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4.3 PROSJEKTEIERFUNKSJONEN
temporomandibular que receberam tratamento com placa oclusal
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Capítulo IV, itens 1 a 3 da Resolução 196/96 – Conselho Nacional de Saúde)
Eu, Prof. Dr. Marco Antonio Moreira Rodrigues da Silva, responsável pela pesquisa, juntamente com os demais participantes Ana Paula Zanetti Brochini, Flávio Henrique Umeda Gentil e Melissa de Oliveira Melchior, estamos convidando o(a) Sr(a)_______________________________________________ portador(a) do RG nº ___________________, a participar da pesquisa “Análise da contribuição do laser de baixa potência como
terapia de apoio no tratamento de DTM com placa oclusal”, e para tanto estamos esclarecendo os seguintes
aspectos:
1) O objetivo geral desta pesquisa é analisar a eficácia da laserterapia associada ao uso da placa oclusal em sujeitos com disfunção nas articulações temporomandibulares. Os dados serão extraídos através de exame clínico, eletromiografia e escalas de dor e estes dados serão comparados com os de pessoas que não têm esse tipo de problema;
2) Será realizado um exame da cavidade bucal, orientações para a realização de provas como movimentar a mandíbula e mastigar e engolir um biscoito recheado e beber água, para que os profissionais avaliem estas funções;
3) Serão realizados também os seguintes exames: 1) eletromiografia, que consiste na colocação de adesivos na pele do rosto sobre os músculos da mastigação e estes estão ligados a fios conectados a um computador (semelhante a um eletrocardiograma) o qual irá captar a atividade muscular; 2) força de mordida, no qual se morderá uma placa de metal com os dentes do fundo, antes e após o tratamento, e serão dadas as instruções sobre o quanto de força deve-se fazer. Ambos não causarão dor e se houver desconforto o exame poderá ser interrompido;
4) Será aplicado um questionário contendo perguntas sobre dor e dificuldade para mastigar em diferentes situações do dia-a-dia. Haverá uma escala numerada de 0 a 10 para a indicação da severidade, onde zero significa a ausência e 10 a pior severidade possível do sinal ou sintoma doloroso;
5) Será realizado tratamento por meio de placa oclusal a ser adaptada aos dentes de uma das arcadas dentárias, sendo que o período do uso dessa placa oclusal será de 5 (cinco) semanas e, se necessário, ajustes serão feitos. A pesquisa não destinará auxílio financeiro para os participantes deste estudo;
7) Também, que estamos à disposição para perguntas sempre que tiver dúvidas e permitindo que os convidados deixem de participar a qualquer momento desse estudo, sem prejuízo para o tratamento em andamento;
8) Os pesquisadores manterão sigilo sobre a participação na pesquisa dos convidados;
Sendo assim, após ler este termo, declaro que a minha participação é voluntária, afirmo que me foram dadas todas as explicações necessárias para que eu tomasse essa decisão de livre e espontânea vontade e que recebi cópia desse termo de consentimento e autorizo a divulgação dos dados obtidos nesse estudo no meio científico.
Ribeirão Preto,___/____________/20__
_______________________________________________ Assinatura do paciente – RG:
____________________________________ Prof. Dr. Marco Antonio M Rodrigues da Silva
RG: 4901842-5 CPF: 746825718-34 Fone: 3602-4017 ou 3931-6356 Pesquisador Responsável
___________________________________ P.G. Ana Paula Zanetti Brochini
RG: 43708636-7 CPF: 322093328-93 Fone: 3602-4017 ou 9160-5529 Pesquisador participante
____________________________________ P.G. Flávio Henrique Umeda Gentil
RG: 34390699-5 CPF: 326627258-77 Fone: 3623-6857 ou 9715-5776 Pesquisadora participante
____________________________________ Fga. Melissa de Oliveira Melchior
RG: 27070497-8 CPF: 254810978-00 Fone: 3602-4017 ou 9176-7591 Pesquisadora participante
ANEXO D
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ‐ Participantes com desordem
temporomandibular que receberam tratamento com placa oclusal associado à laserterapia
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Capítulo IV, itens 1 a 3 da Resolução 196/96 – Conselho Nacional de Saúde)
Eu, Prof. Dr. Marco Antonio Moreira Rodrigues da Silva, responsável pela pesquisa, juntamente com os demais participantes Ana Paula Zanetti Brochini, Flávio Henrique Umeda Gentil e Melissa de Oliveira Melchior, estamos convidando o(a) Sr(a)_______________________________________________ portador(a) do RG nº ___________________, a participar da pesquisa “Análise da contribuição do laser de baixa potência como
terapia de apoio no tratamento de DTM com placa oclusal”, e para tanto estamos esclarecendo os seguintes
aspectos:
1) O objetivo geral desta pesquisa é analisar a eficácia da laserterapia associada ao uso da placa oclusal em sujeitos com disfunção nas articulações temporomandibulares. Os dados serão extraídos através de exame clínico, eletromiografia e escalas de dor e estes dados serão comparados com os de pessoas que não têm esse tipo de problema;
2) Será realizado um exame da cavidade bucal, orientações para a realização de provas como movimentar a mandíbula e mastigar e engolir um biscoito recheado e beber água, para que os profissionais avaliem estas funções;
3) Serão realizados também os seguintes exames: 1) eletromiografia, que consiste na colocação de adesivos na pele do rosto sobre os músculos da mastigação e estes estão ligados a fios conectados a um computador (semelhante a um eletrocardiograma) o qual irá captar a atividade muscular; 2) força de mordida, no qual se morderá uma placa de metal com os dentes do fundo, antes e após o tratamento, e serão dadas as instruções sobre o quanto de força deve-se fazer. Ambos não causarão dor e se houver desconforto o exame poderá ser interrompido;
4) Será aplicado um questionário contendo perguntas sobre dor e dificuldade para mastigar em diferentes situações do dia-a-dia. Haverá uma escala numerada de 0 a 10 para a indicação da severidade, onde zero significa a ausência e 10 a pior severidade possível do sinal ou sintoma doloroso;
5) Será realizado tratamento por meio de placa oclusal a ser adaptada aos dentes de uma das arcadas dentárias, sendo que o período do uso dessa placa oclusal será de 5 (cinco) semanas e, se necessário, ajustes serão feitos. Concomitantemente, será realizado tratamento por meio de aplicação de laser de baixa intensidade, a qual será efetuada em 10 sessões, duas vezes por semana, também durante essas 5 (cinco) semanas. A pesquisa não destinará auxílio financeiro para os participantes deste estudo;
6) Estamos informando de que não haverá riscos durante os exames e tarefas;
7) Também, que estamos à disposição para perguntas sempre que tiver dúvidas e permitindo que os convidados deixem de participar a qualquer momento desse estudo, sem prejuízo para o tratamento em andamento;
8) Os pesquisadores manterão sigilo sobre a participação na pesquisa dos convidados;
Sendo assim, após ler este termo, declaro que a minha participação é voluntária, afirmo que me foram dadas todas as explicações necessárias para que eu tomasse essa decisão de livre e espontânea vontade e que recebi cópia desse termo de consentimento e autorizo a divulgação dos dados obtidos nesse estudo no meio científico.
Ribeirão Preto,___/____________/20__
_______________________________________________ Assinatura do paciente – RG:
____________________________________ Prof. Dr. Marco Antonio M Rodrigues da Silva
RG: 4901842-5 CPF: 746825718-34 Fone: 3602-4017 ou 3931-6356 Pesquisador Responsável
___________________________________ P.G. Ana Paula Zanetti Brochini
RG: 43708636-7 CPF: 322093328-93 Fone: 3602-4017 ou 9160-5529 Pesquisador participante
____________________________________ P.G. Flávio Henrique Umeda Gentil
RG: 34390699-5 CPF: 326627258-77 Fone: 3623-6857 ou 9715-5776 Pesquisadora participante
____________________________________ Fga. Melissa de Oliveira Melchior
RG: 27070497-8 CPF: 254810978-00 Fone: 3602-4017 ou 9176-7591 Pesquisadora participante
ANEXO E
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ‐ Participantes que não apresentam desordem temporomandibular
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Capítulo IV, itens 1 a 3 da Resolução 196/96 – Conselho Nacional de Saúde)
Eu, Prof. Dr. Marco Antonio Moreira Rodrigues da Silva, responsável pela pesquisa, juntamente com os demais participantes Ana Paula Zanetti Brochini, Flávio Henrique Umeda Gentil e Melissa de Oliveira Melchior, estamos convidando o(a) Sr(a)_______________________________________________ portador(a) do RG nº ___________________, a participar da pesquisa “Análise da contribuição do laser de baixa potência como
terapia de apoio no tratamento de DTM com placa oclusal”, e para tanto estamos esclarecendo os seguintes
aspectos:
1) O objetivo geral desta pesquisa é analisar a eficácia da laserterapia associada ao uso de placa oclusal em sujeitos com disfunção nas articulações temporomandibulares (DTM). Esses dados serão comparados com os de pessoas que não têm esse tipo de problema;
2) Este grupo da pesquisa não apresenta desordem temporomandibular, portanto, não receberá tratamento durante a pesquisa. Apenas passará por exames e avaliações.
3) Será realizado um exame da cavidade bucal, orientações para a realização de provas como movimentar a mandíbula e mastigar e engolir um biscoito recheado e beber água, para que os profissionais avaliem estas funções;
4) Serão realizados também os seguintes exames: 1) eletromiografia, que consiste na colocação de adesivos na pele do rosto sobre os músculos da mastigação e estes estão ligados a fios conectados a um computador (semelhante a um eletrocardiograma) o qual irá captar a atividade muscular; 2) força de mordida, no qual se morderá uma placa de metal com os dentes do fundo, antes e após o tratamento, e serão dadas as instruções sobre o quanto de força deve-se fazer. Ambos não causarão dor e se houver desconforto o exame poderá ser interrompido.
5) Será aplicado um questionário contendo perguntas sobre dor e dificuldade para mastigar em diferentes situações do dia-a-dia. Haverá uma escala numerada de 0 a 10 para a indicação da severidade, onde zero significa a ausência e 10 a pior severidade possível do sinal ou sintoma doloroso.
6) A pesquisa não destinará auxílio financeiro para os participantes deste estudo; 7) Estamos informando de que não haverá riscos durante os exames e tarefas;
8) Também, que estamos a disposição para perguntas sempre que tiver dúvidas e permitindo que os convidados deixem de participar a qualquer momento desse estudo, sem qualquer prejuízo.
Sendo assim, após ler este termo, declaro que a minha participação é voluntária, afirmo que me foram dadas todas as explicações necessárias para que eu tomasse essa decisão de livre e espontânea vontade e que recebi cópia desse termo de consentimento e autorizo a divulgação dos dados obtidos nesse estudo no meio científico.
Ribeirão Preto,___/____________/20__
_______________________________________________ Assinatura do paciente – RG:
____________________________________ Prof. Dr. Marco Antonio M Rodrigues da Silva
RG: 4901842-5 CPF: 746825718-34 Fone: 3602-4017 ou 3931-6356 Pesquisador Responsável
___________________________________ P.G. Ana Paula Zanetti Brochini
RG: 43708636-7 CPF: 322093328-93 Fone: 3602-4017 ou 9160-5529 Pesquisador participante
____________________________________ P.G. Flávio Henrique Umeda Gentil
RG: 34390699-5 CPF: 326627258-77 Fone: 3623-6857 ou 9715-5776 Pesquisadora participante
____________________________________ Fga. Melissa de Oliveira Melchior
RG: 27070497-8 CPF: 254810978-00 Fone: 3602-4017 ou 9176-7591 Pesquisadora participante