a. Población de estudio
La población de este estudio retrospectivo correspondió al conjunto de mujeres mayores de 40 años diagnosticadas de osteoporosis y con menopausia atendidas en el Hospital de Manacor desde su apertura en el año 1998 hasta el 2010, un periodo aproximado de 12 años.
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5) Tener prescrito algún tratamiento preventivo para la osteoporosis con algún fármaco o especialidad de la Tabla V
6) Ser tratada en el Hospital de Manacor.
Esta muestra fue seleccionada mediante la búsqueda informática en la base de datos de las Historias Clínicas del Hospital de todos los historiales de mujeres que incluyeran en su redacción la palabra osteoporosis y/o alguno de los fármacos utilizados en la prevención de la osteoporosis, expuestos en la Tabla V.
Tabla V.- Fármacos y especialidades farmacéuticas utilizadas en el tratamiento de la osteoporosis
ABSORLENT NATECAL D ALENDROCARE
Como resultado de dicha búsqueda se obtuvieron 2976 Historias Clínicas. Entre ellas se tomó la muestra de las 1000 últimas Historias Clínicas ya que temporalmente se podría acceder a esta población, si fuera preciso, de una forma más fácil. Se realizó una base de datos donde se incluyeron las variables expuestas en la Tabla VI a partir de la revisión de cada una de las 1000 Historias Clínicas.
- 58 - Tabla VI.- Variables incluidas en la base de datos
1. Edad
2. Tiempo transcurridos desde la menopausia 3. Tipo de tratamiento antiosteoporótico
3.1. Sin tratamiento
3.2. Tratamiento a base de derivados de calcio
3.3. Tratamiento a base de derivados de calcio asociado a vitamina D 3.4. Tratamiento con bifosfonatos
3.5. Tratamiento hormonal sustitutivo
3.6. Tratamiento combinados entre los anteriores.
4. Tiempo de tratamiento
5. Constancia de litiasis urinaria mediante pruebas clínicas válidas para su detección
6. Observaciones
De esta base de datos se consideraron solo las pacientes que presentaban pruebas diagnósticas válidas para la detección de litiasis renal como son la radiografía simple de abdomen, urografía intravenosa, ecografía y tomografia axial computerizada. Esta conjunto estuvo formada por 362 pacientes que constituyó la muestra de estudio. En esta muestra se agrupó a las pacientes que no presentaban tratamiento y a las que presentaban tratamiento.
En ambas muestras se estudió la presencia de litiasis. En el grupo de pacientes que estaban con tratamiento y presentaban litiasis se realizaron dos nuevas agrupaciones, las pacientes que presentaban litiasis aparecida antes del inicio del tratamiento y las pacientes que presentaron litiasis con posterioridad al inicio del tratamiento. En este último subgrupo se determino el tipo de tratamiento realizado. Se estudió la incidencia de la litiasis en los distintos subgrupos de pacientes así como el tipo de tratamiento antiosteoporotico que recibieron las pacientes.
De las mujeres en tratamiento activo con derivados de calcio se obtuvo una muestra aleatoria de 20 pacientes para determinar la calciuria. En las pacientes de esta muestra que presentaban hipercalciuria se les indicó que dejasen de tomar los derivados de calcio durante quince días y se les repitió la determinación de calciuria.
- 59 - c. Estadística
Los resultados se expresan en sus medias y desviación estándar. La incidencia acumulada (IA) o proporción de individuos sanos que desarrollan la enfermedad a lo largo de un período de tiempo concreto se calculó según:
La incidencia acumulada proporciona una estimación de la probabilidad o el riesgo de que un individuo libre de una determinada enfermedad la desarrolle durante un período especificado de tiempo. La incidencia se expresa en porcentaje.
Los datos o variables de tipo cualitativo de comparación de dos o más grupos de sujetos con respecto a una variable categórica, litiasis, se presentaron en forma de tablas de contingencia.
El análisis estadístico de las tablas de contingencia, o de la independencia de variables aleatorias cualitativas, se realizó mediante la prueba o test de χ2. La prueba de χ2 permite determinar la asociación entre dos variables cualitativas. La significancia estadística se estableció en p< 0,05.
3. RESULTADOS Y DISCUSION
La muestra seleccionada presentó un 36 % de pacientes con pruebas compatibles con la objetivación de litiasis renal. Esto permitió determinar la presencia de litiasis renal en 65 pacientes con una incidencia del 17,9 % tal como se expone en la Tabla VII.
La prevalencia general en mujeres de la comunidad de las Islas Baleares fue de 13,6 %, en la totalidad de la población mayor de 50 años del 19,4% y en el total de habitantes de más de 18 años es del 14,3 %, con un intervalo de confianza comprendido entre el 11,9 % y el 16,7 % (Conte et al. 1991). Los datos de la muestra seleccionada corresponden con la de la incidencia de la población de las Islas Baleares. En el grupo de pacientes sin tratamiento preventivo de la osteoporosis la incidencia fue menor (12,8 %) y en el grupo de pacientes con tratamientos preventivos de la osteoporosis la incidencia fue mayor (21,3 %).
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Tabla VII.- Agrupación de las pacientes del estudio retrospectivo con osteoporosis que presentaron litiasis renal objetivable y las agrupaciones realizadas en función de la presencia o ausencia de litiasis y la incidencia de la litiasis en dichos grupos.
Pacientes
Las características de la muestra y de los subgrupos se presentan en la Tabla VIII, en esta tabla también se indica que el 61 % de la muestra recibe algún tipo de tratamiento preventivo de la osteoporosis con un tratamiento medio de 4,5 años
Tabla VIII.- Porcentaje de pacientes no tratados y tratados, edad, tiempo de tratamiento y tiempo de menopausia de los pacientes que presentaron pruebas diagnósticas válidas para la detección de litiasis renal como son la radiografía simple de abdomen, urografía intravenosa, ecografía y
objetivable 362 61,1±10,3 15,0±9,5
Pacientes sin tratamiento 38,95 141 58,0±11,5 12,9±9,3
Pacientes con tratamiento 61,05 222 63,1±9.0 4,5±2,5 16,0±9,5
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Los pacientes del subgrupo CON tratamiento fueron tratados en un 74% con derivados de calcio, un 52% con vitamina D un 45,5 % con bifosfonatos y un 31,1 % recibió un tratamiento hormonal substitutorio, debemos señalar que muchos recibieron simultáneamente mas de un tratamiento individual. El tratamiento más habitual (26,6 %) se realizo con derivados de calcio, vitamina D y bifosfonatos. Los tratamientos y la combinación de tratamientos está expuesta en la Tabla IX.
Tabla IX.- Tipo de tratamiento antiosteoporótico de los pacientes con litiasis objetivable (n: 222) C: derivados de calcio; D: vitamina D; B: bifosfonatos y H: tratamiento hormonal.
C D B H Tratamiento (n) %
La incidencia de la litiasis en los subgrupos de pacientes con tratamientos, anterior al inicio del tratamiento y a partir de un año posterior al inicio del tratamiento, se muestran en la Tabla X.
Se efectuó el estudio de la incidencia de litiasis anterior y posterior al inicio del tratamiento osteoporótico. Como puede observarse en la Tabla X, la incidencia de litiasis posterior al tratamiento antiosteoporotico (5,0 %) fue inferior a la incidencia de la litiasis anterior al inicio del tratamiento (16,3 %), expuesto en la Tabla X. Esta ultima incidencia es un poco menor a la incidencia de la población mayor de 50 años de la comunidad de las Islas Baleares que resultó ser del 19,4% (Conte et al. 1991).
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Tabla X.- Incidencia de litiasis anterior y a partir de un año posterior al inicio del tratamiento antiosteoporótico (n: 222)
Anterior al tratamiento Posterior al tratamiento
Litiasis (n) 36 11
Incidencia (%) 16,3 5,0
Los tratamientos realizados por las pacientes que presentaron incidencia de la litiasis (n: 11) después de un año de tratamiento se exponen en la Tabla XI. Un 36,4% era tratado con derivados de calcio y un 36,4% con bifosfonatos. Debido al pequeño tamaño de muestra no se pudieron realizar estudios estadísticos sobre la relación de la incidencia de litiasis y cada uno de los tipos de tratamiento recibido.
Tabla XI.- Pacientes con tratamientos antiosteoporoticos que presentan litiasis una año posterior al inicio del tratamiento (n:11)
C: derivados de calcio; D: vitamina D; B: bifosfonatos; H: tratamiento hormonal.
La duración del tratamiento de la población con incidencia de litiasis después de por lo menos un año de iniciado el tratamiento se exponen en la Tabla XII. Se puede observar un tratamiento medio bajo (3,9 años) comparado con el tiempo medio de evolución de la menopausia (13,7 años).
Tabla XII.- Edad, duración del tratamiento y tiempo de menopausia en los pacientes con tratamientos antiosteoporoticos que presentan litiasis con posterioridad al año del inicio del tratamiento (n: 11)
Media Desviación Estándar
Edad (años) 63,8 9,4
Tiempo de tratamiento (años) 3,9 1,9
Tiempo de menopausia (años) 13,7 7,9
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La duración del tratamiento de la población con incidencia de litiasis anterior al tratamiento se exponen en la Tabla XIII. También se puede observar un tratamiento medio bajo (3,8 años) comparado con el tiempo medio de evolución de la menopausia (13,3 años).
Tabla XIII.- Edad, duración del tratamiento y tiempo de menopausia en los pacientes con tratamientos antiosteoporoticos que presentan litiasis anterior al inicio del tratamiento (n: 36)
Media Desviación Estándar
Edad (años) 61,0 8,0
Tiempo de tratamiento (años) 3,8 2,1
Tiempo de menopausia (años) 13,3 9,2
Tabla XIV.- Tabla de contingencia para estudiar la asociación entre la presencia de litiasis antes de instaurar el tratamiento antiosteoporótico y a partir de un año posterior al tratamiento antiosteoporótico en mujeres menopáusicas. Incidencia de la litiasis en los dos grupos. Estudio de retrospectivo en 222 mujeres menopáusicas sometidas a tratamiento antiosteoporótico. (Análisis estadístico: test de 2)
*Chi-cuadrado: 14,88; p=0,0001 respecto a antes del tratamiento
El análisis estadístico de las tablas de contingencia (Tabla XIV y Tabla XV) indican la inexistencia de asociación entre la presencia de litiasis en mujeres antes de instaurar el tratamiento y la presencia de litiasis a partir de un año posterior al tratamiento antiosteoporótico en mujeres menopáusicas (p<0,0001). Tampoco existe asociación entre la presencia de litiasis en mujeres menopáusicas sin tratamiento y la presencia de litiasis en mujeres menopáusicas posterior al
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tratamiento antiosteoporótico (p<0,0078). Esto se puede observar claramente en la incidencia de litiasis respectivas. En el primer caso fue del 16,3% respecto al 5% (Tabla XIV) y en el segundo caso fue 12,8% respecto al 5% (Tabla XV).
Tabla XV.- Tabla de contingencia para estudiar la asociación entre la presencia de litiasis y la ausencia o presencia de tratamiento antiosteoporótico en mujeres menopáusicas. Incidencia de la litiasis en los dos grupos. Estudio de retrospectivo en 362 mujeres menopáusicas sometidas a tratamiento antiosteoporótico. (Análisis estadístico: test de 2)
Tratamiento
Ausencia Presencia Total
Litiasis
Presencia 18 11 29
Ausencia 123 210 333
Total 141 222 363
Incidencia 12,8 5,0*
Chi-cuadrado: 7,09; p= 0,0078 respecto a al grupo sin tratamiento
El estudio de la calciuria de la submuestra de pacientes con y sin litiasis producida antes o después del tratamiento antiosteoporoticos basados en derivados de calcio se exponen en la Tabla XVI.
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Tabla XVI.- Paciente, edad, determinación de calciuria durante el tratamiento con derivados de calcio (DT) y post-tratamiento de calcio (PT) y presencia de litiasis durante el tratamiento.
Paciente Edad
Los resultados de la submuestra presentan una incidencia de hipercalciuria (n: 5) en un 25% de la muestra (n: 20). De estas pacientes con hipercalciuria (n: 5) se normalizo la calciuria en tres casos al retirar el tratamiento. En la misma tabla puede observarse que la presencia de litiasis tiene una incidencia superior en las pacientes hipercalciuricas ( 2 entre 5 pacientes) que entre las pacientes normocalciuricas ( 3 entre 15 pacientes). Aunque estos resultados no permiten realizar un estudio estadístico debido al bajo número de pacientes. Se observa una incidencia superior de litiasis (40%) en pacientes hipercalciuricos respecto a los pacientes que no presentan hipercalciuria. Por tanto la presencia de hipercalciuria en pacientes tratados con derivados de
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calcio puede ser un claro factor de riesgo de generar cálculos renales. Además debemos considerar que pueden existir casos de hipercalciuria idiopática anteriores al tratamiento osteoporótico que deberían identificarse.
La conclusión de este estudio es que no se observa un incremento significativo de la litiasis renal en pacientes menopáusicas con osteoporosis como consecuencia del tratamiento con derivados de calcio. Ahora bien, en algunas pacientes que previamente presenten hipercalciuria, estos tratamientos pueden agravar la situación y en algunos pocos casos pueden incluso generar hipercalciuria. Por tanto es recomendable que a las pacientes menopáusicas con osteoporosis con un tratamiento prescrito con derivados de calcio, se les efectúe una valoración previa de la calciuria para descartar la presencia de hipercalciuria y, después de instaurar el tratamiento, se efectúe una segunda valoración para comprobar que el calcio urinario mantiene dentro de los rangos de normalidad.
Capítulo 3
Estudio del desarrollo de un cálculo sobre una calcificación ectópica
- 71 - 1. INTRODUCCIÓN
La formación ectópica de tejido óseo es la forma de metaplasia más frecuente. Desde hace más de un siglo es sabido que el tejido conectivo, bajo determinadas condiciones patológicas o experimentales, es capaz de inducir la formación de metaplasia ósea. Uno de los modelos experimentales utilizados para estudiar este fenómeno consiste en el autotrasplante de mucosa urotelial en el seno de tejido conectivo (Klingeret al., 1956). Además los estudios histoquímicos sugieren que el urotelio tiene la dotación enzimática precisa para la inducción de formación ósea (Kagawa et al., 1964). Del mismo modo, es bien conocido que las metástasis óseas de los carcinomas uroteliales, aunque raras, son predominantemente osteoblásticas (Edeiken et al., 1990). No sorprende entonces encontrar metaplasia ósea en el tejido conectivo próximo al urotelio (Klinger, 1956; Murpy, 1997).
La litiasis ósea se ha definido como la agregación cristalina sobre un foco de metaplasia ósea del urotelio o conjuntivo subyacente (Cifuentes et al.,, 1973, 1976; García et al., 1974). La presencia de tejido óseo en el aparato urinario ha sido referida en la literatura, y su incidencia oscila entre el 0.25 y 1.16% del total de las litiasis (Cifuentes et al., 1976; Fernández et al., 1986; García et al., 1984; Lovaco et al., 1994), aunque se estima que su diagnóstico puede pasar inadvertido debido a la falta de familiaridad de los urólogos con este hallazgo. Por otro lado, la llegada de la litotricia ha resuelto gran parte de los casos de litiasis sin posibilidad de analizar su estructura interna y por tanto de conocer su historia natural. Ello dificulta aún más el diagnóstico de este tipo de litiasis.
La primera referencia a una litiasis ósea se atribuye a Phemister, que describió tres cálculos renales de este tipo en 1923 (Phemister, 1923). En 2007 se presentó un análisis de 21 casos de metaplasia ósea en el urotelio renal, tratados por cirugía percutánea (Samad et al., 2007)
- 72 - 2. CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 33 años valorado en la consulta de urología por padecer desde hace 8 años dolores y molestias intermitentes en fosa lumbar derecha.
No presenta antecedentes personales urológicos o extraurológicos de interés, ni patología concomitante alguna. No toma ni ha tomado medicamentos de forma prolongada, ni presenta antecedente de exposición a tóxicos ambientales o alimentarios. Dos años antes del inicio del dolor refiere haber sufrido un fuerte traumatismo lumbar derecho sin fractura o lesión de órganos internos, del que se recuperó con reposo.
En el estudio radiográfico (Figura 1) se aprecian numerosas imágenes cálcicas distribuidas sobre la silueta renal derecha, en polo superior, medio e inferior. Sobre el área piélica se aprecia una imagen similar de mayor tamaño, densa y ramificada.
Figura 1.- Radiografía simple en la que se aprecian múltiples calcificaciones irregulares superpuestas a la silueta renal derecha
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A continuación y para decidir la actitud terapéutica, se practicaron las siguientes exploraciones complementarias:
1- Analítica sanguínea y urinaria mostrando parámetros dentro de la normalidad.
2- Estudio bioquímico de la orina que mostró una hipocitraturia moderada como única alteración (Tabla I), y el análisis sanguíneo no presentó alteraciones destacables (Tabla II)
Tabla I.- Estudio bioquímico urinario que presenta una leve hipocitraturia como única alteración.
PARÁMETRO VALOR
Tabla II.- Bioquímica sanguínea con valores dentro de la normalidad
PARÁMETRO VALOR
Creatinina 1.4 mg/dL
Urea 43 mg/dL
Ácido Úrico 7.6 mg/dL
Calcio 9.6 mg/dL
3- Escáner en el que se apreciaba atrofia moderada del parénquima renal derecho, con dilatación de cavidades grado IV. La causa obstructiva era la litiasis piélica enclavada en la unión pieloureteral, de 3x2cms. Presentaba también litiasis espiculadas en cálices de polo inferior, medio y superior. En la fase de tardía se apreciaba retardo moderado con correcta eliminación ureteral del contraste (Figura 2).
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Figura 2.- Imagen de escáner abdominal a nivel de pelvis renal derecha, en la que destaca claramente una litiasis gruesa y otra menor (Jack-stone) en un cáliz medio
4- Renograma isotópico, apreciándose una función diferencial del 30% del riñón derecho y del 70% para el izquierdo.
Una vez expuestos los riesgos y beneficios al paciente, se decidió conjuntamente la práctica de una nefrolitectomía percutánea bajo anestesia general.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se administra una dosis de profilaxis antibiótica con dosis de inducción 30 minutos antes del inicio de la intervención, que se prolongará cinco días.
Preparación del quirófano con escopia peroperatoria y torre de endoscopia.
Bajo anestesia general, se procede a la colocación del paciente en posición de decúbito prono lateralizado, conocida por el nombre de “posición de Galdakao” o de “Valdivia modificada”(Figura 3).
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Figura 3.- Distribución del quirófano y posicionamiento del paciente para la práctica de la nefrolitectomía percutánea derecha. Las referencias anatómicas del flanco han sido resaltadas con un rotulador
Se localiza y señala el extremo de la 11º y 12º costillas como referencia. Estudio ecográfico del riñón derecho para valorar ángulo de punción y ubicación del colon. Tras establecer los campos quirúrgicos se procede a practicar una cistoscopia y colocación de catéter ureteral 7Ch derecho sobre guía. Se coloca sonda vesical y se fija el catéter a la misma. Perfusión continua por el catéter de una solución de contraste yodado y azul de metileno en suero fisiológico, con el fin de opacificar cavidades renales.
Punción renal de cáliz inferior dirigida por escopia. Paso de guía y dilatación del trayecto con dilatadores metálicos progresivos de Alken, hasta 28Ch. Colocación de vaina de trabajo de Amplatz.
Introducción del nefroscopio 28Ch, inspección de cavidades renales. Se aprecian litiasis con forma llamativamente espiculada, libres en el cáliz dilatado, que se fragmentan con energía mecánica (litoclas) y extraen. En la pelvis renal se aprecia una gruesa litiasis de coloración marrón y superficie irregular. Al contactar con el extremo del litoclas se aprecia anclado a la pared piélica. Una vez iniciada la percusión se fragmenta y desprende una capa exterior con aspecto de oxalato cálcico convencional, bajo la cual aparece un tejido duro de consistencia elástica, no quebradiza, introduciéndose la fibra litotritora en su seno en lugar de fragmentarse. Tras varios intentos se aprecia la superficie erosionada, mostrando trabéculas blanquecinas similares a las
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observadas macroscópicamente en médula ósea. Dada la imposibilidad de fragmentarlo se procede a desanclarlo mediante maniobras de palanca, con excoriación de la mucosa y sangrado leve de la misma. Se extrae con pinza de cuerpos extraños.
Se exploran cálices superiores y se extraen pequeños fragmentos residuales. Colocación de sonda de nefrostomía de tres vías con irrigación continua y retirada de Amplatz.
El postoperatorio cursa sin incidencias y el paciente es dado de alta en 72 horas.
3. ESTUDIO DE LAS LITIASIS
Los cálculos renales se secaron y depositaron en recipientes estériles para ser inmediatamente analizadas.
El análisis de los cálculos renales requiere una observación adecuada usando tanto técnicas macroscópicas convencionales como microscopía estereoscópica (microscopio estereoscópico;
Optomic, Madrid) y métodos físicos como la espectometría IR, el microscopio electrónico de barrido (Hitachi S- 3400N) o el microanálisis utilizando la espectometría de dispersión de energía de rayos X (Xflash Detector ;Bruker AXS, Berlin, Germany).
El estudio de los cálculos comienza con la observación directa de aspectos externos, utilizando el microscópico estereoscópico. A continuación, el cálculo es dividido en dos por un plano lo más próximo posible al centro geométrico, lo que permite la exploración de la estructura interna. Si un cálculo ha resultado fragmentado en las técnicas quirúrgicas, todos los fragmentos son observados por microscopía estereoscópica para establecer la estructura original, lo cual permite analizar la estructura interna. Normalmente estos pasos nos determinan los análisis posteriores, que pueden ser:
a. Análisis de espectrometría IR de uno o varios fragmentos. Si se presentan varias regiones
a. Análisis de espectrometría IR de uno o varios fragmentos. Si se presentan varias regiones