THEORETICAL FUNDAMENTALS

“O assunto que Brücke propusera para minhas pesquisas fora a medula espinhal de um dos peixes mais inferiores (Ammocoetes Petromyzon) e a partir desse estudo passei então ao sistema nervoso humano, cuja complicada estrutura as descobertas de Flechsig sobre a não-simultaneidade da formação

38 _{Posterior à Revolução Bacteriológica e teoria dos germes, a medicina tropical voltou-se para a}

identificação dos agentes patológicos específicos, entendidos como causa única das doenças. Tendo em vista a ausência de contágio, a medicina tropical se centrou no combate dos vetores das doenças e dos hospedeiros intermediários – a exemplo dos mosquitos transmissores da malária –, sendo enquadrada no campo da parasitologia (Farley, 1991; Worboys, 1997).

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das bainhas de mielina lançavam luz reveladora sobre o curso intrincado de seus tratos. O fato de eu ter começado por escolher as medulas oblongas como assunto único e exclusivo do meu trabalho foi também uma consequência da orientação que caracterizou meus primeiros estudos” (Freud, 1924, p. 2763).

As primeiras investigações científicas do jovem Sigmund Freud, relatadas por ele mesmo em sua autobiografia, representam um bom exemplo sobre como se caracterizava o ambiente científico e universitário na medicina mental dos países de língua alemã, desde Griesinger. Principalmente, a ida ao laboratório. Em sua formação médica, Sigmund Freud também se dedicava aos estudos fisiológicos e anatomopatológicos. Entre 1876 e 1882, Freud foi assistente do psiquiatra e psicólogo alemão Ernst Brücke (1819-1892), no laboratório de fisiologia da Universidade de Viena. Lá, Freud teve a tarefa de investigar problemas ligados à histologia do sistema nervoso.

Depois de formado, em 1881, e de ter deixado o laboratório de Brücke, Freud trabalhou com o neuropatologista e anatomista Theodor Meynert (1833-1892), no Hospital Geral de Viena. Lá ele atuou no Instituto de Anatomia Cerebral, onde produziu pequenos artigos sobre o curso dos tratos e das origens nucleares na medula oblonga.39 Sob a orientação de Meynert, Freud começou a se dedicar à anatomopatologia do sistema nervoso.

Entretanto, Freud relatou que

“havia naquela época, em Viena, poucos especialistas nesse ramo de medicina, o material para seu estudo estava distribuído por grande número de diferentes departamentos do hospital, não havia oportunidade satisfatória para aprender a matéria, e era-se forçado a ser professor de si mesmo. Até mesmo Nothnagel, que fora nomeado pouco tempo antes por causa do seu livro sobre localização cerebral, não isolou a neuropatologia das outras subdivisões da medicina. À distância, brilhava o grande nome de Charcot. Assim, formei um plano de, em primeiro lugar, obter uma designação como conferencista universitário [Dozent] sobre doenças nervosas em Viena, para então dirigir-me a Paris e continuar meus estudos” (Freud, 1924, p. 2763- 2764).

Foi assim que Freud acabou por embarcar para a França. E foi em Paris, assim como ocorria com muitos médicos de sua época, que ele tomou contato com a hipnose

39 _{Sobre esses estudos, Freud (1924) narra que “enquanto continuava a trabalhar como médico estagiário,}

publiquei grande número de observações clínicas sobre doenças orgânicas do sistema nervoso. Gradativamente familiarizei-me com o terreno; fui capaz de situar o local de uma lesão na medula oblonga de maneira tão exata que o anatomista patológico não teve mais informação alguma a acrescentar, fui a primeira pessoa em Viena a encaminhar um caso para autópsia com um diagnóstico de polineurite aguda”.

54 pela primeira vez, através de Charcot. Em relação às terapêuticas da época e de seus conhecimentos na matéria, Freud destacou que

“meu arsenal terapêutico continha apenas duas armas, a eletroterapia e o hipnotismo; receitar uma visita a um estabelecimento hidropático após uma única consulta era uma fonte insuficiente de renda. Meu conhecimento de eletroterapia provinha do manual de W. Erb [1882], o qual proporcionava instruções detalhadas para o tratamento de todos os sintomas de doenças nervosas” (Freud, 1924, p. 2766).

Este Freud, ainda neurologista, mostra que a medicina mental passara a perseguir os mesmos objetivos da medicina geral, ainda no século XIX: pesquisa em laboratório, experimentos com animais, localização da doença no corpo, etc.

Muitos historiadores nomearam essa forma de produzir conhecimento na psiquiatria de organicismo (Porter, 2002; Portocarrero, 2002; Bercherie, 1989). E essa psiquiatria organicista, dedicada a encontrar a causalidade somática da loucura, seria, típica na Alemanha, em contraposição ao alienismo francês, a quem se costuma atribuir uma leitura moral da produção da loucura. Além disso, atribuiu-se frequentemente a Wilhelm Griesinger e, posteriormente, a Emil Kraepelin o rompimento com alienismo francês (considerada como a psiquiatria clássica), dominante no século XIX.40

Paul Hoff (2003) lembrou, por sua vez, que a psiquiatria de Kraepelin é alvo de uma série de preconceitos. Por exemplo, Kraepelin é por vezes considerado um materialista dogmático e seu trabalho teria sido caracterizado como uma versão da “psiquiatria do cérebro” (Gehirnpsychiatrie); outros se referem apenas a sua dicotomia entre diagnóstico “demência precoce” e doença maníaco-depressiva, sem levar em conta seus pressupostos básicos sobre a psiquiatria como ciência clínica. Dessa forma, Engstrom (2003a) e Hoff (2003) nos permitem dizer essas rotuções e periodizações não dão conta do complexo debate que se organizou na psiquiatria alemã, desde a segunda metade do século XIX. Por essa razão, as denominações, rotulações e periodizações supracitadas não serão utilizadas nesta tese.

Objetiva-se mostrar, aqui, que na verdade Kraepelin foi um dos personagens da geração de médicos alemães, destacados pelo desenvolvimento de novas metodologias e

técnicas de pesquisa em medicina mental, bem como novos arranjos para o trabalho

40 _{Griesinger foi apontado pela historiografia como fundador da psiquiatria somática (Porter, 2002, p.}

144; Doerner, 1981, p. 245-274). Segundo essa historiografia, os “somatistas” introduziram um grande diálogo com a medicina geral, trazendo para o campo da psiquiatria a microscopia laboratorial e os experimentos em animais (Porter, 2002, p. 147).

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clínico em diversas universidades daquele país. Apesar de não ser o único grande nome daquela geração, Kraepelin foi aquele ganhou maior autoridade no cenário científico internacional de sua época. Cabe, então, interrogar por que. Para tornar inteligível como Kraepelin conquistou um grande prestígio internacional, investigamos como ele articulou o seu projeto psiquiátrico, através de sua formação médica e trajetória acadêmica, em conexão com o meio universitário alemão, desde Griesinger.

Wilhelm Griesinger (1817-1868) foi o primeiro a por em prática a combinação “neuro-psiquiátrica” e a lançar a máxima de que “as doenças mentais são doenças do cérebro” (Ackerknecht, 1965, p. II). Como professor da Clínica de Psiquiatria da Universidade de Berlim41, ele inaugurou os estudos do tecido nervoso, da anatomia e da fisiopatologia cerebral, sem deixar de lado as questões psicológicas (Ackerknecht, 1965; Hoff, 2003). Se por um lado, Griesinger entendeu a doença mental como uma doença somática do cérebro, por outro lado, não se pode deixar de considerar que ele tinha uma visão muito diferenciada sobre o problema da somatogênese e da psicogênese, embora tenha favorecido o primeiro, no caso das ‘psicoses endógenas’42 _{(Hoff, 2003).}

Em 1845, Griesinger publicou o livro intitulado “A Patologia e Terapêutica da Doença Mental”, obra que lhe rendeu grande prestígio e reconhecimento internacional. Tornando-se referência obrigatória no campo psiquiátrico, o tratado de Griesinger foi amplamente lido e citado pelos médicos de língua alemã, como Kraepelin e, mesmo, Freud. Segundo Ernst Jones (1979), o exemplar de Freud tinha diversas anotações, especialmente, quando Griesinger versa sobre a teoria do Eu e suas transformações no delírio (Pereira, 2007).43

Em maio de 1868, Griesinger realizou uma conferência por ocasião da abertura da clínica psiquiátrica da Universidade de Berlim. Nessa oportunidade, discorreu sobre os rumos da neuropsiquiatria e o lugar até então ocupado pela psicologia:

“É estranho, mas verdadeiro: temas psicológicos são no presente momento justamente os mais raramente tratados na psiquiatria. Já se cansou deles e não se confia mais direito neles. Havia uma direção na psiquiatria – um desvio da

41 _{Na Alemanha, era comum o modelo de hospital-clínica. A população recebia o atendimento e a}

universidade poderia, por sua parte, realizar o ensino prático e a pesquisa científica.

42 _{As psicoses endógenas – isoladas das exógenas - compuseram o objeto de estudo que consagrou o}

nome de Karl Bonhoeffer na psiquiatria alemã, desde o período como catedrático de psiquiatria e neurologia em Breslau, entre 1904 e 1912. Em 1912, ele assumiu a cátedra de psiquiatria em Berlim, onde viveu o auge da carreira, tornando-se professor emérito, em 1938 (Jossmann, 1949; Gaupp, 1949). Falaremos mais sobre Bonhoeffer ao longo da tese.

43 _{Griesinger relacionou a psiquiatria com a psicologia do filósofo e matemático J. F. Herbart (1776-1841)}

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medicina, assim como da própria psiquiatria -, no qual se avaliava os distúrbios psíquicos como aqueles únicos que pudessem ser examinados nos doentes mentais (já que o que ainda se pode notar além disso nestes doentes aproximadamente sobre o sono, o pulso, o apetite etc., retira-se totalmente ao episódico/acidental) e no qual se procurava empregar, ademais, na análise destes ‘distúrbios psíquicos’ ensinamentos/doutrinas psicológicos de valores demasiado duvidosos, exteriormente trazidos de outras áreas para a psiquiatria“ (Griesinger, 1868, p. 143-144).

Esse ano marca igualmente a fundação da escola neurológica de Berlim, já que Griesinger criou, também em 1868, o “Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten” – primeiro periódico médico alemão especializado naquele saber (Holdorff, 2004). Apesar dos avanços e do otimismo inicial, os primeiros estudos da fisiologia e anatomopatologia do córtex cerebral logo passaram por descrédito e dificuldades. As limitações terapêuticas de aplicação das pesquisas laboratoriais também explicam porque muitos jovens pesquisadores, como Sigmund Freud, Emil Kraepelin e August Forel, voltarem suas atenções para debater a hipnose, ou então, a idéia da neurologia como ciência autônoma (Engstrom, 2003aa).

A segunda metade do século XIX é de grande importante para que se possam compreender os projetos levados a cabo pelos psiquiatras no início do século XX, na Alemanha, no Brasil e em outros países. Já no século XIX, o modelo asilar do grande internamento apresentava-se esgotado com a superlotação e o aumento do número de reincidentes e casos incuráveis (Foucault, 2006c). Houve também um movimento de antipsiquiatria que mobilizou a sociedade contra os médicos (Engstrom, 2011). Uma das propostas da reforma idealizada por Griesinger está nos hospícios urbanos e integrados à universidade. Foi constituído o modelo do hospital como sede da clínica universitária de neuropsiquiatria: local de internação, ensino e pesquisa. No modelo alienista, a cura da loucura seria alcançada com o isolamento e o afastamento total do local em que a doença foi produzida – o ambiente familiar, por exemplo. Dessa forma, muitos hospícios foram construídos em locais afastados da cidade. Griesinger rompeu com essa lógica (Engstrom, 2003aa).

Outro caminho trilhado pelos psiquiatras alemães depois de Griesinger foi a incursão ao laboratório. As observações clínicas foram colocadas à margem por alguns médicos. Esses psiquiatras alemães estavam em busca de conhecimentos que eles acreditavam serem inacessíveis às práticas clínicas da tradição alienista. No entanto, a neuropatologia laboratorial havia sido superestimada e fora questionada ainda no século XIX. Não se concretizou a promessa de que a neuropatologia fosse esclarecer a

57 etiologia das desordens mentais. Persistiam lacunas no processo diagnóstico. Por essa razão, Kraepelin defendeu que o caminho era realizar um movimento de retorno à

clínica, sem abandonar a pesquisa laboratorial. Kraepelin entendeu que as respostas para psiquiatria não seriam encontradas apenas pelos microscópios. Esse retorno deve- se, então, ao descontentamento que se instaurou nas universidades alemãs em relação aos resultados dos primeiros estudos neuropatológicos (Engstrom, 2003a).

Além da clínica, a nosologia também foi um conceito central para entendermos a agenda de Kraepelin na psiquiatria alemã. Segundo Pichot (2004, p.83), o termo nosologia foi criado no século XVII e é, de acordo com os dicionários, o ramo da medicina responsável por especificar as características das doenças, ao passo que nosografia se refere a sua sistemática classificação. Nosologia seria uma variação da taxonomia que, inicialmente, classifica as plantas, mas com tempo englobou todas as espécies vivas, tornando-se a ciência geral da classificação. Para Pichot (2004), classificação constitui o lugar fundamental de toda ciência empírica, baseada na ordenação dos fenômenos naturais e sua apreensão racional pelo Homem.

Se acompanharmos a história da medicina das classificações, passaremos por nomes como Sydenham e Cullen, mas também Pinel (Foucault, 2006b). Segundo Pichot (2004), Pinel entendia a alienação mental como doença singular e essa convicção permaneceu implícita na escola francesa de psiquiatria. Mas, na Alemanha, ela foi sistematicamente elaborada, através do conceito de psicose unitária (Einheitspsychose), primeiramente desenvolvido por Zeller, mas que ganhou repercussão com Griesinger.44

Com Jean-Pierre Falret e sua discrição da loucura circular,45 a história da nosologia psiquiátrica ganhou um novo capítulo. Para Falret, a loucura circular e a paralisia geral seriam as verdadeiras doenças mentais, isoladas do caos da alienação mental. Mesmo com baixas expectativas na anatompatologia cerebral da época, Falret acreditava que a patologia mental poderia ser isolada em formas naturais de doença, como já ocorria na anatomo-clínica da medicina geral. Falret acreditava que cada doença carregava uma correspondente especificidade sintomopatológica. Defendia, então, a possibilidade de isolar a doença mental pelo método clínico. Em comparação com Esquirol, Falret deu mais importância para a evolução da doença, formada por uma

44 _{A psicose unitária (Einheitspsychose) de Ernst Albert von Zeller (1804-1877) e Wilhelm Griesinger}

refere-se à ideia de uma unidade psicossomática (corpo e espírito) e à existência de uma única psicose desdobrada em diversas formas clínicas, com evolução e prognósticos imprevisíveis. Griesinger, diferentemente de Zeller, preferiu enfatizar a origem cerebral (Souza, 2000).

58 sucessão de diferentes síndromes – idéia amplamente retomada pelos psiquiatras alemães, posteriores a ele, como o próprio Kraepelin (Pichot, 2004).

Karl Kahlbaum (1828-1899) desenvolveu seu método de pesquisa clínica a partir da observação do curso da doença, como faziam Falret e Bayle. Também foi responsável por reconhecer as diferenças entre a anatomopatologia e o método clínico- psicopatológico (Engstrom, 2003a). Nos estudos sobre a paralisia progressiva, ele explicou o caminho da unidade do curso-sindrômico para a postulada base etiológica da unidade da doença. Em sua nosologia, Emil Kraepelin retomou as ideias básicas de Kahlbaum e as expandiu (Pichot, 2004; Hoff, 2003).

Kahlbaum e seu discípulo Ewald Hecker (1843-1909) isolaram a catatonia e hebefrenia, respectivamente. Kraepelin, contudo, optou por reunir a catatonia, a hebefrenia e as demências paranóides no diagnóstico de demencia precoce (dementia

preacox). Esta foi colada de forma completamente oposta à loucura maníaco-depressiva. Na quinta edição do seu Tratado de Psiquiatria (1896), Kraepelin defendeu que as doenças poderiam ser determinadas através da sintomatologia, patologia e etiologia.46 Estes representavam os três níveis da nosologia de Kraepelin. A ênfase na evolução, originariamente defendida por Falret, resultou na criação da dicotomia (demência precose e loucura maníaco-depressiva) que marcou o trabalho clínico sob a direção de Kraepelin, em Heidelberg e Munique (Pichot, 2004, Engstrom, 2003a).

Segundo Pichtot (2004), a nosologia de Kraepelin ganhou rapidamente reconhecimento internacional, mesmo com as divergências e críticas na Alemanha. Segundo Maurer e Maurer (2006), os psiquiatras Carl Wernicke (1848-1905), Alfred Hoche e Karl Bonhoeffer faziam parte dos antikraepelianos, isto é, médicos que não concordavam com a possibilidade de isolamento de entidades nosológicas autônomas, conforme sugerido por Kraepelin (Pichot, 2004; Maurer e Maurer, 2006).47

As bases filosóficas do pensamento kraepeliano foram elucidadas por Paul Hoff (2003). Segundo este autor, a teoria kraepeliana se constituiu em meio ao movimento positivista e neokantista da segunda mentade do século XIX, que fazia a estrita oposição aos metafísicos. A orientação empírica, bem como ideias de desenvolvimento e

46 _{Kraepelin teria sido o médico que mais investiu na etiologia, aceitando a existência de fatores}

biológicos e psicológicos. Em 1896, reconheceu, no entanto, inúmeras dificuldades e desconhecimentos (Pichot, 2004). Como veremos ainda neste capítulo, Kraepelin incumbiu a Ernst Rüdin, a tarefa de identificar a etiologia biológica das doenças mentais.

47 _{Outra fonte de críticas e resistências pode ser encontrada em escolas psiquiátricas tradicionais de outras}

59 progresso são aspectos que podem ser encontrados nos escritos de Kraepelin de forma mais ou menos implícita, segundo Hoff (2003, p. 66).

Hoff (2003, p. 66) defende que seria quase impossível superestimar a influência do fundador da Psicologia Experimental, Wilhelm Wundt (1832-1920), no desenvolvimento de Kraepelin. Wilhelm Wundt estabeleceu uma psicologia como ciência da natureza, baseada em dados experimentais, e fundou em Leiozig o primeiro laboratório de psicologia experimental do mundo, em 1879, onde Kraepelin trabalhou. Porém, Wundt era crítico da filosofia da natureza de Schelling e a de Schleiermacher, assim como do materialismo e da psicologia associativa de Herbart. Por outro lado, Wundt favoreceu, em alguns estudos, o ponto de vista paralelista no problema mente- corpo – que nunca foi do agrado de Kraepelin – e postulou também certo tipo de causalidade na vida mental. Mais tarde, Wundt desenvolveu o voluntarismo e uma concepção idealista, alvo de critícas dos defensores da perspectiva materialista, pelo abandono da psicologia como ciência natural (Hoff, 2003, p.67). Kraepelin modificou, então, o projeto wundtiano, extraindo o que considerou ser útil para a fundação de pesquisa empírica em psiquiatria.

Para Hoff (2003, p. 67) Kraepelin adotou teorias filosóficas implicitamente, sem por em causa as implicações filosóficas, uma vez que elas haviam se tornado uma parte integrada da teoria da psiquiatria como ciência. Ao fazer isso, Kraepelin teria provavelmente subestimado as implícitas dificuldades e contradições dentro das próprias teorias filosóficas, bem como importado esses problemas para o interior da psiquiatria (Hoff, 2003, p. 66-67).

O início do século XX marca, então, um momento de grandes alterações no campo da psiquiatria alemã, depois de meio século de amplos debates, entre a clínica e o laboratório. Nessa reorganização do espaço asilar, com reformas ou construção de novos hospitais urbanos e clínicas universitárias na Alemanha, as observações dos pacientes recuperaram sua importância e centralidade. Novas pesquisas em anatomopatologia do sistema nervoso foram realizadas e serviam como elemento de prova e instrumento de apoio para as nosologias psiquiátricas.

Como vimos, a revolução bacteriológica desempenhou papel central no esforço de tornar a medicina uma ciência. A psiquiatria, por sua vez, trilhou caminhos particulares e encontrou dificuldades para explicar os fenômenos do espírito. Contudo, através de Kraepelin e seus colaboradores, institui-se um programa de pesquisas em psiquiatria que ganhou reconhecimento dentro e fora da Alemanha. Esse programa de

60 pesquisa foi, sem dúvidas, uma das maiores contribuições de Kraepelin para ciência alemã, carimbando o seu nome na memória da psiquiatria.

O trabalho de Kraepelin para tornar a psiquiatria uma ciência da natureza fez parte de um contexto maior da história da medicina, na busca por especialização e cientificidade. Esse esforço por cientificidade remonta Claude Bernard que, desde 1865, defendia que a medicina deveria seguir o modelo da fisiologia experimental, pois só assim alcançaria os avanços da física, da química e da matemática (Canguilhem, 2007; Bernard, 1944).

Mas, para entendermos a montagem do programa de pesquisas criado por Kraepelin, propõe-se aqui uma pequena digressão. Analisaremos, a partir de agora, a sua trajetória, sua carreira universitária e a formação da sua equipe de trabalho. Através disso, teremos, inclusive, maior clareza sobre as escolhas de Kraepelin em meio a todo debate sobre o qual discorremos até o momento.