Vamos continuar nossa busca por conhecimento. Nesta seção você vai conhecer os transtornos de humor e a psicose a partir dos sintomas, diagnóstico e tratamentos indicados para esses transtornos mentais. Para ampliar sua compreensão acerca do funcionamento psíquico do sujeito portador dessas patologias será apresentada a visão psicanalítica sobre os quadros em questão você verá também a importância da assistência de Enfermagem no atendimento a pacientes acometidos por estes quadros psicopatológicos.
No início desta unidade você tomou conhecimento que Ricardo, um estagiário de enfermagem, é o elo entre a escola Ruy Barbosa e o CAPS AD da região. A escola adota a educação inclusiva, o que significa ter alunos com diversos tipos de transtornos psíquicos e/ou dependência química. Além disso, é adepta da psicanálise e solicita que esta corrente teórica e técnica seja considerada no trabalho realizado pela equipe do CAPS AD. A professora Carola pediu ajuda a Ricardo ao perceber que sua aluna Daniela - que já foi a melhor aluna da classe - está na iminência de ser reprovada. Disse que a aluna oscila fortemente o interesse pelos estudos. Nas primeiras avaliações do ano atingiu excelentes notas, mas atualmente não demonstra o menor interesse pelas atividades escolares. A aluna relata que dorme pouco quando estuda até tarde da noite, nos períodos em que está envolvida com a escola. Além disso, senta-se na primeira fila, faz perguntas, chega cedo, mostra que estudou por horas a fio e faz questão de responder às perguntas feitas pela professora. No entanto, nas últimas semanas tem faltado nas aulas, quando vai à escola não participa e mostra-se distraída. Relatou que falta porque não tem dormido bem. É visível que emagreceu muito nos últimos dias. O que você faria para ajudar Ricardo a elaborar o diagnóstico do caso e, desse modo, identificar o que se passa com Daniela?
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Os transtornos de humor (ou afetivos) são doenças conhecidas pela medicina há mais de três mil anos. Tratam-se de síndromes constituídas por um conjunto de sintomas que persistem por semanas ou meses. Mudam acentuadamente o comportamento habitual do sujeito e tendem a se manifestar de modo periódico (JARDIM, 2011). O estado de humor tanto pode manifestar-se de modo normal, deprimido ou elevado. O sujeito sente que perdeu o controle sobre seu interesse pela vida e experimenta importante sofrimento psíquico (AYDIN et al. 2002 apud DELANORA, 2012).
O transtorno de humor bipolar (THB) leva o sujeito a experimentar episódios de humor elevado, isoladamente ou intercalados por episódios de humor deprimido. Oscila entre dois polos opostos: a euforia ou mania e a depressão. Na fase depressiva os seguintes sintomas são característicos: humor deprimido; perda do interesse ou prazer; demasiada perda ou ganho de peso sem estar em dieta; insônia ou hipersônia quase diariamente; sentimentos de inutilidade; dificuldade de concentração; culpa excessiva e inadequada entre outros. Tais sintomas duram, aproximadamente, 15 dias. Os sintomas da fase maníaca são: humor excessivo e constantemente elevado; autoestima inflada; diminuição da necessidade de sono; fala excessiva; destratibilidade ou falta de atenção; agitação psicomotora (pode ser direcionada à atividade física); comportamento excessivo (quase incontrolável) dirigido a ações prazerosas, mas com consequências dolorosas ou difíceis essa experiência provoca sérios prejuízos à vida social e laboral do sujeito (DELANORA, 2012).
Não pode faltar
Exemplificando
Em relação ao comportamento excessivo (quase incontrolável) dirigido a ações prazerosas, que caracteriza a fase maníaca do transtorno de humor bipolar, podem se manifestar: (a) na forma de muitas compras e endividamento; (b) sexo em excesso; (c) investimentos financeiros insensatos, ignorando o alto risco contido. Todas essas situações trarão consequências dolorosas que desorganizarão a vida prática do sujeito.
Delanora (2015) baseia-se no Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR) para recomendar que o diagnóstico seja elaborado a partir da observação de, no mínimo, cinco sintomas durante o período de duas semanas. É importante, também, identificar que o humor deprimido e a perda do interesse ou prazer sofrem alterações se comparado com o funcionamento anterior. O tratamento do THB deve priorizar a remissão duradoura e prolongada dos sintomas, assim como a prevenção de complicações e instabilidade (HOCHBERG, 2003 apud DELANORA, 2015). De acordo com Goodwin (2009; MALHI et al., 2010; SMITH et al., 2007 apud ZIMERMMANN et al., 2015), o tratamento deve combinar farmacoterapia e
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psicoterapia. A farmacoterapia prioriza os estabilizadores de humor, como o lítio e anticonvulsivantes, e os antipsicóticos.
A depressão, ou doença do humor depressivo, acomete mais de 250 milhões de pessoas ao redor do mundo, de acordo com Organização Mundial de Saúde (OMS). Segundo o DSM-IV-TR (2000), a depressão é caracterizada por um episódio depressivo cujos sintomas têm duração mínima de duas semanas. No entanto, há outros estados psíquicos semelhantes (ao mesmo tempo que diferentes) conforme descrito a seguir:
Jardim (2011) ressalta que os sintomas centrais da depressão são: tristeza sem motivo aparente, desânimo, desinteresse pela vida social e pelo trabalho, irritabilidade, inapetência, insônia e silêncio frequente. Contudo, o transtorno de humor depressivo exibe diferentes graus do estado depressivo. Balbino (2015) recorreu ao Código Internacional de Doenças (CID-10) para conceituar os graus de depressão.
É de extrema importância investigar se o paciente deprimido tem pensamento suicida. Alguns sujeitos não pensam em matar-se, no entanto, outros consideram fortemente esta opção por não enxergar uma solução para a angústia que enfrentam. Ficam enredados em sua própria dor – como se estivessem em um labirinto sem saída – e, por isso, entendem que matar-se é a única forma de sair dessa prisão
Fonte: adaptado de Zimerman (1999).
Fonte: adaptado de Balbino (2015).
Quadro 2.3 | Estados psíquicos
Quadro 2.4 | Estados depressivos
ESTADOS DEPRESSIVOS CONCEITO
Tristeza Estado de humor afetivo que pode estar presente ou não nos estados depressivos. Luto Período necessário para elaborar a perda de um objeto amado que
foi introjetado no ego, sem fortes conflitos.
Melancolia Quando a introjeção do objeto perdido (por morte, abandono, etc.) foi processada de forma muito ambivalente e conflituosa. Depressão subjacente (as
neuroses e as psicoses)
Refere-se ao fato de que toda pessoa – em algum grau – é portadora de núcleos melancólicos da personalidade.
EPISÓDIOS DEPRESSIVOS CARACTERÍSTICAS
Leve Apresenta dois ou três sintomas que impõem sofrimento ao sujeito, mas não o impede de realizar a maioria de suas atividades.
Moderado Apresenta quatro ou mais sintomas e o sujeito sentirá mais dificuldade para desempenhar suas atividades. Grave
Apresenta diversos sintomas depressivos que se manifestam em forma de angústia, perda da autoestima e culpa. Pode vir acompanhado de ideias suicidas e sintomas somáticos.
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De acordo com Zimerman (1999), na visão psicanalítica, os variados tipos de depressão têm em comum os seguintes sintomas: baixa autoestima; sentimento de culpa sem causa definida ou clara; exacerbada intolerância a perdas e frustrações; sentimento de perda do amor e permanente estado de algum desejo inalcançável; forte nível de exigência consigo próprio, e extrema submissão ao julgamento dos outros, o que indica o domínio do superego sobre as demais instâncias psíquicas (id e ego).
O tratamento da depressão deve incluir psicoterapia e farmacoterapia, para casos graves. Nesses casos a orientação à família do paciente é de fundamental importância,
Vocabulário
- Circadiana: relativo ao período de um dia ou 24 horas.
- Borderline: organização psíquica que se encontra no limite entre a neurose e a psicose.
- Persecutório: relativo à perseguição.
Pesquise mais
O artigo a seguir afirma que a depressão pós-parto acomete de 10 a 20% das mulheres, sendo considerado um importante problema de saúde pública. Ressalta que a capacitação de profissionais da saúde deve ser fortalecida para evitar as graves implicações causadas por este transtorno. Veja: MENEZES, F. L. et al. Depressão Puerperal, no âmbito da saúde pública. Revista Saúde, Santa Maria, v. 38, n. 1, jan./ jun. 2012. Disponível em: <http://periodicos.ufsm.br/revistasaude/ article/view/3822/3803>. Acesso em: 20 maio 2016.
(MACKINNON; MICHELS, 1981).
Entre as causas da depressão, encontra-se tanto as desenvolvidas por fatores externos – oriundos do meio onde o indivíduo vive – quanto por fatores internos e subjetivos, incluindo tendência herdada da família. Quando motivada por fatores psicológicos, incluindo as perdas afetivas, denomina-se "depressão reativa". É mobilizada por um acontecimento externo, como: receber uma notícia ruim, separação conjugal, acidente, perdas, mudanças repentinas, desemprego, doenças, entre outros. Os sintomas característicos são: diminuição do sono, da alimentação e do desejo sexual. Por sua vez, a depressão endógena (ou orgânica) é um tipo mais severo de depressão que se expressa acompanhada de sintomas somáticos, como: a anorexia, insônia, variação circadiana de humor, despertar precoce, culpa intensa e retardo psicomotor, o que indica uma predisposição biológica e a necessidade de tratamento medicamentoso (ALMEIDA, 1996 apud BALBINO, 2015).
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pois precisará de auxílio para cumprir a prescrição médica, os cuidados com a higiene, alimentação e vigilância diante da possibilidade de suicídio. O tratamento adequado dos transtornos depressivos deve primar também por um diagnóstico diferencial, ou seja, um diagnóstico cuidadoso que considere tanto a objetividade quanto a subjetividade envolvida neste processo. Figueiredo (2000) recomenda realizar o diagnóstico diferencial para excluir quadros somáticos que tenham sintomas parecidos, como sintomas endócrinos, síndrome de tensão pré-menstrual (TPM), infecções virais e bacterianas, doenças imunológicas e neurológicas, intoxicação por drogas, entre outros.
Nesse contexto, a assistência de enfermagem aos portadores de transtornos de humor (transtorno bipolar e depressão) torna-se ainda mais relevante porque geralmente é com o profissional da enfermagem que o paciente tem seu primeiro contato na rede pública de saúde. Seu papel vai além de orientar a família e a comunidade em relação ao modo como este paciente deve ser cuidado e tratado (Programa de Salud Mental, División de Promócion de Salud, 1997 apud SILVA; FUREGATO; COSTA JÚNIOR, 2003). O profissional da enfermagem pode participar da construção de políticas públicas e formular propostas ou protocolo de atendimento ao paciente bipolar e ao deprimido e seus familiares, já que a família também é atingida pela doença. Portanto, a área da enfermagem deve adotar o hábito de registrar a experiência adquirida no cuidado ao portador dos transtornos de humor, analisá-los discutir com os demais integrantes da equipe com o objetivo de propor caminhos ou modelos para o tratamento desta população.
Reflita
Os gestos suicidas podem ter êxito quando seu autor erra o cálculo. A diferença entre um gesto suicida e um ato suicida é que, no ato, o sujeito tanto quer comunicar sua intensão quanto cometer o ato.
A psicose é uma síndrome que agrupa doenças mentais que têm em comum, enquanto característica central, a perda de contato com a realidade. É vista como a falência do id - frente às demandas oriundas das relações sociais - que passa a se manifestar de forma avassaladora. O surto psicótico, por sua vez, representa uma estratégia radical de defesa contra as demandas contínuas dos laços sociais (MÜLLER- GRANZOTTO; MÜLLER-GRANZOTTO, 2012). A visão psicanalítica, compreende que , na psicose, o ego põe-se em conflito com a realidade externa e não recalca as pulsões do id (busca imediata do prazer). Zimerman (1999) aponta três categorias de psicose:
1. Psicoses propriamente ditas: processo de deterioração das funções do ego, em graus variados, que compromete o contato com a realidade (esquizofrenia crônica).
2. Estados psicóticos: pressupõem a preservação de áreas do ego, o que leva o sujeito a adaptar-se de modo relativo, ao mundo exterior (paciente borderline).
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3. Condições psicóticas: caracterizam os sujeitos potencialmente psicóticos e que podem regredir ao nível da psicose clínica, durante o processo analítico.
A paranoia é caracterizada pela presença de delírios, como a megalomania (mania de grandeza), mania persecutória, ciúmes (intensos e sem motivo aparente), heretomania (certeza de que o outro o ama) e pelo transtorno de personalidade delirante. De acordo com Moreira, Mazzasalma e Juliboni (2008), trata-se de sujeitos tensos, de fala rápida, gesticulação abundante, incapacidade de concentração, hostis e agressivos, desconfiados e antissociais. Contudo, o sujeito mantém certa preservação do convívio social à medida que consegue manter algumas atividades de seu cotidiano. Entre os sintomas estão as alucinações, que são alterações dos sentidos, e, portanto, se manifestam no campo da visão, audição e paladar, o que leva a interpretar o ambiente como ameaçador. Não raro fazem o sujeito agir de modo agressivo para defender- se do perigo que acredita existir. Contudo, tais ameaças significam a distorção da realidade. Os delírios são sentenças lançadas sobre dada situação, um exemplo recente é a fala do homem que ameaçou a modelo Ana Hickmann. Este acreditava que a modelo o amava e que mantinham um relacionamento afetivo "sentença provocada pelo delírio".
É importante fazer um diagnóstico diferencial com o objetivo de identificar se trata-se de estruturação paranoica da personalidade ou de um transtorno paranoico secundário, aquele induzido por medicamentos. O tratamento do paciente paranoico requer a adoção de antipsicóticos - típicos, de primeira geração, ou atípicos, de segunda geração. Segundo Baldaçara e Borgio (2009), os antipsicóticos de segunda geração são mais eficazes no tratamento de transtorno delirante. Muitos pacientes manifestam também sintomas depressivos, o que levou médicos a associarem antipsicóticos e antidepressivos. O tratamento mais atual envolve diversas medidas, como medicações e psicoterapia, afinal, a medicação restringe-se a conter os sintomas, mas não cura a patologia (MOREIRA; MAZZASALMA; JULIBONI, 2008).
Quanto à esquizofrenia, de acordo o DSM-IV (2002), é uma perturbação com duração mínima de seis meses, sendo que pelo período de um mês os sintomas se manifestam caracterizando a fase ativa. São estes: delírio, alucinação, discurso e comportamento desorganizado ou catatônico, entre outros. Na esquizofrenia, a intimidade tende a tornar-se estranha ao sujeito, levando-o à despersonalização. Deste modo, ele não se reconhece ao olhar sua própria imagem, pensa que é manipulado por seres. Há uma significativa desorganização do ego.
O diagnóstico deve distinguir a psicose genuína da psicose decorrente de medicação, portanto, transitória, o que requer atenção e conhecimento profundo do quadro para identificar tais diferenças. Cardoso e Galera (2011), na contramão do discurso vigente, afirmam que, por tratar-se de uma das mais graves doenças mentais, o tratamento da esquizofrenia deve incluir a internação do paciente. Estes autores consideram casos graves os quadros que apresentam transtorno mental com pelo
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Assimile
O cuidado ao portador de transtorno mental está sempre presente na vida profissional de enfermagem, independentemente da sua área de atuação. Os serviços básicos de saúde são locais onde se detecta precocemente e ação preventiva às doenças mentais, daí a importância da assistência prestada pelo profissional de enfermagem (SILVA; FUREGATO, COSTA JÚNIOR, 2003).
Sem medo de errar
A professora Carola pediu ajuda a Ricardo ao perceber que sua aluna Daniela - que já foi a melhor aluna da classe - está na iminência de ser reprovada. Disse que a aluna oscila fortemente o interesse pelos estudos. Nas primeiras avaliações do ano atingiu excelentes notas, mas atualmente não demonstra o menor interesse pelas atividades escolares. A aluna relata que dorme pouco quando estuda até tarde da noite, nos períodos em que está envolvida com a escola. Além disso, senta-se na primeira fila, faz perguntas, chega cedo, mostra que estudou por horas a fio e faz questão de responder às perguntas feitas pela professora. No entanto, nas últimas semanas tem faltado nas aulas, quando vai à escola não participa e mostra-se distraída. Relatou que falta porque não tem dormido bem. É visível que emagreceu muito nos últimos dias. Vamos ajudar Ricardo a identificar o que se passa com Daniela. Ajude-o a elaborar o diagnóstico dessa situação.
menos uma destas condições: “[...] risco de autoagressão, risco de heteroagressão, risco de agressão à ordem pública, risco de exposição social, incapacidade grave de autocuidado” (CARDOSO; GALERA, 2011, p. 88). Ressaltam que a internação visa estabilizar o paciente, minimizar os riscos, identificar as necessidades psicossociais, ajustar a medicação e promover a reinserção do sujeito esquizofrênico ao meio social. O tratamento de ambas as psicoses exige um olhar multidisciplinar, cada especialista contribuindo com o conhecimento de seu domínio, buscando a melhor estratégia para reintegrar o paciente ao seu cotidiano.
A assistência de enfermagem ao paciente psicótico deve oferecer conhecimento de modo a promover importantes melhoras clínicas, disponibilizando ferramentas necessárias ao restabelecimento da qualidade de vida do paciente e de sua família, que também é afetada ao longo do processo de adoecimento (ANDREEASEN, 2005 apud RIBEIRO, 2012). Deste modo, a assistência de enfermagem na área psiquiátrica deve adotar ações (favorecer a adesão ao tratamento, envolver a família no cuidado ao paciente, conscientizar sobre a importância da medicação) que promovam o controle do surto, que estabilize tais doenças, ajude na reinserção social e na adesão ao tratamento e promova o ajuste à nova condição de vida (MARY, 2009 apud RIBEIRO, 2012).
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Atenção
O diagnóstico do transtorno de humor bipolar deve ser realizado a partir da observação de, no mínimo, cinco sintomas durante o período de duas semanas.
Claramente Daniela apresenta os sintomas do transtorno de humor bipolar (THB). Seu intenso envolvimento com os estudos revela elevação demasiada de humor, o que fazia com que se dedicasse horas seguidas às tarefas escolares. Outro sintoma da fase maníaca é a diminuição da necessidade de sono, e assim Daniela aproveitava para estudar até tarde, dando vasão a sua euforia. Em seguida mostrou-se deprimida e, por isso, distanciou-se das atividades que eram a fonte maior de sua motivação (estudar muito em casa e participar ativamente das aulas). Além disso, a perda de peso sem motivo e a falta de concentração reforçam o diagnóstico de THB. Portanto, oposição ou contraste perceptível em seu comportamento indica o funcionamento bipolar.
Que rei sou eu? Descrição da situação-problema
Ricardo atendeu um aluno da Escola Ruy Barbosa no CAPS AD. Este aluno tem 19 anos e disse que não gostava de sair porque as pessoas ficam olhando para ele como se fosse um ET (extraterrestre). Seu nome é Humberto, mora com o pai porque sua mãe encontra-se internada em um hospital psiquiátrico no interior do estado. Humberto relatou que sempre soube quem é, mas disse, em seguida, que nos últimos meses não tem se reconhecido ao olhar no espelho porque um antigo rei do Egito está tomando seu lugar. Ontem, quando olhou no espelho teve certeza que de fato um rei o habita, só que Humberto não sabe o nome desse rei.
Diante dessa situação, Ricardo precisa elaborar o diagnóstico sobre o caso de Humberto para então conversar com seu supervisor no CAPS AD e com a direção da escola Ruy Barbosa. Ajude-o a fazer o diagnóstico.
Avançando na prática
Lembre-se
A psicose é uma síndrome que agrupa doenças mentais que têm a perda de contato com a realidade enquanto característica central. É uma forma do sujeito ajustar-se à realidade disponível. Portanto, é um processo de deterioração das funções do ego, em graus variados.
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Resolução da situação-problema
O discurso incoerente e confuso de Humberto mostra que se encontra na fase ativa da esquizofrenia. Esta observação é reforçada pelo fato do paciente não saber mais quem é (estranhando, portanto, sua identidade) e também por acreditar que um estranho o habita, indicando sinais de despersonalização. Como mostrou o livro didático, a esquizofrenia pode levar a uma importante desorganização do ego.
Faça você mesmo
Agora, retorne ao texto e identifique a principal diferença entre os quadros de transtorno de humor e as psicoses, em especial, no comportamento do sujeito.
Faça valer a pena
1. Marque a alternativa que indica sintomas da depressão de acordo com a visão psicanalítica:
a) Delírios e alucinações frequentes.
b) Forte capacidade de julgar os outros e baixa exigência consigo próprio.
c) O humor oscila entre períodos de extrema alegria e tristeza.
d) Forte nível de exigência consigo próprio e extrema submissão ao julgamento dos outros.
e) Desconexão da realidade prática e do julgamento dos outros.
2. Marque a alternativa que indica características do transtorno de humor bipolar:
a) Oscila entre a euforia (ou mania) e a depressão.
b) É marcada pela despersonalização que se mostra de maneira invasiva. c) Caracteriza-se por mutismo, apatia, paralisia das ações.
d) É mobilizada por um acontecimento externo, como receber uma notícia ruim.
e) Mantém a organização da realidade à medida que consegue realizar algumas atividades.
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