Research quality

Ao longo desse texto foi demonstrada a necessidade de maior oferta e incremento de qualidade da assistência voltada aos idosos internados em UTI’s no Brasil. A situação torna- se ainda mais preocupante tendo em vista as projeções estatísticas, que apontam um aumento da população idosa dos atuais 11% para cerca de 25% dos indivíduos nos próximos 30 anos. A preocupação é plausível, visto que, no Brasil, 52% das internações em terapia intensiva são de pacientes idosos, que, por sua vez, consomem 60% das diárias disponíveis para UTI adulto e sua mortalidade no setor chega a atingir 62% dos casos (PEDROSA, 2014, p. 15).

Contudo, adotando um discurso otimista, pode-se dizer que o país ainda tem tempo de adaptar-se às mudanças que irão se instalar em médio e longo prazo, caso mude a postura conservadora que tem adotado diante dessa questão. Mesmo assim, ainda resta uma pergunta a ser respondida: o que pode ser feito em curto prazo para melhorar o fosso entre demanda e oferta por terapia intensiva no Brasil diante do envelhecimento populacional? A otimização e o uso adequado dos recursos existentes parece ser a resposta ao imbróglio, mas efetivar isso

na rotina dos serviços de saúde não é tão simples. Nesse contexto, onde a indicação de internação em UTI é o mote central, é necessário refletir sobre o conceito de idoso em estado grave, o significado de risco de morte ou incapacidade permanente, bem como a ideia de chance real de sobrevivência potencializada por meio da internação da pessoa idosa na terapia intensiva.

Legalmente, cabe ao médico a decisão de internar ou não um paciente em UTI e, portanto, espera-se que este profissional seja capaz de fazer a classificação de pacientes graves segundo faixa etária, observando a disponibilidade de serviços de cuidado paliativos, que possam oferecer uma morte digna para os pacientes terminais. Assim, nesse processo de decisão, que envolve internar ou não um paciente idoso em UTI, está implícito a responsabilidade social de usar os recursos disponíveis somente com os pacientes que possuem uma chance real de sobrevivência, sem que isso implique em negligência quanto aos preceitos de uma assistência humanizada e ininterrupta até o fim da vida. Identificar os pacientes que têm mais chances de sobreviver durante a internação em UTI, significa, em última instância, definir estratégias mais coerentes com o prognóstico de cada caso e melhorar a eficiência de condutas adotadas no tratamento intensivo e de toda a rede assistencial (HISSA; HISSA; ARAÚJO, 2013, p. 22).

No entanto, a definição desse limiar entre paciente idoso grave e terminal é notoriamente mais difícil, quando comparada com os demais membros da população adulta, principalmente quando se trata de um idoso longevo, com idade superior a 80 anos e que, usualmente, acumula uma série de agravos e incapacitações importantes. A necessidade de fazer essa classificação coloca o médico em um dilema ético importante, presente inclusive no seu código de Deontologia. Nos Princípios fundamentais, inciso XXII tem-se: “Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados” (CREMERJ, 2012, p. 12). Por outro lado, o Capítulo V, Art. 32 complementa que é vedado ao médico “Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente” (CREMERJ, 2012, p. 17). Essa preocupação fica explícita na fala de um médico intensivista apresentada no trabalho de Pedrosa (2014, p.26):

Os idosos vêm por indicação dos médicos que os atendem no pronto socorro e caem em nossas mãos para cuidarmos de pneumonias aspirativas de pacientes com Parkinson em estágio avançado, que nunca foram orientados por fonoaudiólogo ou nutricionista, sepse por úlceras de pressão, de

pacientes acamados devido a quadros demenciais, institucionalizados em casas de repouso de qualidade duvidosa. Enfim, situações resultantes de uma má medicina que aportam as nossas UTI’s como se fôssemos capazes de reacender uma vela que se extinguiu por falta de pavio, de dar “qualidade de

vida” a quem está evidentemente morrendo.

Percebe-se que a definição do paciente idoso como grave ou terminal é crucial para a tomada da decisão correta, ética e legal quanto à sua internação em um leito de terapia intensiva. De fato, uma decisão revestida de tamanha importância não pode ser pautada em elementos meramente subjetivos ou mesmo empíricos dos profissionais, sob o risco de se cometer falta grave contra a vida humana, seja pela ocupação de leitos de forma desnecessária, evitando o acesso de pacientes que realmente necessitam de UTI, seja pela negligência de considerar terminal um caso em que a recuperação é plausível.

Em realidade, a dificuldade para o estabelecimento de critérios de internação de idosos em UTI remota dilemas educativos, éticos, legais, religiosos, culturais e sociais que não são sistematicamente inseridos durante a formação dos profissionais de saúde. Na maioria das vezes, durante a academia, os estudantes são cativados à discussão tecnicista sobre os meios de prolongar a vida, onde superficialmente levantam-se questões bioéticas a respeito da terminalidade e finitude de maneira pontual e fragmentada do currículo do curso. Aliás, a ausência da discussão sobre as questões da Tanatologia estende-se por todo o sistema de educação formal, informal e familiar, especialmente na sociedade acidental, onde não se costuma debater sobre a ideia da finitude, o que intensifica as angústias dos indivíduos diante da morte iminente (POLETTO; SANTINA; BETTINELLI, 2012, p.52).

Outro agravante é que, durante muito tempo, o diagnóstico de morte foi uma questão simples, determinada pela parada cardiorrespiratória do paciente. Somente com o surgimento das UTI’s em meados do século passado e com a evolução tecnológica da área médica é que foram criados equipamentos e insumos capazes de manter coração e respiração operantes por meios artificiais durante períodos consideráveis, o que permite que profissionais de saúde prolonguem o sofrimento de uma pessoa e engajem-se na manutenção da vida quando a morte já é uma realidade. Tais atos têm consequências devastadoras para a pessoa idosa e para a rede de saúde, pois são insustentáveis do ponto de vista financeiro, qualquer que seja o responsável pelo pagamento da conta hospitalar.

Como uma ação inovadora, alguns hospitais têm adotado uma estratégia interessante diante da necessidade de decidir sobre quando a internação de idosos na UTI está concretizando-se como prolongamento desnecessário da vida. A iniciativa consiste em criar

comitês de ética multidisciplinares responsáveis pela discussão dos casos, que favorecem o surgimento de questionamentos e propostas oriundas de múltiplos olhares e evita o estabelecimento de decisões de caráter simplistas, sob responsabilidade de um único profissional. Toda a discussão dos casos é feita com base em dados clínicos, aspectos legais e nos princípios norteadores da Bioética (POLETTO; SANTINA; BETTINELLI, 2012, p.52).

A solução encontrada por estas instituições precisa ter seu pioneirismo e sua relevância enaltecida. Contudo, o paciente idoso e a sua família precisam inserir-se nessa discussão e, acima de tudo, participar ativamente em decisões inerentes ao seu tratamento. Além disso, é preciso reconhecer que em muitos hospitais, é impossível oferecer conforto, sedação efetiva para dor e outros cuidados paliativos fora do espaço da UTI devido a precariedade das clínicas médicas e cirúrgicas. Em alguns hospitais esses setores dispõem de uma pequena equipe de enfermagem, não contam com outras categorias profissionais e mesmo com médico durante as 24 horas, o que dificulta a mudança imediata de uma conduta terapêutica diante de um quadro mais contundente.

Nesse cenário, mesmo sem qualquer chance de recuperação, o único espaço com condições disponíveis para oferecer uma morte digna ao idoso terminal é a UTI, mesmo que isso signifique a privação de contato familiar, ocupação indevida de leitos e maior dispêndio de recursos financeiros. Diz-se “ocupação indevida”, pensando exclusivamente na legislação brasileira, que define UTI como área destinada a pacientes graves com chances de recuperação, que requerem assistência profissional contínua e uso de tecnologia específica. Por sua vez, paciente grave é apontado como aquele com comprometimento temporário de sistemas fisiológicos e perda provisória da capacidade de auto regulação sistémica (BRASIL, 2010, p.2). Ou seja, o paciente idoso em condição de terminalidade não se encaixa em nenhuma das condições citadas pela legislação, mas, muitas vezes, os médicos os colocam em tratamento intensivo por pedido da família ou seguindo princípios éticos a respeito da necessidade de oferecer uma morte digna e mais humana.

Diante da necessidade de contribuir de maneira concreta nas decisões que envolvem a admissão de pacientes em UTI foram criados alguns sistemas de pontuação, reconhecidos e validados como Índices de Prognósticos para estimar a gravidade e predizer a mortalidade de pacientes candidatos a um leito de UTI. Dentre os mais importantes tem-se o Unicamp II, o Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II), o Logistic Organ Dysfunction System (LODS), o Sepsis Related Organ Failure Assessment (SOFA) e o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II). Todos são sistemas baseados em escores atribuídos

de acordo com determinadas características demográficas e indicadores clínicos (PERDROSA, 2014, p.32)

Entre os escores supracitados, O APACHE e o SOFA foram os índices prognósticos mais validados no mundo e, portanto, são os mais utilizados nos serviços de saúde como critério para admissão na UTI. O APACHE é de fácil execução, não utiliza nenhum método invasivo para obtenção dos dados e contabiliza 15 variáveis preditoras, que somadas ponderadamente resultam em uma pontuação que varia entre 0 e 71. Quanto maior a soma atribuída, maior a probabilidade de morte do paciente. As variáveis contidas neste método são: idade, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, temperatura, oxigenação, pH sanguíneo, sódio, potássio, creatinina, hematócrito, leucócitos, nível de consciência, tipo de internação (clínica, cirúrgica ou de urgência) e doenças crônicas. Por sua vez, o SOFA descreve quantitativamente o grau de disfunção orgânica ao longo do tempo e avalia a morbidade dos pacientes. Foi pensado inicialmente para avaliar casos de sepse, mas estudos de metanálise confirmaram sua validade para qualquer outro diagnóstico. Sua pontuação precisa ser calculada a cada 24 horas, pois tem por base variáveis muito mutáveis como índice de oxigenação e uso de fármacos vasoativos, por exemplo (HISSA; HISSA; ARAUJO, 2013, p.22).

Os escores de prognóstico podem ser instrumentos auxiliares na tomada de decisão sobre a internação do paciente idoso em UTI, mas sua aplicação seja acompanhada de uma boa prática clínica, suporte de exames complementares, histórico de saúde dos indivíduos idosos, senso ético e capacidade de gerenciar os recursos disponíveis na instituição hospitalar em prol de cada caso em sua singularidade. Contudo, esses escores prognósticos foram elaborados e validados para população adulta e não têm comprovação científica de sua sensibilidade e especificidade entre indivíduos idosos, o que pode configurar-se em risco no momento da classificação de sujeitos com 60 anos ou mais (FLAATTEN, 2014, p.4; MINNE et al, 2011, p. 73).

Em contrapartida, a capacitação profissional em Geriatria/Gerontologia, o trabalho multiprofissional e uma boa avaliação clínica podem ser apontados como estratégias seguras e instrumentos primordiais para a correta utilização dos leitos de UTI disponíveis nas redes pública e privada de saúde. A prestação de cuidados paliativos para idosos no espaço da terapia intensiva não é condizente com a gestão correta dos leitos de UTI e com a aplicação dos recursos destinados ao financiamento hospitalar no Brasil. Dessa maneira, a criação de serviços voltados especificamente para o cuidado com pacientes terminais, com profissionais

e infraestrutura adequados, trata-se de uma medida estratégica que pode impactar a qualidade da assistência prestada em UTI e aumentar a disponibilidade dos leitos.

Paralelamente, é preciso refletir sobre a reprodução da lógica de consumo que permeia as relações em um mercado capitalista e seus reflexos sobre a prestação dos serviços de saúde pois, a utilização de bens, insumos e tecnologia nessa área não suporte um modelo de prestação de serviço que busca a tecnologia como um bem por si só. Assim, os procedimentos que não tenham relação de custo/efetividade comprovada para determinados casos clínicos não devem ser realizados somente pela vontade do paciente ou vendidos pelos prestadores de serviço como mais eficazes, quando isso não corresponder a realidade. O enfrentamento dessa questão passa necessariamente pelo ensino medico que permanece sob influência do modelo Flexneriano, onde se valoriza a cura, a abordagem estritamente biológica e o uso de tecnologias duras, em detrimento das abordagens preventivas e de promoção da saúde.

3 OBJETIVOS