Se distinguieron dos tipos de cálculo. Uno se hallaba estrechamente unido al tejido de la pared piélica. De hecho, una parte del cálculo se hallaba en el seno del tejido (Figura 4).
Figura 4.- Fragmento del cálculo ubicado en el seno del tejido de la pared piélica.
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El análisis histológico demostró inflamación intensa (Figura 5) y la presencia de regiones de sangre coagulada (Figura 6). Además, la zona contigua a la pared de la pelvis renal contenía tejido óseo trabecular con superficie osteoblástica, cubierto por una capa de material orgánico gelatinoso (Figura 7). Sobre esta capa se había desarrollado una dura capa de cristales de oxalato cálcico monohidrato (COM) columnar (Figura 8). Estos cristales aparecieron allí donde se presentaba abundante materia orgánica (Figuras 9 y 10).
Figura 5.- Preparación histológica de parte del cálculo ubicado en el seno del tejido de la pelvis renal. Abundantes células inflamatorias (magnificación original x40) y c) tejido óseo trabecular con superficie osteoblástica. (magnificación original x100), teñido con hematoxilina-eosina.
Figura 6.- Áreas de depósitos de hierro evidenciadas mediante tinción de Perl (magnificación original x200).
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a) b)
c) d)
e) f)
Figura 7 (a-f).- Tejido óseo trabecular con superficie osteoblástica en una preparación de Hematoxilina- Eosina (magnificación x100).
Figura 8.- La capa externa de oxalato cálcico monohidrato columnar que cubría la masa mucosa mostrada en Figura 4.
- 80 - a)
b)
Figura 9 (a,b).- Imágenes de microscopía electrónica de barrido. Cristales típicos de oxalato cálcico monohidrato (COM) desarrollados en presencia de abundante materia orgánica.
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Figura 10.- Estrato columnar de OCM desarrollada sobre los cristales de OCM, y materia orgánica formando una masa desestructurada
Figura 11.- Cálculo de Jack-Stone
El segundo tipo de cálculo formado era un típico jack- stone (Figura 11). El centro de este cálculo consistía en materia orgánica y cristales de OCM típicos, y sobre ellos se hallaba desarrollada una estructura OCM columnar compacta. El análisis bioquímico de la orina sólo mostró hipocitraturia (Tabla I).
- 82 - 5. ASPECTOS ETIOLÓGICOS
Las calcificaciones renales son comunes. En concreto, los cristales de hidroxiapatita se desarrollan frecuentemente en el tejido palilar y, en ocasiones, se asocian con el desarrollo de litiasis papilar (Evan et al., 2003; Grases et al., 2010). Estas calcificaciones son pequeños depósitos de hidroxiapatita sin osificación, originados junto al epitelio que cubre la papila. Por lo tanto, si la calcificación es lo suficientemente extensa para erosionar o dañar el epitelio en contacto con la orina, se facilita el crecimiento de cristales de COM columnar, con la formación del típico cálculo papilar. De hecho, los cálculos papilares son los únicos que se desarrollan estrechamente adheridos al tejido de la papila renal. El cálculo piélico que se estudia en este capítulo es extremadamente raro, con muy escasas referencias previas en la literatura (Fernández-Conde et al.,1996; Pereira et al., 2003; Phemister, 1923; Samad et al., 2007).
Experimentalmente se ha conseguido generar tejido óseo en el riñón, la vejiga y el uréter de diversos animales. Strauss (1914) y Neuhof (1917), realizaron reparaciones de defectos ureterales y vesicales con diferentes fascias musculares en perros, descubriendo que la superficie en contacto con la orina experimentaba de forma constante un proceso de osificación. La calcificación del tejido comenzaba ya a los seis días, y a los diecisiete aparecía la estructura ósea.
Weinland (1859) y Leuckart descubrieron por separado la generación de tejido óseo en el riñón de visones y coatíes afectados de estrongilosis, acúmulos urinarios del gusano Estrongylus gigas, que produce la obstrucción en la pelvis renal con hidronefrosis secundaria. Los primeros en describir la osificación del riñón necrosado de ratón tras ligadura de la arteria renal fueron Sacerdotti y Frattin (1902). Posteriormente, Asami y Dock (1920) apreciaron que tras la ligadura de arteria y vena renal en el conejo la formación de hueso comenzaba independientemente de las calcificaciones en el tejido conectivo desvascularizado bajo el epitelio transicional calicilar.
Como en los casos ya descritos, el cálculo progresó a una osificación adherida a la pelvis renal, próxima a la unión pieloureteral. En la Figura 7c se puede apreciar claramente tejido óseo trabecular con superficie osteoblástica. El conocimiento actual en el desarrollo de calcificaciones en tejidos blandos sugiere que se requiere un daño tisular previo como inductor. El crecimiento posterior es controlado por moduladores y/o déficits de inhibidores de la cristalización. Por lo tanto, algunas carboxiproteinas, como la osteopontina, puede unirse a la hidroxiapatita, reclutando macrófagos que retiren la calcificación o que prevengan su progresión.
Simultáneamente, los inhibidores de la cristalización previenen o al menos dificultan la formación de cristales de hidroxiapatita. El paciente refirió haber sufrido un fuerte golpe en el flanco derecho, por lo que se supone que ello pudo producir una lesión tisular que indujo procesos de
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calcificación. Dado que la calcificación en este paciente mostró una amplia extensión, el depósito de hidroxiapatita no fue reabsorbido y, con el tiempo, entró en estrecho contacto con las células madre del torrente sanguíneo, adoptando entonces las características del tejido óseo. Cuando la calcificación erosionó la pared de la pelvis renal y contactó con la orina, se generaron cristales de oxalato cálcico monohidrato columnar en áreas ricas en detritus orgánicos (resultantes del proceso inflamatorio), conllevando la formación del cálculo. La presencia de materia orgánica en la orina explica también la formación del segundo cálculo hallado en este paciente, un típico cálculo jack-stone.
Capítulo 4
Estudio de un cálculo de oxalato cálcico monohidrato de cavidad de grandes dimensiones
- 87 - 1. INTRODUCCIÓN
Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato de cavidad suelen desarrollarse en cavidades de baja eficacia urodinámica, en las que previamente quedan retenidas partículas sólidas que actúan de inductoras (nucleantes heterogéneos) del desarrollo de los cristales de oxalato cálcico monohidrato. Estas partículas suelen ser cristales de ácido úrico (cuando el pH urinario presenta valores inferiores a 5,5), cristales de fosfatos cálcicos (para valores de pH urinario superiores a 6,0), detritus orgánicos (consecuencia de microlesiones, diabetes, etc.) o incluso residuos generados por fármacos insolubles. Estos cálculos suelen ser de pequeño tamaño y morfología esferoidal, como consecuencia de su desarrollo en pequeñas cavidades. El cálculo renal que se estudia en este capítulo, que ha sido extraído quirúrgicamente, constituye un caso extraordinario de cálculo renal de oxalato cálcico monohidrato generado en el interior del riñón, del que no se ha encontrado descrito en bibliografía casos similares.
Por tanto resulta de gran interés su estudio, ya que puede aportar información sobre los mecanismos de desarrollo de los cálculos de oxalato cálcico monohidrato en condiciones poco comunes, además de contribuir al conocimiento del proceso de calculogénesis, en general. El estudio constituye también un ejemplo de enfoque multidisciplinar de un problema de litiasis renal poco frecuente y complejo: descripción de la cirugía utilizada para la extracción del cálculo, estudio del historial clínico del paciente y entrevista de hábitos de vida, evaluación de parámetros litógenos plasmáticos y urinarios y estudio etiológico del cálculo (Macro y microcomponentes, macro y microestructura cristalina).
- 88 - 2. CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 61 años que acude a nuestra consulta por dolor lumbar derecho.
Como antecedentes personales refiere hipertensión arterial mal controlada, cardiopatía hipertensiva, diabetes tipo II diagnosticada en 2007 y controlada con dieta. Como único tratamiento habitual refiere toma irregular de Olmetec (olmesartán).
Como antecedentes urológicos, en 1990 se le practicó en otro centro una nefrolitectomía derecha por lumbotomía amplia. La composición de dicha litiasis era oxalato cálcico.
No siguió controles regulares posteriores, sino que fue valorado en “algunos puertos” por molestias lumbares ocasionales, con hallazgo de litiasis renal derecha.
A la exploración presenta una cicatriz de lumbotomía derecha de 21 cm, no se palpan masas ni visceromegalias. La percusión lumbar es dolorosa en el lado derecho.
Aporta una ecografía realizada en 2005 en la que se describe un cálculo coraliforme renal derecho.
Se le practica un estudio radiológico, cuyo resultado es el siguiente:
Rx: Gran litiasis coraliforme derecha y varias pequeñas litiasis en el mismo lado (Figura 1)
ECO: Riñón derecho de 14 cm de diámetro superoinferior, parénquima conservado.
Gruesa litiasis que produce ectasia del polo superior.
TAC: Gruesa litiasis renal derecha que ocupa cavidades y pelvis. Cinco pequeñas litiasis calicilares inferiores a 1 cm de diámetro. Dilatación de infundíbulo superior. Parénquima conservado. En la fase tardía presenta captación de contraste y eliminación bilateral simétrica, sin signos obstructivos. Pequeña imagen cálcica papilar en riñón izquierdo, de 2 mm (Figura 2)
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Figura 1.- Radiografía simple de abdomen en la que se aprecia una gruesa litiasis renal derecha que ocupa por completo las cavidades
Figura 2.- Imagen de tomografía evidenciándose la pelvis extrarrenal ocupada por la litiasis (flecha) y los pequeños fragmentos calicilares.
En el estudio bioquímico sanguíneo presenta función renal normal, con creatinina, hiperglucemia e hipertrigliceridemia (Tabla I). El análisis bioquímico urinario demuestra normocalciuria, hipofosfaturia e hipocitraturia (Tabla II). El urocultivo es negativo.
- 90 -
Tabla I.- Análisis bioquímico sanguíneo con función renal conservada, normocalcemia e hiperglucemia
Tabla II.- Bioquímica urinaria que muestra niveles bajos de fosfato y citrato
PARÁMETRO VALOR
Utilizamos una mesa radiotransparente y colocamos la zona lumbar del paciente fuera de la base de la misma en previsión del posible uso de la escopia peroperatoria para localizar fragmentos o residuales, algo que finalmente no fue preciso. Colocamos el paciente en decúbito lateral izquierdo con una inclinación de 15º.
Tras la antisepsia con povidona yodada y colocación de campos quirúrgicos se practica minilaparotomía de 3 cm pararectal derecha, colocación de trócar de Hasson de 12mm e insuflación de gas CO2. Exploración de cavidad abdominal, hígado, bazo, íleon y colon ascendente
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sin anormalidades. Se aprecia la impronta retroperitoneal del riñón derecho. Colocación de trócar de 10 mm subcostal para el uso de la tijera endoscópica con la mano derecha y 5mm en vacío derecho para uso de la pinza bipolar con mano izquierda.
Incisión sobre la línea de Toldt, medialización de colon derecho. Se descubre la pelvis renal, teniendo especial cuidado en la hemostasia para no dificultar una amplia exposición de la misma.
Se incide la fascia de Gerota y se libera el tejido prepiélico, pudiendo percibirse la dureza de la gruesa litiasis que contiene. En el polo superior y cara posterior la maniobra se ve dificultada por una reacción fibrosa compatible con el antecedente quirúrgico.
Colocación de un cuarto trócar de 5 mm subxifoideo para uso del aspirador-irrigador por parte del ayudante, como ayuda para la apertura piélica.
Incisión arqueada caudocraneal de la totalidad de la pelvis por su línea media, de unos 8 cm, descubriéndose la gruesa litiasis visible en las pruebas de imagen (Figura 3). Se inician las maniobras de extracción, con especial cuidado de no fracturar las prolongaciones posteriores para evitar fragmentos residuales. Para favorecer el proceso, el asistente instila suero fisiológico con el aspirador-irrigador tras la litiasis. Se exterioriza primero el extremo caudal de la litiasis, posteriormente se procede a traccionar de la litiasis, fija por las ramificaciones posteriores de la zona craneal de la misma. En el vídeo se aprecia la adherencia entre el urotelio infundibular y la masa litiásica. Con suaves maniobras de tracción y contratracción se consigue la total exteriorización de la litiasis, apreciándose la forma de molde renal que presenta. Se embolsa inmediatamente para ser extraída al finalizar la intervención (Figura 4), y se retira un pequeña esquirla desprendida.
- 92 - Figura 3.- Incisión longitudinal de la pelvis renal y exposición de la litiasis
Figura 4.- Embolsamiento de la litiasis
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Dado que la inusual longitud de los infundíbulos no permite el acceso laparoscópico directo a las 5 pequeñas litiasis calicilares visibles en los estudios previos, se decide la introducción del cistoscopio flexible por el trócar de 10 mm. La conexión previa de ambas cámaras permite visualizar simultáneamente su imagen reducida (x1/9) en el margen inferior izquierdo.
Se introduce el extremo del cistoscopio en el campo quirúrgico, ayudándose de la flexión que permite para insinuarse en el infundíbulo superior. Se accede a la papila renal, visualizándose claramente en esta zona tres pequeñas litiasis redondeadas de superficie lisa y coloración pálida (Figura 5). Se extraen sin dificultad con una cesta de Dormia y se embolsan. Exploración de los cálices inferiores, localizando las dos pequeñas litiasis restantes. Se extraen y se embolsan del mismo modo.
Figura 5.- La imagen superpuesta abajo a la izquierda se corresponde con la visión del cáliz superior del cistoscopio flexible, introducido por el trócar de 10mm. Son perfectamente visibles las tres litiasis calicilares apreciables en la radiografía simple
Para reducir la presión intrapiélica durante el proceso de cicatrización se coloca un catéter ureteral tipo “doble jota” de forma anterógrada, quedando con un extremo en vejiga y otro en pelvis renal (Figura 6).
- 94 - Figura 6.- Colocación de catéter ureteral tipo doble jota
A la hora de suturar la pared piélica nos encontramos con el problema de que al ser ésta muy redundante se hacía muy difícil su correcta sujeción y por tanto la precisión en los puntos. Para facilitar el proceso introdujimos en la cavidad abdominal una aguja recta con hilo de seda puncionando directamente desde la piel. Con esta aguja dimos un punto al borde anterior de la pelvis, saliendo luego perpendicularmente a la pared abdominal hacia el exterior por un punto próximo al de entrada, de tal modo que al anudar en la piel se separara y se tensara este borde de la herida. Este truco, utilizado en numerosas ocasiones para las pieloplastias laparoscópicas, tiene el inconveniente de fruncir levemente la zona traccionada, pero a cambio facilita mucho la sutura, especialmente en su tramo inicial. El cierre de la pelvis se realiza con una sutura continua reabsorbible 3/0, con inicio en su extremo caudal.
Para asegurar la estanqueidad se cubrió la pelvis suturada con un flap graso sujeto al tejido perirenal con tres puntos sueltos.
La extracción de la bolsa con las litiasis se realizó ampliando a 4 cm la incisión de uno de los trócares. Se comprobó el estado íntegro de la misma y las litiasis en su interior. Se colocó un
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drenaje tipo Jackson Pratt. Cierre de dicha incisión, extracción de los trócares bajo visión directa y cierre de los orificios de los mismos de forma convencional, finalizando la intervención.
El postoperatorio cursó sin incidencias, con la retirada del drenaje y el alta hospitalaria a las 72 horas.
3. ESTUDIO DE LA LITIASIS
Se trata de un cálculo de grandes proporciones (7 x 5,5 x 3,5 cm, Figura 7) y cuatro cálculos de pequeño tamaño (inferiores a 1 cm, Figura 8).
a)
b)
Figuras 7 a) y b).- Imagen en tamaño natural del cálculo principal
- 96 - Figura 8.- Litiasis menores ubicadas en los cálices
Tanto el cálculo de mayor tamaño como los menores presentan la misma estructura: un corazón central constituido por materia orgánica, hidroxiapatita, oxalato cálcico monohidrato y oxalato cálcico dihidrato (Figura 9). Alrededor de este núcleo central poco compacto se desarrolló una estructura muy compacta de oxalato cálcico monohidrato. En el corazón del cálculo de mayor tamaño el análisis mediante energía dispersiva por Rayos X (EDAX) se detectó la presencia de azufre.
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Figura 9.- Sección de la litiasis de mayor tamaño, que mostraba un corazón central constituido por materia orgánica, hidroxiapatita, oxalato cálcico monohidrato y oxalato cálcico dihidrato
4. ETIOLOGÍA DEL CÁLCULO
La estructura de estos cálculos (Figuras 10 a 18) muestra claramente que su origen se inicia en el corazón central de los mismos. La presencia de hidroxiapatita y oxalato cálcico dihidrato demuestra la existencia de periodos con valores de pH urinario superiores a 6 e hipercalciuria. La gran cantidad de materia orgánica presente en la zona central puede explicarse considerando que el paciente fue sometido 21 años atrás a una intervención quirúrgica en la que se extrajo un cálculo de la pelvis renal por cirugía abierta (pielolitectomía). El proceso inflamatorio posterior al acto quirúrgico dio lugar a la génesis de abundante exudado orgánico que, en presencia de valores de pH urinario elevado e hipercalciuria inició la formación del cálculo. Una vez generada esta masa central, en la que se ha detectado la presencia de azufre, que podría corresponder a sulfamidas utilizadas en el tratamiento antibiótico postquirúrgico, al normalizarse la orina se inició el lento proceso de desarrollo de la capa compuesta de oxalato cálcico monohidrato, que acabó por ocupar toda la cavidad de la pelvis renal. A pesar de su tamaño, al ser una masa dura y rugosa en su superficie, permitía la eliminación de la orina, sin presión retrógrada ni
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hidronefrosis, y por tanto sin daño renal. Un mes tras la extracción del cálculo se practicó una urografía intravenosa, apreciándose la eliminación simétrica de contraste por ambos riñones.
Este cálculo se puede clasificar por tanto como un cálculo de oxalato cálcico monohidrato de cavidad, aunque de un tamaño descomunal, debido probablemente a su origen postquirúrgico.
Es de destacar que en la bibliografía no se ha encontrado descrito ningún caso similar.
Figura 10.- Visión con ME de la sección de uno de los cálculos de pequeño tamaño
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Figura 11.- Detalle de la zona esferulítica de hidroxiapatita y algunos cristales de oxalato cálcico monohidrato y dihidrato, de la zona central del cálculo de la figura anterior.
Figura 12.- Imagen anterior a mayor aumento en la que se aprecian las formaciones de hidroxiapatita
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Figura 13.- Típicos cristales de oxalato cálcico monohidrato que provienen de la transformación de los cristales de oxalato cálcico dihidrato (cálculo de la Figura 7).
Figura 14.- Cristales de oxalato cálcico monohidrato generados en presencia de abundante materia orgánica (cálculo de la Figura 7)
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Figura 15.- Vista general de un fragmento de la litiasis de mayor tamaño
Figura 16.- Vista general de un fragmento de la litiasis de mayor tamaño
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Figura 17.- Estructura interna de la litiasis principal, se parecía un molde de oxalato cálcico dihidrato con espacios ocupados por cristales de hidroxiapatita, así como la presencia de oxalato cálcico monohidrato
Figura 18.- Detalle de la zona central de cálculo principal, se observa la combinación de cristales de oxalato cálcico monohidrato, oxalato cálcico dihidrato, hidroxiapatita y matriz orgánica
Capítulo 5
Estudio sobre litiasis de oxalato cálcico monohidrato papilar múltiple
- 107 - 1. INTRODUCCIÓN
La composición más frecuente de la litiasis urinaria es oxalato cálcico, constituyendo aproximadamente el 70% de ellas. Se dividen a su vez en las formadas por oxalato cálcico monohidrato (COM) y las formadas por oxalato cálcico dihidrato (COD), en proporción aproximada del 50% cada una de ellas.
Las litiasis de COM pueden ser de dos clases claramente diferenciadas: “papilares”, con un lugar de anclaje a la papila renal, (13% de las litiasis renales aproximadamente) y “de cavidad”, que carecen de este punto de anclaje, tal como se indica en la Introducción General de esta tesis.
La génesis de la litiasis papilar de COM ha sido objeto de múltiples estudios. En 1975, Prien describió las calcificaciones papilares y su papel precursor en la formación de estos cálculos, sugiriendo que las calcificaciones subepiteleiales de hidroxiapatita (HA) de la papila producen una disrupción del epitelio y actúan de lecho para las litiasis papilares de COM. Sin embargo, no todas las litiasis papilares se asocian con esta placa precursora, y sigue sin conocerse cuándo y por qué se forman.
En el intento de entender la formación de estas litiasis, Grases et al publicaron en 2010 una clasificación de las litiasis papilares de COM en 4 grupos relacionando la microarquitectura litiásica con las condiciones fisiopatológicas de los pacientes:
Tipo I El inicio de la formación de los cristales de COM se produce en un punto de la concavidad en contacto con la papila. Este tipo de cálculo se asocia a depósitos
Tipo I El inicio de la formación de los cristales de COM se produce en un punto de la concavidad en contacto con la papila. Este tipo de cálculo se asocia a depósitos