The qualitative part – the interviews

A Constituição Brasileira promulgada em 1988 pode ser caracterizada como o grande referencial para a estruturação da área de saúde ambiental. Em diversos trechos ela ressalta a relação saúde-ambiente, como segue (BRASIL, 1998):

O Art. 200, do Capítulo II, seção II, da Saúde que define as atribuições do Sistema Único de Saúde:

IV - participar da formulação de políticas e da execução das ações de saneamento básico;

VI – fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;

VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

O art. 225 do capítulo VI, do meio ambiente que estabelece que:

Todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial à sadia qualidade de vida, impondo-se ao Poder Público e a coletividade o dever de defendê-lo e protegê-lo para as presentes e futuras gerações.

A importância do tema é explicitada também na Lei nº. 6938 de 31 de agosto de 1981, que dispõe sobre a Política Nacional de Meio Ambiente e cria o SISNAMA (Sistema Nacional do Meio Ambiente) e estabelece os mecanismos e instrumentos capazes de conferir ao meio ambiente uma maior proteção, incorporando em seus princípios, a preocupação com a qualidade ambiental e a saúde.

A Lei no. 8.080 de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde e a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, trata em diversos trechos da questão da saúde ambiental. Além de incorporar as atribuições do Sistema Único de Saúde definidas na Constituição quanto à questão de saúde e ambiente, essa lei estabelece a necessidade: 1) da integração, em nível executivo, das ações de saúde e saneamento; 2) da articulação de políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais e dentre outras, as atividades de saneamento e meio ambiente; 3) do acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e das condições ambientais; 4) de participar da definição de mecanismos de controle, com órgãos afins, de agravos sobre o meio ambiente, ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana; 5) do município colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente, que tenham repercussão sobre a saúde humana, e atuar, junto aos órgãos municipais, estaduais e federais competentes, para controlá-las (BRASIL, 1990).

A busca do desenvolvimento de ações integradas não é nova no Brasil e tem se refletido em diversos programas e projetos, especialmente naqueles desenvolvidos pela

Fundação Nacional de Saúde9 (FUNASA), que integram saúde e saneamento, na promoção da saúde e controle de doenças transmitidas por vetores.

Na década de 70, o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), vinculado ao Ministério da Saúde, e instituído pelo Decreto-Presidencial de nº 78.307, de 24 de agosto de 1976, com prioridade para atenção às zonas rurais e pequenas comunidades, também considerava necessário o conhecimento da realidade do entorno e das condições de moradia e de saneamento, para a elaboração do diagnóstico de saúde da comunidade. Na década de 80, o Projeto Nacional de Saneamento Rural (PNSR) desenvolvido pelos Ministérios da Saúde, do Desenvolvimento Urbano e do Planejamento já apontava como importante a necessidade do desenvolvimento de indicadores de saúde e de ambiente, bem como da integração intersetorial para a melhoria da saúde da população rural e de pequenas comunidades.

Segundo Borja (2001), no entanto, foi em 1995 que, pela primeira vez, o governo brasileiro preparou o documento intitulado Plano Nacional de Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável como a contribuição brasileira à Conferência Pan- Americana sobre Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável (COPASAD) realizada pela OPAS/OMS, em Washington (BRASIL, Ministério da Saúde, 1995). Dentre outros objetivos, o Plano destacava:

- A implementação do conceito de desenvolvimento sustentável para maior equidade na distribuição dos benefícios entre presentes gerações, sem comprometimento as gerações futuras.

- Fazer valer os direitos do cidadão em termos de saúde e ambiente.

- Buscar convergência de ações entre saúde, ambiente e desenvolvimento sustentável, aplicando os princípios de universalização, equidade e integralidade.

- Promover a utilização racional, sustentável e democrática dos recursos naturais.

- Estimular a produção, a divulgação e a disponibilidade de informações gerenciais pelos órgãos governamentais responsáveis pelas áreas de saúde e ambiente, de forma a facilitar o acesso e garantir a contribuição e participação da sociedade, no que se refere ao processo decisório nessas áreas.

A estruturação da vigilância em saúde ambiental tem vínculos com as atribuições do SUS, estabelecidas na Constituição de 1988, com a Lei no. 8.080/90 e com o Plano

9

Criada em 1942, como Serviço Especial de Saúde Pública foi transformada em fundação por força da lei 3.750, de 11 de abril de1960. Perdeu o termo Especial de seu nome em função do decreto-lei 904, de 1 de outubro de 1969 e transformada em Fundação Nacional de Saúde pelo Decreto n° 100 de abril de 1991.

Nacional de Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi concretizado a partir de 1998, com a implantação do Projeto de Vigilância em Saúde no SUS (VIGISUS), sob a coordenação da FUNASA e definiu as bases para a implementação dessa vigilância.

Algumas atividades características de vigilância em saúde ambiental davam-se no âmbito da vigilância epidemiológica que foi estruturada no Brasil pela Lei no. 6.259/75 e que estabelece a atribuição do Ministério da Saúde de coordenar as ações relacionadas ao controle das doenças transmissíveis. O decreto nº. 78.231 de agosto de 1976, regulamentou esta lei, instituindo o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e da Notificação Compulsória de Doenças, em todo o território nacional (BRASIL, 1976).

No entanto, é no âmbito da vigilância sanitária que a visão ambiental é mais fortemente estabelecida. Segundo a Portaria no 1.565/94, a Vigilância Sanitária é o “conjunto de ações que entre outras, sejam capazes de exercer a fiscalização e controle sobre o meio ambiente e os fatores que interferem na sua qualidade, abrangendo os processos e ambiente de trabalho, habitação e o lazer”. No seu art. 6º, a Portaria estabelece que sejam considerados campos da Vigilância Sanitária a:

I - Proteção do ambiente e defesa do desenvolvimento sustentado; II - Saneamento básico;

III - Alimentos, água e bebidas para consumo humano. (BRASIL, 1994)

A Portaria no 125/99 atribui ao Centro Nacional de Epidemiologia da FUNASA (CENEPI) a coordenação do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde, que tem como objetivo:

Promover e disseminar o uso da metodologia epidemiológica em todos os níveis do Sistema Único de Saúde – SUS, visando o estabelecimento de sistema de informação e análises que permitam o monitoramento do quadro sanitário do país e subsidiem a formulação, implementação e avaliação das ações de prevenção e controle de doenças e agravos, a definição de prioridades e a organização dos serviços e ações de saúde (BRASIL, 1999).

Na FUNASA, o CENEPI respondia pela gestão dos sistemas de informação em saúde, do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental (SNVA) e coordenava a Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública.

O Ministério da Saúde ao instituir um sistema de vigilância em saúde ambiental, (artigo 92º da Portaria nº 410, de 10 de agosto de 2000) também estabeleceu o conceito de saúde ambiental:

Art. 92º. Parágrafo Único. Para fins do disposto neste artigo, entende-se por vigilância ambiental como o conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle dos fatores de riscos e das doenças ou agravos, em especial a relativas a vetores, reservatórios e hospedeiros, animais peçonhentos, qualidade da água para consumo humano, contaminantes ambientais, desastres naturais, acidentes com produtos perigosos, saneamento básico, disposição de dejetos humanos e animais e condições habitacionais. (BRASIL, 2001)

Segundo Maciel Filho et al (1999), uma das primeiras aplicações do modelo FPSEEA, na área de saúde, foi observada em 1998, com o Ministério da Saúde (MS) e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) para a implementação de uma agenda conjunta de construção de indicadores de saúde ambiental em apoio à estruturação de uma área de vigilância em saúde ambiental, que, articulada com as ações de vigilância epidemiológica e sanitária, iria compor a vigilância em saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Tal proposta foi resultado de recomendações de uma oficina de trabalho realizada em março de 1998 durante o IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia (EPIRIO-98) que contou com a participação de consultores e especialistas das áreas de saúde e ambiente dos três níveis de governo.  

Entre os anos de 1998 e 2003, ocorreu o processo de consolidação da estruturação da área de Vigilância em Saúde Ambiental sob o marco da Vigilância em Saúde no Brasil. Em 2003 a estrutura do CENEPI e sua atribuição com relação a vigilância em saúde passaram a fazer parte da nova estrutura do Ministério da Saúde, formando a Secretaria de Vigilância em Saúde

Segundo Carneiro et al (2005), o Ministério da Saúde entendeu que através do modelo FPSEEA, poderiam ser integradas as análises dos efeitos dos riscos ambientais ao desenvolvimento e implementação de processos decisórios, políticas públicas e práticas de gerenciamento de riscos.

Com a construção dos indicadores, atualmente já estão implantados, entre outros, o programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (VIGIAGUA) e o Sistema de Informação para a Vigilância da Qualidade da Água para Consumo

Humano (SISAGUA), na Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (SVS, 2006). Esse Sistema realiza coleta e análise de dados nos diferentes níveis de governo, que constituem subsídios importantes para a formulação e avaliação de políticas públicas de saneamento ambiental. Para os demais fatores do ambiente, como os relacionados à poluição atmosférica, solos contaminados, substâncias químicas, desastres e acidentes com produtos perigosos, o Ministério da Saúde está utilizando a metodologia para a construção de indicadores de saúde ambiental no processo de construção de seu modelo de atuação e marco lógico de ação, definição de bases de dados e sistemas de informação.

Em 2006, a CGVAM divulgou o primeiro folder sobre Indicadores de saúde ambiental, utilizando a princípio a metodologia PEIR, face às dificuldades de se obter os indicadores para exposição, além de outros dados desagregados referentes aos estados e regiões do país.

- A experiência da CGVAM

A CGVAM promoveu diversas experiências de capacitação e instrumentalização do setor saúde, em todo o Brasil, com a utilização do modelo FPSEEA de construção de indicadores de saúde ambiental. Entre essas, cabe destacar: os Cursos Básicos de Vigilância Ambiental em Saúde (CBVA) promovidos no período 2000-2004, nos Estados do Rio de Janeiro, São Paulo, Tocantins, Rio Grande do Norte e Pará; e as Oficinas de Atenção Primária Ambiental em Saúde (APA), realizadas em 2003, em conjunto com a organização não governamental Verdejar Proteção Ambiental e Humanismo, no Rio de Janeiro, e em articulação com o Movimento dos Trabalhadores Sem Terra (MST), na formação de técnicos em saúde comunitária.

O Curso Básico de Vigilância Ambiental em Saúde (CBVA), estruturado nos mesmos moldes do Curso Básico de Vigilância Epidemiológica (CBVE)10_{, foi parte de} uma estratégia de estruturação das gerências e equipes de coordenação das atividades de vigilância em saúde ambiental, no âmbito das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Realizado com metodologia participativa, o curso era dividido em quatro módulos, sendo que o segundo deles tratava especificamente da construção de indicadores e bases

de dados. Nesse módulo, adotou-se o modelo FPSEEA de construção de indicadores de saúde ambiental, da OMS,

[...] pela necessidade e importância de se trabalhar com indicadores que estão disponíveis fora da área da saúde e são determinantes para compreender as interfaces saúde/ambiente. Sendo esta uma área de estudo e avaliação bastante nova, são importantes que se ampliem as possibilidades de interdisciplinaridade na construção de novos indicadores, em especial quando se tem como meta a produção de indicadores que proporcionem condições de um desenvolvimento sustentável da área de saúde e, dessa forma, auxiliem o monitoramento das ações implementadas e a gestão política do setor (BRASIL, 2001, p. 91).

O CBVA, segundo Domingues (2004), constituiu um projeto institucional de formação e instrumentalização da rede oficial de saúde em técnicas de apoio às discussões sobre as questões ambientais que afetam a saúde, introduzindo novos conhecimentos em apoio à compreensão das relações entre ambiente e saúde.

As oficinas de Atenção Primária Ambiental (APA) constituíram um dos instrumentos para aplicação da Vigilância Ambiental em Saúde, no âmbito local e no contexto da Atenção Básica à Saúde. Essa estratégia, proposta pela OPAS, preconizava o desenvolvimento de informação apropriada, de forma a propiciar a participação da comunidade nos processos de construção de espaços saudáveis. A utilização do modelo, por esses grupos, exigiu uma adaptação de terminologias e linguagem, bem como uma simplificação das análises que levam à construção de indicadores (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 1999).

No caso da formação de Técnicos em Saúde Comunitária, o modelo FPSEEA foi adaptado com a adição de elementos que contribuem com ações de planejamento (prazos e designação de responsáveis por cada ação proposta), frente aos problemas levantados (BRASIL, 2003).

Segundo CGVAM (2003), entre os principais efeitos na saúde, identificados por meio dessas experiências, estavam: problemas respiratórios, mentais, auditivos, cardíacos e a silicose. Como forças motrizes, foram apontadas: interesses econômicos empresariais e falta de uma política social adequada à situação local. Oliveira & Faria (2007) ressaltam que, embora incipientes, esses indicadores serviram de base para uma ampliação das discussões sobre saúde - meio ambiente, na direção de regiões e localidades. Em muitos casos, tornaram-se embrião de um sistema de indicadores local,

ajudando assim na promoção da saúde e na discussão das demandas de outros setores importantes na gestão integrada de saúde e ambiente.

- A experiência do Projeto FUNASA-OPAS na avaliação do impacto na saúde das ações de saneamento ambiental

Iniciada em 2001, esta experiência tem um caráter amplo, pois busca avaliar o impacto dos investimentos do governo federal na ampliação da infra-estrutura de água, melhorias sanitárias domiciliares e esgoto, nos municípios mais pobres do país. O projeto abrange cerca de 1800 municípios de 21 estados, beneficiando cerca de 1,5 milhões de famílias, no período 2001/2002 (BRASIL, ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2004).

Atualmente, o Ministério da Saúde (SVS e FUNASA) e a Representação da OPAS/OMS no Brasil, com a participação do Instituto de Saúde Coletiva (ISC/UFBA) e da Universidade de Brasília (UnB), realizam a avaliação do impacto dos investimentos realizados pelo Projeto, em uma amostra de 26 municípios em 7 estados. Essa avaliação, onde é aplicado o modelo FPSEEA, abrange quatro eixos de atuação: a) Saneamento Ambiental (dimensões: Tecnológica, Sanitária, Gestão); b) Epidemiologia (dimensão: Epidemiológica); c) Antropologia (dimensão: Sociocultural); e, d) Economia da Saúde (dimensão: Econômica).

De acordo com a FUNASA (BRASIL, 2004), a estratégia utilizada na avaliação parte da definição de saneamento ambiental como um conjunto de ações voltadas para proporcionar níveis crescentes de salubridade ambiental à população, em determinado espaço geográfico. Tais ações, se adequadamente implementadas, podem produzir uma série de efeitos positivos, em termos de bem-estar e saúde. A matriz de causa e efeito é representada por uma cadeia intitulada Desenvolvimento - Meio Ambiente - Saúde, que revela o entendimento de que a saúde é o resultado da interação entre desenvolvimento e meio ambiente. Assim, por exemplo, as forças motrizes do desenvolvimento, representadas pela urbanização e a industrialização, geram pressões sobre o meio ambiente que deterioram o seu estado e expõem a população a riscos, que podem gerar efeitos negativos para a saúde humana.

- A experiência da FIOCRUZ - Sistema de Vigilância das Populações expostas ao Asbesto

Atualmente, encontra-se em andamento um programa de vigilância ocupacional e ambiental de populações expostas ao asbesto, conduzido pela FIOCRUZ/Ministério da Saúde, que prevê o cadastramento e acompanhamento de 20 a 25 mil pessoas expostas, nos diversos setores que manipulam ou manipularam o amianto, bem como da população exposta ambientalmente, ainda sem estimativa aproximada. Nesse programa, o modelo FPSEAA é utilizado em suporte à estruturação do sistema de vigilância.

Segundo Castro et al. (2003), a exposição ocupacional e ambiental à poeira de asbesto está associada a uma série de efeitos na saúde, que inclui: asbestose pulmonar, câncer de pulmão, câncer de pleura e peritôneo (mesotelioma), doenças pleurais benignas (placas, espessamentos e derrames pleurais) e a limitação crônica ao fluxo aéreo. A asbestose manifesta-se, normalmente, após um período de 10 a 15 anos de exposição; e câncer de pulmão e a mesotelioma, após 20 a 30 anos, o que dificulta o diagnóstico, embora exista uma nítida relação de dose-resposta entre exposição, asbestose e câncer de pulmão.

Na construção dos indicadores que compõem o sistema de vigilância da população exposta ao asbesto (QUADRO 8), foram consideradas as variáveis; pessoas ou grupos mais expostos; local onde estão situadas as fontes de poluição; freqüência, magnitude e duração da exposição; nível de absorção humana; cinética do poluente nos diversos compartimentos ambientais; condições meteorológicas, topográficas, hidrográficas e geológicas. O trabalho vem exigindo a utilização de abordagens interdisciplinares, onde cada disciplina ou campo do conhecimento oferece métodos ou técnicas específicas e complementares às outras, como também uma articulação, tanto com as comunidades envolvidas quanto entre os diversos setores públicos e privados e instituições sociais relacionados com as práticas da Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (CASTRO, 2004).

CAUSA INDICADOR AÇÃO INDICADOR FORÇA

MOTRIZ Incremento na indústria Incremento na construção civil Nº. de indústrias Nº. de casas construídas Banimento do

amianto/asbesto N_{sem amianto} º. de indústrias Nº. de casas sem amianto

Redução de importação

PRESSÕES Indústria do

amianto Taxa de consumo por ramo industrial Redução na compra de amianto/asbesto Casas com telhas e caixas d’água alternativas Taxa de consumo de amianto reduzida SITUAÇÃO Uso do

amianto Taxa de produtos com amianto Redução de produtos com amianto N_{sem amianto} º. de produtos

EXPOSIÇÃO Trabalhadores expostos N_{trabalhadores} º. de expostos Normas de controle de saúde (RX, espirometria) Nº. de exames realizados e alterados EFEITO Câncer, mesotelioma, asbestose Taxa de morbidade Taxa de mortalidade Ações indenizatórias Reconhecimento previdenciário Taxas de benefícios

Quadro 8 - Indicadores do sistema de vigilância das populações expostas ao asbesto

Fonte: CASTRO, 2004.

- Outras iniciativas de construção de indicadores no Brasil

Além das iniciativas do setor Saúde, o IBGE publicou, em 2002 e 2004, os Indicadores de Desenvolvimento Sustentável do Brasil, que integram informações sobre as dimensões social, ambiental, econômica e institucional do desenvolvimento. O trabalho de construção desses Indicadores não foi uma iniciativa isolada, mas surgiu do movimento internacional liderado pela Comissão para o Desenvolvimento Sustentável (CSD) das Nações Unidas, que reuniu, ao longo da década passada, governos nacionais, instituições acadêmicas, organizações não-governamentais, organizações do sistema das Nações Unidas e especialistas de todo o mundo, em torno do tema. Esse movimento, deflagrado a partir de 1992, pôs em marcha um programa de trabalho envolvendo estudos e intercâmbio de informação, com vistas a concretizar as disposições dos capítulos 8 e 40 da Agenda 21, que tratam da relação entre meio ambiente, desenvolvimento sustentável e informações para a tomada de decisões (BRASIL, 2004).

O trabalho do IBGE tomou como referência a metodologia e diretrizes apresentadas pela CDS/ONU no documento conhecido como Livro Azul11, assim como as recomendações adicionais que o sucederam, adaptando seu conteúdo às particularidades brasileiras.

Outra experiência significativa é a edição anual de Indicadores Básicos de Saúde (IDB), a partir de 1997, como resultado de um esforço conjunto da OPAS, Ministério da Saúde, IPEA, IBGE e Ministério da Previdência Social. O IDB é composto de dados demográficos, socioeconômicos, de mortalidade, de morbidade e fatores de risco, de recursos para a saúde e cobertura do Sistema Único de Saúde (SUS) e dos serviços de