Studier på pasienter med HFrEF

Os estudos relacionados com o envelhecimento em Portugal mostram que as exigências de ações neste domínio assumem uma relevância acrescida, uma vez reveladas débeis condições de envelhecimento como baixos níveis de pensões e dificuldades nas condições habitacionais. Já referimos anteriormente que o aumento da longevidade não se faz acompanhar por um equivalente aumento de qualidade de vida dos idosos portugueses, vivendo muitos deles em situação de pobreza, solidão e exclusão social. A maioria das pessoas com 65 e mais anos possui baixos níveis de literacia e correspondente estatuto socioeconómico (Fernandes, 1997; Fonseca, 2012; Gil, 2010; Paúl, 2012; Pimentel, 2007; Ribeiro, 2012). Também a saúde e a qualidade de vida dos portugueses com 65 e mais anos apresenta múltiplas fragilidades, tanto em termos de morbilidade como de esperança de vida, bem como fracos resultados na avaliação subjetiva da saúde e bem-estar (Almeida, 2009). No que respeita a estudos realizados ao nível da comunidade, embora persista uma insuficiência, evidenciam que as intervenções locais adotam uma perspetiva de ageism, sendo inflexíveis e insuficientes na resposta às exigências dos mais velhos (Machado, 2005; Bárrios, 2011; Bárrios & Fernandes, 2014).

Por não reunirem muitos dos requisitos essenciais para a participação cívica dos idosos, as políticas sociais são incipientes e não-satisfatórias no que concerne às necessidades do envelhecimento, sendo fundamental criar condições mais favoráveis, como a capacitação dos mais velhos (Bárrios & Fernandes, 2015). Em matéria de saúde, tornam-se imperativas as políticas que visam as desigualdades de saúde entre os grupos sociais desta faixa etária em termos de rendimento, escolaridade, local de residência e género, dado o seu impacto global na saúde das populações (Almeida, 2009).

Perante os compromissos identificados suscitam novas ingerências ao nível do Estado. Esping- Andersen (2009) sugere que as políticas sociais sigam uma perspetiva dinâmica, que não se contente em aliviar as dificuldades imediatas na tentativa de manter os rendimentos perdidos, mas que pense os problemas sociais tendo em conta as trajetórias dos indivíduos e as desigualdades sociais. Deve comportar-se como investimento social que possa evitar os efeitos

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cumulativos dos problemas sociais ao longo da vida. Para tal, o autor refere que é necessário encarar certas despesas sociais não como um custo que prejudica o crescimento económico mas como investimento e fator de futura riqueza.

Contudo, a combinação de uma população cada vez mais envelhecida, os compromissos do Estado relativos a benefícios públicos generosos e um lento crescimento económico conduzem o Estado a situações de austeridade (Pierson, 1998). Os custos relacionados com os programas de envelhecimento são deveras problemáticos em contexto de desenvolvimentos internacionais que condicionam as finanças públicas, colocando a reforma de políticas orientadas para o apoio à velhice no topo das agendas políticas de quase todas as democracias industriais avançadas (Haverland & Marier, 2008). Os desafios impostos pela conjuntura política, contingências económico-políticas e dinâmica austera que marca a sua atuação, tornam o Estado incapaz de responder isoladamente aos problemas e necessidades da população que envelhece, na criação de recursos que atenuem os efeitos económicos, sociais, de saúde e políticos.

Ora, já Guillemard (1988) sublinhava que o Estado, quando dispõe de fraca margem de autonomia e manobra perante a ordem das relações sociais, desvia o curso da sua ação a favor das forças sociais que têm a dominância na sociedade. Também Pierre e Peters (2000) afirmam que o Estado está a perder a sua capacidade de direção, na medida em que o controlo se dirige:

i) para cima, para as organizações regionais e internacionais, como a União Europeia; ii) para

baixo, para as regiões e localidades descentralizadas; e iii) para o exterior, para empresas internacionais, ONGs e outros organismos privados/semiprivados (Zito, 2005). O Estado deixa, portanto, de ser iniciador e passa a ser parceiro na formulação de políticas dirigidas ao envelhecimento, canalizando a responsabilidade de intervir na sociedade civil. Os desafios são, agora, colocados a todos os setores do sistema político urbano e rural e às democracias que o suportam, impondo a necessidade de repensar os modelos de atuação nos diferentes níveis. Significa, portanto, que não se trata meramente do exercício autárquico mas de um sistema de relações entre organizações e indivíduos, que podem assegurar as condições para uma vida ativa e saudável.

Esta forma de atuação vê o seu sentido reforçado tendo em conta que a política dirigida ao envelhecimento vingou pela pressão dos representantes sindicais e políticos de uma classe operária organizada, com o Estado a intervir para marcar o seu papel de redistribuidor de recursos. Além disso, política social dirigida ao envelhecimento tem como principais interventores as associações patronais, os sindicatos e o Estado. O objetivo do primeiro tem

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sido definir as relações entre velhice e sociedade que melhor se adequem aos imperativos do sistema produtivo de cada conjuntura. Os sindicatos têm procurado fazer prevalecer uma definição de política de velhice orientada para medidas de política de reforma, entendidas como um direito social do trabalhador. O Estado tem assumido um papel de moderador dos compromissos sociais entre essas duas forças inclinando-se, em cada momento, para uma das partes conforme o jogo de forças presente (Guillemard, 1988; Silva, 2006).

As respostas do Estado e da sociedade civil a esta realidade têm sido desenvolvidas num caminho de assistência pública, orientada para socorrer os desprovidos de meios próprios, tendo, pois, um carácter complementar, que é o de colmatar carências onde as instituições tradicionais, nomeadamente a família, se mostram insuficientes. Trata-se de um patamar de política social em que os equipamentos sociais surgem a vários níveis de ação pública, essencialmente por iniciativa da sociedade civil, e dirigem-se, fundamentalmente para os idosos mais carenciados quer seja do ponto de vista da saúde, quer seja do ponto de vista económico. Podemos, assim, verificar o fracasso do Estado Social que teria uma lógica institucional, visando uma sociedade mais equilibrada do ponto de vista social. Encontramo-nos num escalão de políticas que ultrapassa o Estado para se estender à sociedade civil. Os equipamentos vão surgindo a todos os níveis de ação pública e falamos das formas de relação entre os elementos da sociedade civil e da qualidade da democracia nas suas diversas explicações. O poder público passa a manifestar-se através de fronteiras cada vez mais ténues entre os diferentes níveis de governo, o público e o privado, e entre o Estado e a sociedade civil (Meehan, 2003).

Conceptualmente, esta perspetiva de produção de políticas é suportada pelo conceito de governança. Segundo Stoker (1998) este conceito designa uma série de tendências no domínio da ação pública, caracterizando-se por i) atribuição de poder a um quadro de instituições e de atores para além das entidades governamentais; ii) esbatimento de fronteiras e de responsabilidades; iii) dependência entre as instituições; iv) redes de atores autónomos e autogovernados; e v) utilização de novas ferramentas e técnicas de condução do destino coletivo.

Apesar de não existir ainda uma definição universalmente aceite, nem tão pouco dos fenómenos que podem ser concretamente agrupados sob esse título, governança não é um termo novo, tendo a sua popularidade crescido nas últimas décadas (Pierre & Peters, 2000; Zito, 2005). Bergmann-Winberg e Wihlborg (2011, cit. por Bernhard, 2013) dizem-nos que trata de uma

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direção para a cooperação e a governação em rede, que é característica das sociedades modernas.

A ideia de governança enfatiza processos e redes descentralizadas (Peters & Pierre, 2006, cit. por Bernhard, 2013), capturando uma mudança institucional que passa de um modelo centrado no governo para um modelo em rede, baseado no mercado, onde tem lugar uma interação de muitos atores diferentes (Gjelstrup & Sørensen, 2007, cit. por Bernhard, 2013). Também Bilhim (2004) havia detetado uma mudança das formas de governação de unilateral (governo ou sociedade separadamente) para uma interação do governo com a sociedade. O mesmo autor acrescenta ainda que apesar da maior parte das teorias analisar esta interação, o conceito de governança foi proposto como um processo de permanente equilíbrio entre as necessidades e as capacidades de governar, que não se confina à interação entre governo e sociedade. Dito de outra forma, Le Galès (2011) considera que consiste na capacidade política de grupos de atores agirem para além do Estado, sendo um processo de coordenação de atores, grupos sociais e instituições. Capella (2008) alega ainda uma plasticidade do termo governança ao concluir que a União Europeia e as relações internacionais o utilizam como base institucional para a democracia e formulação de políticas económicas, enquanto a administração pública o usa como sinónimo de área e de estratégias de inovação na gestão pública.

Mas falar em governança ordena ainda que se entenda que se ocupa inclusive do envolvimento de uma variedade de atores no processo de tomada de decisão, na medida em que orienta o processo que influencia as decisões e os procedimentos nos setores privado, público e cívico (Henton et al., 2005, cit. por Kapucu, Yuldashev & Bakiev, 2009). Ao mesmo tempo que a governança é pensada sob a forma de eficiência estatal, é também aprofundada como a chave para processos participativos, através da perspetiva de descentralização democrática fortalecendo o poder local e o impacto da sociedade civil (Abers, 2010, cit. por Rodrigues, 2015).

O conceito de governança vem, assim, mudar a natureza do significado de governar e são afirmadas várias explicações sobre o seu desenvolvimento. Para Pierre e Sundström (2009, cit. por Bernhard, 2013) surge porque a sociedade é tão complexa que nenhum ator consegue dirigir e atuar sozinho, permitindo reunir um grande número de atores tanto nas esferas públicas como nas privadas. Esta justificação vai ao encontro das limitações do Estado em relação à criação de respostas necessárias aos desafios que o envelhecimento populacional concebe.

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Todavia, outras forças facilitaram ao desenvolvimento da governança, que podem ser entendidas como teorias macro. Trata-se da globalização crescente que pressiona o Estado tradicional (Meehan, 2003; Pierre & Sundström, 2009, cit. por Bernhard, 2013) através da projeção de grande parte dos atores políticos e sociais num cenário universal, a que a generalização da Internet e das grandes plataformas de informação deram origem (Bilhim, 2004). Associadas à globalização, também as rápidas mudanças tecnológicas de informação e comunicação se relacionam com a emergência da governança (Ehn, 2001, cit. por Bernhard, 2013) ao permitir a inovação crescente (Kapucu et al., 2009). Agranoff e McGuire (2003) reforçam este papel ao afirmar que os processos inovadores incluem a descentralização, a redução do papel dos governos e a alavancagem pública dos recursos privados. Esta descentralização e europeização são, precisamente, outros fatores macro adicionais que conduziram a: i) uma fragmentação ou partilha do poder público entre os diferentes níveis de regulação como a UE, o Estado e os Municípios; ii) uma existência de outras modalidades que encorajam a formulação e implementação de políticas distantes do centro, através da privatização da prestação de serviços; iii) uma crescente dependência de parcerias, redes e novas formas de consulta ou diálogo na política (Meehan, 2003). A literatura reconhece ainda o papel da diversificação e especialização de muitos agentes económicos, sociais, culturais, administrativos (Bilhim, 2004), da economização, delegação e profissionalização, por questionarem o funcionamento hierárquico, facilitando ideias de governança como a competição do mercado e as redes políticas baseadas na colaboração e discussão (Sundström, 2005, cit. por Bernhard, 2013).

Percebemos até aqui a ocorrência de uma mudança em relação à forma de governar e existência de um movimento da regulamentação e implementação de políticas do governo estatal a outros níveis e esferas sociais, com a governação hierárquica tradicional a funcionar somente em casos excecionais (Ehn, 2001, cit. por Bernhard, 2013). Apesar da transição de governo para governança, não quer dizer que a governança substitua o governo mas sim que o governo permite que exista governança. Importa, assim, proceder à clarificação da sua distinção. O governo (e governação) está relacionado com a administração pública tradicional, constituindo a força dominante e de controlo, em grande parte por meio de decisões políticas (Kapucu et al., 2009). Refere-se a um padrão tradicional do poder público, no qual a autoridade é centralizada e exercida hierarquicamente (Meehan, 2003). Trata da burocracia, legislação, controlo financeiro, regulação e força (Zito, 2005). Por sua vez, a governança implica o exercício de relações interativas e parcerias, estando inerente uma interdependência entre organizações

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(Kapucu et al., 2009), significando uma solução coletiva para problemas de domínio público (Meehan, 2003). Caracteriza-se por uma crescente utilização de instrumentos de política não regulamentares (Zito, 2005).

A governança é, portanto, mais ampla do que o governo, cobrindo atores não-estatais (Kapucu

et al., 2009), fazendo do mercado e da sociedade civil atores igualmente importantes (Kooiman, 2003). Ainda assim, apesar do governo não ser o único ator envolvido no exercício de governança, os processos não diminuem necessariamente a sua identidade, não comprometem o seu estatuto e autonomia (Tsujinaka, Ahmed & Kobashi, 2013). Efetivamente, governo e governança não se colocam assim em extremidades opostas por não serem entidades fixas, mas dois polos heurísticos num continuum, com formas que interagem como i) coexistência, podendo complementar-se, ii) fusão; iii) concorrência e competição; iv) substituição (Zito, 2005; Eberlein & Kerwer, 2004).

Quando nem o Estado nem o Município têm recursos suficientes ou conhecimentos técnicos para alcançar os objetivos isoladamente, explica-se a formação de redes e parcerias de vários tipos entre o setor público interno e externo, transitando de governo para governança (Montin, 2007, cit. por Bernhard, 2013). Percebemos, assim, que podemos falar de governança a vários níveis de ação, com atores que se movimentam do local ao internacional, rompendo as fronteiras entre o público e o privado, o local, o nacional e o supranacional (Duran & Thoenig, 1996). Na prática, o modelo de governança estabelece ligações entre diversos setores do governo: local, regional, nacional e supranacional. Por sua vez, cada um destes organismos cria relações horizontais com outros setores do governo, serviços públicos, empresas privadas, ONGs e

grupos de interesse (Stoker, 2011).

Segundo Stoker (2011), a governança mantém um forte papel do governo local como coordenador, que exige uma capacidade de liderança, desafiando-se a trabalhar através das fronteiras e adotando a meta de trabalho holístico como meio mais eficaz de agir sobre os problemas públicos. Considera-se assim, o meio privilegiado de desenvolvimento de políticas dirigidas ao envelhecimento, dependendo das especificidades populacionais territoriais. O governo local tem, geralmente, uma posição única na criação de um ambiente sustentável para as pessoas mais velhas, por se envolver em funções como o planeamento estratégico e a gestão de serviços de transporte, de saúde e de cuidados na comunidade. A literatura afirma o papel das autoridades locais na construção de um ambiente seguro para os idosos, mas também recomenda que os governos locais devem assumir a liderança na facilitação da participação e

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inclusão social, assegurando um contexto de política pública positiva (Ozanne, Biggs & Kurowski, 2014). Também Colley (2014) considera que os governos locais têm um papel de coordenação dos serviços de assistência social no seu território de uma forma sistemática, sintonizando os esforços de todos os atores prestadores de serviços. Para tal, as autarquias devem manter contatos diretos os atores e envolvê-los, formalmente, no desenvolvimento de políticas sociais locais.

A questão é, agora, localizada num contexto territorial, em todos os setores de intervenção. Quer isto dizer que a análise das Políticas Públicas não se limita à ação das autoridades públicas, uma vez que estas interagem com outros atores na coprodução de ação pública. Ultrapassa-se, assim, a esfera administrativa para se trabalharem aspetos da governança local. Aspetos técnicos, que envolvem a mobilização de recursos a nível local, e aspetos de representação, que incluem uma maior participação dos grupos fora do governo e uma maior transparência e responsabilidade no funcionamento das autarquias locais (OMS, 1996, cit. por Kenzer, 1999). Falamos de governança local perante a tendência significativa e popularidade da governança em localidades e comunidades, que procuram a solução efetiva de problemas societais locais em conjunto com o setor privado e não-governamental (Kapucu et al., 2009). No caso do envelhecimento das comunidades, tem-se apelado ao sentido mais amplo de responsabilização local e o conjunto de políticas dirigidas ao envelhecimento é desenvolvido através da articulação entre os diferentes organismos que criam medidas de proteção social capazes de assegurar as condições para uma vida ativa e saudável. Na opinião de Barbosa, Feio, Fernandes e Thorslund (2016), os atores locais emergem como os elementos chave na capitalização das oportunidades de envelhecimento ativo e promoção da solidariedade intergeracional, acrescentando que são os únicos capazes de compreender e responder aos desafios específicos do envelhecimento nas comunidades.

No âmbito da sociedade civil6 _{ou terceiro setor, salientam-se as especificidades das associações}

e auto-organizações da comunidade local, bem como a sua influência na participação eleitoral e/ou dificuldades na participação política. São muitos autores que enfatizam a importância das parcerias com a sociedade civil por gerarem melhores resultados aos governos e se constituírem promissoras para a sociedade (Kapucu et al., 2009). Através da sua estrutura e função, as ONGs

6 _{A sociedade civil, representada por entidades locais, privadas, tem um papel preponderante através da atividade}

das ONGs e IPSSs (especialmente as Misericórdias, responsáveis pela maioria da prestação de cuidados a idosos). Confrontada com a produção de bens públicos, discute a sua operacionalização sabendo que, qualquer política a ser aplicada deve ter o consentimento das pessoas a quem se dirige (Duran & Thoenig, 1996).

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são um bom protótipo para o contexto em que decorrem os processos de governança. Sendo construídas através de redes horizontais de cidadãos, operam a diferentes escalas e dependem de coligações para construir a confiança e a reciprocidade que lhes permite agir (Clarke, 2000, cit. por Kapucu et al., 2009). Na verdade, e como afirmam Tsujinaka et al. (2013), a sociedade civil está a tornar-se cada vez mais ativa na esfera pública, sendo várias as dimensões da relação com os governos em termos de i) financiamento, através de subvenções e contratos honorários por serviços (nos países ocidentais o financiamento público é uma fonte de renda importante, representando em alguns casos mais de metade do orçamento das ONG); ii) apoio não monetário (instalações e competências), iii) regulamentos e prestação de contas. A magnitude dessas relações difere na dimensão da organização, no campo de ação (social ou desenvolvimento internacional). Embora a maioria das organizações sem fins lucrativos se concentre na prestação de serviços, em colaboração com o Estado desempenham também outros papéis: advocacia, desenvolvimento de novas políticas e criação de capital social (Corte & Verschuere, 2014).

Quanto às preocupações inerentes ao envelhecimento populacional, as organizações da sociedade civil são parceiras em múltiplas funções como a promoção de saúde, melhoria do ambiente físico e apoio social a pessoas mais velhas, intervindo em setores como a segurança, a mobilidade, os transportes, o lazer, estilos de vida e relações sociais (Healthy Ageing Project, 2007). No que respeita aos cuidados e serviços para idoso, Bode (2006) considera que a colaboração entre diferentes entidades substitui a governação hierárquica, uma vez que a literatura sugere tendência para criação de mais redes e maior participação das organizações do terceiro setor, como forma inovadora de organizar os serviços públicos (Kooiman, 2003). Além da promoção do bem-estar, embora a maioria se concentre na prestação de serviços, as organizações da sociedade civil são capazes de melhorar o desenvolvimento de políticas públicas por darem voz aos interessados, defenderem os seus interesses e a mudança social

(Corte & Verschuere, 2014). Além disso, sublinhe-se que desempenham outros papéis como a

criação de capital social, ao reunir pessoas, incentivar interações e colaborações, expressando opiniões, construindo confiança e reciprocidade e promovendo interesses comuns (Colley, 2014).

Tendo já alertado para o papel do setor privado no que respeita à existência de diferenças cada vez mais débeis entre a prestação de serviços públicos e privados, verifica-se uma estreita dependência entre a esfera política, empresarial e o terceiro setor. É no decurso da interação permanente entre a pluralidade de organizações que se ajustam objetivos, partilham recursos e

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se estabelecem colaborações. Estas parcerias beneficiam ainda quando se prolongam às instâncias de investigação para a realização de projetos de envelhecimento que envolvam as Universidades, as organizações governamentais e não-governamentais, associações de reformados, sindicatos, associações culturais, desportivas, religiosas, etc. (Healthy Aging Project, 2007). Para que estes projetos desafiadores, pensados com a academia, tenham sucesso, Baker et al. (1999) identifica alguns princípios orientadores: i) identificar processos e modelos de acordo com a natureza dos problemas, incluindo atores com conhecimentos de planeamento e intervenção; ii) reconhecer os benefícios da comunidade na recolha de dados/experiências, desenvolvimento, implementação e avaliação de programas; iii) desenvolver relações baseadas na confiança e respeito mútuos, o que requer um compromisso, comunicação regular e partilha de informação; iv) reconhecer as prioridades de agenda dos diferentes parceiros; v) considerar abordagens multidisciplinares, desenvolvendo parcerias que usufruam dos conhecimentos de