Red king crab (Paralithodes camtschaticus)

Conforme é possível verificar, diante do exposto, o processo de regulação do sistema de saúde brasileiro, entre a promulgação da Constituição Federal, em 1988, e o final da década de 90, em que vigoraram as NOBs 93 e 96, foi fortemente orientado para a descentralização da política através da municipalização das ações e dos serviços de saúde. Exitoso em princípio, o processo de municipalização passou a apresentar alguns limites e restrições, ao final da década, em especial naquilo que se refere à organização da atenção dos serviços regionais, de referência intermunicipal e de alta complexidade. Para reorganizar a atenção regional em sistemas de saúde não necessariamente confinados aos territórios municipais e, portanto, sob responsabilidade coordenadora dos governos estaduais, o Ministério da

Saúde, ainda sob a gestão de José Serra e após cerca de um ano de debates que envolveram, além do ministério, as representações nacionais dos secretários estaduais e municipais de saúde e o Conselho Nacional de Saúde, editou, a princípio em 2001 e, numa edição aperfeiçoada, em 2002, a Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS SUS 01/2002. Seus principais objetivos foram ampliar a responsabilidade dos municípios na atenção básica, estabelecer o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade, criar mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e atualizar critérios de habilitação dos Estados e municípios.

Dentre os principais aspectos e inovações advindas da implantação da NOAS, destaca-se a diretriz de regionalização dos sistemas como

estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade, através da elaboração do Plano Diretor de Regionalização – PDR,

que se fundamenta na conformação de sistemas funcionais e resolutivos de assistência à saúde, por meio da organização dos territórios estaduais em regiões/microrregiões e módulos assistenciais, da conformação de redes hierarquizadas de serviços e do estabelecimento de mecanismos e fluxos de referência e contra-referência intermunicipais, objetivando garantir a integralidade da assistência e o acesso da população aos serviços e ações de saúde de acordo com suas necessidades (NOAS SUS 01/2002).

Considerando a regionalização um novo princípio e diretriz do processo de descentralização da saúde, a expectativa é de mudança no processo que anteriormente apontava para a municipalização, passando para o fortalecimento de uma perspectiva regional e intermunicipal para a assistência à saúde. Nesse novo conceito, as secretarias estaduais de saúde adquirem papel central no processo de estabelecimento de novos pactos intermunicipais e na distribuição dos recursos financeiros, uma vez que a antiga formulação de transferências baseadas em valores per capitas e por produção deverá passar a considerar também os municípios que são pólos de atendimento regional e que oferecem equipamentos para realização de procedimentos de alto custo e grande complexidade. Caberá aos Estados, de

acordo com a Programação Pactuada e Integrada – PPI, e dentro do limite financeiro estadual, prever a parcela dos recursos a ser gasta em cada município para cada área de alta complexidade, destacando a parte a ser utilizada com a população do próprio município e aquela a ser gasta com a população de referência.

Ainda segundo a NOAS, os municípios que tiverem em seu território serviços de alta complexidade/custo, quando habilitados em gestão plena do sistema municipal, deverão desempenhar as funções referentes à organização dos serviços de alta complexidade em seu território, visando assegurar o comando único sobre os prestadores. A programação da Atenção de Alta Complexidade deverá ser precedida de estudos da distribuição regional de serviços e da proposição, pela Secretaria Estadual de Saúde (SES), de um limite financeiro para seu custeio, sendo que o Plano Diretor de Regionalização apontará as áreas de abrangência dos municípios- pólo e dos serviços de referência na Atenção de Alta Complexidade.

Nessa nova ênfase atribuída à regionalização e ao fortalecimento do papel do gestor estadual, destaca-se que caberá a este a coordenação da Programação Pactuada e Integrada, no âmbito do Estado, por meio do estabelecimento de processos e métodos que assegurem, dentre outras, a operacionalização do Plano Diretor de Regionalização e de estratégias de regulação do sistema, mediante a adequação de critérios e instrumentos de alocação e pactuação dos recursos assistenciais e a adoção de mecanismos que visem regular a oferta e a demanda de serviços, organizar os fluxos e garantir o acesso às referências. A PPI, aprovada pela Comissão Intergestores Bipartite, deverá nortear a alocação, pelo gestor estadual, de recursos federais da assistência entre os municípios, resultando na definição de limites financeiros para todos os municípios do Estado, independente da sua condição de habilitação.

A garantia de acesso da população aos serviços não disponíveis em seu município de residência é de responsabilidade do gestor estadual, de forma solidária com os municípios de referência, observados os limites financeiros, devendo o mesmo organizar o sistema de referência utilizando

mecanismos e instrumentos compatíveis com a condição de gestão do município onde os serviços estiverem localizados.

Dessa maneira, é possível afirmar que o processo de descentralização da saúde viveu uma nova página com a edição das NOAS, uma vez que avançou do processo de municipalização para o de regionalização da saúde, compreendendo que nem todos os mais de 5.500 municípios brasileiros têm possibilidade ou necessidade de contar com um sistema de saúde completo, sendo que a tenção regionalizada pode se configurar numa forma mais racional e eficiente de organizar a atenção, os equipamentos e os serviços de alta complexidade e referência da Saúde. Porém, na gestão Serra à frente do Ministério da Saúde, o processo de regulamentação do SUS, do qual as NOBs e a NOAS fazem parte, não foi prioritário e não ocupou o topo da agenda do ministério nesse período. Especialmente no final da década de 1990 e no início dos anos 2000, a agenda prioritária do Ministério da Saúde consistiu numa série de programas e ações para dar maior visibilidade ao Ministério e à figura do ministro, que receberam o foco midiático e ajudaram a construir a imagem de bom gestor da Saúde que José Serra carrega e usou nas eleições de 2004, quando venceu o pleito para a prefeitura de São Paulo. Dentre esses programas e ações, podem ser listados:

• implantação em grande escala, por todo o território nacional, do Programa de Saúde da Família, através das prefeituras que receberiam repasses de recursos financeiros do Ministério se aderissem ao programa, o que significou uma prioridade à atenção básica na reorganização do sistema;

• quebra de patentes de medicamentos para tratamento da Aids e tratamento contínuo de algumas enfermidades, o que rendeu muita visibilidade, principalmente internacional, ao Ministério da Saúde. Além disso, o Ministério assumiu a distribuição de recursos para compra dos medicamentos de alto custo para tratamento da Aids, antes de responsabilidade exclusiva dos governos estaduais e das prefeituras;

• regulamentação da legislação que criou os medicamentos genéricos, diminuindo os custos dos remédios, medida recebida com muita simpatia, principalmente pelas camadas médias da sociedade que adquirem os medicamentos necessários para o tratamento de suas enfermidades;

• promoção de uma série de campanhas, nomeadas como Ações Estratégias, que consistiam em exames para detecção de câncer de colo uterino ou catarata oftalmológica, cirurgias da próstata, acompanhamento de pacientes com agravos à saúde mental ou deficiência auditiva, terapia renal substitutiva, humanização do parto, dentre outras de menor visibilidade. Essas campanhas também foram estruturadas através de repasses de recursos do Ministério para Estados e municípios, sendo esses os responsáveis pela sua operacionalização.

Como é possível observar, a relação entre a União, através do Ministério da Saúde, Estados e municípios adquiriu uma nova roupagem durante a gestão Serra. Os Estados, em menor escala, mas principalmente os municípios tornaram-se indutores de uma série de ações e programas na verdade definidos pelo nível central, em Brasília. A agenda nacional da saúde, após atravessar mais de uma década pautada pela descentralização e municipalização do comando do sistema, foi submetida a um processo de reconcentração, no qual o Ministério, através do repasse de recursos financeiros, determinou os rumos daquilo que aconteceria nas cidades. Isso, em grande medida, deve-se à penúria financeira atravessada pela maioria dos municípios, que aceitaram a agenda ditada pelo nível central e passaram a pautar suas políticas prioritariamente em ações e programas que recebessem repasses de recursos financeiros da União.

A gestão Humberto Costa e a Saúde nos dois primeiro anos