O grupo entrevistado foi composto por seis mães, responsáveis pelo cuidado da criança desde o nascimento. Quatro delas compartilhavam com o esposo ou o companheiro os cuidados com o filho e duas assumiam o papel principal do cuidado de seus filhos (E1, E6). A faixa etária oscilou entre menor de 20 anos e 50 anos; apenas uma mãe apresentou escolaridade correspondente ao ensino médio; todas pertenciam às classes sociais D e E e haviam deixado de trabalhar devido ao aparecimento da patologia. Quanto ao estado de saúde, apenas uma mãe declarou ser portadora de asma como pode ser observado na Tabela 18.
Tabela 20 – Perfil socioeconômico das entrevistadas. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=6).
As crianças tinham idade entre 1 e 11 anos, duas eram do sexo masculino (E1 e E4) e todas estavam em tratamento por mais de três meses e menos de 3 anos na data da entrevista, como mostra a Tabela 19 a seguir. Metade das mães levava seu filho para a creche ou colégio, porém todas informaram que seus filhos permaneciam em casa quando estes estavam em crise.
Tabela 21 – Características relacionadas às crianças portadoras de asma. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=6).
Entrevistada
Crianças
Sexo Idade Peso (Kg)
Estuda ou frequenta
a creche Diagnóstico
E1 M 10 meses 10,6 Sim Asma* e pneumonia
E2 F 1 ano e 9
meses 9 Não
Asma* e diarréia crônica
E3 F 2 e 9 meses 11 Não Asma* e refluxo
E4 M 11 20,1 Sim Asma* e artrite
E5 F 1 ano e 4 meses 9,1 Não Asma*, refluxo e pneumonia
E6 F 7 anos 19 Sim Asma* e pneumonia
*Asma/sibilância recorrente
O uso de medicamentos no domicílio é uma realidade nas doenças crônicas, principalmente no caso da asma que necessita estar controlada para evitar internações, na Tabela 20 está relacionada os diversos medicamentos que estão sendo utilizados pela criança no domicílio.
Entre-
vistada Faixa etária Estado civil companheiro Mora com Grau de instrução Número de filhos Asma
E1 < 20 Solteira Não Fundamental Completo 1 Não
E2 < 20 Solteira Sim Fundamental Incompleto 1 Não
E3 21-30 Solteira Sim Fundamental Completo 3 Não
E4 41-50 Casada Sim Médio Incompleto 3 Não
E5 21-30 Solteira Sim Completo Médio 1 Sim
Tabela 22. Medicamentos utilizados pelas crianças no domicilio.
Criança da
Entrevistada antiasmáticos prescritos Medicamentos Outros medicamentos prescritos produtos caseiros não Medicamentos ou
prescritos que a criança utiliza
E1 Clenil® spray Prednisolona solução Berotec® solução para
aerossol
Amoxicilina suspensão Paracetamol solução
Lambedor que a avó faz
E2 Clenil® spray Salbutamol spray Prednisolona solução Ranitidina solução Domperidona solução Azitromicina suspensão Paracetamol solução E3 Clenil® spray
Berotec® gotas para aerosol Prednisona solução
Ranitidina solução Domperidona solução
Ibuprofeno E4 Formocaps® cápsulas para
inalação Budesonida em spray Berotec® solução para
aerossol
Atrovent® solução para aerossol Prednisona em comprimido Naproxeno em comprimido Paracetamol solução Dipirona em gotas Lambedor de raiz: corama,
hortelã
E5 Clenil A® solução para aerossol Berotec® solução para
aerossol Prednisolona em solução Cewin® gotas Eritromicina susp Peridal® Paracetamol solução oral Dipirona em gotas Biotônico com semente de
sucupira E6 Salbutamol em spray
Clenil® spray Berotec® solução para
aerossol
Atrovent® solução para aerossol Azitromicina suspensão Amoxicilina em suspensão Salbutamol em solução oral Dipirona gotas Lambedor de mel, própolis, sucupira
Condição clinica da doença
A asma em crianças provoca mudanças na rotina familiar devido a constantes visitas ao médico, medicações e hospitalizações, o que acaba atingindo toda a família (HAMLETT; PELLEGRINI;KATZ, 1992). As internações são frequentes, como pode ser observado nas falas abaixo:
”Antes de ele ir pro hospital aquela vez, que ele já tava internado, eu já dava esse remédio. Ele se internou de novo, foi porque ele tava gripado.” (E1)
“Ave Maria, eu vivia no hospital. Eu num passava uma semana em casa. Abandonei emprego, abandonei tudo. Num sei nem quantas vezes ele se internou. Todas às vezes eu me internava junto com ele.” (E4)
A mudança no funcionamento do sistema familiar também é evidenciada em todas as entrevistas e novos arranjos familiares são necessários; em todos os casos a mãe teve que modificar seu estilo de vida para cuidar do filho, sobretudo a vida profissional, como observamos nas falas.
“Assim, eu num trabalho fora não. Mas é muito difícil”. (E2).
“Então quando ele adoece complica, porque eu trabalho e tenho que abrir mão pra poder cuidar dele, não importa quanto tempo seja. Tenho que sair do emprego e cuidar dele”. (E4).
Em virtude das constantes internações, a relação com o médico é intensificada, aliada à rotina de consultas mensais, o que enseja um vínculo entre mãe e médico.
Relação médico e mãe
Da ligação mãe e médico resulta o sucesso terapêutico. A mãe é a “ponte” entre a descrição do tratamento e o seguimento das regras fornecidas (ARRUDA;ZANNON, 2002). O diálogo vivido apresenta várias nuanças, pois ali se encontram dois seres singulares com suas crenças, histórias vividas e comportamentos divergentes e um único objetivo, o controle da asma. Há necessidade de um atendimento integralizado entre ambos (CAPRARA;RODRIGUES, 2004).
A prática médica centrada no paciente vem sendo estimulada no ensino médico, buscando o envolvimento entre médico e paciente, compartilhando responsabilidades e decisões, onde o paciente é um participante ativo do seu tratamento (EPSTEIN, 2000; STEWART, 2001). As falhas na comunicação levam a uma comunicação hierarquizada, que não proporciona processos de subjetivação significativos onde a mãe ou paciente adquire uma posição passiva. Essa realidade é emblematizada na seguinte fala.
“Aí eu perguntei para ele se aquela tosse ia continuar, porque não parava. Ele [médico] disse que era por causa do problema dela, a tosse dela era um quadro que não ia se acabar assim com facilidade. Ela passou 7 dias tomando a medicação que ele passou, pronto, aí ela continuou com a mesma tosse”. (E2).
“Só se você perguntar o básico, que ele [médico] diz. Se não, é só aquela consulta de rotina de médico, e ele não diz nada pra você. Ele chega e pergunta, como é que ela tá? No meu ponto de vista ela tá bem, eu quero saber o seu [médico]. Aparentemente ela tá bem, vai fazer o raio-X, o resultado não vem, demora. Enquanto isso ele passa o remédio.” (E5).
Assim, como vemos na sequência, a mãe não é informada/orientada para que possa identificar o que é ou não apropriado fazer com relação ao uso do medicamento no domicílio, que efeitos são esperados, como se vê nas falas abaixo:
“Amoxicilina são 5 mL, dependendo do estado que eu vejo que ela está, se ela não foi consultada, eu dou de 8 em 8hrs, ou de 12 em 12 h. São sempre 10 dias de amoxicilina. Se ela melhorar eu já paro. Se for uma coisa que eu mesma estou dando, eu faço nesse estilo aí. Passou 6 dias, 7 dias, que eu vejo que ela melhorou, e já relaxo, não dou amoxicilina. E ela só serve esse .[amoxicilina - estabilidade]. de 10 dias, no máximo 13 dias. Mesmo que não teja terminado, não pode guardar.” (E5).
“Aqui em casa, as vezes eu dou amoxicilina a ele, para desinflamar a garganta.(...) Outro que eu dou é o paracetamol, que é forte. Então de vez em quando, dou pra ele
sentir o gosto.[paracetamol gotas].”(E1). A prescrição de medicamentos em crianças
A prescrição é o instrumento legal de trabalho utilizado pelo médico para orientar o paciente quanto ao uso adequado do medicamento, o paciente deve ter um papel ativo fundamental nesse processo. O médico deve orientar de forma clara e objetiva sobre o uso dos medicamentos, os benefícios esperados e os eventuais problemas relacionados ao fármaco. Esse trabalho deve ser complementado pelo farmacêutico no ato da dispensação e mais apropriadamente, no que se refere a doentes crônicos, no contexto da atenção farmacêutica, com a atribuição de orientar e acompanhar o uso de medicamentos (IVAMA et al., 2002). De acordo com a Tabela 20, apenas 2 mães utilizam apenas os medicamentos prescritos pelo médico, a maioria utiliza medicamentos não prescritos e faz o uso de medicamentos naturais preparados no domicílio para obter o controle da doença.
Na rotina diária o médico pediatra é confrontado com o dilema de ter que prescrever medicamentos não aprovados para crianças ou fora do limite da faixa etária autorizada, para tratar seus pacientes. Isso ocorre no Brasil e em outros países (Costa, Rey et al.,2009).
De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas publicado pela Portaria SAS/MS nº 709, de 17 de dezembro de 2010, os medicamentos de escolha para o controle da asma tanto de adulto como para crianças são os corticosteróides inalatórios. Todas as crianças incluídas no estudo receberam a prescrição de corticosteróide inalatório, o que estaria em conformidade com estas diretrizes, entretanto, três delas tinham idade inferior a 6 anos (E1, E2, E3) e não deveriam receber dipropionato de beclometasona na apresentação spray, cuja indicação seria somente para maiores de 6 anos, conforme a Anvisa (2009). O problema está atrelado ao que é disponibilizado pelo hospital, como pode ser visto nas falas abaixo.
“O Clenil® ela toma dois jato todo o dia sem falta. Ganhei esse .[beclometasona] no hospital.” (E2)
“O Clenil® é de uso continuo de manhã e de noite. É porque no hospital só dão esse.” (E3).
Consoante às falas ora reproduzidas, o médico prescreve o que existe, no Hospital, que não necessariamente vem na concentração estabelecida para o público infantil. O medicamento beclometasona solução em ampola já existe comercialmente na apresentação para ser utilizado em aerossol, que pode ser utilizado em crianças menores de 6 anos, entretanto no hospital só era disponibilizada a forma de spray. Na alta hospitalar a mãe recebe
o que está sendo utilizado no hospital; a partir daí a responsabilidade de obtenção dos medicamentos é da mãe como pode ser observado.
“O Clenil® [spray] eu tinha quando ele saiu do hospital, é o que eles deram lá. Depois elas nem deram lá [hospital] não. E tem que comprar, e eu não tenho [dinheiro] para comprar.” (E1).
“Eu trouxe do hospital todos os medicamentos que ela tava tomando, mas eles dão lá o spray [dipropionato de beclometasona] e o médico passou o aerossol.” (E3)
Nota-se que neste último caso o médico prescreveu a formulação adequada à idade, mas ela não estava disponível no sistema público. Para cinco das seis crianças (E2, E3, E4, E5, E6) foi prescrito um beta-2 agonista inalatório de curta duração para tratar a exacerbação da asma; o bromidrato de fenoterol associado ao brometo de ipratrópio em solução para aerossol foi indicado para as crianças E4 e E6 e para E3 e E5 esses fármacos foram prescritos em spray isoladamente; já E2 e E6 receberam prescrição de salbutamol spray associado ao brometo de ipratrópio solução para aerossol, como se observa nas falas. Vale salientar que o formoterol na época do estudo não está presente na Rename (2010), entretanto o mesmo foi inserido na atual listagem inclusiva associado a budesonida e não encontra-se na lista de medicamentos essenciais da OMS.
Nas falas abaixo evidenciamos o aprendizado empírico e algumas vezes errôneo das mães quanto ao uso de medicamentos. A falta de uma orientação adequada durante o recebimento dos medicamentos faz com que elas tomem decisões próprias modificando o tratamento de acordo com a ocorrência de efeitos adversos.
“Quando tá cansada, o Berotec® [em solução para aerossol] faz parte do aerossol. Então quando ela tá cansada, que ela começa a tossir, aquela tosse seca, que até onde eu sei o Berotec® serve pra soltar o catarro do peito. O salbutamol[em solução oral] eu sei que ele serve muito pro cansaço, né? Mas a reação do salbutamol junto com Berotec® faz com que eu não dê mais junto. Agora quando ela toma salbutamol não toma o aerossol ” (E6)
“O salbutamol spray eu dou quando está em crise. Se eu der a tarde dou dois puff. Mas se eu der de manhã ou de noite dou um puff. E todo dia a noite eu dou o Berotec®.” (E2)
“Mas a reação do salbutamol faz com que eu não dê mais salbutamol a ela. Se ela tomar salbutamol ela fica assim o aceleramento do coração e a tremedeira.” (E5) “A pressão cai, a mão treme é um susto. Hoje não, mas antes sim. O medico diz que é normal do remédio.”(E1).
Considerando as diretrizes do manejo e tratamento da asma no Brasil (TERAPÊUTICAS-ASMA; PNEUMOLOGIA, 2006) o aumento da necessidade de beta-2 agonistas inalatórios de curta duração é um sinal de descontrole da asma. Essa dificuldade na obtenção de broncodilatação sustentada após utilização dos beta-2 agonistas de curta duração
indica a necessidade de cursos de corticosteróides orais, como vemos a seguir.
Cinco das seis crianças (E1, E2, E3, E4, E5) receberam a prescrição de glicocorticóide de uso oral, sendo prednisolona (E1, E2, E4 e E5) e prednisona (E5). É importante observar que as crianças E1, E2 e E3, o tomam regularmente, como se observa nas falas.
“A prednisolona ela começou a tomar diariamente desde 1 ano. Que foi a primeira vez que ela se internou. E continua”(E2).
“Todos os dias eu dou [prednisolona] a ela. Antes de ele ir pro hospital, eu já dava esse remédio, que a doutora lá [posto] passava para ela.” (E3)
Esses medicamentos para controle da asma passam a ser de uso crônico enquanto seu tratamento deveria ter duração de aproximadamente sete dias, conforme preconizado pelas Diretrizes Brasileiras (2010), e pode ter consequências importantes como o retardo no crescimento da criança, catarata, glaucoma, assim a criança em uso destes medicamentos deve ter um rigoroso acompanhamento (PEREIRA et al., 2007). Isso poderia ser evitado com através da prescrição clara, além disso, o farmacêutico é o profissional responsável pela orientação da mãe quanto ao uso de medicamentos, evitando os efeitos adversos do uso deste medicamento no domicílio.
Dificuldades no acesso ao medicamento
A realidade com a qual a mãe se depara é a falta de medicamentos na unidade de saúde para onde ela é referida na alta hospitalar. Daí ela prossegue a busca, muitas vezes infrutífera, em outras US. O desabastecimento pontual de medicamentos nas US é um problema recorrente na atenção primaria de saúde no Brasil, evidenciado em vários estudos inclusive em Fortaleza (ARRAIS; BARRETO;COELHO, 2007) apesar dos esforços que se faz para melhorar a assistência farmacêutica no país (NEGRI, 2002; DE ARAÚJO et al., 2008; VIEIRA, 2008).
Esperar-se-ia que, pelo menos aqueles medicamentos indispensáveis para o tratamento de doenças crônicas, tais como a asma, não faltassem, particularmente nas unidades de referência, aquelas que tem o Proaica, para o tratamento da asma. Isso evidencia a ineficiência da gestão, podendo ocasionar falhas na adesão ao tratamento e consequentemente internações desnecessárias, onerando o sistema de saúde e trazendo mais sofrimento aos pacientes e às famílias. No Município de Fortaleza, a Secretaria Municipal de Saúde, por meio da Célula de Assistência Farmacêutica, tem como prioridade garantir o acesso da população aos medicamentos constantes de uma listagem de 75 itens básicos
(PREFEITURA MUNICIPAL DE, 2003). A totalidade das mães relataram a falta ocasional de algum medicamento prescrito indispensável ao tratamento do seu filho nas unidades de referência. Vale salientar que essas mães pertencem às classes sociais D e E e somente com muita dificuldade conseguem adquirir medicamentos por conta própria, deixando algumas vezes a criança sem tratamento, como pode ser observado:
“Ele [ranitidina] num tem no posto não, vive faltando. Esse aí [domperidona], também é comprado. Não dão de jeito nenhum. O Clenil® que eles dão lá é o spray. O médico depois do hospital passou o aerossol. De uso contínuo é o Clenil A®. De manhã e de noite, meia ampola.” (E 3)
“Todos os medicamentos dela sou eu que compro. [polivitaminico, vitamina C, eritromicina] Tudo eu tive que comprar. Mas eu procurei saber se tinha, porque ele é meio carinho. [dipropionato de beclometasona ampola para aerossol, domperidona suspensão oral, fenoterol gotas] Eu perguntei, eles disseram (hospital) que não, tem que comprar.” (E3)
Com isso, a mãe tende a buscar o medicamento em outras unidades, realizando uma peregrinação para adquiri-lo, isto é, vai de um posto para outro e, quando não o encontra, vai até o hospital.
“O Clenil® não recebi no posto, porque eles não dão. No hospital também num deram não. O prednisolona disse que era para eu receber lá [hospital], mas eu fui lá e num me deram nada. Depois que saiu do hospital nunca recebi de lá nada. O posto é outra dificuldade.”(E1)
“Tudo eu tive que comprar. Mas procurei saber se tinha porque o Clenil® é meio carinho. Mas eles disseram que não tem pra dá no posto. Aí no hospital eles disseram que tem que comprar. Para a eritromicina, nem fui pro posto, porque o posto que tem aqui é muito lotado e tem que fazer cadastro. Eu nunca tive tempo de acordar 4 horas da manhã, pegar uma fila enorme.”(E5)
Paradoxo na dispensação
Outra situação identificada, quando a mãe consegue receber o medicamento na Unidade, é o que denominamos “paradoxo na dispensação”, a qual na verdade se resume à entrega do medicamento sem a bula e na embalagem principal, por um funcionário sem a devida qualificação, sem nenhuma informação e orientação. As mães não sabem sequer se existe farmacêutico na unidade e somente reconhecem o posto de saúde como o local de distribuição do medicamento, como pode ser observado a seguir:
“Não, no posto tá faltando a prednisolona. A mulher disse que num sabe quando chega aí ela fica sem tomar. Quando ela entrega e acabou-se.” (E6).
“A prednisolona é assim, eu recebo só no vidro, sem bula nem nada” (E1)
“O Atrovent®, o paracetamol, os remédios tudim, vem só assim [aponta para os medicamentos] sem bula, sem caixa sem nada. Agora os[medicamentos] que compra vem com tudo”(E6)
que ir no posto de novo pegar outra. Aí eles botaram mó boneco, aí eu peguei e disse a ele, que a minha tia tinha vendido pra fumar pedra. Toda vida que ela vai lá no posto e recebe amoxicilina pros filhos dela, ela vende. Ele ficou sem tomar. Não recebi.” (E1)
Considerando esses discursos, nota-se que há falhas no abastecimento e consequentemente ocorre a falta do medicamento na US. Outro problema é a carência de uma avaliação por profissional farmacêutico com as devidas orientações a fim de evitar a descontinuidade do tratamento; apesar da legislação federal determinar a obrigatoriedade da presença desse profissional para a dispensação nas farmácias públicas, em muitas unidades de saúde de Fortaleza ele não existe ou não realiza sua função (CORREIA et al., 2009).
Estratégias utilizadas pela mãe para administrar os medicamentos
Após o recebimento de medicamento, que dificuldades as mães encontram para administrá-los a seus filhos asmáticos no domicilio? Com esta indagação, ensejamos o último tema de nossa análise. Dilemas são descritos na rotina no que se refere a adaptar o medicamento para administração e cumprir o que está na prescrição médica (SANTOS et al., 2010). Nas entrevistas, desvelamos o sofrimento da criança nessa rotina, que se retraduz numa sobrecarga emocional materna, com o intuito de garantir a adesão ao tratamento.
“Chora pra eu não botar a máscara no rostinho dele. [aerossol] Não gosta. Mas eu dou, mesmo ele não querendo, aí eu dou. Ele chora mas eu seguro.”(E1)
“Não, aerossol é uma briga, uma palmada.[beclometasona ampola para aerossol] Porque ela tira, ela derrama. É horrível pra tomar medicamento. Dou a força.”(E5)
Pelo apresentado, a mãe se vê obrigada a buscar estratégias nem sempre as mais adequadas para poder administrar o medicamento em casa; essa situação é mais complexa quando não existe o dispositivo para aplicação do medicamento como o estabelecido na prescrição médica, usando de artifícios para manter o que foi estabelecido no tratamento, como vemos nas falas.
“O salbutamol spray usa isso e incomoda mesmo [espaçador adaptado]. (....) O espaçador é uma garrafa de soro que foi cortada, eu trouxe de lá. [hospital]”(E6) “O salbutamol spray não vem com bula nem espaçador. Aí usa a garrafa de soro como no hospital.” (E1).
O uso de espaçadores é obrigatório para exacerbações da asma em crianças com menos de três anos, quando se necessita de altas concentrações dos corticosteróides de uso inalatório para reduzir os efeitos colaterais dos fármacos.(DE FREITAS SOUZA, 1998)
Em se tratando da falta da forma e dose apropriadas, temos como exemplo a beclometasona spray, disponibilizada no sistema público apenas na forma farmacêutica de
spray nasal, não apropriada para o público infantil de até 6 anos (ELETRÔNICO DA ANVISA, 2004). Outro exemplo relacionado à dose é a falta da prednisona na dose de 5 mg, o que obriga a mãe a partir o comprimido em 4 e dar um pedaço, dificultando a administração do medicamento prescrito pelo médico à criança e não garantindo a dose apropriada.
A prescrição inadequada é evidenciada pela indicação de dois medicamentos agonistas inalatórios de ação curta no mesmo horário podendo resultar numa sobredosagem e efeitos adversos do medicamento. Quanto à ausência de dispositivo apropriado para o uso é muito preocupante, pois impossibilita o uso eficaz e seguro do medicamento.
8.4 Considerações finais
Falhas na gestão do abastecimento de medicamentos na rede pública ocasionam o desencontro do que a política pública de medicamentos preconiza e a realidade no cotidiano de mães que buscam os medicamentos nos serviços para o controle da doença de seus filhos.
Evidencia-se também que a relação comunicacional médico e mãe encontram-se hierarquizada, assim a mãe procura cumprir rigorosamente as rotinas por ele estabelecidas. Percebemos que a mãe diante da carência de formulações e dispositivos não adequados para o uso pediátrico busca alternativas para garantir o tratamento dos seus filhos. A mãe participa como cogestora do tratamento e não meramente executora de condutas prescritivas, pois diante dos efeitos adversos dos medicamentos mesmo de modo empírico modificam a prescrição médica a fim de ter o controle da doença sem os efeitos adversos da medicação.
A ineficiência da gestão dos medicamentos dentro das unidades de saúde e falta de ações correspondentes ao farmacêutico, resultam na peregrinação da mãe entre postos de saúde e hospital e a cometer erros durante o preparo e administração dos medicamentos no