La estructura de estos cálculos (Figuras 10 a 18) muestra claramente que su origen se inicia en el corazón central de los mismos. La presencia de hidroxiapatita y oxalato cálcico dihidrato demuestra la existencia de periodos con valores de pH urinario superiores a 6 e hipercalciuria. La gran cantidad de materia orgánica presente en la zona central puede explicarse considerando que el paciente fue sometido 21 años atrás a una intervención quirúrgica en la que se extrajo un cálculo de la pelvis renal por cirugía abierta (pielolitectomía). El proceso inflamatorio posterior al acto quirúrgico dio lugar a la génesis de abundante exudado orgánico que, en presencia de valores de pH urinario elevado e hipercalciuria inició la formación del cálculo. Una vez generada esta masa central, en la que se ha detectado la presencia de azufre, que podría corresponder a sulfamidas utilizadas en el tratamiento antibiótico postquirúrgico, al normalizarse la orina se inició el lento proceso de desarrollo de la capa compuesta de oxalato cálcico monohidrato, que acabó por ocupar toda la cavidad de la pelvis renal. A pesar de su tamaño, al ser una masa dura y rugosa en su superficie, permitía la eliminación de la orina, sin presión retrógrada ni
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hidronefrosis, y por tanto sin daño renal. Un mes tras la extracción del cálculo se practicó una urografía intravenosa, apreciándose la eliminación simétrica de contraste por ambos riñones.
Este cálculo se puede clasificar por tanto como un cálculo de oxalato cálcico monohidrato de cavidad, aunque de un tamaño descomunal, debido probablemente a su origen postquirúrgico.
Es de destacar que en la bibliografía no se ha encontrado descrito ningún caso similar.
Figura 10.- Visión con ME de la sección de uno de los cálculos de pequeño tamaño
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Figura 11.- Detalle de la zona esferulítica de hidroxiapatita y algunos cristales de oxalato cálcico monohidrato y dihidrato, de la zona central del cálculo de la figura anterior.
Figura 12.- Imagen anterior a mayor aumento en la que se aprecian las formaciones de hidroxiapatita
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Figura 13.- Típicos cristales de oxalato cálcico monohidrato que provienen de la transformación de los cristales de oxalato cálcico dihidrato (cálculo de la Figura 7).
Figura 14.- Cristales de oxalato cálcico monohidrato generados en presencia de abundante materia orgánica (cálculo de la Figura 7)
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Figura 15.- Vista general de un fragmento de la litiasis de mayor tamaño
Figura 16.- Vista general de un fragmento de la litiasis de mayor tamaño
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Figura 17.- Estructura interna de la litiasis principal, se parecía un molde de oxalato cálcico dihidrato con espacios ocupados por cristales de hidroxiapatita, así como la presencia de oxalato cálcico monohidrato
Figura 18.- Detalle de la zona central de cálculo principal, se observa la combinación de cristales de oxalato cálcico monohidrato, oxalato cálcico dihidrato, hidroxiapatita y matriz orgánica
Capítulo 5
Estudio sobre litiasis de oxalato cálcico monohidrato papilar múltiple
- 107 - 1. INTRODUCCIÓN
La composición más frecuente de la litiasis urinaria es oxalato cálcico, constituyendo aproximadamente el 70% de ellas. Se dividen a su vez en las formadas por oxalato cálcico monohidrato (COM) y las formadas por oxalato cálcico dihidrato (COD), en proporción aproximada del 50% cada una de ellas.
Las litiasis de COM pueden ser de dos clases claramente diferenciadas: “papilares”, con un lugar de anclaje a la papila renal, (13% de las litiasis renales aproximadamente) y “de cavidad”, que carecen de este punto de anclaje, tal como se indica en la Introducción General de esta tesis.
La génesis de la litiasis papilar de COM ha sido objeto de múltiples estudios. En 1975, Prien describió las calcificaciones papilares y su papel precursor en la formación de estos cálculos, sugiriendo que las calcificaciones subepiteleiales de hidroxiapatita (HA) de la papila producen una disrupción del epitelio y actúan de lecho para las litiasis papilares de COM. Sin embargo, no todas las litiasis papilares se asocian con esta placa precursora, y sigue sin conocerse cuándo y por qué se forman.
En el intento de entender la formación de estas litiasis, Grases et al publicaron en 2010 una clasificación de las litiasis papilares de COM en 4 grupos relacionando la microarquitectura litiásica con las condiciones fisiopatológicas de los pacientes:
Tipo I El inicio de la formación de los cristales de COM se produce en un punto de la concavidad en contacto con la papila. Este tipo de cálculo se asocia a depósitos subepiteliales de HA en una zona lateral de la papila que ha generado alteraciones del epitelio cúbico que la recubre, pero sin atravesar este epitelio (Figura 1).
Tipo II: Cálculos con núcleo de HA en la zona cóncava, próximos al anclaje a la papila (Figura 2). Estos depósitos de hidroxiapatita erosionan el epitelio que recubre la papila.
Tipo III: En el núcleo presenta depósitos de HA y tejido epitelial con túbulos colectores calcificados. Se forma en el vértice de la papila (Figura 3).
Tipo IV: Formado desde un núcleo mixto de COM y materia orgánica, en la concavidad de la litiasis. Se asocia a una lesión papilar lateral amplia no calcificada (Figura 4).
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Figura 1.- Representación esquemática de los depósitos subepiteliales de Hidroxiapatita en la zona lateral de la papila renal
Figura 2.- Representación de los depósitos de Hidroxiapatita extruyendo en la cara lateral de la papila renal
Figura 3.- Representación del vértice papilar calcificado o necrosado
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Figura 4.- Representación del mecanismo causal de un cálculo tipo IV, donde se aprecia la lesión del epitelio papilar y el núcleo litiásico próximo a la concavidad, formado por cristales de COM y materia orgánica
El 80% de las litiasis papilares se desarrollan a partir de calcificaciones subepiteliales conocidas como placas de Randall. Esta calcificación puede llegar a erosionar el epitelio y contactar con la orina, permitiendo el crecimiento de cristales de OCM, con parte de la placa de HA incorporada en el cálculo (litiasis papilar tipo II). Si la calcificación está ubicada en el vértice de la papila el área calcificada es usualmente amplia, y la litiasis contiene HA y túbulos calcificados (litiasis papilar tipo III). En otras ocasiones, la placa de HA puede estar ubicada en posición subepitelial, induciendo el crecimiento de un pequeño cálculo papilar, de tal modo que al desprenderse éste la placa permanece en la papila (litiasis papilar tipo I). Finalmente, en otros casos el cálculo muestra un núcleo desarrollado sin HA, formado por cristales de OCM, materia orgánica y otros componentes (litiasis papilar tipo IV).
2. CASO CLÍNICO
Mujer de 74 años que nos es remitida por el médico de cabecera por dolor lumbar derecho y antecedente de litiasis renal.
Como antecedentes urológicos la paciente refiere la expulsión de más de 20 litiasis en los últimos 30 años. Era controlada por ello por el médico de cabecera, habiéndose resuelto todos los episodios con tratamiento conservador.
Entre los antecedentes personales destacan una fibrilación auricular, miocardiopatía dilatada, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y artritis reumatoide de larga evolución, para la que ha estado tomando de forma prolongada antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato.
El análisis bioquímico sanguíneo y urinario no mostró alteraciones significativas (Tablas I y II)
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Tabla I.- Bioquímica sanguínea que no muestra alteraciones significativas
PARÁMETRO VALOR
Creatinina 1,2 mg/dL
Calcio 8,9 mg/dL
Ácido Úrico 4,2 mg/dL
Urea 47 mg/dL
Tabla II.- Bioquímica urinaria que no muestra alteraciones significativas.
PARÁMETRO VALOR centímetros superpuesta a la silueta renal derecha (Figura 5).
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Figura 5.- Radiografía simple que muestra una calcificación de 1.5cms superpuesta al polo superior del riñón derecho.
Se decide la realización de un escáner abdominal, en el que se aprecia dicha litiasis ubicada en el cáliz medio del riñón derecho (Figura 6).
Figura 6.- Tomografía abdominal al nivel del polo superior renal, visualizándose la gruesa litiasis renal derecha
La paciente aportó diez de las litiasis expulsadas, que fueron analizadas.
- 112 - 3. ESTUDIO DE LAS LITIASIS
La paciente aportó diez de los cálculos de pequeño tamaño que expulsó espontáneamente en los últimos cinco años. Nueve de ellos eran de oxalato cálcico monohidrato papilar y uno era de oxalato cálcico dihidrato no papilar, transformado en oxalato cálcico monohidrato.
Cálculo Nº1
Cálculo papilar típico, en el que puede observarse una pequeña calcificación de hidroxiapatita (HAP) en la zona de anclaje. Probablemente se trata de un cálculo generado sobre HAP resultante de la calcificación de una lesión subepitelial del rejido condectivo intersticial papilar de la zona próxima a la superficie lateral (Figuras 7 a 10).
Figura 7.- Imagen general de la litiasis, en la que el núcleo de HAP aparece como la zona alargada y blanquecina del centro
- 113 - Figura 8.- Detalle del punto de anclaje a la papila
Figura 9.- Múltiples estratos de oxalato cálcico monohidrato columnar
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Figura 10.- Imagen previa a mayor aumento, apreciándose el COM bajo la capa de materia orgánica
Cálculo Nº2
Cálculo papilar en el que puede observarse una gran placa de HAP en la zona de anclaje.
Probablemente se trata de un cálculo generado sobre hidroxiapatita resultante de la calcificación de una importante lesión subepitelial del tejido conectivo intersticial papilar de una zona lateral papilar, de tal manera que al desprenderse el cálculo parte de la hidroxiapatita ha permanecido unida a la papila (Figuras 11 a 13).
- 115 - Figura 11.- Foto de la sección completa
Figura 12.- Detalle de la zona de HAP
- 116 - Figura 13.- Detalle de los cristales de HAP y COM
Cálculo Nº3
Cálculo papilar en el que se observa una pequeña calcificación de HAP en la zona de anclaje.
Probablemente se trata de un cálculo generado sobre hidroxiapatita generada sobre una pequeña lesión subepitelial del tejido próximo a la superficie lateral papilar, semejante al del cálculo nº1 (Figuras 14 a 18).
- 117 - Figura 14.- Foto general del cálculo
Figura 15.- Imagen general de fragmento del cálculo apreciándose HAP
- 118 - Figura 16.- Detalle de la HAP descrita en imagen anterior
Figura 17.- Zona de crecimiento inicial de la litiasis en torno a un núcleo de HAP
- 119 - Figura 18.- Cristales de HAP en el punto de anclaje a la papila
Cálculo Nº4
Cálculo papilar en el que se observa una pequeñísima calcificación de HAP en un extremo de la zona de anclaje. El desarrollo mayoritario del cálculo tiene lugar sobre una zona más amplia del epitelio afectado por la lesión interna (con probable pérdida de glicosaminglicanos). Esta zona alterada induce al crecimiento directo de cristales de COM sobre ella, como puede apreciarse claramente en las imágenes, muy similares a las del cálculo nº1 (Figuras 19 a 21).
- 120 - Figuras 19 y 20.- Imagen general de la sección del cálculo
- 121 - Figura 21.- Se aprecia un pequeño depósito de hidroxiapatita (flecha)
- 122 - Cálculo Nº5
Cálculo papilar en el que se observa una gran calcificación (tipo “placa de Randall”) en la zona de unión con la papila renal. Sobre esta placa de HAP, que debe provenir de la calcificación de una lesión subepitelial, crece el oxalato cálcico monohidrato en forma de estalactita. Este crecimiento demuestra que la lesión estaba en una zona muy próxima al vértice de la papila (Figura 22)
Figura 22.- Imagen general en la que se aprecia la zona de unión entre el COM y la HAP
- 123 - Cálculo Nº6
Cálculo papilar en el que se observa una importante calcificación de HAP en un extremo de la zona de anclaje. El resto de cálculo se desarrolla sobre una zona de epitelio afectado por la lesión en la que se aprecia la formación de una gran cantidad de cristales de oxalato cálcico monohidrato típicos de la presencia de abundante materia orgánica. Esta estructura parece indicar que el cálculo se desarrolló en una zona lateral de la papila (Figuras 23 a 27).
Figura 23.- Imagen general de la sección de la litiasis
- 124 -
Figura 24.- Detalle del núcleo de la litiasis, con presencia de HAP, COM de MO y COM columnar
Figura 25.- Detalle a mayor aumento del COM del núcleo litiásico
- 125 - Figura 26.- Sección del fragmento complementario
Figura 27.- detalle de la imagen anterior, se aprecian cristales de HAP y el interior hueco
- 126 - Cálculo Nº7
Cálculo papilar en el que se observa una gran calcificación de HAP (tipo “placa de Randall”) en la zona de unión con la papila renal. Sobre esta placa de HAP que debe emerger de la calcificación de una lesión subepitelial de cierta profundidad, crece el oxalato cálcico monohidrato (Figuras 28 y 29).
Figura 28.- Foto general
Figura 29.- Detalle de la placa de Randall de la imagen previa
- 127 - Cálculo Nº 8
Cálculo papilar (Figuras 30 a 34) en el que se observa en la zona de anclaje una zona muy delgada calcificada por HAP y cubierta por materia orgánica (Figura 34). El resto del cálculo inició su desarrollo sobre parte del tejido epitelial alterado y en forma de oxalato cálcico monohidrato (Figura 33).
Figura 30.- Imagen general de la sección
Figura 31.- Detalle de la zona de inicio del cálculo, en la que no se aprecia la presencia de HAP
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Figura 32.- Visión a mayor aumento de la zona de inicio y su estructura de COM
Figura 33.- Corte general de la litiasis, fragmento mplementario
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Figura 34.- Aumento de la zona de HAP, en este caso es delgada y se muestra cubierta de materia orgánica
Cálculo Nº9
Cálculo papilar en el que en toda la zona de unión con la papila renal no se detecta ningún depósito de HAP. Sin embargo sí se puede observar la formación de pequeños cristales de oxalato cálcico monohidrato (Figura 39), típicos de la presencia de abundante materia orgánica.
También se detecta la presencia de estructuras de círculos concéntricos de cristales de COM, que demuestran que se han desarrollado a partir de una primera agrupación que se ha generado sobre una zona afectada del epitelio, como consecuencia de la presencia de una lesión subepitelial muy superficial que todavía no había calcificado con HAP (Figuras 35 a 40).
- 130 - Figura 35.- Imagen general
Figura 36.- Aumento de la imagen anterior, se aprecia la estructura de COM y MO
- 131 - Figura 37.- Imagen de la cara exterior del fragmento anterior
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Figuras 38 y 39.- Detalle del punto de unión a la papila, cuya estructura es únicamente de COM
- 133 - 4. ASPECTOS ETIOLÓGICOS
Todos los cálculos de oxalato cálcico monohidrato papilares se originaron como consecuencia de la existencia de lesiones subepiteliales papilares. En la mayoría de ocasiones, estas lesiones calcifican por hidroxiapatita y al romper el epitelio que recubre la papila y entrar en contacto con la orina inician la formación del cálculo de COM (Figura 40a-e) . Así, en una gran cantidad de ocasiones en la zona cóncava de este tipo de cálculos puede detectarse desde pequeños restos de HAP hasta las típicas “placas de Randall” de este material. La morfología del cálculo y la cantidad de HAP detectada dependerá de la ubicación tanto del cálculo como de la lesión calcificada.
Figura 40a.- Representación esquemática del urotelio e intersticio de la papila renal en sección. Se representa el asa de Henle, túbulo colector y capilares. En una primera fase se produce una lesión subepitelial (representada en rojo)
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Figura 40b.- Sobre la lesión subepitelial se produce un depósito de HAP que alcanza el epitelio
Figura 40c.- La disrupción del epitelio permite que los cristales de HAP entren en contacto con la orina
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Figura 40d.- Al entrar la HAP en contacto con la orina se depositan cristales de COM en su superficie
Figura 40e.- Las capas de COM columnar se suceden posteriormente sobre las anteriores, quedando una litiasis de COM columnar con núcleo de HA
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En ocasiones menos frecuentes, si la lesión está situada en la proximidad del epitelio que recubre la papila y ésta genera alteraciones en este epitelio, los cristales de oxalato cálcico monohidrato podrán nuclear directamente sobre este epitelio alterado y en el cálculo que se formará no se detectará hisroxiapatita en la zona de inicio de la formación del mismo (Figura 41a-c).
Figura 41a.- Esquema representativo del intersticio de la papila, en el que la lesión (en rojo) produce disrupción directa del urotelio
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Figura 41b.- Los cristales de COM se depositan directamente sobre la lesión, sin calcificación previa de HAP
Figura 41c.- Las posteriores capas de cristales depositados resultan en la formación de la litiasis de COM
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Por tanto puede concluirse que los cálculos de COM papilar se generan en todos los casos como consecuencia de una lesión subepitelial de la papila renal. El estudio detallado del cálculo puede aportar alguna información adicional tal como la ubicación del cálculo en la papila o la intensidad de la calcificación de HAP. Sin embargo esta información no es muy relevante para la valoración de la gravedad e intensidad de la calculogénesis de este tipo de pacientes. Es decir, no permite predecir si se formarán más cálculos ni por supuesto aporta información sobre la causa que ha generado la lesión. La predicción relativa a la formación de más cálculos sólo se podría efectuar mediante la valoración del número y ubicación de calcificaciones intraepiteliales de cada una de las diferentes papilas renales, mientras que para averiguar las causas que generan las lesiones intrapapilares es necesario y fundamental efectuar una valoración de todas aquellas enfermedades y/o citotóxicos (fármacos, ambientales, de origen alimentario, profesionales, etc) que puedan ser responsables de su formación. Así, en el caso que se presenta en este capítulo la existencia de abundantes lesiones subepiteliales puede atribuirse a la hipertensión arterial que padece la paciente y al consumo prolongado de antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato debido a la artritis reumatoide de larga evolución.
Capítulo 6
Estudio de una litiasis única de carbonato de magnesio
- 143 - 1. INTRODUCCIÓN
Cuando se estudia una amplia población litiásica, es inevitable que surjan nuevos casos que no se corresponden con ninguna de las situaciones descritas en la bibliografía. Debe tenerse en cuenta que existen muchas sales cuya solubilidad en orina es pequeña, pero considerando las cantidades excretadas no alcanza el producto de solubilidad, por lo que la sustancia se mantiene en disolución sin generar problema alguno. Sin embargo, se pueden dar circunstancias excepcionales o poco comunes en las que se incrementa considerablemente la concentración de algún componente de la sal, por lo que el producto se insolubiliza, dando lugar a la formación de sólidos. Estos sólidos pueden formar cálculos por sí mismos o también pueden actuar como nucleantes heterogéneos, induciendo a la formación de otros cálculos, fundamentalmente de oxalato cálcico. Así, el estudio de estos cálculos poco frecuentes es importante porque, además de aportar nueva información sobre los mecanismos de formación de los cálculos renales, permite alertar de la existencia de posibles nucleantes heterogéneos de la litiasis oxalocálcica, que pueden en muchas ocasiones pasar desapercibidos, a pesar de ser los auténticos responsables del episodio litiásico.
En este capítulo se estudia un caso único de litiasis de carbonato magnésico. Así, si bien en bibliografía se habla de la posibilidad de litiasis mixtas en las que puede participar el carbonato magnésico, se considera que aquellos casos en los que este componente se presenta aislado, corresponden a artefactos. Precisamente la autenticidad del caso que presentamos queda claramente demostrada por la presencia de cristales típicos de oxalato cálcico monohidrato fusiforme en el interior del cálculo, que únicamente puede ser de origen urinario y que, por tanto, confirman el origen renal del cálculo.
2. CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 42 años que consulta por cólico renal derecho persistente de 48 horas de evolución, aportando cuatro litiasis expulsadas el día anterior. No presenta antecedente de exposición a tóxicos ni hábitos alimentarios especiales. Como único antecedente destacable presenta el tratamiento con Roacután (Isotretinoína) para el acné tres años antes del episodio.
Se practica radiografía simple de abdomen con ausencia de imágenes sugestivas de litiasis (Figura 1), y ecografía evidenciándose dilatación renal derecha. Debido al dolor intenso refractario a la analgesia se decide la colocación de un catéter ureteral de tipo doble jota derecho bajo anestesia
Se practica radiografía simple de abdomen con ausencia de imágenes sugestivas de litiasis (Figura 1), y ecografía evidenciándose dilatación renal derecha. Debido al dolor intenso refractario a la analgesia se decide la colocación de un catéter ureteral de tipo doble jota derecho bajo anestesia