Studier på pasientpopulasjoner med andre sykdommer

Com o crescimento da dimensão do problema social de envelhecimento, as políticas públicas requerem orientações capazes de as guiar para uma intervenção eficaz ao nível das necessidades emergentes. Assim que foi constituído um problema público, o envelhecimento surgiu nas agendas políticas e evidenciaram-se estratégias supranacionais orientadas para responder às necessidades que aquele impõe. Os discursos europeus e mundiais interligam-se e influenciam a elaboração de políticas ao nível da UE, nacional e local (Walker, 2008). Ao mesmo tempo, o sucesso de medidas como os sistemas de pensões da UE na redução da pobreza na velhice facilitou o crescimento do consumo entre jovens e idosos saudáveis, o que, por sua vez, começou a retirar os rótulos de pobreza e dependência colocados no envelhecimento (Walker, 2008). Ao longo dos anos, o desenvolvimento de políticas direcionadas para o envelhecimento, vão emergindo perspetivas positivas de envelhecimento e velhice, numa tentativa de mudança de paradigma, e vários conceitos produzidos no sentido de dirigir as intervenções.

Estas políticas internacionais traçam a sua origem dentro das diretrizes da promoção da saúde, num âmbito baseado pela definição de saúde da OMS em 1948 como: “um estado completo de bem-estar físico, social e mental, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade” (Kenzer,

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1999:202). Lembremos, depois, o potencial da Declaração de Alma-Ata de 1978 afirmando que a saúde é um direito humano fundamental, apelando a uma ação multissectorial para proteger e promover a saúde para todos. Esta declaração destaca o valor dos cuidados de saúde primários e sugere que a ação sobre a saúde deve focar-se na prevenção de doenças e lesões, bem como no abastecimento de água e saneamento. Enfatiza, portanto, a importância das intervenções não-médicas para uma boa saúde (Kenzer, 1999). Em 1986, a Carta de Ottawa articula um quadro de ação para promover a saúde, detendo orientações para atingir saúde para todos no ano 2000 e seguintes. Considera-se que a promoção da saúde está para além da prestação de

cuidados de saúde, tratando-se de “um processo que visa aumentar a capacidade dos indivíduos

e das comunidades para controlarem a sua saúde, no sentido de a melhorar” (WHO, 1986: 1).

Neste sentido, implica o reforço das competências e capacidades dos indivíduos, bem como a mudança das condições sociais, ambientais e econômicos insatisfatórios, a fim de aliviar o seu

impacto na saúde pública e individual, argumentando que “para atingir um estado de completo

bem-estar físico, mental e social, o indivíduo ou o grupo devem estar aptos a identificar e realizar as suas aspirações, a satisfazer as suas necessidades e a modificar ou adaptar-se ao meio” (WHO, 1986: 1). Verifica-se, portanto, que já nesta altura se dá relevância aos fatores políticos, económicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos que, no seu conjunto, podem ser favoráveis ou nocivos à saúde (WHO, 1986). Falamos das políticas de envelhecimento saudável intimamente relacionadas com os pilares da promoção da saúde. A promoção da saúde tem um papel importante no sentido de garantir um envelhecimento saudável, podendo evitar muitas doenças na velhice e assegurar que idosos com deficiências e doenças crónicas possam permanecer ativos e independentes, evitando a institucionalização (Healthy Aging Project, 2007).

No início dos anos 1990 a Comissão Europeia estabeleceu o observatório para o estudo do impacto das políticas nacionais no envelhecimento e nas pessoas mais velhas. O trabalho do observatório foi percursor de questões que viriam mais tarde a dominar os discursos de envelhecimento na EU, como o tema do emprego e dos trabalhadores mais velhos (Walker, 2008). Nesta altura, a investigação europeia começava a incidir numa nova abordagem que, embora reconhecesse a necessidade de medidas corretivas, enfatizava a importância de uma estratégia global de prevenção e gestão da idade, operando ao longo do curso de vida (Ilmarinen, 2010; Lindley et al., 2006).

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Em 1993, o Ano Europeu dos Idosos representou a primeira proclamação ao nível dos elementos chave do novo discurso participativo e ativo sobre o envelhecimento. Impulsionou uma vasta gama de organizações e teve como um dos temas importantes a solidariedade intergeracional, que desde então tem sido constantemente promovida pela Comissão Europeia (Walker & Maltby, 2012; Walker, 2008).

O marco seguinte foi em 1999 com o Ano das Pessoas Idosas da ONU, contribuindo para o

discurso europeu do “envelhecimento ativo” e da gestão da idade, alertando, ainda, para

desafios globais e crescentes que a Europa enfrentava relativos à tentativa de reverter a saída precoce do mercado de trabalho (Walker, 2008). Neste mesmo ano, a Presidência Finlandesa na cimeira de Helsínquia enfatizou o envelhecimento na força de trabalho e no emprego, destacando a necessidade de aumentar a taxa de emprego dos trabalhadores mais velhos. Neste sentido, a Comissão Europeia propôs uma nova diretiva que proíbe a discriminação no emprego, nomeadamente por razões de idade (Walker, 2008).

Em Março de 2000, o Conselho de Lisboa deu o passo decisivo para estabelecer uma estratégia de dez anos para tornar a Europa na economia mais baseada no conhecimento, mais competitiva e dinâmica do mundo. Mais uma vez, o foco principal do envelhecimento incidiu sobre o emprego e, em termos específicos, a estratégia era alcançar o pleno emprego na UE até 2010. Na sua estratégia Europa 2020, também a Comissão Europeia reiterou objetivos semelhantes (Walker & Maltby, 2012; Walker, 2008).

O passo seguinte foi tomado na Cimeira de Estocolmo em Março de 2001, fixando em 50% a meta para a taxa de emprego dos trabalhadores mais velhos. Notando-se, porém, uma ênfase política principalmente produtivista, centrado no emprego, ao invés do envelhecimento ativo. Na Cimeira de Laeken em 2001 os discursos políticos sobre o envelhecimento em matéria de pensões ascendem ao primeiro plano, com objetivos comuns para alcançar pensões adequadas, sustentáveis e adaptáveis, enfatizando os encargos públicos e a privatização. Aumentar a taxa de emprego dos trabalhadores mais idosos foi uma das políticas-chave para alcançar a sustentabilidade do sistema de pensões (Walker, 2008). Em Março de 2002, o Conselho Europeu de Barcelona, foca-se novamente nos trabalhadores mais velhos, mas desta vez em termos de oferta de trabalho e a sustentabilidade do sistema de pensões. O Livro Verde de 2005, ecoando a Cimeira Informal de Hampton Court em Outubro de 2005, salientou os desafios do

envelhecimento demográfico da população e reconhece que o ”envelhecimento ativo” deve ter

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Em suma, o discurso político sofreu uma evolução a favor de perspetivas mais positivas. Apesar de vários descritores continuarem a ser utilizados na literatura para explicar o processo de envelhecer bem, incluindo o envelhecimento saudável, bem-sucedido e ainda o produtivo, robusto (Teixeira & Neri, 2008) e ótimo, em 2002 o conceito de envelhecimento bem-sucedido

veio a ser substituído pela OMS pelo conceito de “envelhecimento ativo”. Numa perspetiva

científica, o “envelhecimento ativo” pode ser considerado como um conceito que abraça um

espaço semântico onde o envelhecimento saudável, bem-sucedido ou produtivo estão fortemente relacionados (Fernández-Ballesteros, Robine, Walker & Kalache, 2013).

Enquanto paradigma de intervenção para as políticas públicas, o “envelhecimento ativo” é

definido pela OMS como o “processo de otimização de oportunidades para a saúde, participação e segurança, no sentido de aumentar a qualidade de vida ao longo do processo de envelhecimento” (WHO, 2002:12). Capaz de contrariar ou inverter as tendências nefastas das novas transformações demográficas, com potencialidades ao nível da política local, tem por objetivo promover a integração, segurança e saúde dos que envelhecem (WHO, 2002). Pode ser entendido como um objetivo global, como um conceito político e tem sido ainda convertido num mantra nas sociedades envelhecidas (Fernández-Ballesteros et al., 2013). Contudo, a literatura debate-se em torno do conceito e não é consensual. Muitas vezes, o termo é usado como sinônimo de noções sutilmente divergentes, descrevendo diversos pontos de vista sobre

o “envelhecimento ativo” (Boudiny, 2012).

As abordagens unidimensionais adquirem um único foco como por exemplo as iniciativas no âmbito da atividade física de promoção da prática de exercício físico pelas pessoas mais velhas (Boudiny, 2012). Inclui-se ainda neste tipo de abordagem as atividades de envelhecimento ativo reduzidas a uma orientação económica e do emprego. Trata-se da perspetiva de envelhecimento produtivo, que passa pela promoção de vidas de trabalho mais longas. Desenvolvido nas últimas décadas do séc. XX, o conceito de envelhecimento produtivo destaca como ativos os cidadãos que contribuem para as suas comunidades (Lloyd et al., 2014).

Em 2001 foi introduzida uma orientação específica do “envelhecimento ativo” através de um

discurso que transformou a investigação e o debate político na necessidade de uma estratégia global medindo as atitudes sociais, a manutenção da capacidade para o trabalho, flexibilidade do emprego e otimização da experiência dos trabalhadores mais velhos como recurso para o negócio (Walker & Maltby, 2012). Esta estratégia sugere que os Estados-membros

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mantenham a capacidade de trabalho e as competências dos trabalhadores mais velhos, introduzam regimes de trabalho flexíveis e aumentem a sensibilização dos empregadores para o potencial do trabalhador mais velho. É igualmente desejável garantir que os trabalhadores mais velhos têm acesso à educação e formação, com o objetivo de eliminar os desincentivos e criar incentivos para que eles permaneçam ativos no mercado de trabalho (Comissão Europeia, 2001). Refletindo esta tendência produtivista, aumentar a taxa de emprego dos trabalhadores mais velhos foi uma política fundamental para alcançar a sustentabilidade do sistema de

pensões. Esta compreensão de “envelhecimento ativo” é ainda expressa nas declarações do

Conselho Europeu (European Council, 2010). Assistiu-se a uma evolução do discurso político

europeu em matéria de “envelhecimento ativo” que enfatizava uma abordagem economicista e

produtivista centrado na política de emprego e de ampliação da participação no mercado de trabalho para além da reforma.

Outras perspetivas são multidimensionais, referindo-se à participação contínua dos idosos em diferentes domínios da vida: i) em atividades produtivas economicamente e socialmente, ii), incluindo atividades de lazer; iii) considerando as atividades que exigem esforço físico e/ ou mental e atividades sociais ou iv) descrevendo o conceito como uma projeção social e individual combinada com a participação contínua no mercado de trabalho, a contribuição ativa para tarefas domésticas, eventos comunitários e atividades de lazer. Encontram-se ainda diferentes perspetivas que substituem a mera componente comportamental e inclui aspetos como as condições de saúde e económicas (Boudiny, 2012).

A proposta da OMS de “envelhecimento ativo” formulada no documento publicado pela OMS

em 2002, “Active ageing. A policy framework” (WHO, 2002) enfatiza a cidadania, destacando que o desafio global do envelhecimento demográfico exige uma resposta política holística, compreendendo uma série de fatores que contribuem para o bem-estar em termos políticos, incluindo qualidade de vida, bem-estar mental e físico, bem como a participação (Walker, 2002a). Não surpreendentemente, a abordagem é fortemente orientada para a saúde, mas através de uma visão extremamente dilatada (Walker, 2008). Nesta perspetiva, a promoção do “envelhecimento ativo” pretende que todas as pessoas possam canalizar os seus recursos para usufruírem de um envelhecimento saudável, ao longo do ciclo de vida, caracterizado por bem- estar físico, social e psicológico, exercendo uma participação continuada na sociedade. O seu modelo teórico baseia-se na definição de três pilares: saúde, participação e segurança (WHO,

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2002), sendo a partir destes vetores que se definem os parâmetros que deverão ser alvo de intervenção com o objetivo de potenciar o bem-estar biopsicosocial.

Mas, a concretização de um “envelhecimento ativo” está dependente da interação de vários

determinantes que envolvem os indivíduos e a comunidade. Entre eles, a cultura e o género são considerados fatores transversais e necessários na identificação das condições em que decorre a vida dos indivíduos. Para além destes, são descritos determinantes sociais, económicos, comportamentais e pessoais, o ambiente físico, os serviços sociais e de saúde (WHO, 2002). Compreender as evidências que temos sobre os determinantes facilita a conceção de políticas e torna os programas mais eficientes. Não é possível atribuir causalidade direta a qualquer determinante mas, no seu conjunto, o que determina a saúde sugere que todos estes fatores (e a interação entre eles) são bons indicadores de como os indivíduos e as populações envelhecem. Mais pesquisas são necessárias para compreender as interações na complexidade que representa o processo de envelhecimento.

É esta visão abrangente que recebe a concordância da European Commission (2002) ao

entender as práticas de “envelhecimento ativo” como vencedoras para todas as idades, podendo

melhorar não só o bem-estar individual como o social, em geral, através de uma maior força de trabalho, aumento de produção e menor encargo com a dependência. Também a OCDE (2000),

embora sob uma expressão económica, define “envelhecimento ativo” em termos económicos

como a capacidade das pessoas envelhecerem e continuarem a exercer uma vida produtiva na sociedade e na economia, o que significa que as pessoas possam fazer escolhas flexíveis nas

diversas atividades em que ocupam o seu tempo.Um projeto de “envelhecimento ativo” deve

ainda basear-se no reconhecimento dos direitos humanos e nos princípios de independência, participação, dignidade, assistência e autorrealização, estabelecidos pela Organização das Nações Unidas (WHO, 2002), cujo sucesso passa também por implementar uma estratégia de comunicação que construa a consciência sobre os benefícios de uma vida ativa (Edwards & Tsouros, 2006).

É este conceito que sustenta medidas políticas adotadas em vários países e regiões como os trabalhos relativos ao projeto “As Cidades Amigas das Pessoas Idosas” (WHO, 2007). Ao considerar oito domínios que abordam os fatores ambientais e sociais _espaço público e construído, transportes, habitação, participação social, respeito e inclusão social, participação cívica e emprego, comunicação e informação, suporte comunitário e serviços de saúde_ o projeto define cidade amiga das pessoas idosas como a que “adapta as suas estruturas e serviços

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de modo a que incluam e sejam acessíveis a pessoas mais velhos com diversas necessidades e capacidades” (WHO, 2007:1). Quer isto dizer que oferece um ambiente de apoio que permite que os residentes a envelhecer ativamente dentro das suas famílias, bairros, e sociedade civil, proporcionando amplas oportunidades para a participação na comunidade (Fitzgerald & Caro, 2014).

Um projeto age friendly determina como as características de design do ambiente construído pode apoiar a mobilidade de adultos mais velhos (Yen & Anderson, 2012). Como refere Neal, DeLaTorre e Carder (2014), constituem políticas fulcrais na questão de planeamento, por terem em conta os impactos da habitação, transporte, bairro e outros tópicos, na saúde. A abordagem para lidar com os impactos do planeamento urbano na saúde difere de iniciativas políticas tradicionais para idosos, tais como as políticas de saúde ou cuidados de longa duração, que são projetadas para atender às necessidades individuais. As diretrizes para projetar bairros e habitações acessíveis, atendendo ao trânsito e às questões de mobilidade, e respeitando as necessidades das pessoas mais velhas, podem resultar num envelhecimento saudável nas comunidades (Neal et al., 2014). Com início no ano 2010, a WHO Global Network of Age-

Friendly Cities conta com 10 programas filiados e mais de 145 cidades-membros, entre os 22 países que aderiram. A rede oferece às cidades a oportunidade de estabelecerem parcerias entre si, por meio de uma plataforma. Cada cidade tem de completar um ciclo de 5 anos focado essencialmente nos recursos e domínios que contribuem para as estruturas e serviços acessíveis e inclusivos para as pessoas mais velhas (Fitzgerald & Caro, 2014). De acordo com Garon et

al. (2014) esta rede expandiu-se consideravelmente e as iniciativas para adaptar e construir ambientes têm aumentado a consciência entre os decisores políticos para responder aos desafios do envelhecimento populacional.

Reforçadas pelo envelhecimento ativo, merecem ainda destaque estratégias como o “Movimento Cidades Saudáveis” (WHO, 2014) por reconhecer a importância da dimensão urbana no desenvolvimento da saúde e o papel central do governo local. Aliás, determina que uma cidade saudável e ativa deve criar e melhorar as oportunidades de ambiente social e construído, expandindo os recursos comunitários para que todos os cidadãos possam ser fisicamente ativos, realizar todas as atividades e alcançar o seu máximo potencial (Edwards & Tsouros, 2006).

Kenzer (1999) conferiu a literatura sobre as cidades saudáveis, mais especificamente as tentativas dos governos municipais, organismos internacionais, ONGs e organizações

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comunitárias para melhorar a saúde nas cidades. Concluiu que, geralmente, são iniciadas pelas autoridades com o reconhecimento de que para serem eficazes, em primeiro lugar devem mobilizar os grupos de cidadãos, ONGs e empresas privadas e, em segundo lugar, devem envolver uma ação coordenada entre diversos setores. O movimento Cidades Saudáveis trata de uma conexão entre as condições de vida urbana e a saúde. Por detrás dele, estão ideias centrais como: i) as cidades oferecem um bom ambiente para o desenvolvimento de ações promotoras de saúde, ii) a cidade tem um potencial incomparável para a produção de seres humanos saudáveis quando se dá atenção aos valores das pessoas que vivem na cidade. O programa Cidades Saudáveis vê a saúde como atividades que compõem a vida dos indivíduos, famílias, comunidades e cidades. A literatura das cidades saudáveis reflete uma crescente conexão entre as políticas urbanas e de saúde, e os projetos são indicativos de uma tendência para uma abordagem mais holística das políticas de saúde. Embora não seja fornecida uma solução matriz da política de cidades saudáveis, a OMS (WHO, 1995) apresenta um guia para profissionais, constituído por uma descrição passo a passo para a implementação de projetos, dirigido tanto aos seus coordenadores como aos voluntários.

Este movimento reúne os governos locais que desejam aderir e chamar a sua cidade “cidade

saudável”, através de um compromisso político, de mudança institucional, capacitação e planeamento baseado em parcerias e projetos inovadores para melhorar a saúde das populações (WHO, 2006). Tornar-se uma cidade saudável envolve o reconhecimento do direito das pessoas de todas as idades viverem um estilo de vida saudável, seguro e socialmente inclusivo, para desfrutarem de igualdade de oportunidades e de tratamento em todos os aspetos. As estratégias para a consecução de uma cidade saudável para todas as idades envolvem atividades como: i) fomentar uma atitude positiva para envelhecer ao longo da vida e combater os estereótipos e atitudes negativas relativas ao envelhecimento, ii) promover uma maior compreensão entre gerações; e iii) adotar uma perspetiva de curso de vida que reconhece a influência da anterior experiência de vida sobre a saúde mais tarde na vida (Healthy Aging Project, 2007).

Ao longo do tempo têm surgido muitas outras iniciativas estruturadas pelo conceito de envelhecimento ativo, nacionais e da criação da Comissão Europeia, generalistas ou direcionadas a grupos e patologias específicas (como os projetos de Dementia Friendly

Communities7_{). Importa clarificar que para o desenvolvimento e criação de melhores}

oportunidades e condições do envelhecimento na Europa contribuíram as orientações da União

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Europeia ao designar 2012 como o Ano Europeu do Envelhecimento Ativo e da Solidariedade Intergeracional. Contribuiu para aumentar a consciencialização cívica e política, identificou e divulgou boas práticas e encorajou os interessados a todos os níveis de governação a promover o “envelhecimento ativo”. Além de criar melhores oportunidades para o crescente número de idosos, pretende atribuir-lhes um papel ativo na sociedade e incentivou parcerias aos níveis nacional, regional, local e da sociedade civil. Foi este ano que deu origem ao desenvolvimento do Índice de Envelhecimento Ativo (AAI) para os países da União Europeia. Os trabalhos tiveram início no European Centre for Social Welfare Policy and Research de Viena, cujos estudos prosseguiram no Centre for Research on Ageing, University of Southampton. O AAI constitui uma ferramenta que i) avalia o potencial inexplorado entre os idosos em várias dimensões do “envelhecimento ativo” e saudável; ii) monitoriza o progresso geral e identifica os desafios; iii) ajuda as políticas a garantir que os idosos desfrutem de uma vida ativa e

saudável; e iv) incentiva os decisores políticos a olhar para o “envelhecimento ativo” de forma

abrangente, oferecendo uma perspetiva mais ampla da contribuição e do potencial das pessoas mais velhas. Este índice compreende vinte e dois indicadores individuais (centrados na atual geração de idosos, referindo-se sobretudo àqueles com 55 anos ou mais) agrupados em quatro domínios: i) emprego; ii) participação social; iii) vida independente; e iv) capacidade para o