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Em 1854, durante a Guerra da Crimeia, a enfermeira inglesa Florence Nightingale, considerada a responsável pela institucionalização da enfermagem moderna, organizou a primeira unidade de cuidados voltada exclusivamente para pacientes em estado grave. Com medidas simples de isolamento, cuidado ininterrupto e controle de higiene, Florence e 38 colaboradoras conseguiram reduzir em 20 vezes a mortalidade dos soldados hospitalizados com ferimentos graves. No entanto, a origem das UTI’s modernas deu-se somente em 1923 nos Estados Unidos, quando o médico Walter Dandy criou a primeira unidade de cuidados intensivos na cidade de Baltimore. O setor era composto por 3 leitos destinados exclusivamente ao pós-operatório de neurocirurgias, contava com enfermeiras treinadas para prestação de cuidados intensivos e era chamada simplesmente de sala de recuperação (MENEZES, 2014, p. 27).

Porém, outro médico chamado de Peter Safar é considerado o primeiro profissional intensivista, pois entre outras contribuições no campo da urgência e emergência, ele foi responsável pela fundação, no ano de 1962, do primeiro setor hospitalar denominado de UTI, também na cidade americana de Baltimore. Além disso, o Dr. Peter Safar criou e ofertou a primeira disciplina sobre cuidados críticos em um curso de Medicina na Universidade de Pittsburg, projetou as primeiras ambulâncias de suporte intensivo e foi um dos fundadores da Society of Critical Care Medicine, primeira sociedade médica voltada ao debate sobre tratamento intensivo (SOBRATI, 2014, p.2).

Por sua vez, na Europa, o alemão Martin Kirschner concebeu e construiu em 1930 uma unidade de recuperação pós-cirúrgica de cuidados intensivos na Universidade Alemã de Tübingen. Após o início da Segunda Guerra Mundial, a ideia de Martin foi a base para a instalação de unidades de tratamento de choque, equipadas com pessoal especializado, com o objetivo de tratar os militares gravemente feridos. Outro passo importante para o desenvolvimento das UTI’s aconteceu durante a epidemia de poliomielite em 1950. O médico dinamarquês Bjorn Aege Ibsen ao ver os pacientes sem condições de respirar espontaneamente, devido a paralisia respiratória causada pela doença viral, instituiu a ventilação mecânica por pressão positiva em unidades respiratórias especializadas e, dessa

maneira, reduziu a taxa de mortalidade da poliomielite de 90% para cerca de 25% dos casos (MENESES, 2014, p.29).

No Brasil, a primeira UTI surgiu no final da década de 1960 no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Tratava-se de um setor isolado das demais alas, onde os pacientes eram acompanhados ininterruptamente por médicos residentes e enfermeiros próprios do setor. Contudo, somente em 1972, o hospital Sírio Libanês fundou a primeira UTI com área física especificamente planejada para prestação de cuidado intensivo e que contava com uma equipe de trabalho preparada para assistência especializada em casos graves. Assim, a instituição foi pioneira na sistematização do tratamento intensivo e tornou-se um marco referencial para criação de outras UTI’s no país, como a do Hospital de Messejana no Ceará, a do hospital Getúlio Vargas em Pernambuco, a do Hospital Universitário Onofre Lopes no Rio Grande do Norte, só para citar exemplos mais próximos (VIANA, 2011, p.22).

O rápido processo de expansão das UTI’s pelo Brasil já se encontrava bem consolidado em 1975, quando apontou-se a necessidade de regulamentar oficialmente os pré- requisitos das instalações físicas, dos profissionais, dos equipamentos e das rotinas próprias para ao cuidado intensivo. Por fim, na década de 1980, foram criadas as entidades representativas dos profissionais intensivistas, que atualmente são protagonistas em lutas por condições de trabalho, produção científica e qualificação técnica na área (VIANA, 2011, p.24)

As instituições hospitalares, espaços onde as UTI’s estão inseridas, usualmente são classificados segundo dois aspectos: quanto à natureza da assistência e quanto à sua capacidade ocupacional. De acordo com o primeiro critério, os hospitais podem ser Gerais, quando voltados ao atendimento de diversos serviços médicos; e Especializados, quando reservados a prestação de cuidados voltados aos indivíduos com doenças ou agravos específicos, como o câncer por exemplo. Já quanto a sua capacidade ocupacional, os hospitais são denominados de pequeno porte, quando possuem entre 25 e 49 leitos; de médio porte, quando tem entre 50 e 149 leitos; de grande porte, que dispõem de 150 a 500 leitos; e os extras ou especiais que possuem mais de 500 leitos (GUERRA, 2013, p. 53).

No que se refere especificamente às UTI’s, sob o ponto de vista operacional e financeiro, elas são classificadas no Brasil, segundo uma ordem crescente de complexidade, em leito de terapia intensiva do tipo I, II e III. O grau de incorporação tecnológica, a especialização dos recursos humanos e as características da sua área física são os critérios gerais utilizados pelo Ministério da Saúde para definição dessa hierarquização dos leitos de

UTI (Ver ANEXO A). Por outro lado, todos os leitos de UTI no país têm por base a seguinte definição:

Unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas ao diagnóstico e terapêutica (BRASIL, 1998, p.2).

Vale destacar que essa é a definição adotada oficialmente no Brasil pelo Ministério da Saúde e, apesar do certo consenso internacional a respeito do conceito de paciente grave e de sua prioridade para ocupação de leitos de cuidado intensivo, países têm critérios diferentes para caracterizar o leito de UTI. Tais critérios, na maioria das vezes, padecem de razões técnicas e estão permeadas de questões financeiras, profissionais e principalmente políticas (RHODES; MORENO, 2012, p.323). Isso permite que governos possam mascarar a realidade sobre o número de leitos disponíveis em um país e, a rigor, estudos que se dediquem a estabelecer comparações entre diferentes nações quanto à cobertura e ao acesso a leitos de UTI, devem ser precedidos de uma discussão conceitual mais ampla, deixando claro o conceito de leito de cuidado intensivo adotado.

Contudo, nem mesmo manobras políticas utilizadas para mascarar o número real de leitos intensivos têm conseguido reduzir sua escassez em todo o mundo. Essa realidade é ainda mais presente nos países pobres, onde ainda é difícil atender a demanda de pacientes elegíveis como grave ou em risco, mas que tenham reais probabilidades de recuperação de seus quadros clínicos, condições estas rotineiramente utilizadas pelos médicos ao optar pela internação em UTI (CALDEIRA et al, 2010. p. 528).

No Brasil, tem-se um total de 26.378 leitos de UTI adulto distribuídos em todo território nacional. Segundo legislação federal, este tipo de leito é destinado à assistência de pacientes com idade superior a 14 ou 18 anos, sendo este limite definido concretamente de acordo com as rotinas de cada instituição (BRASIL, 2010, p. 2). Sendo assim, ao fazer a fração representativa do número de indivíduos de uma região sobre a quantidade de leitos de UTI adulto disponíveis, convencionou-se o denominador como o conjunto de indivíduos com 16 anos ou mais.

Realizando estes cálculos com os dados disponíveis no DATASUS tem-se: a região Sudeste tem 4,01 habitantes/leito; o Centro-Oeste tem 4,42 habitantes/leito; o Sul tem 4,91 habitantes/leito; o Nordeste apresenta 7,08 habitantes/leito; e a região Norte tem 8,12 habitantes/leito. Portanto, a região Sudeste tem o maior número absoluto de leitos de UTI

adulto e também a melhor distribuição per capita, enquanto a região norte tem o menor número de leitos de UTI adulto e a pior razão de habitantes/leito. Por sua vez, a região Nordeste tem o segundo maior número de leitos voltados ao cuidado intensivo de adultos, mas apresenta a segunda pior relação entre número de habitantes para cada leito disponível. Observa-se o número de leitos por região na Figura 1.

Figura 1- Número de leitos de UTI adulto por Região do Brasil Fonte: Gráfico elaborado através de consulta ao DATA-SUS em outubro de 2014

Um dos fatores que mais pesam contra a ampliação e interiorização dos leitos de UTI no Brasil é a necessidade de grande investimento inicial para sua implantação. No entanto, é necessário que o governo federal e os estaduais empreendam esforços, juntamente com os diversos colegiados de controle social regulamentados pelo SUS, na tentativa de construir mecanismos que possam amenizar as desigualdades regionais quanto à oferta de terapia intensiva à população. Além de uma questão de justiça social e humanização, ofertar serviços de qualidade nos estados de origem dos pacientes pode ser uma importante ferramenta de gestão, capaz de amenizar a demanda enfrentada pelos hospitais dos grandes centros de referência, que recebem pacientes provenientes de várias localidades e, muitas vezes, comprometem a qualidade do serviço prestado em prol da necessidade de atender a todos.

Esse desafio também engloba a garantia de financiamento adequado para a manutenção dos leitos existentes e dos que possam ser criados. O financiamento das internações em UTI tem como norte a contabilização do número de dias que o paciente permanece no setor, a chamada diária de UTI. O valor dessas diárias, teoricamente deve custear a manutenção do paciente no setor, uma vez que é responsável pelo pagamento de um largo aspecto de ações e procedimentos executados durante a internação. Segundo

determinação do Ministério da Saúde, no valor das diárias de UTI está incluída a utilização de toda a aparelhagem própria para terapia intensiva, medicação, equipes técnicas e monitorização do paciente em um período de 24 horas. O valor em questão contempla ainda os gastos que possam ser gerados por eventos secundários, ocorridos após a admissão na unidade, tais como: tratamento de epilepsia, tratamento psiquiátrico, qualquer tipo de cuidado prolongado, procedimentos odontológicos, complicações de queimaduras e cuidados de urgência em geral (BRASIL, 2012c, p. 84).

Por sua vez, a diária paga pelo SUS a instituições públicas e privadas tem valor crescente segundo o critério de classificação dos leitos de UTI descrito anteriormente. Assim, a UTI do tipo III recebe um maior valor por dia de internação em relação às dos Tipos I e II. Atualmente, as quantias pagas pelo SUS por essas diárias estão expressas em sua Tabela Unificada com os seguintes valores:R$ 139,00 para leitos do Tipo I; para UTI do Tipo II é pago R$ 478,72; e por fim, para UTI III o valor da diária é R$ 508,63 (DATASUS, 2014).

Cada leito de UTI cadastrado no SUS gera, no máximo, o número de diárias referente à quantidade de dias do mês corrente, independente do paciente que tenha ocupado o leito ou o seu destino para alta, óbito ou transferência. Assim, a capacidade instalada de uma UTI, em uma determinada região e em um período de tempo, corresponde ao número de leitos ativos, multiplicados pela quantidade de dias do período escolhido. Esse conceito é utilizado pelos gestores para evitar fraudes ou o pagamento indevido de diárias para os prestadores de serviço. Por exemplo, em um mês de 30 dias em uma cidade com 6 leitos de UTI, é impossível que o número de diárias faturadas ultrapasse a capacidade instalada de 180 diárias, independentemente do tempo de permanência dos pacientes nos leitos de UTI (BRASIL, 2012, p. 23).

O pagamento de internações em UTI privada obedece a critérios bem mais simples. Quando feito por planos de saúde, os valores são firmados em contratos entre as duas pessoas jurídicas, e quando feito pela pessoa física do consumidor ou representante, o montante a ser pago está relacionado às regras de mercado e negociação direta. Nesses casos, os cálculos dos valores finais da internação em UTI, como acontece no SUS, também têm como base o tipo de leito e o número de diárias no setor. No entanto, estas não contemplam inúmeros procedimentos, equipamentos, profissionais e insumos que são cobrados à parte. Devido a essa cobrança dupla para diárias e serviços, a iniciativa privada geralmente tem preços mais elevados quando comparadas às internações do SUS, garantindo financiamento e lucro para os empresários do setor hospitalar.

Assim como em toda alta complexidade, o SUS também compra serviços de UTI provenientes da rede privada em saúde. Os empresários da área hospitalar sabem que a grande demanda proveniente do SUS garante uma base sólida para a manutenção de uma taxa de ocupação constante de parte dos seus leitos e, consequentemente, consolidação de um orçamento sustentável, independentemente do número de internações privadas existentes em determinado período.

Em contrapartida, a necessidade urgente de leitos, o alto investimento inicial e o tempo necessário para abertura de uma UTI própria forçam o SUS a pagar pela internação na rede privada e agravam o problema da falta de recursos nos hospitais públicos. Além disso, as UTI’s privadas tendem a oferecer majoritariamente os serviços mais lucrativos e com menor relação custo/lucro, forçando os pacientes a recorrerem ao SUS quando necessitam de procedimentos onerosos. E ao Estado, impõem uma demanda concentrada em setores que costumeiramente demandam mais recursos e investimentos, o que explica em parte as longas filas de espera do SUS para determinados procedimentos.

Essa realidade é especialmente cruel com segmentos populacionais mais sensíveis quando se trata de cuidado intensivo, como idosos e crianças, por exemplo. Na seção seguinte será discutida a relação entre a terapia intensiva, o envelhecimento populacional e a necessidade de prestação de cuidados especificamente voltados para os idosos em estado grave e em risco.