Studier av praktisk utøvelse av sykepleie 63

Det finnes mye empirisk forskningskunnskap om det å lære praktisk kyndighet i sykepleie uten at det å utøve omsorg nødvendigvis er hovedfokus. Noe av denne forskningen inkluderer likevel omsorgsaspektet og hvordan omsorg utvikles. Det å lære seg praktiske ferdigheter var tema for Bjørks studie²⁵, og det inkluderer også det å være omsorgsfull i utøvelsen. Bjørk opererer med en ”vid” forståelse av ”praktiske ferdigheter”²⁶. Resultater viser at sykepleierne utviklet seg til å bli raskere og mer effektive, men handlet dårligere etter ett års yrkespraksis.

Det manglet viktige substansielle elementer i utøvelsen og valg av sekvens og

framgangsmåter var mangelfull. Evne til å utvise omsorg i handlingene utviklet seg ikke i positiv retning i denne perioden (Bjørk 1999).

Mens Bjørks studie synes å vise til en redusert kvalitet i utøvelse av ferdigheter i praksis og omsorg, viste Rask-Eriksen i en studie av sykepleiestudenters livshistorier²⁷ fra Danmark, hvordan en naturlig omsorgshabitus i utgangspunktet ble forringet gjennom studiet i sykepleie. Rask-Eriksen rettet fokus på hva den hverdags- eller livslærte

omsorgskompetansen betyr for studenter og utøvere av sykepleie. Hun konkluderte med at det i sykepleierutdanningens yrkesfellesskap skjer en ”dekvalificering av pigers livshistoriske forudsetninger for omsorg” og mener at jentenes kroppslige forusetninger for å utøve omsorg ikke blir tematisert i skolen i form av en implisitt kroppslig læring. Det kroppslige ble tvert imot ”afmonteret” over tid og evnen til å møte den annens syke kropp ble ”afkodet” via sykepleieskolens kvalifisering (Rask-Eriksen 1992).

25 En observasjonsstudie av nyutdannede sykepleiere på en sykehusavdeling som ved hjelp av video-opptak gransket sykepleiernes utøvelse av praktiske ferdigheter og hvordan disse utvikler seg i løpet av det første året etter endt utdanning. I tillegg ble sykepleierne intervjuet. Også pasientene som var involvert i situasjonene ble intervjuet.

26 ”Praktiske ferdigheter” defineres som mer enn isolerte tekniske handlinger bestående av fingerferdigheter, riktig rekkefølge av trinnene i stellet og effektiv håndtering av riktig utstyr. De omfattes i tillegg av samhandling med pasienten, integrering av handlingen i et større perspektiv og omsorg for pasienten i den konkrete

situasjonen. Kompleksiteten innebærer i en sum: substans, sekvens, nøyaktighet, flyt, integrasjon og omsorg.

27 Denne studien har et annet metodisk utgangspunkt, med intervju, spørreskjema og kartlegging av sosial bakgrunn som datagrunnlag til å si noe om hvordan unge jenter utvikler det Rask Eriksen kaller

”omsorgshabitus”

Resultatene fra Ekeberghs²⁸ studie er ikke riktig så dramatiske. Hun viser at studentene riktignok har en omsorgsholdning, men at deres omsorgskvalifikasjoner i løpet av sykepleierutdanningen ikke løfter seg til et profesjonelt nivå. Ekeberghs studie viser flere forhold. Først og fremst at lærerne var anonyme og ikke maktet å levendegjøre kunnskapen for studentene. Individualisert og nyansert veiledning for å støtte studentene i

selvrefleksjoner i møte med kunnskapen uteble. På denne måten tok læringen ofte utgangspunkt i studentenes livserfaringer og i en ”naturligt vårdande hålning”, som

innebærer at en bevisst refleksjon uteble. Dessuten viser hun til at studentenes læringsprosess ofte var preget av å være en ensom prosess (Ekebergh 2001). Relatert til min studie vil det være interessant å legge merke til hvordan omsorgsferdigheter løftes fra et naturlig og allmennmenneskelig plan og inn i yrkesrelevante handlinger der fagkunnskaper og refleksjoner bidrar til å gjøre omsorgen profesjonell.

Der Ekebergh synes å påvise svakheter knyttet til bruk av kunnskaper og forvaltninger av disse i praktisk utøvelse, peker Lawler²⁹ på hvordan utdanningen ikke helt makter å gjøre studentene kyndige i mestring og håndtering av kropp. Lawler bringer på det rene at sykepleiestudenters totale uforberedthet i forhold til pasienters reaksjoner på kroppsnære handlinger ofte setter studentene i situasjoner av forlegenhet og sjenanse. Hun viser videre til hvordan pasientens kropp lett reduseres til et objekt for intervensjon i den sykepleiefaglige diskurs, idet den primært gjøres til gjenstand for spesielle oppgaver og prosedyrer. Hun vektlegger betydningen av å inkludere oppfatninger av ”levd kropp” i sykepleieres tilnærming til praktisk pleie (Lawler 1996). Hennes studie viser hvordan relasjonene utfordres også i det å komme så tett inn på kropp. Dette krever en forberedthet som sykepleierutdanningen i følge Lawler ikke synes å gi.

Christiansens³⁰ studie gir et bilde av læringsmuligheter for sykepleiestudenter som deltar i praktiske pleiesituasjoner og hvordan denne gradvis bidrar til å kultivere egne personlige særpreg inn i en profesjonell rolle. Deltagelse i pasientsamhandling gir anledning til å utvikle håndlag og inkorporere bevegelsesmåter gjennom øvelse, slik at oppmerksomheten kan frigjøres til relasjonsarbeid med pasienten. Christiansen peker også på hvordan studentene noen ganger ureflektert overfører egne vaner, erfaringer og forestillinger til pasienten.

28 En fenomenologisk studie av sykepleiestudenters ”tilägandet av vårdvetenskaplig kunskap”. Intervjuer og analyser av sykepleiestudenters skriftlige beskrivelser av konkrete pleieerfaringer.

29 En observasjons- og intervjustudie

30 Gjennomført med video-observasjon og intervju av norske sykepleiestudenter i en sykehusavdeling

Studentenemakter ikke å innta en distansert selvreflektert holdning. På den andre siden viser også Christiansen til hvordan studentene trekker veksler på egne erfaringer. De viser varierende grad av refleksivitet og evne til å korrigere seg selv, både når det gjelder

ferdigheter knyttet til pleierutinen, men også i relasjonelle ferdigheter (Christiansen 2003).

Bendz³¹ beskriver sykepleiestudenters ulike måter å avgrense og identifisere

sykepleiesituasjoner ut fra i hvilke faser en er i utdanningen. I begynnelsen av utdanningen konsentrerte studentene seg om seg selv og sin egen læring. De fleste endret sin posisjon av selvsentrering ved å gå over til den pasientsentrerte kategorien i slutten av utdanningen. To og et halvt år etter studiestart hadde alle et endret perspektiv. Studien viste i tillegg at både studentene og sykepleierne delvis ble overlatt ensomme i det å skape sine kunnskaper. Det fantes ingen bestemt person de kunne diskutere profesjonelle spørsmål med (Bendz 1995).

I en studie³² av pleieres gjennomføring av morgenstell viser Olsen til to vesensforskjellige tilnærminger til pasienter i pleiearbeid. Den ene tilnærmingen er kjennetegnet av

handlingsmåter som innebærer å handle med pasientene. Den andre tilnærmingen gikk ut på åhandle for pasientene. Tilnærminger der pleierne handlet med pasientene var kjennetegnet ved en omgangsform der pleierne inngikk i et smidig samarbeid med pasientene og de fikk til det de kalte for ”naturlig samarbeid”. Pleierne stilte seg til rådighet for pasientene og søkte å gi pasientene muligheter til å forvalte friheten i morgenstellets handlinger. Den andre omgangsformen var mer preget av at pasientene tilpasset seg pleiernes handlinger, det var gjerne pleierne som visste hva pasientene trengte og hvordan hjelpen skulle gis (Olsen 1998).

De ulike studiene viser omsorg som et integrert og sammenvevd fenomen i ulike former for utøvelse. Omsorg kommer til uttrykk i tilnærmingsmåter til pasientene, i perspektiver en har i handlinger og i handlinger. Det at omsorg er så vidt tett sammenvevd i handlinger og holdninger gir retning for min studie, men ansporer også til å ”se etter” omsorgsferdigheter på disse områdene.

31 33 sykepleiestudenter ble intervjuet ved fire anledninger (under og etter studiet)

32 Studien ble gjennomført ved avdelinger med mennesker som lider av aldersdemens. Erfarne pleiemedhjelpere, hjelpepleiere og sykepleiere var respondenter i feltobservasjonene. Formålet for undersøkelsen var bedre å forstå pleiernes handlingsvalg, handlingsmåter og kunnskaper.

4.4 Fra et pasientperspektiv

I granskninger av spørsmålet om hvordan omsorgsferdigheter læres kan det være interessant å se på undersøkelser som studerer hva pasienter opplever som omsorgsfulle møter med helsepersonell. Hva pasienter opplever som omsorgsfullt har betydning for i hvilken grad sykepleiere evner å møte deres omsorgsbehov på den måten pasientene forventer eller ønsker det.

I en fenomenologisk studie fra Island³³ beskrev pasientene et omsorgsfullt møte som det å bli møtt av personer som fungerer som ledsager og støttepartner i sykdomsforløpet. Å oppleve gjensidig tillit var viktig og en omgangsform som ga følelse av solidaritet,

brukermedvirkning, velvære og helbred, ble rapportert som vesentlig i det å oppleve et omsorgsfullt møte. Et møte med fravær av omsorg ble karakterisert som hindringer i det å oppleve velvære og helbred, mistillit og frakobling/avbrudd. Det ga en følelse av mismot, nedbrutthet og bekymring (Halldorsdottir og Hamrin 1997).

Attree’s studie³⁴ av pasienters og pårørendes opplevelse av omsorg viser at god omsorg oppleves når pleien er individualisert, at pasientens behov blir møtt på en vennlig måte, og ved at sykepleierne involverer seg og bryr seg om pasientene. Ikke så god omsorg ble betegnet som rutinisert praksis eller at hjelpen blir gitt på en upersonlig måte (Attree 2001).

Den norske sykepleieren Bengt Karlson viser fra en intervjustudie av personer som lider av mani, hvordan omsorg kan oppleves i det å bli tatt på alvor. Omsorg eksemplifiseres med et pasientutsagn: ”Hun pleieren satte håp i meg. Jeg tror det var måten hun snakket til meg på”

(Karlson 2006,s.9).

I denne sammenhengen er det også interessant at omsorg fra et pasientperspektiv kan oppleves annerledes enn fra et helsepersonell perspektiv. Resultatene fra studiene beskrevet ovenfor kan stå i motsetning til andre undersøkelser som kan vise at det pasientene er mest opptatt av er at sykepleierne er teknisk dyktige. Den norske sykepleieren Kirsti Kvåle undersøkte en gruppe pasienter med kreftdiagnose, der hun brukte kartleggingsintrumentet;

”Caring assessment instrument” (Care-Q). Studien viste at det viktigste for at pasientene skulle oppleve god omsorg var at sykepleierne var teknisk dyktige, kunne håndtere nødvendig

33 Intervjuer av fem kvinner og fire menn i rehabiliteringsfasen etter en cancerdiagnose

34 En kvalitativ semistrukturert intervjustudie, av 34 pasienter med akutt lidelse og 7 pårørende

teknisk utstyr, hadde mot til å være ærlig og nok medisinsk kunnskap til å vite når lege måtte tilkalles. Sykepleierne som deltok i samme studien mente på sin side at det å lytte og å snakke med pasientene var viktig for om disse skulle oppleve omsorg. Alle er interessert i god omsorg, men det er ulike oppfatninger av hva ”god omsorg” kan være (Kvåle 1999). Denne undersøkelsen ble senere fulgt opp med en intervju undersøkelse. Her fant Kvåle (2006) at pasientene ofte ikke forventer samtaler som er tidkrevende og vanskelige, men at sykepleierne stopper opp og viser interesse for dem som medmennesker og enkeltindivider. En lignende undersøkelse fra England viser for eksempel at det ”å lytte til pasienten” er den viktigste omsorgshandlingen. Pasientene rangerte omsorgsdimensjonene litt annerledes, der det å bli tatt på alvor rangeres høyt, men at såkalt ”instrumentell atferd”, som for eksempel å få fysisk stell, behandling og informasjon, også ble høyt verdsatt (Bassett 2002)³⁵.