CHAPTER FIVE – DISCUSSION OF RESEARCH FINDINGS
ORGANISATIONAL STRUCTURE
inferior (ciática); Ob. – Obturadora; M.H. – Hemorroidária média;
Numa análise de 18 casos humanos, observaram a origem da artéria uterina: em 50% com origem directa da Art. Ilíaca Interna (imagem superior à Esq.); em 16,9%, com origem da artéria Ilíaca interna, em conjunto com a artéria vesical inferior; em dois casos, observou duas artérias uterinas, uma ramo da vesical, a outra, ramo da hemorroidária.
B. ADACHI (1925) 130 modificou ligeiramente a classificação de JASTSCHINSKY dos ramos da artéria ilíaca interna, acrescentando um quinto grupo de artérias, nas suas observações da população nipónica:
- tipo I: a artéria glútea superior tem origem independente, da artéria ilíaca interna, originando-se as artérias glútea inferior e pudenda interna por um tronco comum.
- tipo II: as artérias glúteas superior e inferior originam-se por um tronco comum, tendo a artéria pudenda interna uma origem independente;
- tipo III: origem independente de cada uma das três artérias, como ramos da artéria ilíaca interna;
- tipo IV: as três artérias têm origem na artéria ilíaca interna por um tronco arterial comum;
- tipo V: as artérias pudenda interna e glútea superior originam-se por um tronco comum, tendo a artéria glútea inferior uma origem independente.
J.L. BRAITHWAITE (1952) estudou 169 artérias ilíacas comuns, por injecção arterial de gelatina corada e dissecção cadavérica, verificando ser o tipo I da classificação de Adachi, o mais frequente, encontrado em 58,5% dos casos. Encontrou ramificações do tipo III em 22,5% dos casos, e do tipo II, em 15,3%, sendo mais raro o tipo IV, encontrado em apenas 3,6% dos casos, nunca tendo encontrado o tipo V, na sua casuística.
Desde as últimas décadas do século XX, concomitantemente com o advento mundial das técnicas de embolização arterial uterina, verifica-se um recrudescimento do interesse pelos estudos da origem da artéria
uterina: Em 1997, G. JAGIELSKI et al131 analisaram a origem da artéria
uterina em 64 fetos humanos, da 9ª à 40ª semanas de gestação, verificando em 42 casos a artéria uterina com origem na artéria ilíaca interna, por um tronco comum com as artérias glútea, pudenda interna e umbilical.
Em 1998, K YAMAKI et al132 analisaram, por dissecção cadavérica,
645 aortas abdominais humanas, classificando a ramificação da artéria ilíaca interna de acordo com os tipos de Adachi, modificando a classificação por subdivisão em 19 grupos. Observaram a ramificação da artéria ilíaca interna segundo o tipo I de Adachi em 46,8% dos casos, sendo cerca de 80% desses casos correspondentes à bifurcação da artéria ilíaca interna em dois
130
B. ADACHI (1928), citado por JL Braithwaite, 1952 131Folia Morphol.(Warsz) 1997;56(2):117-21
troncos arteriais, constituídos pela origem da artéria glútea superior e pelo tronco comum de origem das artérias glútea inferior e pudenda interna.
No mesmo ano, J.P.PELAGE et al133, coligindo os resultados de 394 estudos angiográficos das artérias ilíacas internas de 197 doentes submetidas a embolização arterial de fibromiomas uterinos, verificaram: - Divisão dicotómica da artéria ilíaca interna, em 77% dos casos, para originar um tronco arterial anterior e outro posterior;
- Divisão da artéria ilíaca interna em três ramos, em 14% dos casos;
- Ramificação monopódica de uma única artéria principal, em 4% dos casos. Em todos os casos, observaram o tronco arterial posterior como origem das artérias ílio-lombar, sagrada lateral e glútea superior; sendo menos bem definida a divisão do tronco arterial anterior, dando origem a três ramos parietais (artérias obturadora, glútea inferior e pudenda interna) e três ramos viscerais (vesical, vaginal longa e rectal média).
Baseado na sua experiência angiográfica em 450 doentes, R.L.
WORTHINGTON-KIRSCH134 verificou que a artéria uterina tem origem
variável como ramo da artéria ilíaca interna.
Pesquisou em 25 casos consecutivos da sua série o modo de origem da artéria uterina, verificando em 5 casos, a origem como ramo interno do tronco terminal anterior da artéria ilíaca interna; em 10 casos, como ramo externo, e em outros 10, como ramo anterior. Verificou a existência de origem assimétrica da artéria, em 17 dos 25 casos, tendo observado em 2 doentes, a artéria uterina como ramo directo da artéria ilíaca interna, e não como ramo do tronco de divisão terminal anterior.
Em 2003, J GOMEZ-JORGE et al135 reavaliaram os arteriogramas
efectuados em 257 doentes submetidas a embolização arterial uterina, no departamento de Radiologia da Universidade de Georgetown, Washington,
133
JP PELAGE et al, de Paris, 1999 134
RL WORTHINGTON-KIRSCH, de Delaware, 2000 135
GOMEZ-JORGE J, KEYOUNG A, LEVY B, SPIES JB, das Universidades de Miami e de Georgetown, 2003
classificando em quatro grupos as 514 artérias uterinas analisadas, consoante a origem arterial:
- tipo I: a artéria uterina é ramo primário da artéria glútea inferior - 45%; - tipo II: a artéria uterina é ramo secundário ou terciário da artéria glútea inferior – 6%;
- tipo III: as artérias uterina, glútea superior e glútea inferior originam-se como ramos de trifurcação terminal da ilíaca interna – 43%;
- tipo IV: a artéria uterina é o primeiro ramo colateral da artéria hipogástrica – 6%;
- casos classificáveis – 38%; - casos inconclusivos - 23%; - casos não estudados – 39%.
Em 2005, Z HOLUB et al136 analisaram, por cirurgia laparoscópica, as variações da origem da artéria uterina, organizando os 100 casos estudados segundo a classificação de Adachi, modificada para quatro tipos classificativos, tal como definidos por JL Braithwaite, com os seguintes resultados:
- casos classificáveis – 81%:
- dissecções cirúrgicas inconclusivas – 19%; - tipo I – 30,8%;
- tipo II – 23,4%; - tipo III – 45,6%;
- tipo IV – não encontrado.
Igualmente, no nosso trabalho de colheita de espécimes humanos de autópsia cadavérica foi possível obter algumas imagens para estudo da origem da artéria uterina, preparando pela técnica de injecção-corrosão- fluorescência, alguns pedículos arteriais preenchidos desde a bifurcação terminal da aorta abdominal até ao ponto de origem da artéria uterina.137
Analisámos primeiramente o padrão de ramificação da artéria ilíaca interna por dissecção, observação e fotografia. Completámos essa observação primária por injecção intra-aórtica de Perspex-Tensol® com adição de pigmentos fluorescentes, e laqueação selectiva de ramos arteriais
136
HOLUB Z et al, da República Checa, 2005
137
Apresentamos o resultado do estudo de 39 espécimes de artéria ilíaca interna humana, no capítulo de Trabalho Experimental. Em todos os casos por nós observados, a artéria uterina tinha origem como ramo da artéria ilíaca interna.
não-dirigidos ao útero, obtendo moldes plásticos de corrosão-fluorescência da ramificação terminal da aorta abdominal e artérias ilíacas internas.
Em todos os casos estudados, a artéria aorta abdominal dividia-se em dois ramos terminais, as artérias ilíacas comuns (direita e esquerda)138. Por sua vez, e igualmente em todos os casos, cada artéria ilíaca comum bifurca-se para originar a artéria ilíaca externa (selectivamente seccionada e laqueada, para dissecção e colheita dos órgãos pélvicos com os respectivos pedículos vasculares) e a artéria ilíaca interna (a qual em todos os casos por nós estudados, originou a artéria uterina). (Fig. 48)
O outro aspecto, com interesse clínico-cirúrgico, que a obtenção destes moldes de injecção-corrosão-fluorescência nos permitiu analisar, foi a grande variabilidade com que a artéria ilíaca interna se ramifica,
138
Não procurámos quantificar o número de casos em que a aorta origina a artéria sagrada média, uma vez que nos propusemos focar a atenção exclusivamente na origem da artéria uterina.
Aorta abdominal
Artéria sagrada média 5ªArtéria lombar
Artéria ilíaca comum Dir.
Artéria ílio-lombar Dir. Artéria ilíaca externa Esq.
Artéria sigmoideia
Artéria ilíaca interna Esq.
Artéria ilíaca externa Dir.
Artéria ilíaca interna Dir.
Artéria ilíaca comum Esq.
Fig. 48 – Molde plástico da ramificação terminal da artéria aorta abdominal, em vista posterior,
obtido pela técnica de injecção-corrosão-fluorescência após injecção aórtica de Perspex-Tensol® com adição de pigmento amarelo fluorescente, laqueação selectiva dos principais ramos arteriais e corrosão em hidróxido de potássio.
condicionando os procedimentos de embolização arterial uterina na terapêutica dos fibromiomas (Fig.49)139.
Na maioria dos casos estudados, procedemos à cuidadosa análise da ramificação da artéria ilíaca interna, no procedimento de canulação da artéria uterina, por rebatimento e dissecção dos ligamentos largos, completando a análise por fotografia e esboços desenhados, com utilidade para a análise estatística nos casos em que não obtivemos moldes plásticos. Dos 20 casos humanos analisados, por dissecção, fotografia, desenho e/ou injecção arterial de Perspex Tensol 70® com adição de pigmento fluorescente, seguida de fixação e corrosão em hidróxido de potássio, verificámos, em 39 artérias ilíacas internas:
- Divisão sempre dicotómica da artéria ilíaca interna, em 36 casos (Figs. 49 e 50);
- Divisão monopódica da artéria ilíaca interna, em apenas 3 casos. (Fig. 51)
139Vide capítulo de Aplicabilidade clínico-cirúrgica dos estudos da angiomorfologia uterina.
Fig.49 – Moldes plásticos da ramificação terminal da artéria ilíaca interna, obtidos pela técnica de
injecção-corrosão-fluorescência após injecção aórtica de Perspex-Tensol® com adição de pigmento amarelo fluorescente, laqueação selectiva dos principais ramos arteriais e corrosão em hidróxido de potássio. (A artéria uterina encontra-se assinalada por seta vermelha)
De entre os 36 casos característicos de ramificação terminal dicotómica da artéria ilíaca interna, foi-nos ainda possível definir três padrões distributivos:
- Em 20 casos observámos a divisão dicotómica da artéria ilíaca interna em dois ramos terminais: um ramo posterior (Fig. 50-5) e um ramo anterior (a artéria hipogástrica – Fig. 50.4 – que constitui um tronco comum a todas as artérias viscerais e parietais anteriores, incluindo a artéria uterina);
- Em 15 casos, o tronco das artérias posteriores destaca-se da artéria ilíaca interna, como ramo colateral, antes de esta dar origem às artérias anteriores, como ramos terminais;
- Em um dos casos, apenas a artéria uterina é ramo terminal da artéria hipogástrica, sendo o tronco dos ramos posteriores e as outras artérias anteriores, ramos colaterais140.
Uma vez chegada à proximidade da margem uterina, após trajecto sinuoso no tecido parametrial, a artéria uterina divide-se em seis a oito ramos terminais, originados aos pares, sendo as artérias ventrais destinadas à vascularização da parede anterior do corpo e do istmo uterino
140
por divisão dicotómica da artéria ilíaca interna, seguida de divisão monopódica do seu ramo anterior.
1. aorta abdominal; 2. art. ilíaca comum; 3. art. ilíaca externa; 4. art. ilíaca interna; 5. ramos posteriores; 6. ílio-lombar 7. obturadora 8. umbilical 9. uterina; 10. vaginal longa
Fig. 50 – Esboço do aspecto característico da ramificação terminal da artéria ilíaca interna e emergência da artéria uterina humana, tal como por nós observado em 36 dos 39 casos humanos
Fig. 51 – Aspecto da ramificação monopódica da artéria ilíaca interna e emergência colateral da artéria uterina humana, tal como por nós observado
e os ramos dorsais, destinados à parede posterior do órgão. Estes ramos terminais apresentam concavidade adaptada à convexidade relativa da parede uterina, sendo observáveis por dissecção cuidadosa da lâmina parietal do peritoneu que constitui os ligamentos largos (fig. 52).
A altura variável, na margem do útero, a artéria uterina anastomosa- se com a artéria ovárica, formando o arco infra-ovárico.
Por injecção intra-aórtica de Perspex-Tensol® com adição de pigmentos fluorescentes diferentes, obtivemos moldes plásticos de corrosão- fluorescência das artérias uterinas (direita e esquerda); das artérias vaginais e das artérias ováricas, caracterizando com atenção os pontos anastomóticos, bem delineados pela intercepção dos diferentes pigmentos injectados.
Fig. 52 – Aspecto da distribuição terminal da artéria uterina humana, em vista anterior, após
rebatimento e dissecção do lâmina parietal do peritoneu.
Fundo do útero
Artéria uterina
Anastomose arterial utero-ovárica.