Petroleumstilsynets gransking av Songa Endurance-hendelsen

Petroleumstilsynet skriver i sin granskingsrapport at hendelsen er en av de mest alvorlige brønnkontrollhendelsene på norsk sokkel siden 2004, og at under marginalt endrede omstendigheter kunne den ha ført til storulykke med tap av flere liv, større materielle skader og utslipp til ytre miljø.²⁰⁸

208) Petroleumstilsynet (2017) Rapport etter gransking av brønnkontrollhendelse i brønn 31/2-G-4 BY1H\BY2H på Trollfeltet med boreinnretningen Songa Endurance den 15.10.2016, 21. februar.

Petroleumstilsynet mottok Equinors granskingsrapport den 20. januar 2017.

Petroleumstilsynet vurderer i sin egen gransking Equinors rapport som grundig og ryddig, men opplyser i intervju at rapporten i liten grad har belyst hvorfor det var så mange brudd på Equinors styrende dokumenter, og hvorfor ledelsen i selskapet ikke sikret at prosedyrer ble etterlevd. Tilsynet mener videre at rapporten har sett for lite på påliteligheten til gassdetektorer når det er store mengder vannpartikler i luften, og at det er fare for at risiko for antennelse kan feilaktig bli nedvurdert dersom

registreringene ikke viser den faktiske situasjonen. Equinors rapport har i tillegg ikke vurdert hvilke antennelseskilder og ytterligere skadepotensiale det hadde vært dersom ringromsventilen hadde blitt stengt på et senere tidspunkt.²⁰⁹ Petroleumstilsynet opplyser for øvrig i intervju at det er stor grad av samsvar mellom deres og Equinors granskingsrapport.²¹⁰

Ifølge Petroleumstilsynets granskingsrapport kan de bakenforliggende årsakene til den ukontrollerte strømningen fra brønnen hovedsakelig knyttes til

• mangelfull planlegging og risikoforståelse

• mangelfull endringsstyring

• mangel på relevant kompetanse

Tilsvarende forhold har blitt identifisert som bakenforliggende årsaker av

Petroleumstilsynet etter flere andre alvorlige hendelser på innretninger hvor Equinor har vært operatør, for eksempel etter brønnkontrollhendelsene på Snorre A (2004) og Gullfaks C (2010) og etter gassutblåsningene på Gullfaks B (2010) og Heimdal (2012).

En sammenstilling av de bakenforliggende årsakene til hendelsene er gjengitt i vedlegg 2. Mangelfull planlegging og risikoforståelse har vært en bakenforliggende årsak ved samtlige av de nevnte hendelsene, mangelfull endringsstyring medvirket ifølge Petroleumstilsynets granskinger til hendelsene på Snorre A, Gullfaks B og Heimdal, mens mangelfull kompetanse var en sentral årsak til hendelsene på Gullfaks C, Gullfaks B og Heimdal. Petroleumstilsynet opplyser imidlertid i intervju at disse bakenforliggende årsakene er typiske ved brønnkontrollhendelser, og at en gransking etter en hendelse alltid vil finne feil, og ofte innen ett eller flere av disse områdene.²¹¹ I Petroleumstilsynets granskingsrapport etter hendelsen på Songa Endurance, som ble publisert den 21. februar 2017, ble det påvist alvorlige regelverksbrudd innenfor flere områder:

• etterlevelse av prosedyrer

• utforming av brønnbarrierer

• risikovurdering som beslutningsgrunnlag ved effektivisering av operasjonen

• kompetanse

• utførelse av strømningssjekk

Petroleumstilsynet konstaterer at de påviste avvikene i stor grad faller sammen med identifiserte avvik etter de granskede brønnkontrollhendelsene på Snorre A i 2004 og på Gullfaks C i 2010.²¹² Avvikene faller også i stor grad sammen med avvik påvist i granskingene av alvorlige hendelser på Gullfaks B i 2010 og på Heimdal i 2012, jf.

vedlegg 3.

Petroleumstilsynet viser til i intervju at Equinor har gjennomført omfattende og

langvarige forbedringstiltak for å etterkomme tidligere pålegg, men at disse ikke ser ut

209) Petroleumstilsynet (2017) Rapport etter gransking av brønnkontrollhendelse i brønn 31/2-G-4 BY1H\BY2H på Trollfeltet med boreinnretningen Songa Endurance den 15.10.2016, 21. februar.

210) Verifisert referat fra møte med Petroleumstilsynet, 18. juni 2018.

211) Petroleumstilsynet (2018) Skriftlig svar på spørsmål fra sluttintervju. E-post til Riksrevisjonen, 18. juni.

212) Petroleumstilsynet (2017) Pålegg og rapport etter gransking av brønnkontrollhendelse i brønn 31/2-G-4 BY1H\BY2H på Trollfeltet med boreinnretningen Songa Endurance den 15.10.2016. Brev til Statoil, 21. februar.

til å ha hatt tilstrekkelig effekt i alle deler av selskapet. På bakgrunn av funn i granskingen ga tilsynet derfor Equinor pålegg om å

• identifisere årsakene til at de forbedringstiltak som har vært iverksatt i Equinor etter de nevnte hendelsene, og som har relevans for de forholdene som er påvist etter denne hendelsen, ikke har hatt nødvendig effekt på Troll boreorganisasjon

• presentere en plan for å sikre at nødvendige forbedringstiltak blir implementert og får effekt på Troll boreorganisasjon

I Equinors svar på pålegget etter hendelsen på Songa Endurance beskriver selskapet ulike årsaker til at læring fra tidligere hendelser (som hendelsene på Snorre A og Gullfaks C) ikke har hatt effekt på Troll boreorganisasjonen, og ulike forbedringstiltak selskapet har etablert.²¹³ Hovedårsakene, ifølge Equinor, var knyttet til ledelse, kompetanse og styringssystem. Equinor opplyste videre at selskapet har etablert flere forbedringstiltak som retter seg mot hovedårsakene til hendelsen. Dette inkluderer blant annet økt ledelsesinvolvering, økt oppmerksomhet på risiko knyttet til

brønnkontroll og brønnbarrierer, utstyrskurs for Troll boreorganisasjon om Vetco brønnhoder og ventiltrær, og oppdatering av prosessene som styrer endringer i boreplaner.

Equinor uttaler i intervju at de vurderer Petroleumstilsynets granskingsrapport som presis og god, og den har etter selskapets oppfatning konkrete og spesifikke funn, noe som forenkler deres oppgave med å implementere gode tiltak.²¹⁴ Ifølge Equinor var det derimot vanskelig å identifisere konkrete tiltak etter de to påleggene som kom i

etterkant av granskingen, fordi de var så generelt formulert. Selskapet synes likevel at det var naturlige og gode spørsmål og krav som ble stilt i pålegget.²¹⁵

Petroleumstilsynet viser i intervju til at de ofte går lenger inn i bakenforliggende årsaksforhold enn det Equinor gjør.²¹⁶ Petroleumstilsynet har erfaring med at årsakene til hendelsene ofte strekker seg helt opp på ledernivå. For eksempel ble Equinors ledelse kritisert i granskingen av Heimdal 2012. Petroleumstilsynet opplyser videre at det er vanskelig å konkludere på generelt grunnlag om Equinors organisasjon har evnet å ta læring fra tidligere alvorlige hendelser. Tilsynet mener i tillegg at det er vanskelig å konkludere om årsakene til mangler på dette området i Equinors organisasjon. Petroleumstilsynet viser til at Equinor iverksatte en rekke tiltak etter Snorre A-hendelsen, men at tilsynet likevel fant lignende årsaksforhold på Gullfaks C seks år senere. Tilsynet kunne derfor fastslå at tiltakene ikke hadde hatt tilstrekkelig effekt for å hindre senere hendelser.

Petroleumstilsynet mener at Equinor følger opp alle pålegg med nødvendige tiltak, og at hendelser med samme årsaksforhold ikke gir grunnlag for å si at Equinor ikke har fulgt opp tidligere pålegg, bare at de feilet i det spesielle tilfellet. Petroleumstilsynet konklusjon er at Equinor har vist at de har evnet å lære etter alle disse hendelsene, men at årsaksforholdene er sammensatte, og at Equinor i de aktuelle tilfellene likevel ikke har evnet å forhindre en ny hendelse. Det gjennomføres svært mange

brønnoperasjoner, og de aller fleste er uten hendelser. Petroleumstilsynet poengterer også at det har vært en positiv utvikling når det gjelder brønnkontrollhendelser i perioden 2004–2017.

213) Statoil (2017) Svar på pålegg etter granskingsrapport av brønnkontrollhendelse i brønn 31/2-G-4 BY1H\BY2H på Trollfeltet med boreinnretningen Songa Endurance den 15.10.2016. Brev til Petroleumstilsynet, uten dato.

214) Verifisert referat fra møte med Statoil, 12. mars 2018.

215) Verifisert referat fra møte med Statoil, 12. mars 2018.

216) Verifisert referat fra møte med Petroleumstilsynet, 18. juni 2018.

7.6 Petroleumstilsynets oppfølging av granskingen av hendelsen på Songa