Statement of reflexivity

XIX e do início do século XX (ALVES, 2005). Nas formulações acerca dos percursos da educação em saúde de lá para cá, uma informação é reiterada constantemente: trata-se de um campo multifacetado cujas práticas, historicamente, apresentam alianças ideológicas diversas. Sobre isto, Alves (2005) ressalta que as primeiras práticas de educação em saúde foram marcadas por discursos higienistas e normalizadores. Além disso, a individualização dos condicionantes dos processos de saúde/doença também era característica das atuações tradicionais nesse âmbito. Nesse primeiro momento, para Schall e Struchiner (1999, p.4), uma dimensão era privilegiada por essas práticas, sendo que ela persiste até hoje: trata-se da “aprendizagem sobre as doenças, como evitá-las, seus efeitos sobre a saúde e como restabelecê-la”.

Alves (2005) ainda salienta que, a partir da década de 40 e com o advento da Medicina Comunitária, nos anos 60 do século passado, uma maior participação das comunidades passou a ser preconizada. A despeito dessa mudança, permanecia o viés moralizador da educação em saúde, pois “as práticas de educação em saúde comunitárias partiam, então, do pressuposto de que as comunidades seriam as responsáveis pela resolução dos seus problemas de saúde devendo, para isso, ser conscientizadas” (ALVES, 2005, p. 45).

Já a década de 70 caracterizou-se pelo Movimento de Educação Popular em Saúde, resultante da insatisfação dos profissionais com os serviços de saúde existentes à época, das proposições de Paulo Freire e dos movimentos em prol da redemocratização do país. Tal movimento se pautava na busca por maiores trocas entre os profissionais e a população assistida, bem como na reformulação das práticas sanitárias, no intuito de identificar e enfrentar as problemáticas de saúde de forma mais integral.

Por essa razão, o campo da educação em saúde, desde então, tem sido alvo de revisões importantes, visto que

Verifica-se um relativo distanciamento das ações impositivas características dos discursos higienistas. Paralelamente, há uma ampliação da compreensão sobre o processo de saúde-doença, que, saindo da compreensão restrita do biologicismo, passa a ser concebido como resultante da inter-relação causal entre fatores sociais, econômicos e culturais (ALVES, 2005, p. 46).

O percurso até aqui relatado pode aparentemente sugerir que as perspectivas construídas mais recentemente se sobrepuseram completamente às vertentes iniciais. Longe disso! Assim como Esteban (2003), entendo que o cotidiano se trata de um espaço-tempo em que “velho” e “novo” coexistem. Nessa mesma direção analítica, Schall e Struchiner (1999) assinalam que atualmente persistem diversos modelos ou diferentes paradigmas de educação em saúde, os quais condicionam diferentes práticas.

Frente a esse histórico, Alves (2005) identifica a coexistência de, pelo menos, dois modelos nas práticas de educação em saúde no Brasil: um modelo tradicional - que enfoca a doença e a transmissão de informações que visam à mudança de comportamentos individuais - e um modelo que enfoca os determinantes socioculturais do processo de saúde-doença, fruto das reformulações do campo da Saúde Coletiva. Este segundo modelo, aliás,

[...] visa ao desenvolvimento da autonomia e da responsabilidade dos indivíduos no cuidado com a saúde, porém não mais pela imposição de um saber técnico-científico detido pelo profissional de saúde, mas sim pelo desenvolvimento da compreensão da situação de saúde (ALVES, 2005, p. 48).

Referindo-se também neste segundo modelo supracitado, Silva, Dias e Rodrigues (2009, p. 1454) comentam que a atenção primária “tem sido apontada como um espaço privilegiado para o desenvolvimento de práticas educativas em saúde nesta perspectiva, em virtude de características como maior proximidade com a população e a ênfase nas ações preventivas e promocionais18”.

Apesar de a educação em saúde ser muito associada à realidade de unidades de saúde e ao que, teoricamente, está entre afazeres dos profissionais de Saúde da Família, inclusive pelas reformulações do campo da atenção em saúde já apresentados, é pertinente considerar o que escreve Silva (2006, p. 3):

A educação em saúde pode - e deve - ser aplicada em qualquer ambiente onde são executadas as atividades profissionais de cuidado; como enfermarias, consultórios, salas de aula, grupo terapêutico, unidades de saúde, salas de espera e outros... desde que haja um propósito e ambiente propício

Posto isso, o formato metodológico adotado na minha investigação torna necessária e seguinte arguição: e o que dizer dos percursos e perspectivas da educação em saúde particularmente no contexto escolar? Para contemplar essa questão da educação em saúde na escola, uma pequena digressão me parece necessária, a fim de dar visibilidade a aspectos que historicamente caracterizaram a escola e que nela se vivificam até os dias atuais.

Nossas escolas remetem historicamente à Idade Moderna, quando as concepções sociais acerca da infância sofreram modificações significativas e o Estado passou a ter um maior interesse na formação do caráter das crianças. Consequentemente, a instituição escolar, juntamente com uma série de outras instituições, surgiu a fim de separar a criança do mundo adulto (KOHAN, 2003; PINTO, 2009).

De lá para cá, a escola vem exercendo um papel essencial na construção de sujeitos em nossa cultura. Autores como Foucault (2005), por exemplo, são enfáticos ao afirmarem que ela faz parte de um vasto conjunto de instituições que serviriam não apenas como local de transmissão de conhecimento, mas como arregimentadoras de um campo de experiência para os que nela se inserem.

18 _{Também embasado nesse desenho emancipatório, Alves (2005) realizou um importante estudo sobre a} educação em saúde na Estratégia de Saúde da Família (ESF), articulando-a, primordialmente, a um dos princípios do SUS: o da integralidade. O autor ressalta que a educação em saúde deve comparecer na ESF como dispositivo orientado tanto para a prevenção de doenças, quanto para a promoção de saúde. Assim concebida, a educação em saúde poderia ser uma forma de, em parceria com os atores sociais do território, incidir nos determinantes sociais do processo saúde-doença, a partir do horizonte da população atendida, em contraposição ao reducionismo, à fragmentação e à objetificação dos sujeitos.

Logo, segundo o ponto de vista foucaultiano, a escola se constituía em instrumento de produção, acúmulo e transmissão de saber. Nesse processo, garantia-se o exercício de um poder mediante uma série de procedimentos que, por sua vez, atuam no delineamento da relação do indivíduo com os outros e consigo.

A construção social da categoria “juventude”, como período de transição da infância para a idade adulta, deu à escola uma importância ainda maior. Uma série de estudos dá conta de que essa transição associa-se a crises que se manifestariam das mais diversas formas - contradições, confusões, ambivalências, rebeldia, impulsividade, imaturidade e fricções não só com o meio familiar, mas também com o ambiente circundante (ABERASTURY, 1980). Nas últimas décadas do século XX, no entanto, outros estudos sobre a categoria “Juventude” afirmam seu caráter sociocultural, e não como uma categoria inerente ao ser humano, ao mesmo tempo em que tecem críticas à naturalização das significações tradicionalmente produzidas sobre tal categoria (OZELLA, 2003).

Nesse sentido, ao esclarecerem sobre a juventude como construção histórica, autores como Abramo (2008, p.41) apontam também como a escola se insere entre as principais instituições cuja função é de fazer com que tal transição se dê com êxito:

[...] a juventude ‘nasce’ na sociedade moderna ocidental (tomando um maior desenvolvimento no século XX), como um espaço a mais de preparação (uma segunda socialização) para a complexidade das tarefas de produção e sofisticação das relações sociais que a sociedade industrial trouxe. Preparação feita em instituições especializadas (a escola), implicando a suspensão do mundo produtivo (e da permissão de reprodução e participação); estas duas situações (ficar livre das obrigações do trabalho e dedicado ao estudo numa instituição escolar) se tornaram os elementos centrais de tal condição juvenil. A existência desta segunda etapa de socialização produz um deslocamento entre as capacidades físicas de produção e reprodução e a maturidade emocional e social para a sua realização: por isso a noção moderna de juventude acabou aparecendo como um período de interregno, de transição, de ambigüidade, de tensão potencial. Seu significado social é de uma ‘moratória.

Feita essa digressão, de que maneira ela ajuda a entender nuances das práticas de saúde no espaço escolar?

A inserção do discurso da saúde na escola demanda uma análise de seus propósitos e de suas concepções. Afinal, como lembra Foucault19 (1996, p. 12), a produção do discurso

19 _{Embora Foucault (2005) não compareça entre os principais interlocutores teóricos deste trabalho, algumas} questões por ele apontadas acerca das práticas discursivas valem ser trazidas à tona, permitindo entender melhor para quem o discurso se dirige num contexto institucional. Até porque alguns dos estudos mais interessantes a que tive acesso sobre a inserção das práticas de saúde na escola são orientados pelos estudos foucaultianos, como é o caso do trabalho de Stephanou (1996).

em toda sociedade “é controlada, selecionada, organizada e redistribuída por um certo número de procedimentos que têm por papel exorcizar-lhe os poderes e os perigos, refrear-lhe o acontecimento aleatório, disfarçar a sua pesada, temível materialidade”.

Então: que contornos tomaram as primeiras práticas discursivas que trazem consigo o signo da saúde na escola? Que efeitos visavam produzir no que diz respeito à constituição subjetiva dos atores escolares, especialmente os segmentos infantojuvenil?

Conforme Stephanou (1996) e Figueiredo (2009), as práticas de saúde na escola se iniciaram no Brasil no começo do século XX, sob uma vertente higienista, assemelhando-se, como visto acima, ao percurso da educação em saúde de uma forma geral. Algumas questões do início daquele século favoreceram isso, pois acarretaram crises na área da saúde:

A varíola – uma doença atualmente erradicada em todo o mundo - era um grande problema para a saúde pública e epidemias de cólera e peste bubônica comprometiam as atividades de comércio exterior do país. A isso se somava uma epidemia de febre amarela urbana e a alta incidência de doenças ainda hoje comuns à realidade brasileira tais como malária, sífilis, tuberculose e hanseníase. Tal quadro nosológico tinha como tradução uma alta mortalidade da população em geral., obviamente agravada nas crianças, vitimizadas também pela desnutrição, por diarréias ou por doenças hoje imunopreveníveis tais como sarampo, tétano, coqueluche e difteria (FIGUEIREDO, 2009, p. 3)

Tal como argumenta Stephanou (1996), a escola naquele contexto aparecia como um dos lugares mais propícios para infundir uma consciência sanitária na população. O principal motivo para isso radicava-se no fato de a escola ser ocupada prioritariamente por crianças e jovens, segmentos vistos como ainda em fase de amadurecimento para a vida adulta e que, por isso, deveriam ser alvos de uma atenção maior das práticas de saúde, a fim de gerenciarem as crises que supostamente marcavam o amadurecimento destes atores.

De acordo com a avaliação de Lima (1985, p.85), a inserção da saúde na escola – em princípio, também conhecida como “higiene escolar” – ocorreu pelo entrelaçamento de três doutrinas: a polícia médica, “pela inspetoria das condições de saúde dos envolvidos com o ensino”; o sanitarismo, “dada à prescrição a respeito da salubridade dos locais de ensino” e a puericultura, em função da “difusão de regras de viver para professores e alunos”.

Aqui surgem algumas questões: Quando as práticas relacionadas à saúde foram introduzidas na escola, que sentidos faziam circular e o que produziam no que diz respeito à constituição subjetiva dos atores escolares, especialmente crianças e jovens?

Segundo Stephanou (1996, p.65), aquelas práticas constituíam formas sutis de disciplinamento dos corpos infantojuvenis, posto que sua conclusão principal, ao estudar tal inserção no início do século, foi de que

a escola, além de proporcionar o aprendizado das interdições, das proibições, das punições, estabeleceu práticas em que as crianças e os jovens, entre si, e de si para consigo, além de se ocuparem do exercício de um autocontrole, estiveram envolvidos em procedimentos complexos, definidores de um novo cuidado de ‘si para si’. Tais preocupações evidenciam um intricado mecanismo de internalização de tecnologias de poder individualizantes. Que cuidado? Aquele intimamente associado à prática de saúde, à higiene do corpo e asseio das roupas, aos modos de proceder, à pureza da alma, à nobreza do caráter. Cuidado igualmente com a obtenção e preservação da saúde física e moral

Já conforme a crítica de Figueiredo (2009, p. 4), a escola, na maioria dos casos, era vista como lugar de controle e prevenção de doenças, comumente representada pelo Setor Saúde como um grupo passivo para a realização de suas ações:

Usualmente os técnicos da área de saúde têm compreendido a educação em saúde na escola como intervenções pontuais, a respeito de conteúdos afeitos a questões nosológicas do momento. Técnicos de saúde falam, por exemplo, de dengue na escola para crianças e adolescentes porque uma epidemia de dengue assola a sociedade. Trata-se, a nosso ver, de uma intervenção, no mínimo, equivocada visto que, conforme preconizam os parâmetros curriculares nacionais – PCN -, os conteúdos de saúde devem comparecer no currículo da formação de crianças e adolescentes como uma abordagem transversal e interdisciplinar.

Essas práticas e essas concepções continuam existindo, sendo ainda comuns em muitas escolas. No entanto, ao longo do século XX, outras práticas discursivas foram sendo criadas e incorporadas no campo da educação em saúde no contexto escolar. Em grande medida isso se relacionou com mudanças no campo da Educação, devido às discussões que postulam lineamentos transformadores à práxis educativa. Porém, tais mudanças também foram parte das reformulações conceituais e metodológicas do campo da Saúde Coletiva, devido, entre outros aspectos, à problematização da lógica biomédica e à aplicação do conceito de promoção no contexto escolar (FIGUEIREDO, 2009).

Para Mülller, Paul e Santos (2008), as instituições educacionais deveriam se afastar de cânones inflexíveis a fim de compreenderem como os alunos significam suas experiências, o que conferiria à escola a condição de espaço privilegiado para práticas de educação em saúde com crianças e adolescentes a partir da perspectiva da promoção de saúde. Nos anos 80, essa nova perspectiva de educação em saúde na escola passa então a ser cada

vez mais atrelada a propósitos de reflexão crítica sobre a realidade, de apoderamento comunitário, de criação de condições de vida saudáveis e de formação cidadã (SILVA; DIAS; RODRIGUES, 2009).

Portanto, a análise do percurso da educação em saúde habilita afirmar que, no seu início, ela aparece muito mais associada à ideia de prevenção de doenças. Só mais recentemente, com as reformulações no campo da Saúde Coletiva, ela começa a ser articulada ao conceito de promoção de saúde.

Porém, as transformações dos percursos e a criação de diversas perspectivas de educação em saúde na escola não implicam a substituição mecânica de “velhas” por “novas” práticas no cotidiano. Estudos como o de Silva, Dias e Rodrigues (2009), por exemplo, identificam marcas de um fazer tradicional na atualidade, perpassando as práticas educativas em saúde realizadas por profissionais de saúde da família. Como indica a análise abaixo, que enfoca ações em um município cearense:

Os principais objetos de abordagem, isto é, as temáticas tratadas nas ações, relacionam-se com as doenças mais prevalentes (numa perspectiva eminentemente preventiva) ou com os cuidados com a medicação (numa perspectiva curativista). Podemos inferir, portanto, que as ações educativas são frequentemente orientadas por doenças específicas [...]. Essa abordagem educativa centrada na doença e com um viés curativista é condizente com o “modelo educacional tradicional”, vinculado a uma visão subjacente biologicista e, portanto, positivista. As palestras correspondem à principal estratégia referida pelos profissionais para a realização das ações educativas, possuindo, no cenário estudado, um caráter unidirecional, já que se processa pela exposição de informações técnicas pelos profissionais. (SILVA; DIAS; RODRIGUES, 2009, p.1456).

Nas próprias orientações oficiais, existe uma conjugação de práticas mais tradicionais e práticas mais recentes. O Programa Saúde na Escola (PSE), por exemplo, elenca várias áreas temáticas em torno das quais devem ser realizadas ações no âmbito escolar. Entre elas estão: “avaliação das condições de saúde dos estudantes” e “monitoramento da saúde dos estudantes, já existentes desde as práticas de saúde na escola; “ações de promoção de saúde e prevenção de doenças e agravos” e “formação de professores e jovens para atuarem como multiplicadores”, práticas que vieram mais à tona nas últimas décadas (BRASIL, 2007, p.4).

Afirmar que “antigas” e “novas” vertentes coabitam e se tensionam na escola é também mais coerente com o que pude observar no lócus de pesquisa. Essas várias vertentes podem ser notadas ora mais explicitamente, ora de maneira mais sutil, tanto nas queixas e expectativas dos profissionais da escola acerca da dinâmica escolar, quanto nos seus relatos sobre ações já realizadas por profissionais de saúde naquele espaço.

Conforme o relato de alguns profissionais da Escola Valdemar Falcão, a escola já foi palco de diferentes práticas de saúde realizadas por outros profissionais de saúde, antes da minha pesquisa-intervenção. A diretora, inclusive, falou-me especificamente de dois trabalhos de saúde que lá foram feitos.

Um daqueles trabalhos, realizado em 2003, tratava-se de uma iniciativa de um médico que trabalhava no Centro de Saúde da Floresta. De acordo com a diretora, o profissional vinha à escola realizar atendimentos clínicos junto aos alunos. Para isso, a escola reservava a sala da diretoria para os atendimentos clínicos e fazia um cronograma de atendimentos a fim de que alunos de várias turmas pudessem ser consultados. O outro trabalho, realizado mais recentemente, consistia em palestras feitas por estudantes de enfermagem em várias turmas da escola sobre o tema da DST/AIDS.

Enfim, diante desse mosaico formado pela diversidade de perspectivas teóricas sobre educação em saúde, bem como pela multiplicidade de práticas de saúde na escola e de expectativas relacionadas a tais práticas, algumas questões mereceram atenção ao longo da minha inserção em campo: onde se situava minha proposta de intervenção em meio a esse mosaico? Seria uma atividade educativa para a saúde, como se “saúde” fosse um estado a ser atingido pelo indivíduo depois de informado?

Mesmo aberto para a possibilidade de construir meu caminho investigativo- interventivo ao longo do processo, alguns pontos estavam definidos desde o início. Ao invés de chegar à escola com temas predefinidos e de constituir minha atuação somente de momentos pontuais com os alunos, optei por primeiro me inserir na escola e, com base nisso, realizar ali um trabalho com relativa continuidade. Também decidi não direcionar o grupo de discussão aos alunos vistos pela escola como “aqueles que mais precisavam” discutir sobre saúde, por supostamente estarem em maior “situação de risco” ou por aparentemente não levarem uma vida considerada “saudável” aos olhos institucionais.

Meu intuito era de, entendendo a saúde como produção social, usá-la como mote para favorecer espaços de trocas com quem da escola quisesse e pudesse participar. A partir de assuntos que para os participantes estivessem ligados à saúde, minha ideia era de que uma multiplicidade de aspectos do cotidiano também pudesse ser posta em questão no grupo de discussão, tais como a condição juvenil na contemporaneidade, as vivências daqueles que se propuseram a participar, as práticas culturais, a vida no bairro, as relações entre pares etc.

Tendo em vista isso, não era minha pretensão que o grupo de discussão tivesse uma conotação de uma educação para a saúde. Contudo, antes e durante as oficinas, eu

percebia que algumas expectativas na escola, inclusive entre alguns estudantes, eram de que