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Com o golpe militar de 1964, iniciou-se no Brasil um regime autoritário em que predominava uma forte tendência à centralização do poder e à redução da esfera da tomada de decisões — reduzida aos limites de Brasília sob forte tutela do grupo militar dirigente. Conforme lembra Barros da Silva (1989), no caso brasileiro e no período em análise, os crescentes graus de centralidade política das ações de governo de corte social traduziram-se, concretamente, num processo violento e sem precedentes de centralização do poder de decisão política, na esfera federal, em alguns grandes Ministérios (Interior, Trabalho e Previdência Social) e na própria Presidência da República, através dos órgãos de planejamento e de alocação de recursos.

A organização sanitária também passou por uma série de modificações em seu desenho e, com base no Decreto-Lei nº.200, de 1967, foi elaborada a sistematização das competências do Ministério da Saúde —

reestruturado em 1970 ––, com a criação da Secretaria de Saúde Pública, da Secretaria de Assistência Médica e das Delegacias Federais de Saúde.

Ainda em 1967, foram unificados os Institutos voltados à assistência médica e previdenciária, com a criação do Instituto Nacional da Previdência Social, vinculado ao Ministério do Trabalho, Previdência e Assistência Social. Em 1974, foi criado o Ministério da Previdência e Assistência Social, que englobou o INPS, Ipase, Sasse, além da LBA, Funabem e Ceme, gerando uma grande estrutura de políticas sociais estritamente vinculada ao governo Federal, que também era o principal financiador dessas políticas.

Em 1974, institui-se o Conselho de Desenvolvimento Social — presidido pelo presidente da República e secretariado pelo ministro-chefe da Secretaria de Planejamento. Este Conselho tinha como principais objetivos formular a política social e coordenar a ação dos Ministérios ligados às políticas sociais; deste movimento resultou a proposta de instalação do Sistema Nacional de Saúde. Finalizando este período de reformas, em 1977 foi criado instituído o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social – Simpas.

Observa-se que, após o golpe de 1964, instaurou-se uma estrutura de controle e gestão das políticas sociais fortemente centralizada e sob a tutela dos presidentes militares. A oposição ao regime militar já era organizada e atuante desde a segunda metade da década de 60, sendo que a centralização das políticas sociais configurou-se em importante instrumento de controle social para os governos militares. Esses crescentes graus de centralidade devem-se à existência de um contexto político em que as ações de governo de corte social funcionavam como mecanismos de controle e integração destinados a auxiliar a viabilização dos projetos de direção das coalizões governantes que se sucederam após o movimento militar de 1964 até o advento da Nova República (Silva, 1989). Todos esses atos, justificados como medidas de racionalização administrativa, reforçam o poder e a atuação do governo central.

Coube ao Ministério da Previdência organizar e oferecer a atenção médica, por meio de seus serviços próprios e dos contratados/conveniados.

Dessa maneira, toda a estrutura de assistência à saúde sofreu um forte abalo ao final da década de 70, quando ocorreu a chamada Crise da Previdência Social, reflexo de uma outra muito maior — a crise econômica e social gerada pelo retrocesso do chamado “Milagre Econômico Brasileiro”. Assim, o sistema de saúde, dependente em quase sua totalidade dos recursos da Previdência — do Tesouro da União — entrou em processo de crise que acelerou sua reestruturação.

Após o “Milagre Brasileiro” e por influência do fortalecimento das oposições ao regime militar, com o conseqüente enfraquecimento deste, iniciou-se no Brasil, o período conhecido como Abertura Democrática. Um dos primeiros eventos da redemocratização do país, em 1982, foram as eleições dos governos estaduais e municipais. Antes delas, outros fatores impulsionadores da abertura democrática já haviam ocorrido, como as greves dos metalúrgicos no ABC paulista e os movimentos populares de saúde na periferia da cidade de São Paulo, no final da década de 70.

Para os atores envolvidos na luta pelo fim do regime militar, a descentralização constituiu peça central da agenda reformista. Na Nova República, conforme Melo (1996), as duas matrizes engendraram uma coalizão frouxamente articulada, mas que logrou conferir um forte viés municipalista não só à Constituição de 1988, como também às diversas propostas de políticas setoriais desenvolvidas nas décadas seguintes, como na área da educação.

Diante do novo quadro, o governo Federal, embora já fragilizado, ainda detinha bastante poder através do controle do aparato burocrático e estatal. Assim, naquele novo momento político e em outra realidade socioeconômica, em que a sociedade buscava formas de organização, criando demandas, conflitos e interesses, surgiram os “Convênios Trilaterais” envolvendo o Ministério da Previdência e Assistência Social, o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais de Saúde, consubstanciados no Programa de Ações Integradas de Saúde — AIS, implementado em alguns Estados. Este programa é considerado um marco na descentralização das políticas de saúde, pois transferiu encargos do governo federal para os Estados, sendo

que a maior parte deles, como São Paulo, era governada pela oposição ao regime militar. As Ações Integradas de Saúde deram início à integração do setor público e, sobretudo, inseriram as Secretarias Estaduais e os municípios no processo (Almeida, 1995).

As AIS podem ser consideradas um dos componentes do processo, iniciado no final da década de 70, de associação da idéia de desmontar a estrutura centralizada em que se configuravam os sistemas de políticas sociais com a idéia da reconstrução democrática. Este ideário foi encampado pelos setores progressistas, de esquerda e liberais, que propunham o fim do antigo regime.

Nesse contexto, teve início, no Estado de São Paulo, o processo de descentralização no setor de saúde. Franco Montoro, eleito pelo PMDB, principal partido de oposição ao regime militar durante a década de 70, governava o Estado naquele momento. Em sua gestão, a Secretaria de Estado da Saúde, até então marginal na definição da política de saúde, aliou- se a outros atores, como o próprio Inamps, buscando alternativas para o modelo vigente, mediante a formulação de projetos centrados em modelos que tinham como pressupostos a descentralização e a universalização e que fizeram com que a Secretaria passasse a incorporar nos seus serviços a assistência médica, mudando seu papel no atendimento à população. Esta nova configuração não apenas transformou a concepção de assistência pública de saúde, mas também abriu caminho para uma nova forma de organização que privilegiou a descentralização e a integração dos serviços, preconizando o que deveria ocorrer em 1987, com a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde – Suds (Junqueira, 1997).

Nesse cenário, inseriu-se, de forma marcante e decisiva, o Movimento da Reforma Sanitária, ou Movimento Sanitário, que lutou por uma nova política de saúde no país, sob a bandeira da universalidade, da integralidade, da eqüidade e da descentralização. Reformar a saúde significava, em grande medida para o movimento, reformar o Estado brasileiro. Este movimento consolidou-se em meados da década de 70 e, progressivamente, politizou a questão da saúde, procurando agrupar a

oposição ao regime autoritário com base em uma proposta reformadora e, à medida que foi ocupando os espaços políticos, começou a participar e interferir nos projetos e medidas que visassem a racionalidade do sistema.

O Movimento Sanitário teve como principal bandeira a criação de um novo sistema sob o princípio central de “Saúde: direito de todos e dever do Estado”, envolvendo universalização, integração, eqüidade e descentralização, com efetiva participação da comunidade. Surge então a proposta da Reforma Sanitária, com três diretrizes básicas: politização da questão saúde; alteração da Norma Constitucional; e mudança do arcabouço e das práticas institucionais (Almeida, 1995).

Em um primeiro momento, a partir de 1983, o movimento elegeu como estratégia política a defesa da implantação das Ações Integradas de Saúde – AIS, para reformulação do setor Saúde. As AIS foram consideradas, pelo Movimento Sanitário, um avanço na reorientação das políticas de saúde, rumo à descentralização e à universalidade. A partir de então, já em 1987, o movimento formulou — em conjunto com as demais correntes em defesa da reforma da saúde e, também, com os governos estaduais comprometidos com a descentralização da saúde — a proposta do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde — Suds, como efetivo instrumento de descentralização do sistema de saúde. A criação do Suds preconizou, sobretudo, a quebra do centralismo e do poder isolado do Inamps, a estadualização de alguns de seus serviços e o reforço da inserção e da participação dos municípios no processo.

O Suds foi um momento privilegiado para os municípios, pois a transferência do poder de gerenciar a rede pública de saúde permitiu-lhes uma inserção no sistema como prestador de serviços de saúde. Porém, em decorrência das desigualdades regionais e da falta de vontade política de vários Estados em aderirem ao Suds, a ação do movimento da Reforma Sanitária centrou-se na construção de uma proposta única, nacional, que criasse um modelo a ser incorporado pelo país em sua totalidade. Dessa forma, a participação nos trabalhos da Assembléia Nacional Constituinte foi a

nova estratégia do movimento, apostando na mobilização dos movimentos, partidos políticos e parlamentares comprometidos com a reforma da saúde.