En privat affære

A atenção básica de saúde pode ser caracterizada por um conjunto de ações que envolvem a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde (PAIM, 2015; ESCRIVÃO JUNIOR, 2012). No Brasil, a Atenção Básica é desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da população. Ela conta com a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização, conforme os preceitos do SUS e considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sociocultural. Por isso, deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde (BRASIL, 2009). As Práticas Integrativas e Complementares estão inseridas nesse contexto, o que justifica a maior inserção na Atenção Básica.

A presente pesquisa foi realizada em três unidades distintas que oferecem as PICS em Uberlândia, dentre elas, uma Unidade Básica de Saúde (UBS), uma Unidade Básica de Saúde da Família (UBSF) e um Centro de Referência de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (CRPICS), sendo representadas pela Unidade Alecrim, pela Unidade Camomila e pela Unidade Malva, respectivamente.

A UBS é a estrutura física básica de atendimento aos usuários do SUS, onde a comunidade deve conseguir resolver a maioria dos problemas com qualidade. Cada Unidade é responsável pela saúde de todos os habitantes de uma determinada região da cidade, chamada de área de abrangência. Nelas é disponibilizado atendimento médico nas clínicas básicas (clínica geral, pediatria, ginecologia-obstetrícia), além dos atendimentos de odontologia,

psicologia, serviço social e enfermagem. A unidade de atenção básica que tem a Estratégia Saúde da Família como forma de organização é denominada de UBSF. É composta por um médico generalista, um enfermeiro, um técnico ou auxiliar de enfermagem e os agentes comunitários de saúde. A equipe trabalha com área de abrangência definida de 3000 a 4000 pessoas, cuidando de todos os ciclos de vida, desde a o recém-nascido até os idosos, com vínculo e responsabilização pelas pessoas (UBERLÂNDIA, 2015).

O CRPICS é uma unidade que presta serviços em Práticas Integrativas e Complementares no SUS, contemplando áreas como a Homeopatia, Acupuntura, Medicina Antroposófica, Reiki, Auricoterapia. Tem como objetivo atuar na perspectiva da prevenção de agravos e da promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada ao cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (UBERLÂNDIA, 2015). Dessa forma, segue Quadro 15, com os respectivos períodos de oferecimento das PICS em cada unidade, assim como características das mesmas.

Quadro 15 - Características das unidades analisadas

Início da oferta das PIC S

Inauguração da unidade A brangência (população atendida)

U nidade

M alva 2016

Pode receber pacientes de todas as regiões da cidade, conforme encaminhamento das outras

unidades (aquelas que não ofereçam as PICS) 2016

U nidade

C am om ila 2012 Aproximadamente 5.800 2012

U nidade

A lecrim 2015 Aproximadamente 26.110 pessoas 1982

Fonte: dados da pesquisa documental

Conforme abordado anteriormente, a Unidade Alecrim é a pioneira na oferta dos serviços das PICS, e é caracterizada por estar localizada na região central da cidade e pelo maior fluxo de pacientes nos atendimentos em geral, como pode ser verificado no quadro acima. A Unidade Camomila oferece as PICS desde sua inauguração, que ocorreu em 2012. É uma unidade de menor porte que tem uma abrangência aproximada de 5800 pessoas na região oeste da cidade. Já a Unidade Malva foi inaugurada em 2016 e se diferencia das outras duas pelo seu propósito. Ela foi idealizada para ser um local de referência e centralização das práticas integrativas e complementares. Pode receber pacientes de todas as regiões da cidade conforme encaminhamentos de outras unidades, principalmente daquelas que não oferecem as PICS.

4.2 As práticas de organizing

As categorias presentes nesta seção se referem àquelas explicitadas na seção 3.4, Quadro 11: os valores associados com a MI; as imagens ou formas de representar a MI pelos públicos pesquisados; as novas práticas adotadas e mudanças para acomodar interesses dos atores estratégicos envolvidos com a inserção das PICS nas unidades; as formas de interação e diálogo entre os atores estratégicos para conduzir a inserção das PICS; e as formas de disseminação das PICS entre esses atores.

O organizing pode ser entendido como a criação de práticas estruturais e processos de coordenação pelos atores internos da organização, para que se estabeleça a identidade, a cultura e os interesses da empresa (JARZABKOWSKI; FENTON, 2006). Essas práticas podem ser remetidas àquelas incorporadas à ECP, sendo definidas como comportamentos rotineiros que possuem diversos elementos que se relacionam entre si, podendo ser em formas de atividades corporais, formas de atividades mentais, o know-how e os estados emocionais (RECKWITZ, 2002). Essas práticas ainda podem ser entendidas como as rotinas e as normas do trabalho estratégico, podendo ser operadas de forma independente, por meio de equipes de projetos estratégicos, ou de maneira implícita com as diversas ferramentas estratégicas e técnicas analíticas (WHITTINGTON, 2007).

Em relação aos valores associados à MI, a análise das entrevistas dos pesquisados das três unidades mostrou semelhanças. O oferecimento dessas terapias pela rede pública de saúde é entendido como um “ganho”, um “avanço” e, para alguns, ainda representa “um sonho”. Essas interpretações podem fazer com que os profissionais acreditem no propósito dessas terapias e desenvolvam ações objetivando a ampliação e o fortalecimento das PICS no município. Os valores que orientam a relação dos entrevistados com as atividades de MI favorecem uma constante promoção e melhoria dos serviços relacionados às PICS.

É uma evolução muito grande, porque as terapias, muitas delas, só particular, e particular é caro. Qual que é o nosso principal objetivo? Abranger o menos favorecidos, aquele que não tem condição de pagar (Entrevista concedida por Simone à pesquisadora, 2016).

É um avanço muito grande, por quê? Ao mesmo tempo que você tá humanizando mais o atendimento, você tá vendo o paciente como um todo, é uma economia muito grande. É, existe um trabalho lá em Campinas, eles fizeram treinamento parece que com 50 médicos na parte de cranioacupuntura. No período de 3 a 4 meses, eles diminuíram em 30% o uso de anti-inflamatórios, então é uma economia muito interessante, porque são práticas que normalmente não são caras, não são...tecnologicamente não

tem muitos aparelhos necessários, mas que tem uma capacidade de resolução muito boa (Entrevista concedida por Jonas à pesquisadora, 2016).

Nossa, é um ganho muito grande, porque se você for pagar uma consulta, uma acupuntura, ou uma homeopatia, qualquer prática integrativa por fora é caro (Entrevista concedida por Denise à pesquisadora, 2016).

Sonho (Entrevista concedida por Carla à pesquisadora, 2016).

Nossa! Isso é um sonho (Entrevista concedida por Vânia à pesquisadora, 2016).

Além dos valores que levam os profissionais de saúde a entenderem a MI de forma positiva, os valores dos usuários também mostram um entendimento positivo da oferta da MI pela rede pública de saúde: valorizam essa oferta porque entendem que as condições de obter acesso a esses serviços pelo setor privado é cara e não podem pagar, valorizam a possibilidade de poderem usar a MI para complementar outros tratamentos, valorizam a MI porque esta diminui a dor e a quantidade de remédios utilizados para dores. Isso mostra os aspectos da MI que os usuários valorizam, uma vez que as a PICS estão auxiliando-os com seus tratamentos.

Muito bom, foi uma coisa muito boa para a cidade [...] porque a gente não tem condição, de pagar (Entrevista concedida pela Usuária Reiki/Alecrim à pesquisadora, 2016).

É ótimo, custa caro [no setor privado] (Entrevista concedida pela Usuária Acupuntura/Malva à pesquisadora, 2016).

Essas coisas [as PICS], para gente pagar por fora, é muito caro [...] não tem condição (Entrevista concedida pela Usuária Acupuntura/Camomila à pesquisadora, 2016).

O mais interessante é isso, a gratuidade, às vezes as pessoas não têm condições financeiras de pagar (Entrevista concedida pelo Usuário de Acupuntura, Reiki e Auriculoterapia/Alecrim à pesquisadora, 2016).

Essas opiniões convergem para o aspecto da acessibilidade aos serviços. Os serviços relativos às PICS geralmente demandam um investimento alto que muitas pessoas não possuem condições de pagar. Por isso, o fato dessas práticas terem sido inseridas na rede pública vai ao encontro de um dos princípios primordiais do SUS: a equidade, ou seja, uma situação em que todos possam ter acesso aos serviços de saúde dentro de suas necessidades com financiamento estatal (VECINA NETO, 2016).

Em relação às imagens ou formas de representar a MI, também há um entendimento comum entre os atores atuantes nas unidades analisadas sobre o entendimento da MI e das PICS. É possível notar as semelhanças na maioria das falas dos entrevistados, que enxergam

nesse tipo de cuidado, uma forma de prevenir doenças, ver o paciente em sua totalidade, e ainda uma maneira de somar ou complementar os conhecimentos com a biomedicina (BRAVEWELL, 2011; RAKEL, 2012), ou seja, não existe, por parte dos profissionais de saúde entrevistados, intenção de substituição ou comparação entre PICS e a abordagem biomédica. A proposta é integrar e trabalhar em prol do benefício dos usuários que são os maiores interessados. Esse entendimento pode ser observado em algumas falas apresentadas a seguir.

A medicina integrativa é uma forma antiga e nova de olhar para o paciente. É uma forma de olhar pro paciente como um todo, porque principalmente no paradigma da medicina chinesa, a gente não separa o corpo, o sentimento, e o pensamento [...] e essa mudança de paradigma é interessante [...] Porque a gente começa a entender melhor como que funciona o processo de prevenção, de adoecimento e de cura do paciente (Entrevista concedida por Jonas à pesquisadora, 2016).

Acho que nós não temos que ser taxativos e fechar, não, só alopatia não pode. Pode sim. [...] temos que mudar a visão. Hoje a gente está mais com a visão curativa. Todo mundo está preocupado com hospital, preocupado com UAI. Mas poderia ser diferente, se a gente evitasse que o paciente adoecesse. Isso tem como fazer. E é a proposta da saúde, justamente trabalhar a prevenção [...] E as propostas das práticas complementares é justamente para isso (Entrevista concedida por Elisa à pesquisadora, 2016).

São várias práticas em saúde, vários sistemas terapêuticos que tem o objetivo de complementar a assistência em saúde ao paciente, com enfoque na promoção da saúde. As práticas integrativas, elas são salutogênicas. É um novo paradigma [...] a ideia, então, é promover, é trabalhar com as pessoas dando condições para elas, para elas adquirirem essa... essa visão mais distanciada do problema, menos emocional, buscando as soluções (Entrevista concedida por Tânia à pesquisadora, 2016).

Ela é integrativa e complementar. Na verdade, muitos confundem, muitos não aceitam, porque acham que a gente vai estar tomando lugar, e não é isso, como eu disse, o próprio nome já diz, é integrativa e complementar. Na verdade, nós deveríamos usar as práticas integrativas como prevenção, e, na verdade, a gente já está usando como cura (Entrevista concedida por Simone à pesquisadora, 2016).

Além da visão voltada para a promoção da saúde, esta pesquisa também identificou que os profissionais de saúde entrevistados citaram a mudança de paradigma que a MI traz para o campo da saúde pública (MAIZES, 1999; GAUDET, 1998; OTANI; BARROS, 2011). Este pode ser um dos motivos apontados para a resistência ainda presente entre alguns profissionais em relação às PICS. Tendo em vista que essa imagem da mudança de paradigma ainda não é compartilhada por vários profissionais da saúde e por usuários do sistema de saúde. Ao não compartilhar essa imagem de um "novo" paradigma complementar, vê ainda a

necessidade dos profissionais das PICS não apenas de executam o seu trabalho, mas também de assumirem o papel de disseminadores e educadores do papel das PICS. Uma imagem citada pelos entrevistados que buscam esclarecer a natureza preventiva e complementar sobre as PICS.

Em relação às novas práticas adotadas e às mudanças para acomodar interesses dos atores estratégicos, foi possível notar algumas especificidades no cotidiano de trabalho, quanto às rotinas organizacionais e quanto a maneira de atender os pacientes.

A proposta trazida pela abordagem da MI faz com que seja notada diferença nas práticas de consultas dos pacientes em todas as unidades que fizeram parte desta pesquisa. As consultas são mais longas e é realizada uma espécie de entrevista com o paciente, buscando saber de seu histórico e sintomas. Esse contato um pouco mais prolongado com o paciente gera percepções positivas, que puderam ser observadas entre os usuários entrevistados.

É muito boa [a relação com a terapeuta], uma nova amiga que eu encontrei (Entrevista concedida pela Usuária Reiki/Alecrim à pesquisadora, 2016). Muito prestativa (Entrevista concedida pelo Usuário Auriculoterapia/Alecrim à pesquisadora, 2016).

É muito boa, eles te tratam bem, te acalmam, você sai aliviada (Entrevista concedida pela Usuária Acupuntura/Malva à pesquisadora, 2016).

A consulta é diferente, perguntam mais, conversam mais, investigam (Entrevista concedida pela Usuária Acupuntura/Malva à pesquisadora, 2016).

Então, por mais que seja notada a prevalência de uma determinada estrutura social (o modelo biomédico), ela pode vir a sofrer mudanças quando os profissionais começam a agir diferente dessas maneiras estabelecidas de fazer as coisas e assumem diferentes papéis na estruturação das PICS (GIDDENS, 2009). Essa mudança foi percebida por diversos usuários, que afirmaram ter um relacionamento diferente com esses terapeutas de maneira geral.

Nas três unidades de saúde analisadas foi possível notar aspectos em comum no que se refere às rotinas cotidianas das coordenações. As atividades são realizadas de acordo com as demandas diárias, podendo ser relacionadas a questões técnicas ou de manutenção, não se restringindo à gestão. Já a coordenação geral das PICS desenvolve atividades mais relacionadas com a divulgação dessas práticas na rede, além de manter-se constantemente em diálogo com o Conselho Municipal de Saúde. Essas características descritas acima podem ser observadas nas falas de Vanda e João.

Porque a gente é responsável por tudo dentro da unidade. É, tanto em questão administrativa, como em questão técnica e de manutenção, de tudo. Então não tem uma rotina, eu tenho algumas rotinas, que são assim, o dia de encaminhar folha de ponto, o dia de encaminhar plano de solicitação de vale transporte, que diferencia um pouco [...] mas em relação ao trabalho mesmo geral, não tem muita rotina. É de acordo com a demanda mesmo. Tem dia que eu chego, “ah tá faltando isso”, “não tá funcionando isso”, aí a gente tem que correr atrás entendeu?(Entrevista concedida por Vanda à pesquisadora, 2016).

Desde 2013, [as atividades da coordenação geral das PICS] sempre foi de estar divulgando dentro da rede, para os profissionais a ideia, a proposta do governo municipal de implantar a Política Municipal das Práticas Integrativas Complementares em Saúde. Foi todo um propósito de trabalhar com os profissionais, fazer um levantamento com os profissionais, isso reunindo as coordenações dos diversos programas, dos setores da Secretaria, falando das PICS e convidando os profissionais que tinham interesse em vir participar (Entrevista concedida por João à pesquisadora, 2016).

A dinamicidade das práticas desempenhadas pelas atividades de coordenação indica que tanto as organizações quanto as estratégias estão constantemente sendo feitas e refeitas, tornando-se reconcebidas como atividades do organizing (WHITTINGTON et al., 2006). Essa característica também é observada nas rotinas dos profissionais de saúde que atuam dentro das três unidades analisadas. Todos os profissionais de saúde entrevistados trabalham em mais de uma unidade da rede, dividindo seu horário de trabalho entre elas.

Outro fato identificado foi a prática de mais de um tipo de terapia, como no caso de um dos acupunturistas entrevistados, atuante na Unidade Alecrim. O foco do seu atendimento é a Acupuntura, entretanto ele também trabalha com a homeopatia, plantas medicinais e massoterapia. Dependendo da anamnese que ele faz com o paciente (histórico que vai desde os sintomas iniciais até o momento da observação clínica, realizado com base nas lembranças do paciente), ele indica o que é mais apropriado para aquele caso específico. Essa prática remete ao conceito de “expansão”, identificado por Nicolini (2007). Quando novas práticas são incorporadas pela organização, elas são redistribuídas ou reformuladas, ou seja, esse ator estratégico está desempenhando uma atividade que vai além de sua atribuição como acupunturista.

A área da Medicina Antroposófica, oferecida na Unidade Malva, também apresentou uma particularidade, pois a profissional, além dos atendimentos, realiza atividades de pesquisa e ensino. Ela ministra cursos de formação para os profissionais da saúde, tratando sobre as noções básicas de antroposofia aplicada a saúde; para os professores das EMEIS (Rede Municipal de Educação Infantil), Princípios Antroposóficos na Educação Infantil; e ainda para pediatras que coordenam o matriciamento do Programa Saúde da Família. Essa

prática é relevante, pois promove conhecimento aos profissionais que são submetidos aos cursos e ainda fornece suporte para pesquisas dentro dessa área, temas constantemente destacados em relatórios e documentos de órgão da saúde (WHO, 2002; UBERLÂNDIA, 2013a; MINAS GERAIS, 2014).

Notou-se ainda que a dinâmica nas relações não se restringe ao público interno nas unidades analisadas. Tanto a representante do Conselho Municipal de Saúde quanto a representante da Comissão Consultiva das PICS desempenham um trabalho de interação e articulação constantes para que as PICS efetivamente sejam inseridas no sistema e funcione da melhor maneira para os usuários. Ângela e Kátia ressaltam essas articulações, principalmente no intuito de informar, divulgar e envolver a comunidade no processo de inserção das PICS.

A função do Conselho é mais de parceria do que fiscalização, mas as melhorias são cobradas [...]. A gente faz as reuniões nas salas de espera da unidade, a gente não reuni separado, então a gente chega ali, a sala de espera tá cheia de pacientes, a gente reuni na sala de espera. [...] É sempre junto com a população, a gente discute muito [...] a gente tenta envolver a população o máximo possível (Entrevista concedida por Ângela à pesquisadora, 2016).

Dentro das PICS existe uma Comissão Consultiva, ela não tem poder de decidir, mas ela tem o poder de andar em todos os departamentos, ajudar, auxiliar, falar o que tá precisando, cobrar principalmente da gestão. Hoje na comissão são 7 membros, cada membro representa uma parte, então nós temos a sociedade civil que sou eu, eu represento toda a população de Uberlândia, tem quem representa os servidores, tem quem representa a comunidade científica, tem quem representa os trabalhadores rurais, então são vários ramos (Entrevista concedida por Kátia à pesquisadora, 2016).

As práticas descritas - diferenciação nos atendimentos, dinamismo no cotidiano, divulgação por meio da participação ativa do Conselho e ensino e pesquisa - são consideradas práticas de organizing que ocorrem nas respectivas unidades onde são desempenhadas (JARZABKOWSKI; FENTON, 2006), influenciando interesses e a cultura da organização.

Considerando que a proposta da MI é distinta daquela que predomina atualmente na área da saúde, notou-se que o processo de inserção das PICS na rede pública, já abordado na seção 4.1, demandou tempo, além da participação e o diálogo entre associações, entidades clássicas, e a sociedade que fez um movimento para que fosse possível de fato inserir essas práticas na rede pública, criando o amparo legal (Política Municipal de Práticas Integrativas e Complementares) necessário para a atuação desses profissionais no SUS (GIDDENS, 2009). Esse trabalho social ainda está sendo realizado, principalmente devido a percepções de resistência, tanto interna quanto externamente às unidades.

Não foi possível perceber uma política de definição de estratégias ou planejamentos especificamente relacionados às PICS nas unidades analisadas. A criação da proposta que buscava inserir os serviços das PICS em Uberlândia foi discutida entre Secretaria de Saúde, Conselho de Saúde e alguns trabalhadores, entretanto, percebe-se que os objetivos são estabelecidos de maneira ampla, conforme consta nas diretrizes estratégicas relacionadas às PICS da Política Municipal de Práticas Integrativas e Complementares em Uberlândia (PMPICS), no Quadro 8. Além disso, foi visto que, a primeira unidade a oferecer os serviços da PICS no município (Unidade Alecrim), o fez devido às ações do Conselho Local de Saúde, juntamente com a população local, ou seja, não foram realizados estudos ou planejamentos para que se estabelecesse aquela unidade como pioneira. Em entrevista, João cita que dentre os principais objetivos a serem alcançados estavam: a concretização da implantação do Horto; a implantação da farmácia de manipulação; conseguir com que pelo menos 50% das unidades oferecesse pelo menos uma terapia das PICS; e criar um Centro de Referência de Práticas Integrativas.

Dos objetivos citados pelo entrevistado, apenas a criação do Centro de Referência foi concretizado. As estratégias relacionadas às PICS estão presentes também no Plano Municipal de Saúde 2014-2017, que visa orientar a gestão municipal nesse período, com as seguintes proposições: implementar as diretrizes das Práticas Integrativas e Complementares no modelo de atenção à saúde; implantar o Centro de Referência das Práticas Integrativas e Complementares e inserir tais práticas na Atenção Primária à Saúde; e apoiar a consolidação