Macroscópicamente los cálculos presentan aspecto común, de superficie lisa y color parduzco (Figuras 2 a 9).
- 146 -
Figura 2.- Fotografía de las cuatro litiasis expulsadas espontáneamente, realizada sobre papel milimetrado
Figura 3.- Cálculo Nº1
- 147 - Figura 4.- Sección transversal del cálculo Nº 1
Figura 5.- Cálculo Nº2
- 148 - Figura 6.- Sección transversal del cálculo Nº2
Figura 7.- Cálculo Nº 3
- 149 - Figura 8.- Sección del cálculo Nº3
Figura 9.- Cálculo Nº4
- 150 -
El estudio de los cálculos por microscopía electrónica de barrido muestra una microestructura interna desordenada, con presencia de esferulitos (Figuras 10 a 15).
El análisis mediante energía dispersiva de Rayos X demuestra que existen regiones ricas en Ca, Mg, O, P y C, mientras que en otras se detecta Ca, Mg, O y C. Incluso presenta zonas en las que exclusivamente se detecta Mg, O y C. En una de las zonas internas puede apreciarse con toda claridad la presencia de cristales de oxalato cálcico monohidrato fusiformes (Figura 13), que corresponden a la típica estructura desarrollada en orina, demostrando por tanto el origen renal y descartando la posibilidad de que se trate de un artefacto.
Figura 10.- Vista general de microscopía electrónica de la sección del cálculo Nº2
- 151 - Figura 11.- Detalle del límite entre la zona externa e interna del cálculo
Figura 12.- A mayor aumento, esferulitos cuyo análisis por EDAX demuestra la presencia de Ca, Mg, O y C.
- 152 -
Figura 13.- Cristales de COM fusiformes en el interior de la litiasis, que confirman el origen renal de la misma
Figura 14.- Zona de la litiasis compuesta por C, O y Mg, en ausencia total de Calcio
- 153 -
Figura 15.- Vista general de la zona anterior, próxima al centro del fragmento
La espectroscopia infrarroja de uno de estos cálculos demuestra que el componente mayoritario corresponde a carbonato magnésico (Figura 16). Los cálculos de carbonato magnésico se han descrito en ungulados como el ciervo canadiense (Larsen et al., 2000) y la cabra común (Janke et al., 2009), pero en humanos únicamente se ha señalado la posibilidad de que el carbonato magnésico se encuentre asociado a carbonato cálcico en algún caso (Gault et al., 1993).
- 154 -
Figura 16.- Comprobación de la presencia de carbonato magnésico comparando el espectro infrarrojo del cálculo con el patrón que presenta este compuesto
- 155 -
La formación de carbonato magnésico en la orina forzosamente debe asociarse con valores de pH urinario elevados (superiores a 6) y presencia de concentraciones de magnesio muy superiores a los valores normales. Ninguna de estas dos condiciones se ha podido comprobar en esta paciente, lo que sugiere que algún factor ocasional propició las circunstancias favorables para el desarrollo de estos cálculos, si bien después la situación se normalizó.
Conclusiones
- 159 - CAPÍTULO 2
1. No se observa un incremento significativo de litiasis renales en pacientes postmenopáusicas con osteoporosis a consecuencia del tratamiento recibido.
2. En el caso de prescribirse derivados de calcio en pacientes postmenopáusicas con osteoporosis, es recomendable determinar la calciuria previamente y posterior al inicio del tratamiento.
CAPÍTULO 3
3. Una reacción inflamatoria tisular conlleva en ocasiones un depósito de Hidroxiapatita subepitelial. La interacción de un depósito de hidroxiapatita subepitelial con las células madre sanguíneas puede inducir la formación de tejido óseo, que al erosionar el urotelio y entrar en contacto con la orina se recubre de cristales de oxalato cálcico que inducen el desarrollo de estructuras columnares, adoptando el aspecto típico de estas litiasis.
4. El diagnóstico y tratamiento de la metaplasia ósea urinaria es similar al de las litiasis convencionales, con la particularidad de estar más adheridas a la pared.
CAPÍTULO 4
5. El antecedente de cirugía renal produjo una matriz de materia orgánica que indujo la formación del cálculo de gran tamaño. La presencia de hidroxiapatita y oxalato cálcico dihidrato sugieren un periodo posterior de hipercalciuria y pH urinario de 6 o superior.
6. Una vez normalizada la calciuria se formaron depósitos de oxalato cálcico monohidrato, y la ausencia de obstrucción significativa permitió su crecimiento progresivo hasta alcanzar el gran tamaño descubierto en el momento de la consulta.
7. Un estudio bioquímico y un control radiológico periódico posterior al tratamiento de la primera litiasis hubiera posibilitado una interrupción del proceso.
8. La vía laparoscópica, desarrollada en la última década, permite la extracción de litiasis de gran volumen del tracto urinario superior con una mínima agresión y rápida recuperación. El uso laparoscópico del cistoscopio flexible es seguro y resolutivo.
- 160 - CAPÍTULO 5
9. La formación de litiasis papilares de oxalato cálcico monohidrato se inicia a partir de una lesión subepitelial de la papila renal.
10. Una misma unidad renal puede presentar distintos tipos de lesiones que deriven en distintos tipos de litiasis papilar.
11. El estudio detallado de los cálculos aporta información sobre el grado, ubicación y tipo de calcificación de la papila. Sin embargo estos datos no permiten dilucidar el origen de la lesión o predecir el número de recidivas.
12. Para averiguar las causas que generan las lesiones intrapapilares es necesario y fundamental efectuar una valoración de todas aquellas enfermedades y/o citotóxicos (ambientales, farmacológicos, de origen alimentario, profesionales, etc,) que puedan ser responsables de su formación.
CAPÍTULO 6
13. Las litiasis de Carbonato Magnésico eran desconocidas en humanos hasta ahora. La presencia de cristales de oxalato cálcico monohidrato de morfología típica urinaria en el seno de las mismas descartan que se trate de un artefacto.
14. Las circunstancias bioquímicas propicias para la formación de este compuesto no coinciden con las halladas en el estudio de la paciente, por lo que éstas sólo se dieron de forma temporal y se han normalizado tras la formación de la litiasis.
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