Situert meining – eit pragmatisk og tekstorientert utgangspunkt

A relação entre a tuberculose e os processos imigratórios é antiga. Estudo realizado em 1965 na Inglaterra, já indicava

7 _{A Síndrome de Ulisses identificada pelo psiquiatra Espanhol Joseba Achotegui, constitui-se em sinais}

de estresse múltiplo e crônico, provocada pela solidão, sentimento de fracasso, dureza da luta diária pela sobrevivência e o medo e a falta de confiança nas instituições, vivencia pelos imigrantes. Fonte: Pusseti et al., 2009.

incidência 12 e 26 vezes maior, entre os nascidos na Índia e Paquistão, respectivamente, do que na população de origem britânica (Parry, 1970).

Com o decorrer dos anos, outros estudos indicaram aumento do número de casos notificados, anualmente, associando esta ocorrência, em parte, aos imigrantes (Rieder et al., 1994; Watkins, Plant, 2002; Collinson, Ward, 2010; Svensson et al., 2010; Fortún et al., 2011; Liu et al., 2012).

Estudo realizado na Austrália, em 1997, que comparou casos de tuberculose entre os nascidos no país e os imigrantes concluiu que o perfil da tuberculose no País tornava-se cada vez mais dependente de influências da imigração, sendo que a doença, entre os migrantes de países de alta incidência, contribuia sobremaneira para a carga da tuberculose nos países de baixa incidência. Os autores apontam, ainda, que pode se estimar, com razoável precisão, o risco da doença entre imigrantes em geral, levando-se em consideração os dados do país de origem (Watkins, Plant, 2002). Estudo realizado com os 661 pacientes com tuberculose, em uma unidade de isolamento respiratório de um Hospital Universitário de grande porte, em Madri, Espanha, identificou, no período de 1997-2000, que a incidência de tuberculose entre imigrantes aumentou 1,9 vezes no país como um todo, com reflexo para o local do estudo, onde se identificou aumento do número de casos associado ao aumento progressivo da imigração na região (Fortún et al., 2011).

Na Suécia, estudo realizado com 349 pacientes com tuberculose, no período de 2001 a 2005, apontou a TI de tuberculose de 1,2/100.000 habitantes entre os nativos e 37,5/100.000 entre os imigrantes, índice aumentado ainda mais entre os imigrantes originários da Somália: 600/100.000 imigrantes. Tais dados indicam que, na Suécia, a epidemiologia da doença é

fortemente afetada pela imigração. Esta investigação conclui que o desenvolvimento de programas de erradicação da tuberculose, em países de baixa prevalência, deve levar em conta os imigrantes (Svensson et al., 2010).

Embora o número de casos de tuberculose entre os nascidos nos Estados Unidos da América (EUA) venha diminuindo desde 1992, a proporção de casos entre os imigrantes continuou a aumentar. Entre 2001 a 2008, 54,6% dos 114.323 novos casos de tuberculose foram diagnosticados entre imigrantes, variando de acordo com o tempo de estadia no País. A taxa mais alta foi identificada entre imigrantes, residentes por um ano ou menos (121/100.000 habitantes), seguidos dos residentes entre um a cinco anos (30/100.000 habitantes), e pelos que residiam no País há mais de cinco anos (1,9/100.000 habitantes). Este mesmo estudo constatou ainda que, dos 1.479.542.654 imigrantes, do período de estudo, foram estimados 11.500 casos de tuberculose. Deste total, os casos provenientes de países de alta incidência foram responsáveis por 60,9%, entre as pessoas que haviam emigrado há menos de um ano. Os imigrantes contribuem, portanto, com mais da metade dos casos de tuberculose nos EUA (Liu et al., 2012).

Sendo assim, o aumento dos casos nos EUA foi identificado como decorrente de duas origens: a primeira, entre pessoas nascidas no próprio País, como resultado da coinfecção com o HIV e de vários problemas sociais, tais como, uso de drogas intravenosas e aumento dos moradores de rua. A segunda causa decorre dos imigrantes originários de países com altos índices de tuberculose (Ho, 2004). Enquanto as instituições de saúde pública enfatizam fatores biológicos no controle da tuberculose no imigrante, um estudo etnográfico realizado por Ho (2004), com imigrantes chineses em Nova York, demonstrou as influências culturais, ambientais e político-econômicas no adoecimento por tuberculose. Além disso, este autor recomenda que o tratamento inclua ações educativas

para as pessoas que vivem em ambientes de alto risco. Acrescenta, ainda, que o modelo biomédico de interpretação da doença, identifica a tuberculose como o resultado de uma infecção no país de origem, e não como produto de ambientes de alto risco nos EUA (Ho, 2004).

Bogustawski (2011) aponta que a incidência de tuberculose aumentou dramaticamente na Inglaterra, na década de 2000, particularmente porque cerca de 98,0% de tal crescimento ocorreu entre pessoas provenientes de países estrangeiros. A autora lembra que proporção substancial de imigrantes tem tuberculose latente, a qual, ainda que inicialmente silenciosa e não infecciosa, geralmente progride para a tuberculose-doença em poucos anos, a partir da chegada ao Reino Unido.

A TI de tuberculose, no Reino Unido, em 2009, foi de 14,6/100.000 habitantes. Na cidade de Londres, as taxas foram muito maiores chegando até 44,4/100.000 habitantes e, em alguns bairros, a TI foi de 100/100.000 habitantes. Estas elevadas taxas são atribuídas ao número de casos entre imigrantes, provenientes de países com alta incidência de tuberculose. Verificou-se que a tuberculose acomete, principalmente, aqueles que imigraram em período menor que cinco anos antes do diagnóstico, sugerindo que muitos dos que desenvolveram a doença, entraram no país com infecção latente. Isto levou as autoridades a cogitarem a triagem pré- entrada, como medida para o controle da doença (Collinson, Ward, 2010; Home Office UK, 2011).

Levando-se em conta que os imigrantes, documentados ou não, formam uma proporção substancial de grandes populações urbanas e contribuem consideravelmente para a incidência de tuberculose, alguns países implantaram programas específicos para controlar e prevenir a doença. Apesar das baixas TI nos países da União Europeia (UE), muitos imigrantes são oriundos de locais onde

a doença é endêmica, contribuindo para o aumento da TI nos países receptores (Perone et al., 2005; Van Hest et al., 2014).

Segundo Cain et al. (2008), os programas de triagem e rastreio da tuberculose para imigrantes, como forma de controle da doença nesse grupo, tem algumas limitações de recursos. Assim, tem sido proposta, prioritariamente, a testagem das pessoas provenientes de países com alta carga de tuberculose. Tendo em vista que 80,0% dos casos de tuberculose ocorrem em 22 países do mundo, a triagem de imigrantes desses países poderia produzir maiores rendimentos na detecção de tuberculose ativa. No entanto, deve-se considerar que estes países podem alterar as TI da doença, ao longo dos anos (Home Office UK, 2011).

O Consenso para o Controle de Tuberculose nas grandes cidades da UE, de 2014, recomenda a implementação de diretrizes nacionais para o rastreamento de imigrantes (Van Hest et al., 2014).

Vários estudos têm mostrado que a tuberculose ocorre, principalmente, devido à reativação de infecções adquiridas no país de origem, mas que a transmissão para outras pessoas, no país de acolhimento, é rara. Portanto, o rastreio de tuberculose, entre os imigrantes, é realizado em muitos países desenvolvidos, com o objetivo de detectar e tratar a doença ativa ou a Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) (Wolff et al., 2010).

A triagem ativa para a busca da tuberculose, entre os imigrantes, tem mais sucesso se realizada antes destes se dispersarem no país, devendo ser feita um pouco antes ou após a chegada, a fim de prevenir a transmissão. Deve-se, no entanto, considerar a limitação desta prática, uma vez que o risco do

adoecimento por tuberculose é maior para imigrantes

indocumentados, que via de regra apresentam piores condições de vida, do que entre os documentados. Deve-se ainda levar em consideração que os procedimentos de triagem detectam apenas

uma minoria dos casos de tuberculose que ocorrem entre imigrantes. É necessário também orientar os imigrantes quanto aos sintomas respiratórios, adequando as informações tanto na dimensão cultural como na linguística (Rieder et al., 1994; Heldal et al., 2008).

O Reino Unido realiza exames de triagem, no momento de ingresso ao País, desde 2005, para os imigrantes originários de 15 países, onde a doença é altamente prevalente. Além disso, realiza exame radiológico em dois grandes aeroportos, mesmo tendo em vista o alto custo deste procedimento. Estima-se que o custo para a detecção de um caso de tuberculose, pelo exame radiológico realizado em aeroportos, seja de 10 a 40 vezes maior do que o custo do tratamento da doença. Isto torna a atividade de rastreio mais dispendiosa do que o tratamento da enfermidade. As pessoas que tiverem tuberculose ativa detectada na triagem são orientadas a procurar atendimento médico e a retornar para novo exame após o término do tratamento. No entanto, há que ressaltar que estes programas não conseguem captar os imigrantes irregulares que utilizam rotas clandestinas de entrada (Home Office UK, 2011). Muitos imigrantes mudam de endereço ou apresentam dificuldades relacionadas ao idioma, ou deixam de comparecer aos procedimentos de triagem, em virtude da desconfiança das autoridades. Sendo assim, apenas um quarto dos imigrantes para o Reino Unido são rastreados e apresentam tuberculose detectada (Welshman, Bashford 2006).

Já nos EUA, a radiografia de tórax é realizada como exame de triagem para todos os imigrantes e refugiados (levando-se em consideração que imigrante para os EUA é qualquer pessoa que reside legal e permanente, ou se torna um residente permanente), com mais de 15 anos de idade. O exame de baciloscopia é realizado para aqueles com alterações radiológicas ou que apresentam sintomas da doença. Desta forma, são avaliados cerca de 90,0%

dos imigrantes e, se identificado um caso, deve ser tratado, para autorização de entrada no país, passando a ser acompanhado pelo departamento de saúde. No entanto, há limitações para esta triagem, uma vez que a grande parte dos indivíduos que entram nos Estados Unidos, não é considerada imigrante, tais como estudantes, trabalhadores, visitantes, juntamente com os migrantes não documentados, os quais não são rotineiramente investigados (Cookson, 2000; Cain et al., 2008).

A triagem entre os visitantes, não imigrantes, nos EUA apresenta barreiras, como por exemplo, o custo e a carga de trabalho para as agências governamentais. Além disso, a exigência de triagem para a detecção de tuberculose neste grupo de pessoas afastaria significativamente a política de ”portas abertas” dos EUA, com implicações logísticas e políticas (Liu et al., 2012).

Apesar de tais dificuldades, o recente declínio da tuberculose nos EUA provavelmente reflete sucessos no rastreio e no acompanhamento da enfermidade, realizado para a maioria dos imigrantes. Assim, Cookson (2000) defende a necessidade de esforços para resolver o problema da tuberculose entre os cerca de cinco milhões de pessoas sem documentos que vivem nesse País, no sentido de que todos os segmentos da população recebam rastreio e tratamento.

Já no Canadá, a radiografia de tórax é exigida, pelo serviço de imigração, como procedimento de triagem para todas as pessoas com idade superior a dez anos. Tendo em vista que o número de imigrantes nesse País, nas últimas décadas, tem aumentado significaticamente, além da diversidade da origem destes, que cada vez mais procedem de países onde a tuberculose é endêmica, a radiografia de tórax parece não ser suficiente, pois não identifica as pessoas com ILTB, a qual pode ser reativada posteriormente. Isto pode ser comprovado pelas TI das últimas décadas, pois a doença

vem declinando, entre os nascidos no País, e durante o mesmo período, o número de casos entre os imigrantes vem aumentando (Fanning, 1998).

Existem controvérsias e questões não resolvidas em relação à triagem da ILTB para os imigrantes e grupos de risco urbano, incluindo a relação custo-eficácia. A triagem para ILTB deve ser baseada no risco e não na base populacional (Van Hest et al., 2014). A triagem inicial de entrada teria um impacto limitado na redução da proporção de casos de tuberculose entre os imigrantes, principalmente porque a ILTB pode levar muitos anos para se desenvolver, principalmente como resultado de reativação (Wolff et al., 2010).

Estudo realizado na Austrália, que comparou a tuberculose entre os naturais do País e grupos de imigrantes, concluiu a necessidade de abordagem ativa, no período pós-migração, incluindo intervenções destinadas a facilitar a detecção precoce da doença e à prevenção da transmissão entre os grupos de alto risco. Também aponta que, ao invés de focalização exclusiva na triagem de chegada, as ações deveriam ser realizadas regularmente, em linguagem adequada, buscando facilitar a participação da comunidade envolvida e o acesso aos serviços de saúde pelo grupo de imigrantes. Entretanto, os autores não deixam de ponderar que tal grupo é dificil de se alcançar, principalmente aqueles em situação irregular (Watkins, Plant, 2002).

Em última análise, é necessária abordagem global para o controle da tuberculose, com a atenção particular para a melhoria dos programas de controle da tuberculose em países com altas taxas da doença. Sendo assim, investir em tais programas poderia beneficiar ambos os países: o de origem e o de destino (Watkins, Plant, 2002; Wolff et al., 2010).

Muito embora os programas de rastreamento ativos estejam sendo alvo de debate, devido aos seus custos e à evidência da limitada redução na transmissão da tuberculose no país de acolhimento, parecem ser importantes. Isto pode ser comprovado por um estudo prospectivo realizado na Suíça, de 1997 a 2004, com 397 casos suspeitos de tuberculose, dentre estes, um grupo de novos imigrantes, que eram assintomáticos, mas apresentavam tuberculose, o que dificulta o diagnóstico por detecção passiva de casos. Este estudo reforça a necessidade de programas de rastreamento ativo (Laifer et al., 2007).

A triagem, no momento da chegada, só terá resultados, se garantido o acesso aos serviços de saúde, para aqueles que tiverem o diagnóstico, mesmo no caso dos imigrantes indocumentados (Perone et al., 2005), podendo resultar em tratamento eficaz, o que poucos estrangeiros de países de baixa renda podem ter tido disponível em seu país de origem. O objetivo deve ser garantir aos estrangeiros os mesmos direitos à saúde que os naturais do país. De nenhuma maneira, a triagem deve ser usada para a rejeição da entrada, expulsão, ou repatriamento dos imigrantes ao país de origem, ou seja, a doença não deve ser uma base para a discriminação (Rieder et al., 1994; Welshman, Bashford 2006).

No sentido de melhorar a adesão aos exames de triagem, alguns programas de rastreio sistemático, de forma voluntária, entre os imigrantes, têm sido propostos. No entanto, esta pode não ser uma ideia realista, pois as barreiras culturais e representações de saúde podem comprometê-la, ainda mais entre os imigrantes indocumentados (Wolff et al., 2010).

É necessária a atenção especial aos imigrantes indocumentados para garantir a conclusão do tratamento (Van Hest et al., 2014). O Consenso no Controle de Tuberculose para grandes cidades da UE recomenda normatização entre os países, de forma a

permitir que imigrantes indocumentados completem o tratamento da tuberculose no país onde for efetivado o diagnóstico (Van Hest et al., 2014).

Estudo realizado com 28 instituições responsáveis pela vigilância da tuberculose, em países de baixa e intermediária incidência, indicou que o acesso ao tratamento da tuberculose estava disponível principalmente para o diagnóstico. Outros países não especificaram se havia acesso para o diagnóstico ou o tratamento, como pode se observar nas respostas a seguir: "Em teoria não, mas na prática sim" (França), "Teoricamente gratuito" (Itália), "Sim, mas com um limite de acesso ao diagnóstico" (Holanda), “Sim, mas difícil acesso" (Suíça), “Sem acesso ao diagnóstico ou tratamento. Na prática muitos serão tratados" (Reino Unido), "Acesso limitado por causa do custo previsto. O custo do tratamento é coberto pelo governo" (Japão). Estes achados entram em choque com as recomendações para o tratamento da tuberculose de imigrantes indocumentados, que incluem o acesso gratuito aos serviços de diagnóstico e ao tratamento para todos, sem medo de perseguição (Heldal et al., 2008). Já em alguns países, as autoridades fornecem exame médico gratuito e tratamento, para imigrantes indocumentados, mesmo sem seguro social, como na Bélgica; no Canadá, quando requerem asilo; em Israel e na Espanha, um cartão de saúde é fornecido quando o migrante está registrado no censo municipal (Heldal et al., 2008).

O diagnóstico precoce e o tratamento da tuberculose, principal estratégia de controle da doença, deve ser garantido aos imigrantes indocumentados. Deve-se levar em consideração que o tratamento irregular pode levar à resistência aos medicamentos. A equipe de saúde tem obrigação ética e humanitária em relação ao oferecimento de estratégias para o diagnóstico e o tratamento, no caso dos indivíduos doentes, independentemente do seu estatuto jurídico, além da obrigação de confidencialidade. A deportação

durante o tratamento pode levar à não adesão ao tratamento e, consequentemente, aumentar a resistência à medicação (Heldal et al., 2008).

Alguns países como a Bélgica, Canadá, França, Israel, Itália e Espanha, introduziram intervenções para garantir o diagnóstico precoce, e a maioria dos países relatou acesso gratuito ao tratamento. No entanto na realidade há muitas barreiras de acesso aos serviços de saúde, sendo que a maioria dos países da UE permite que um doente com tuberculose seja deportado, muito embora esta prática não seja comum. O risco da deportação pode resultar em efeitos adversos para o controle da tuberculose, tais como a não procura precoce pelos serviços de saúde, a redução da confiança entre pacientes e profissionais de saúde e a não adesão ao tratamento (Heldal et al., 2008).

Na Suíça, as autoridades garantem que os pacientes com tuberculose, entre os requerentes de asilo, permaneçam até a conclusão do tratamento. São ainda garantidos cuidados básicos de saúde, incluindo os custos relacionados ao tratamento da doença (Heldal et al., 2008).

Como pode se observar, os estudos aqui citados, que estabeleceram a relação entre imigração e tuberculose foram realizados em diferentes países desenvolvidos, e não foram identificadas pesquisas em países em desenvolvimento, como o Brasil ou outros.

Os estudos anteriormente citados indicam ainda alternativas do controle da doença entre os imigrantes, que inclui, na triagem realizada no momento da entrada do país, também a prova tuberculínica, além do exame radiológico. No entanto, estas medidas parecem não ter sido efetivas no controle da doença, sendo a indocumentação e o medo da deportação, obstáculos revelados por

vários autores para o diagnóstico precoce da enfermidade entre os imigrantes.

A intrincada relação entre tuberculose e imigração, que se revela em altas TI da doença nos imigrantes, quando comparados aos naturais do país, em parte pode ser justificada pela maior vulnerabilidade dos imigrantes, relacionadas às suas formas de trabalho e de vida.

Considerando-se que a atual conformação política e econômica do Brasil, tem atraído cada vez mais imigrantes, há que se discutir a relação entre a imigração e tuberculose. Portanto, este estudo propõe-se a abordar em especial os bolivianos, na cidade de São Paulo, que tem uma representação expressiva entre os outros imigrantes.

Sendo assim, conhecer como ocorre o fluxo migratório Bolívia/Brasil, é importante para o entendimento do processo de adoecimento por tuberculose, e também a respeito de outros aspectos envolvidos no processo, para os outros grupos de imigrantes.

2.3 PROBLEMATIZAÇÃO DO FLUXO MIGRATÓRIO DE BOLIVIANOS

2.3.1 Alguns indicadores sociais e de saúde da Bolívia