CHOOSING  A  RESEARCH  PROJECT

Para realização de manobras expiratórias forçadas em volume corrente foi aplicado um colete à volta do tórax da criança, apertado o suficiente para permitir a entrada de 2 a 3 dedos do operador entre o tórax e o colete.515,567

O objectivo seria permitir que o colete exercesse uma pressão exterior no tórax da criança, comprimindo-o no final da inspiração,537,613 de modo a obter-se uma manobra expiratória forçada, reportando-se o parâmetro V´maxFRC que traduz o débito máximo à

capacidade residual funcional.

Dentro deste colete encontrava-se um reservatório extensível de ar, ficando o colete adaptado entre as axilas e a sínfise púbica da criança, envolvendo o tórax e abdómen.

O processo de compressão torácica foi automático, controlado pelo computador. O operador determinou a pressão a aplicar no tórax da criança. Esta pressão foi sempre iniciada com 2-3 kPa, com aumentos progressivos de 1kPa em manobras sucessivas de compressão torácica até um máximo de 10kPa a fim de se atingir uma limitação do débito expiratório visualizável pelo aplanamento da porção expiratória da curva débito- volume, bem como pela ausência de subida dos valores de V´maxFRC.

Critérios de qualidade para V´maxFRC

Na avaliação dos dados obtidos foram considerados os seguintes critérios de aceitabilidade:

1. Estabilidade do EEL previamente à insuflação do colete (Figura 12).

2. Ausência de actividade glótica na visualização das curvas débito-volume.

4. Ausência de fugas na máscara ou pneumotacógrafo.

5. Pressão do colete que atinge aplanamento nos primeiros 100ms após inicio da insuflação.

6. Atingimento do peak flow nos primeiros 30% de volume corrente expirado.

Débito (ml/s) Volume (ml) Débito (ml/s) Volume (ml)

Figura 12 - Traçado em volume corrente com estabilidade do EEL, previamente à insuflação do colete no final da inspiração.

São demonstrados seguidamente exemplos de curvas com (Figura 13) e sem critérios de aceitabilidade (Figuras 14 e 15).

Volume (ml) Dé b ito (m l. s -1 )

Figura 13 - Curva débito-volume em volume corrente com critérios de aceitabilidade.

Volume (ml) Volume (ml) (ml .s -1) Volume (ml) Volume (ml) (ml .s -1)

Figura 14 - Curvas débito-volume tecnicamente inaceitáveis - encontra-se sinalizada a insuflação tardia do colete com incapacidade de atingir o peak flow, que se alcançou somente a 30% do volume expirado.

Volume (ml) Volume (ml) (ml .s -1) (ml .s -1) Volume (ml) Volume (ml) (ml .s -1) (ml .s -1)

Figura 15 - Curvas débito-volume inaceitáveis por motivos fisiológicos: inspiração precoce (A), actividade glótica no início (B), meio (C) e fim da expiração (D).

Reportar resultados V´maxFRC

Um mínimo de 3 curvas débito-volume tecnicamente aceitáveis e reprodutíveis entre si (variação do valor de V´maxFRC não superior a 10% ou 10mls-1) foram registadas,

reportando-se o valor médio entre estas, o valor máximo e ainda a pressão do colete necessária para obtenção da melhor curva.

Todas as curvas foram sempre analisadas por um investigador independente, do

Hospital for Sick Children em Londres, que avaliou os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade.

Os valores obtidos foram reportados em Z-scores utilizando a equação de referência publicada por Hoo e colaboradores, uma das coordenadoras deste projecto, a partir de um estudo multicêntrico internacional. 614

A apresentação de valores em Z-scores pressupõe a distribuição normal de uma população entre o Percentil 3 (correspondendo a Z-score = -1,96) e o Percentil 97 (correspondendo a Z-score = +1,96).

Medição da pressão de transmissão do colete

Durante as manobras expiratórias forçadas foi medida não invasivamente a pressão de transmissão do colete para a parede torácica, devendo esta ser de 2 a 3 kPpa para garantir o atingimento da limitação do débito expiratório e comparação de dados entre centros de investigação distintos.

Manobras de RVRTC

As manobras de compressão torácica em volume aumentado (RVRTC) foram efectuadas imediatamente após a realização das manobras de compressão torácica em volume corrente, utilizando um equipamento adicional descrito anteriormente. A pressão de colete utilizada para as manobras em volume aumentado foi aquela em que se obteve uma limitação do débito expiratório para atingir o débito máximo à FRC, V´max FRC.

Para se obterem estas manobras foram efectuadas pelo operador 3 a 4 oclusões das vias aéreas através de um tubo em T ligado ao Neopuff, conectado a uma fonte de ar a 12l/min e programado para uma pressão de 30cm H2O. Após estas insuflações outro

operador comandou a compressão torácica com o colete insuflável, utilizando os valores de pressão em que foi atingido o melhor débito máximo em volume corrente.

Com o intuito de auxiliar o relaxamento, as insuflações foram mantidas até se atingir um aplanamento na pressão das vias aéreas, verificando-se uma pausa expiratória após a compressão torácica (Figura 16).

Após cada manobra completa de insuflações-compressão, só se repetiram os procedimentos com a recuperação total do ritmo respiratório após a pausa respiratória.

As compressões torácicas destinadas a forçar a criança a efectuar uma manobra expiratória foram efectuadas no final da inspiração.

A pressão de insuflação utilizada no Neopuff registada no computador foi sempre confirmada de modo a se encontrar dentro de 3kPa (entre 2,8 e 3,1kPa), tendo sido demonstrado por outros investigadores como sendo segura e permitindo comparação de resultados inter-centros.615-617

Todas as curvas obtidas através da utilização de uma pressão muito baixa que não permitisse o aumento do volume até à capacidade pulmonar total, foram rejeitadas. Por outro lado, a utilização de pressões muito elevadas também foi acautelada pela possibilidade de conduzir a fugas, distensão gástrica e encerramento da glote.

Débito (ml/s) Volume (ml) Débito (ml/s) Volume (ml)

Figura 16 - Traçado com insuflações e compressão torácica em manobra em volume aumentado.

Critérios de qualidade em volume aumentado

Foram respeitados os mesmos critérios de qualidade referidos para a obtenção do débito máximo à FRC. A todas as curvas foi efectuado o somatório de FVC e FEV0.4, sendo

considerada a melhor curva aquela que apresentava o maior valor.

Para se cumprirem critérios de reprodutibilidade este somatório não pôde distar mais de 10% ou 10mls-1 em relação à melhor curva, entre as curvas aceites. Para cada criança foi registada a média e o desvio padrão das curvas aceites (num mínimo de três).

Todas as curvas foram analisadas em computador e impressas em suporte de papel, tendo sido posteriormente confirmadas pelo investigador independente, proveniente do

Hospital for Sick Children em Londres.

Parâmetros reportados na expiração em volume aumentado

Na curva débito-volume em volume aumentado foram obtidos os parâmetros semelhantes a uma espirometria, registando-se no entanto, volumes expirados em menor tempo de duração (tal como a 0,4seg - FEV0,4 e a 0,5seg - FEV0,5). Foram ainda obtidos

dados referentes a débitos expiratórios máximos em diferentes pontos da capacidade vital forçada (FEF25, FEF 50, FEF 75), débitos médios FEF 25-75, capacidade vital forçada

e tempo expiratório (tE).

À semelhança da insuflação em volume corrente foram também registados a pressão de insuflação do colete (Pj), tempo (tinf) e volume de insuflação.

São exemplificadas seguidamente curvas com (Figura 17) e sem critérios de aceitabilidade (Figura 18), documentando-se no primeiro exemplo a diferença explícita entre uma curva em volume corrente e uma curva em volume aumentado.

Figura 17 - Curva débito-volume tecnicamente aceitável obtida pela técnica de compressão torácica em volume aumentado.

Volume (ml) Volume (ml) Débi to (m l. s -1) Débi to (m l. s -1) Volume (ml) Volume (ml) Débi to (m l. s -1) Débi to (m l. s -1)

Figura 18 - Exemplos de curvas débito-volume tecnicamente inaceitáveis obtidas pela técnica de compressão torácica em volume aumentado: inspiração precoce (A), compressão torácica tardia (B), actividade glótica precoce (C) e tardia (D).

Os valores obtidos foram reportados em Z-scores utilizando as equações de referência publicadas por Jones e colaboradores, utilizadas como padrão internacional.616

A apresentação de valores em Z-scores pressupõe a distribuição normal de uma população entre o Percentil 3 (correspondendo a Z-score = -1,96) e o Percentil 97 (correspondendo a Z-score = +1,96).