Kommuneplanens strategidel

A evolução da mortalidade materna em Portugal apresenta, desde 1913, padrões diferenciados que dividiríamos em quatro grandes perío- dos, sendo o primeiro mais longo com cerca de três décadas de duração e todos os outros com cerca de duas décadas.

O primeiro período, desde 1913 (com uma taxa de mortalidade ma- terna de 323,4 mortes maternas por 100 000 nados-vivos) até 1944 (374,9 por 100 000), é marcado por valores muito elevados e fortes oscilações nos resultados da mortalidade materna.

O segundo, de 1945 até ao início da década de 1960 (115,5 mortes maternas por 100 000 nados-vivos, em 1960) regista já uma diminuição irreversível da mortalidade materna e, sobretudo na primeira fase, a um ritmo muito acelerado, isto é, com as quebras mais acentuadas de todo o período.

O terceiro período acontece até ao final da década de 1970 (em 1979 o valor da TMM era de 30,6 por 100 000 nados-vivos) e é marcado pela continuação da descida da mortalidade materna, agora a um ritmo menos acelerado mas evidente.

O último período, entre 1980 (19,0 por 100 000) e 2010 (7,9 por 100 000), registando já valores francamente baixos, revela algumas osci- lações que mostram algum caminho a percorrer para a estabilização de- finitiva do fenómeno no sentido da sua anulação.

A evolução do fenómeno, no sentido do decréscimo, terá tido motores diferentes em fases diferentes, tendo o primeiro motor o papel de fazer arrancar, de forma irreversível e drástica, a redução dos valores da morta- lidade materna, e o último um papel decisivo e desafiante na procura de uma redução e estabilização com tendência para a anulação do fenómeno. Os sete ou oito casos que configuram a mortalidade materna na atua- lidade, no nosso país, merecem, apesar de poucos, toda a cobertura e vi- gilância, no sentido em que este é definido como um fenómeno evitável e, no limite, deve almejar-se a sua completa anulação.

Quanto à evolução do peso das causas de morte no conjunto da mor- talidade materna, a classificação considerada em Portugal durante a pri- meira metade do século XXconcentra-se em duas categorias, uma referente

à morte por infeção e a outra abrangendo todas as outras possíveis causas. Esta dicotomia na classificação das causas de morte materna ao longo de cerca de meio século vem revelar o peso esmagador das infeções na determinação do fenómeno.

Só a partir de 1939, inclusive, e ainda assim com uma tendência osci- lante, se verifica uma descida segura da mortalidade materna provocada por infeções, que se consolidou, em definitivo, cerca de uma década de- pois, com a entrada nos anos 1950. Esta é, face à tendência internacional conhecida, uma mudança rápida mas tardia.

Já desde a segunda metade da década de 1950 e até ao final da década de 1970, ao mesmo tempo que se deixa para trás o protagonismo das in- feções puerperais, verifica-se a importância (mesmo que de forma alter- nada) de causas como hemorragias e problemas de hipertensão (toxe- mias), o aumento do peso das complicações da gravidez, parto e pós-parto e alguma perda de expressão do aborto com infeção ou clan- destino na determinação das causas de mortes.

A entrada na década de 1980 assume novas peculiaridades na evolução das causas associadas à mortalidade materna no nosso país, no que diz res- peito, por um lado, ao ressurgimento da importância do aborto como causa de morte, o que terá que ver com a especificidade do nosso contexto social, cultural, político e legislativo. Por outro lado, assiste-se ao protagonismo crescente da categoria relacionada com as complicações no puerpério. O tipo de nascimento e a sua envolvência serão elementos-chave para a compreensão da manifestação de riscos para a saúde materna. Pelo que, considerando a universalidade da institucionalização dos nascimentos e o facto de para o tipo de nascimento concorrerem fatores como o con- texto hospitalar e assistencial, entre outros, seria interessante perceber de que forma esses fatores se relacionam com a mortalidade materna.

Não existem, contudo, dados para o nosso país, para além dos que analisámos relativamente às causas de mortes. Mas, voltando ao contexto internacional, podemos fazer uma breve leitura dos valores compilados pelo Europeristat (2008), relativamente ao ano de 2004, para alguns países que disponibilizaram informação nesse sentido, e que relacionam a mor- talidade materna com o tipo de parto.

A leitura destes valores revela, claramente, uma maior incidência da mortalidade materna em casos de partos vaginais instrumentalizados e cesarianas (sobretudo eletivas mas também com trabalho de parto asso-

ciado), face aos resultados da mortalidade materna decorrente de partos vaginais espontâneos. O que vem justificar a pertinência de ter em conta as características assistenciais do nascimento, quando se analisa a saúde materna e o respetivo risco, não esquecendo a dimensão do risco asso- ciada à morbilidade materna.

A informação recolhida e divulgada nos relatórios da DGS diz respeito a situações que decorrem de internamentos hospitalares, correspon- dendo, eventualmente, ao conceito de near-miss (Dias de Souza et al. 2005), relativamente aos quais é feito um registo individualizado que considera diferentes variáveis.

O número de internamentos registados em 2006, relativos apenas a complicações da gravidez no período antenatal, é quase o dobro do nú- mero registado para situações de complicações da gravidez durante o parto e cerca de 36 vezes mais do que as complicações do puerpério (isto é, do pós-parto).

O que revela uma preocupação muito clara com o acompanhamento médico da mulher ao longo da gravidez e até ao parto, privilegiando a assistência, em termos médicos e institucionais, até esse momento, aquele em que se concretiza a fecundidade.

O puerpério é, de facto, a fase que regista menos internamentos. Os casos que aqui se registam são os institucionalizados, que corresponderão à morbilidade mais grave, porque institucionalizada e reconhecida em termos médicos. Não nos parece, contudo, que os estados de morbilidade sucumbam drasticamente com o nascimento de uma criança. Assumimos antes uma subestimação mais forte do fenómeno na fase do puerpério.