O estudo foi realizado no período de agosto a dezembro de 2009 e inclui a população de 50 cuidadores, dos quais 20 não concluiram o estudo por razões diversas, tais como: os cuidadores informaram o telefone errado (5), as crianças foram a óbito (4), os cuidadore informaram não desejar participar da pesquisa (5), mudou de endereço (2), não conseguiram chegar ao endereço informado (2), mãe trabalha no interior(1). Dos 30 cuidadores que concluiram o estudo 93,3% (28) eram do sexo feminino, e em 86,6% (26) a mãe era a responsável exclusiva pelo cuidado da criança e 16,6% a responsabilidade do cuidado era do pai (2), tia (1) e avó (1). O grau de escolaridade predominante foi o ensino fundamental incompleto 14 (46,66%), todas pertenciam as classes D e E e residiam na periferia da cidade.
As crianças correspondentes aos cuidadores tinham idade média de 43,4 meses (1 mês – 142 meses), sendo 16 do sexo feminino e 14 do sexo masculino, suas principais doenças afetavam o sitema cardiorespiratório 50%, as mais frequentes foram asma (14,3%) cardiopatia congênita (14,3%) e fibrose cística (10,7%).
As dificuldades enfrentadas pelos cuidadores iniciam-se na aquisição do medicamento e seguem até sua administração para a criança. A maioria dos cuidadores (25) recebeu pelo menos 1 dos medicamentos da prescrição médica em sistema público de saude (SPS) e 5 compravam os medicamentos exclusivamente na farmácia comercial de acordo com a prescrição médica.
Do total de 30 cuidadores, 28 procuravam o SPS para aquisição dos medicamentos de suas crianças, incluindo as mães que buscavam os medicamentos provenientes da farmácia popular e dois compareciam até a farmácia comercial. Das 28 mães que procuravam os medicamentos nos SPS, apenas 4 (16%) recebiam todos os medicamentos da prescrição médica em um único local do Serviço Público (SP). Dezesete cuidadores (68%) necesitavam ir a mais de um local do SP para obter todos medicamentos da prescrição médica, incluindo as Farmácias populares. Além disso, 6 (24%) cuidadores ainda precisavam buscar
as farmácias comerciais para completar a prescrição médica do seu filho.
Das 20 mães que necessitavam ir a mais de um local, 14 obtinham os medicamentos em 3 locais para completar a prescrição e 6 conseguiam obter esses medicamentos em 2 locais. Como pode ser observado na Tabela 12 abaixo.
Tabela 14. Local de aquisição de medicamentos dos cuidadores de crianças com doenças crônicas. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=30).
Local da aquisição Número de cuidadores %
Unidade de Saúde 25 100 CAPS 5 20 Hospitais 10 26 Unidades de atendimento especializado 4 16 Farmácia Popular 8 32
Para os 28 cuidadores que buscaram o SPS para aquisição gratuita de medicamentos, no caso da falta de pelo menos um medicamento, quatro (16%) dos cuidadores informaram que interromperam o tratamento de seus filhos. Os demais cuidadores informaram que no caso da falta de um medicamento buscam a farmácia popular, e em caso de não ter o medicamento vão a farmacia comercial. Apenas 2 cuidadores afirmaram nunca ter faltado medicamento na US.
De 28 cuidadores, apenas 1 recebeu a bula do medicamento e os demais informaram que nas US os medicamentos não vêm acompanhados de bula, seis participantes do estudo informaram receber os medicamentos sem seringa, copo medida ou espacador para administrar os medicamentos. Todos informaram que haviam recebido os medicamentos diretamente de uma pessoa que encontrava na farmácia, o qual não era o farmacêutico.
Quanto as dificuldades citadas pelos cuidadores para administração dos medicamentos no domicilio estão relacionadas as apresentações farmacêuticas nas formas: sólida (26), líquido (22) e em aerossol (3) encontram-se descritas na Tabela 13. Em relação as formas liquidas e sólidas o fator limitante ao uso dos medicamento nas suas crianças foi o sabor desagrádavel.
Tabela 15. Dificuldades encontradas pelas mães em administrar medicamentos em domicilio. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=30)
Ao administrarem a forma farmacêutica liquida o único problema citado pelos 22 (73,3%) cuidadores foi o sabor desagradável, os medicamentos citados mais frequentes foram: sulfato ferroso gotas, dipirona gotas, ranitidina solução oral conforme pode ser observado na Tabela 14.
Quanto ao uso dos medicamentos na forma sólida 15 (50%) cuidadores consideraram a maior dificuldade o sabor desagradável, sendo os medicamentos na forma sólida mais citados, seja como comprimido integro, fracionado ou dissolvido foram: captopril, etambutol, prednisona e espironolactona. O segundo problema mais frequente foi a dificuldade de fracionar o comprimido informada por 8 cuidadores, como por exemplo no baclofeno, captopril, furosemida, de acordo com a Tabela 13.
As estratégias usadas por 8 dos 22 cuidadores para administrarem os medicamentos na forma farmacêutica liquida foi a administração do medicamento na laringe e
Dificuldade referida
pela mãe Número de mães Frequência Medicamentos mais frequentes
FORMAS FARMACEUTICAS LÍQUIDA Sabor desagradável do
medicamento liquido
22 73,3% Sulfato ferroso, dipirona gotas, ranitidina solução oral, paracetamol gotas, fenobarbital gotas
Suspensão com pó residual, mesmo agitando
3 10% Cefalexina e Amoxicilina
FORMA FARMACÊUTICA SÓLIDA Comprimido de sabor
desagradável
15 50% Comprimido integro ou fracionado: Captopril, etambutol, prednisona, ranitidina
Dissolvido: Prednisona, captopril, espironolactona, ranitidina
Dureza do comprimido 8 26,7% Baclofeno, captopril, furosemida, metildopa, ranitidna , clobazan
Comprimido que demora a dissolver
4 13,3% Espironolactona, clobazan, sabril, ranitidina Comprimido grande 3 10% Carbonato de calcio
FORMA FARMACÊUTICA EM AEROSSOL Dificuldade em aplicar
o aerossol
4 13,3% Beclometasona para aerossol Budesonida
Recebe o
medicamento sem espaçador
em 4 casos a diluição de medicamentos utilizando água com acuçar ou suco. de acordo com o Tabela 14.
Tabela 16. Estratégia adotada pelas cuidadoras para fornecer medicamentos líquidos de sabor desagradável aos filhos. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=30)
Estratégia Número de
cuidadores Frequência (%)
Dilui o medicamento utilizando com água
com açúcar e suco 4 13,3
Administra o medicamento direto na
garganta da criança 8 26,7
As estratégias mais utilizadas para administração dos medicamentos na forma sólida em 8 casos foram fracionamento do medicamento com as mãos e administração direta na boca da criança e em 8 casos mastigação dos comprimidos fracionado ou inteiros.Outra estratégia foi a partição seguida da dissolução em água em 5 casos e oferecido a criança usando seringa(3) e copo descartável (2) como descrito na Tabela 15.
Tabela 17. Estratégia adotada pelas cuidadoras para fornecer medicamentos em comprimidos para as crianças
Estratégia Número de
cuidadores Frequência (%) Mastigação do comprimido fracionado ou inteiro 8 26,7 Partição com as mãos e fornecimento para a
criança engolir 5 17,9
Partição com as mãos e dissolução do medicamento em comprimido com água e
administração com auxilio do copo descartável 2 7,1% Dissolução do comprimido com água e retira a
quantidade na seringa de acordo com a prescrição medica
2 7,1%
Usa o partidor de comprimido e dá diretamente
na boca para criança engolir com água 2 7,1% Outros: Dissolve com água e administra na
seringa, dissolve com água e administra na sonda
nasogástrica, dá inteiro para a criança engolir. 3 10,7%
Quase todos os cuidadores 93,3% (28) descreveram a reação da criança durante a administração do medicamento no domicílio tais como: choro (19), ansia de vomito (5) e lança para fora da boca o medicamento (4). O aerossol em crianças pequenas sempre é um problema pois todas as crianças que o utilizavam choravam muito.
6.5 Discussão
A mãe é a principal responsável pelo cuidado do filho, como já verificado em estudo realizado por Caprara e Veras (2004) na realidade cearense, no presente estudo quase todos são os cuidadores são mães de criança com doença crônica, que é obrigatório o uso de medicamentos para manter a doença controlada.
A falta de medicamentos de uso crônico em US é causa de retorno dos pacientes aos serviços de saúde conforme já foi investigado no municipio por Arrais e colaboradores (2005). Observamos neste estudo que a falta de medicamento ainda é uma realidade neste municipio, e que a prescrição contendo itens obtidos apenas na farmácia comercial é um paradoxo visto que a todos os participantes do estudo fazem parte das classes D e E.
A qualidade da serviço encontrado nas US quanto a informação do medicamento encontrasse prejudicada pela ausencia do profissional farmacêutico para das as informações relacionadas ao medicamento contrariando a Lei 5991, de 1973, que atribui ao profissional farmacêutico o ato exclusivo da dispensação de medicamentos, essa carência encontrasse refletida na estratégias que os cuidadores usam para administrar os medicamentos para suas crianças.
A carência de formulações adequadas para os medicamentos de uso pediatrico é uma realidade que afeta ao mundo (Milne, Bruss 2008; Gazarian, 2009),e também foi estudada por Costa, Coelho e Soares (2009), Santos el al. (2008), por Costa, Lima, Coelho (2009) no âmbito hospitalar. Um medicamento apropriado para crianças, além da forma liquida deve apresentar uma palatilidade agradável facilitando sua aceitação, os cuidadores revelaram que o sabor dos medicamentos é um fator crucial para que a criança aceite com facilidade o medicamento(Nunn e Williams (2005).
Neste estudo verificou-se que apesar das formulações liquidas estarem apropriadas para o uso pediátrico, podem apresentar sabor desagradável que é um fator que dificulta a administração do medicamento em domicilio, impondo a mãe uma sobrecarga emocional no momento da administração do medicamento.
Outras dificuldades são apresentadas quanto ao preparo do medicamento comprimido no domicílio para seu uso em crianças, que podem interferir diretamente na efetividade do tratamento como a partição do comprimido, ou quando este encontra-se diluido para facilitar a administração da criança. As práticas realizadas pelos cuidadores como o fracionamento, a dissolução, a identificação doresiduo que fica no dosador causam riscos para o tratamento das tais como inacurácia da dose, perda de estabilidade do medicamento,
inefetividade do tratamento ou riscos de intoxicação (Nahata, 1999).
Além disso observamos a prescrição de alguns medicamentos não licenciados em comprimido, que não podem ser utilizados para criança como o captopril, baclofeno e espironolactona e de uso não padronizado como o etambutol que está aprovado para o uso em crianças acima de 5 anos. O comprimido duro faz com que no caso do captopril este perca sua ação pois após a dissolução ele deve ser usado até no máximo em 30 minutos.
A prática revelada pelas mães para administração dos medicamentos liquidos com sabor desagrádavel com o uso da seringa é um fator preocupante pois quando a criança é contida, inicia o choro e para este possa deglutir as mães administram o medicamento na garganta pode aspiração do liquido para os pulmões pondo em risco a vida desta criança. Além disso, a rejeição da criança muitas vezes leva a perda da dose terapêutica prescrita.
6.6 Conclusão
Neste estudo observamos que é necessário e urgente uma melhoria na gestão para aquisição e disponibilização de medicamentos nas US para população, além de ser necessário uma revisão na lista de medicamentos no âmbito municipal para que possa atender as crianças. Os riscos associados a carência de medicamentos de uso pediátrico são conhecidos e representam um problema adicional no caso de doenças crônicas onde o seu uso é obrigatório. Além disso, é de fundamental a importância da presença do profissional farmacêutico neste contexto com experiência nas práticas pediátricas para orientar as mães quanto ao uso e administração do medicamento no domicilio se faz necessário, mesmo já sendo obrigatório sua presença durante a dispensação de medicamentos na legislação brasileira.
É importante que a gestão municipal seja sensibilizada juntamente com os profissionais que atuam nessa area a fim de priorizar os medicamentos de uso pediatrico nas US, além de promove politicas de saude direcionadas a essa população pediatrica. A ambito nacional é importante incentivar as industrias para o desenvolvimento desse tipo de formulação, valorização dos profissionais da área pediatrica, implantação dos serviços de atenção farmacêutica direcionada para os cuidadores no momento da alta hospitalar na alta hospitalar para orientar ao cuidador de como usar esses medicamentos promovendo o uso racional de medicamentos.
7 CAPITULO C: PERCEPÇÕES MATERNAS ACERCA DO USO DEMEDICAMENTOS EM CRIANÇAS COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA 7.1 Introdução
As doenças crônicas são definidas como as que apresentam uma ou mais das seguintes características: são permanentes, deixam a disfunção residual, são causadas por alterações patológicas irreversíveis, requerem treinamento especial dos pacientes para a reabilitação, além de longo período de supervisão, observação e cuidado (SABATÉ, 2003). Sua evolução é lenta, progressiva e irreversível, comprometendo todos os outros órgãos do organismo (DRAIBE;CENDOROGLO, 2001).
Estimativas sobre sua prevalência indicam que entre 15% e 18% da população infantil dos Estados Unidos podem sofrer de alguma forma de disfunção crônica, incluindo condições físicas, deficiências no desenvolvimento, dificuldades de aprendizagem e doença mental (PERRIN et al., 2000).
A doença crônica renal, definida como anormalidades estruturais ou funcionais, manifestada por alterações patológicas ou marcadores de lesão renal, incluindo alterações sanguíneas ou urinárias, ou as reveladas nos exames de imagem, acomete cerca de 10% da população mundial, com negativas consequências nos aspectos clínicos e econômicos no plano global. Os custos do seu tratamento representam uma ameaça aos sistemas de saúde (LEVEY et al., 2007).
Durante o tratamento da insuficiência renal crônica (IRC), as complicações mais frequentes são anemia e hiperfosfatemia. A anemia é causada pela falta do hormônio eritropoetina, produzido pelos rins, e o seu tratamento consiste na reposição de ferro ou do próprio hormônio. A hiperfosfatemia é caracterizada pelo aumento da concentração plasmática de fosfato, que, em associação com o cálcio, leva à calcificação das artérias coronárias e, consequentemente, à doença cardíaca isquêmica, infarto agudo do miocárdio, parada cardíaca e morte súbita (DA SILVEIRA;DE ARAÚJO CALFO; NA;CRÔNICA, 2009).
No caso das crianças, uma das causas mais comuns de IRC é a síndrome nefrótica (SN), caracterizada por proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Pode ser dividida em primária e secundária. A secundária é causada por fatores extrínsecos ao rim, ou seja, relacionada a causas sistêmicas, e a primária ou idiopática, por fatores associados a doenças glomerulares intrínsecas. Características da SN idiopática são as recidivas, que ocorrem em cerca de 60% dos casos e habitualmente são precedidas por processos
infecciosos, sobretudo de vias aéreas superiores. Em crianças, a SN idiopática representa 90% dos casos que ocorrem antes dos dez anos de idade. Também pode ser causada por anormalidades genéticas, afetando a criança desde seu nascimento (BELTRAME).
Segundo artigo de revisão realizado por Melgaço e colaboradores (2010), a SN secundária está associada ao uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteróidais, tais como: naproxeno, piroxicam, indometacina, sulindaco e ibuprofeno, amplamente prescritos em todo o mundo. Esses medicamentos constituem um risco significativo aos pacientes com função renal anormal e devem ser utilizados com cautela em pacientes considerados de alto risco, como crianças, idosos, hipertensos, diabéticos, pacientes hipovolêmicos ou que estão fazendo uso de diuréticos (MELGAÇO et al., 2010).
Outros medicamentos também podem causar danos renais, como os antibióticos nefrotóxicos, prejudiciais aos bebês. Há, também, os inibidores da enzima conversora de angiotensina, muito conhecidos pelo seu potencial nefrotóxico intrínseco. As crianças de dois de idade exigem atenção especial no que se refere a essa questão, porque frequentemente usam medicamentos, e a capacidade funcional de seus rins é menor do que a dos adultos.
O uso de medicamento em pediatria representa um problema de relevância mundial, em virtude da carência de estudos clínicos nessa população, bem como da insuficiência de formulações apropriadas à faixa etária, levando os prescritores a uma prática clínica baseada em extrapolações de estudos realizados em adultos, adaptações de formulações desenvolvidas de uso em adultos, informações obtidas de raros estudos observacionais e de consensos de especialistas e raros ensaios clínicos nessa população (SOUMERAI;ROSS-DEGNAN, 1990; BONATI, 1994; STEPHENSON, 2006).
De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para pacientes com doença renal crônica, os medicamentos padronizados como de primeira escolha para o tratamento da hiperfosfatemia, são os que contêm cálcio, como o carbonato de cálcio. Uma opção é o cloridrato de sevelamer, um polímero quelante de fósforo que não contém cálcio nem alumínio, sendo indicado apenas em pacientes com IRC em estádios avançados, sendo restrita a pacientes em programa de hemodiálise (DA SILVEIRA;DE ARAÚJO CALFO; LANE;KASKEL, 2009).
O tratamento do edema generalizado e intenso utiliza diurético, tais como furosemida e espironolactona. A SN idiopática é sensível ao corticóide na maioria das crianças, sendo padronizada a prednisona 2 mg/kg/dia por oito ou por quatro semanas, seguida por pulsoterapia com metilprednisolona, que é a aplicação intravenosa do medicamento. A ciclofosfamida é um agente alquilante que pode induzir remissões mais
duradouras do que a prednisona em pacientes com recidivas frequentes ou dependentes de corticoides (BERMUDEZ et al., 2002).
Para o tratamento da anemia, foi padronizada para uso adulto o sulfato ferroso de 40 mg, por via oral, três vezes ao dia, nos intervalos das refeições (DA SILVEIRA;DE ARAÚJO CALFO; PÚBLICA;META-ANÁLISES DE ENSAIOS CLÍNICOS). Caso o paciente apresente intolerância gastrointestinal, inadequada adesão ou insuficiente resposta ao tratamento oral, poderá ser considerada a reposição parenteral de ferro (ESCHBACH et al., 1989). Outra opção é o uso de alfaepoetina subcutânea, que praticamente suprimiu a necessidade de transfusões sanguíneas e, promoveu a melhora da qualidade de vida e a redução do número de hospitalizações (DA SILVEIRA;DE ARAÚJO CALFO). Estudo recente realizado por Phrommintikul et al. (2007) demonstra que a manutenção de níveis de hemoglobina > 13 g/dl está associado a aumento da morbimortalidade, sendo necessário ajuste da dose da alfapoetina para garantir a manutenção da hemoglobina entre 10-12g/dl (PHROMMINTIKUL et al., 2007).
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Lei 8080/1990, sendo previsto o direito do cidadão à assistência farmacêutica (AF) (GERAIS, 1990). Esta foi regulamentada após oito anos, com a publicação da Portaria 3916/1998 que estabelece a Política Nacional de Medicamentos (PNM), com vistas a garantir o uso racional de fármacos e o acesso da população aos medicamentos essenciais (MINISTÉRIO DA). De acordo com Bermudez e Bonfim (1999), a AF é uma das áreas mais críticas da assistência à saúde, em decorrência da falta de medicamentos que compromete a imagem dos serviços e pode ocasionar internações desnecessárias que oneram o sistema de saúde (BERMUDEZ;BONFIM, 1999).Os medicamentos utilizados no tratamento da IRC fazem parte do Programa Nacional de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE, 2004).
A não adesão a tratamentos medicamentosos é um problema relevante em todos os contextos, com sérias consequências clínicas, econômicas e sociais, particularmente quando se refere às doenças crônicas. O problema é agravado quando é necessária a cooperação do cuidador ou responsável pela administração dos medicamentos (ROMANO-LIEBER et al., 2002; DE SOUZA NEVES; REIS;GIR, 2010).