Introdução
A comunicação que se apresenta procura identificar a evolução de ca- racterísticas das condições do nascimento e percorrer, também, a mani- festação dos fenómenos da mortalidade e morbilidade materna.
Num contexto em que a fecundidade se assume com uma intensidade reduzida e calendários tardios (Cunha 2007 e 2014, Almeida et al. 2004, Bandeira, 1996), procuramos identificar características sociais e assisten- ciais dessa fecundidade e medir resultados que decorram das experiências que lhe estão associadas. Nomeadamente, resultados na saúde materna. Nesta abordagem, partimos da consideração de que as marcas da mo- dernidade (Beck 2001; Giddens 1997) se fazem sentir, no processo do nascimento, através da valorização do risco e da gestão medicalizada desse risco, conferindo ao nascimento um estatuto institucionalizado, que sustenta a naturalização de um aumento de intervenção obstétrica (Conrad 2007; Davis-Floyd 2001; Oakley 1984).
As fontes de informação com que trabalhámos, com o recurso a ins- trumentos de análise demográfica e estatística, são fontes oficiais de natu- reza quantitativa, nomeadamente, as bases de dados dos nados-vivos, o Inquérito aos Hospitais, as Estatísticas Demográficas, Estatísticas da Saúde, Relatórios de Morbilidade Hospitalar e Elementos Estatísticos de Saúde.
Assistência
A análise das características das condições de nascimento em Portugal, ao longo de mais de duas décadas, dá conta de um reforço de durações
padronizadas de gravidez, com mais de 90% dos nados-vivos, em 2010, a ocorrerem no intervalo entre as 37 e as 41 semanas, contrariando uma maior dispersão inicial dessas durações.
Quando consideramos o local do nascimento, verificamos o carácter institucionalizado do parto e do nascimento em Portugal. Ao longo do tempo, é evidente a tendência para a transferência definitiva da ocor- rência dos nascimentos do contexto domiciliar para o contexto hospi- talar.
Num enquadramento institucionalizado do nascimento como o atual, não surpreende que a assistência ao parto feita por um profissional de saúde (médico, enfermeira(o) parteira ou enfermeira(o) não parteira) tenha acontecido em 99,9% dos casos nos últimos anos da análise, dei- xando claro o padrão assistido dos nascimentos.
A distribuição dessa assistência pelos diferentes profissionais de saúde, em termos evolutivos, revela que a presença do médico assumiu um peso crescente ao longo do tempo, chegando a mais de 67% dos casos em 2011. Ora, apesar da constatação de padrões assistenciais tendencial e cres- centemente padronizados, se introduzirmos na análise as condições so- ciodemográficas do nascimento, através da identificação de diferentes perfis sociais para a população fecunda, verificamos que a posição social se apresenta como um capital diferenciador de recursos no acesso a con- dições específicas no nascimento dos filhos.
Nesse sentido, as posições sociais mais favorecidas, isto é, com níveis de instrução e socioprofissionais elevados, apontam para nascimentos enquadrados em modelos assistenciais mais normalizados do nasci- mento. Um contexto em que a perceção do risco associado ao nasci- mento de um filho remete para uma gestão da fecundidade consubstan- ciada na garantia do acompanhamento médico especializado nesse processo, o que, por sua vez, se articula com durações de gravidez mais padronizadas e a institucionalização quase absoluta do nascimento.
Uma das especificidades dessa institucionalização prende-se com a na- tureza institucional dos hospitais em que os nascimentos ocorrem e a res- petiva variação regional. Pelo que, apesar de em 2010 a grande maioria dos partos em Portugal ainda ocorrer em hospitais públicos (cerca de 88%), verificou-se um aumento do número de nascimentos no sector pri- vado no nosso país, nomeadamente nas regiões do Norte e de Lisboa que, em 2010, já registava cerca de 20% dos nascimentos em hospitais privados.
Esta evolução é importante para a análise na medida em que estes re- sultados interferem com os resultados do nascimento, no sentido em que os partos ocorridos nos hospitais de natureza institucional privada
são mais instrumentalizados, agravando a tendência geral de diminuição do peso de partos eutócicos (ou vaginais) no conjunto dos partos.
Assim, se em 1985 (há três décadas) se registava um valor de 11,12% de cesarianas, no total de partos ocorridos no país, valor que se enquadra no intervalo entre 10 e 15%, definido como aceitável pela OMS (WHO 2009), em 2010, o peso das cesarianas no conjunto dos nascimentos no nosso país era já superior a 36%.
Este é um dos valores mais elevados da Europa, como atestam os re- sultados do Inquérito Europeristat que, já em 2004, situava Portugal só atrás da Itália no peso relativo de nascimentos ocorridos por cesariana, tendência consolidada e reforçada desde então (Europeristat 2008 e 2013).
Ora, o peso das cesarianas no conjunto dos nascimentos, se analisado à luz da natureza do hospital em que esses acontecimentos ocorrem, as- sume novos contornos.
De facto, se em 1985, em ambos os contextos (público e privado), o peso das cesarianas não ultrapassava o limite recomendado pela OMS e a diferença da incidência de cesarianas, entre eles, não chegava a 3%, já em 2010, a realidade era muito diferente, por duas razões: pelo elevado peso dos nascimentos por cesariana e pela diferença desse peso entre os sectores público (com 32%) e privado (com 67%).
Perante estes dados, vamos percebendo que a institucionalização do nascimento tem permitido, ao longo do tempo, o ajustamento da forma de nascer aos padrões de funcionamento das instituições em que ocorrem, revelando alguns indicadores como a institucionalização do parto e con- sequente medicalização o podem, no limite, programar (ou datar) e, nesse sentido, desnaturalizar.
Outro indicador que mostra uma clara tendência para a programação dos nascimentos, que implica intervenção médica e tecnológica (indução e/ou cesariana), é a distribuição desses acontecimentos ao longo dos dias da semana.
Se em 1990 já se revelava uma certa tendência de quebra do número de nascimentos ao fim de semana e, sobretudo, ao domingo, em 2010 esses dias registam uma frequência mínima de nascimentos face aos adja- centes e aos restantes. O dia 25 de dezembro de 2010, sábado, foi o dia que em todo esse ano de 2010 registou menos nascimentos, em Portugal. Deste modo, a institucionalização do nascimento e o aumento da oferta hospitalar privada nesta valência da saúde revelam-se dois fenó- menos decisivos para a transformação do paradigma do nascimento em Portugal.
Uma questão que decorre destes resultados e que considera as evidên- cias científicas sobre os resultados da intervenção no nascimento, assim como as recomendações da OMS para as práticas na assistência ao nas- cimento é: em que medida as novas formas de nascer continuam a ali- mentar os bons níveis de saúde materna? Na verdade, se o controlo da mortalidade materna parece assegurado, essa segurança não será tão linear quando falamos de morbilidade materna.