2.2 Dybdestudier
For å belyse problemstilling 1–3 er det foretatt fire dybdestudier. Ved hjelp av
dybdestudier er det mulig å følge Petroleumstilsynets tilsynspraksis og oppfølging og håndtering av spesifikke hendelser og bekymringsmeldinger på en grundig måte. I utarbeidelsen av de enkelte dybdestudiene er det gjennomført dokumentanalyse, intervjuer med relevante aktører, og analyser av hendelsesstatistikk,
bekymringsmeldinger, granskingsrapporter og tilsynsrapporter.
Petroleumstilsynets tilsyn er risikobasert. Dette innebærer at det rettes mot aktører eller innretninger hvor HMS-forholdene er mest utfordrende, og hvor
Petroleumstilsynets innsats er forventet å ha størst effekt. Dybdestudiene er derfor valgt ut med bakgrunn i risiko og vesentlighet. Innretninger og anlegg som av ulike grunner har hatt et særlig behov for oppfølging fra Petroleumstilsynet, er valgt ut.
Innretninger og anlegg valgt ut for dybdestudier dekker bredden i Petroleumstilsynets ansvarsområde. Petroleumstilsynet følger selskapenes ivaretakelse av helse,
arbeidsmiljø og sikkerhet ved produksjonsinnretninger, borerigger og landanlegg. Det er derfor valgt ut én produksjonsinnretning, én borerigg og to landanlegg.
Beslutningsgrunnlaget for utvalget av de fire dybdestudiene omfatter informasjon om gjennomførte tilsyn og resultater av disse, alvorlige hendelser, granskinger og intervjuer fra forundersøkelsen.
• Goliat er den første permanent plasserte flytende produksjonsinnretningen i Barentshavet. Operatør for feltet er Eni Norge AS. Goliat har vært høyt prioritert av Petroleumstilsynet. Ifølge Petroleumstilsynet er det gjennomført flere tilsyn i denne utbyggingen enn det som er normalt, og Goliat-utbyggingen er den utbyggingen de siste tiårene som har vært utsatt for mest virkemiddelbruk fra tilsynets side.
Dybdestudien av Goliat bidrar til å belyse Petroleumstilsynets oppfølging av et felt i utvikling, fra prosjekterings- og byggefasen til igangsettelse av produksjon og drift.
Det har vært mange hendelser på plattformen, mange regelverksbrudd, og
produksjonen har vært nedstengt omtrent halvparten av tiden den har vært i drift, på grunn av feil og gasslekkasjer. Tilsynspraksis, virkemiddelbruk, håndtering av
bekymringsmeldinger og saksbehandling av samtykkesøknad er belyst.
• Hendelsen på boreriggen Songa Endurance høsten 2016 er en av de mest alvorlige brønnkontrollhendelsene som har inntruffet på norsk sokkel siden Snorre A-hendelsen i 2004. I dybdestudien undersøkes hvordan Petroleumstilsynet følger opp alvorlige hendelser, i dette tilfellet en alvorlig brønnkontrollhendelse.
I dybdestudien er det også undersøkt hvordan Petroleumstilsynet har fulgt opp tidligere alvorlige brønnkontrollhendelser og gasslekkasjer hvor Equinor har vært operatør.
• Nyhamna landanlegg for prosessering og distribusjon av gass driftes av Shell Norge AS. Det har vært en rekke hendelser på anlegget. Av landanleggene er det
Nyhamna som har hatt flest tilsyn fra Petroleumstilsynet i perioden 2013–2017.
Anlegget har også vært i medias søkelys på grunn av en bekymringsmelding om uforsvarlig arbeidsmiljø og vanskelige arbeidsforhold for vernetjenesten.
Dybdestudien av Nyhamna gir mulighet til å vurdere Petroleumstilsynets
tilsynspraksis overfor landanlegg, oppfølging av hendelser og bekymringsmeldinger, og oppfølging av arbeidsmiljøspørsmål.
• Mongstad landanlegg for mottak og raffinering av olje og gass i Hordaland driftes av Equinor. Etter Nyhamna er Mongstad det landanlegget hvor Petroleumstilsynet har gjennomført flest tilsyn i perioden 2013–2017. Det har vært flere hendelser ved
anlegget. I 2016 inntraff en alvorlig gasslekkasje med storulykkepotensial, og i 2014 inntraff en IKT-sikkerhetshendelse. Gasslekkasjen i 2016 skyldtes korrosjon under isolasjon, som er en generell utfordring i aldrende petroleumsanlegg både på land og til havs. Over tid har det vært flere alvorlige hendelser relatert til korrosjon under isolasjon på anlegget. Det er også rapportert relativt mange hendelser og
bekymringsmeldinger fra anlegget som er relatert til korrosjon under isolasjon og vedlikeholdsarbeid. Dybdestudien gir derfor anledning til å vurdere tilsynspraksis og hvordan tilsynet følger opp alvorlige hendelser, hendelsesrapportering og bekymrings-meldinger. Mongstad gir også anledning til å vurdere hvordan Petroleumstilsynet følger opp IKT-sikkerhet i petroleumsvirksomheten. Hendelsen i 2014 er en av meget få offentlige kjente IKT-sikkerhetshendelser i petroleumsvirksomheten.
Petroleumstilsynet gjennomførte i etterkant et tilsyn med IKT-sikkerhet i Equinor.
Hendelsen gir derfor anledning til å vurdere Petroleumstilsynets tilsynspraksis på dette området og hvordan tilsynet har fulgt opp IKT-sikkerhet i Equinor.
2.3 Analyse av kvantitative data
For å belyse problemstilling 1 er det innhentet aktuell statistikk og rapportering fra perioden 2013–2017, og for å belyse problemstilling 2 er det innhentet tallmateriale med oversikt over hendelsesrapportering og innmeldte bekymringsmeldinger. Disse dataene inkluderer Petroleumstilsynets statistikk for rapporteringspliktige hendelser, oversikt over mottatte bekymringsmeldinger, og en database basert på
Petroleumstilsynets offentlig tilgjengelige tilsynsrapporter med oversikt over gjennomførte tilsyn med avvik og forbedringspunkter.
Det er innhentet en oversikt over alle rapporteringspliktige hendelser rapportert til Petroleumstilsynet i perioden 2011–2017. Hendelsesstatistikken er blant annet utnyttet i dybdestudiene. Videre er det innhentet en oversikt over alle bekymringsmeldinger som Petroleumstilsynet har mottatt i perioden 2007–2017. Oversikten er utnyttet for å få et helhetlig bilde av hvilke typer bekymringsmeldinger Petroleumstilsynet mottar, og den er brukt i utarbeidelsen av dybdestudiene.
Det er utviklet en database over Petroleumstilsynets tilsynsrapporter for å belyse problemstilling 1. Databasen bygger på Petroleumstilsynets offentlig tilgjengelige tilsyns- og granskingsrapporter og er utviklet med bakgrunn i en database laget av DNV GL på oppdrag fra Norsk olje og gass og Norges Rederiforbund. DNV GLs database inneholdt en del feilregistreringer og var ikke uttømmende med hensyn til gjennomførte gebyrfinansierte revisjoner og verifikasjoner i perioden 2013–2017.
Ettersom det var ønskelig med en uttømmende oversikt over resultater fra gjennomførte gebyrfinansierte revisjoner og verifikasjoner ble databasen kvalitetssikret og utvidet.
Informasjon fra tilsyn gjennomført i 2017 og fra tilsyn med landanlegg var ikke en del av databasen og er derfor lagt til. Innholdet i databasen er kvalitetssikret av
Riksrevisjonen.
Petroleumstilsynet skiller mellom tilsyn finansiert gjennom sektoravgiften og revisjoner/
verifikasjoner finansiert av gebyr. Alle tilsyn finansiert over sektoravgiften er tatt ut av databasen med bistand fra Petroleumstilsynet.
Tilsynsdatabasen inneholder 582 tilsynsrapporter, med informasjon om blant annet selskap, innretning/anlegg, år, dato for tilsynsrapport, deltakere fra tilsynet, avvik, forbedringspunkter, hjemmelsgrunnlag for avvik og forbedringspunkter, og kategorier/
tema for tilsynet. Kategoriene er utviklet av Riksrevisjonen etter dialog med
Petroleumstilsynet. Alle tilsyn og avvik er kategorisert. Kategoriene er identifisert på bakgrunn av tittel, målformulering, innhold i tilsynsrapportene, hjemmelshenvisninger og tilsynsdeltakernes fagområder.
2.4 Dokumentanalyse
Revisjonen har utført dokumentanalyse for å belyse alle fire problemstillinger. Analysen har i hovedsak vært rettet mot følgende dokumenttyper:
• Petroleumstilsynets interne rutiner og veiledere for håndtering og oppfølging av innrapporterte hendelser, mottak og oppfølging av bekymringsmeldinger
• Rutiner og krav til saksbehandling ved samtykke
• Grunnlagsdokumentasjon ved samtykkebehandling
• Rutiner for utvelgelse og gjennomføring av tilsyn, utforming av tilsynsrapporter og bruk av reaksjonsmidler.
• Dokumentasjon fra Petroleumstilsynets arkiv som bidrar til å belyse tilsyn og bruk av reaksjonsmidler i de fire dybdestudiene
• Korrespondanse med selskapene i forbindelse med tilsyn, samtykke, bekymringsmeldinger, hendelser, osv.
• Referater fra møter og presentasjoner holdt i møter • Rapporter utarbeidet av selskapene.
• Forskningsrapporter
Revisjonen har hatt direkte tilgang til Petroleumstilsynets arkiv. Arkivert dokumentasjon av Petroleumstilsynets oppfølging av innretninger og anlegg som er valgt ut for
dybdestudier er gjennomgått. Denne tilgangen er også brukt for analyse av etatstyring og styringsdialog med Arbeids- og sosialdepartementet.
Tildelingsbrev, referater fra etatsstyringsmøter og årsrapporter er gjennomgått for å vurdere Arbeids- og sosialdepartementets etatsstyring av Petroleumstilsynet.
2.5 Saksmappegjennomgang av bekymringsmeldinger
For å undersøke Petroleumstilsynets oppfølging av bekymringsmeldinger er alle saker med innkomne bekymringsmeldinger i perioden 2015–2017 gjennomgått. I tillegg er alle saker med bekymringsmeldinger som angår de fire dybdestudiene, inkludert, selv om de ble meldt før 2015. Totalt utgjør dette 95 saker. Informasjon om sakene er registrert i et analyseskjema med kriterier basert på arbeidsmiljøloven, offentlighets-loven og Petroleumstilsynets egne rutiner for behandling av bekymringsmeldinger.
Gjennomgangen er basert på den informasjonen som er dokumentert i
Petroleumstilsynets arkivsystem, ePhorte. Den informasjonen som inngår i ePhorte, skal dokumentere saksgangen, og den er offentlig tilgjengelig i henhold til
offentlighetsloven og kan søkes innsyn i. Dermed er informasjonen i ePhorte den offisielle og offentlige dokumentasjonen på hvordan en bekymringsmelding er håndtert av Petroleumstilsynet.
Petroleumstilsynet har et eget saksbehandlingssystem, kalt «Planverktøyet», som inneholder informasjon ut over det som er arkivverdig. I dette systemet framgår det om en bekymringsmelding for eksempel er fulgt opp med tilsyn, noe som ikke alltid er synlig i ePhorte. For å undersøke hvordan Petroleumstilsynet faktisk har behandlet og fulgt opp bekymringsmeldingene, ble gjennomgangen av informasjonen i ePhorte forelagt Petroleumstilsynet, slik at de kunne supplere med informasjon fra planverktøyet
om hvordan bekymringsmeldinger er fulgt opp. Informasjonen i planverktøyet er intern informasjon og dermed ikke offentlig, og informasjon fra dette systemet inngår derfor ikke i den offisielle dokumentasjonen.
2.6 Kontroll av Petroleumstilsynets etterlevelse av intern kontroll når det gjelder ansattes habilitet
Det er krav til habilitet og integritet for ansatte i Petroleumstilsynet som skal bidra til å sikre tilsynets uavhengighet. For å undersøke om de ansatte etterlever
habilitetskravene, er ansattes aksjeinnehav og etterlevelse av karantenebestemmelser undersøkt. Alle ansatte som har deltatt i tilsyn i perioden 2013–2017, er sjekket opp mot aksjonærregisteret per 31. desember 2017. Dette er gjort for å undersøke om ansatte har aksjer i selskaper Petroleumstilsynet fører tilsyn med. Videre har de ansattes tidligere arbeidsforhold blitt sjekket opp mot arbeidstaker- og arbeidsgiver-registeret. Opplysninger om tidligere arbeidsforhold etter ansettelse i Petroleumstilsynet er sammenholdt med opplysninger fra tilsynsdatabasen, hvor det framgår hvilke
selskaper de ansatte fører tilsyn med. Dette er gjort for å kontrollere at Petroleumstilsynet overholder karantenekravet som innebærer at nyansatte ikke kan føre tilsyn, eller være involvert i beslutninger, som gjelder tidligere arbeidsgiver.