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Alguns anos depois da primeira citação, Ward (1928, 1929) descreveu detalhadamente os cuidados pós-operatórios na erradicação de bolsas periodontais dando especial atenção à proteção da feridas com um cimento cirúrgico a base de óxido de zinco e eugenol (Wondrpak) atuando com os mesmos propósitos anteriormente descritos. Desta vez, recomendou a remoção do cimento no décimo dia pós-operatório e não mais de quatro a seis dias pós- operatórios como anteriormente.

Em 1943, Orban relatou o uso de um cimento cirúrgico com objetivo de quimiocirurgia. Este cimento era composto paraformaldeído acrescido ao cimento à base de óxido de zinco e

Anexo A – Revisão de Literatura eugenol. Ele reduzia a profundidade de bolsa, porém causava uma necrose extensa da gengiva e do osso e até favorecia a formação de abscessos.

Em 1945, Orban e Archer (1945) verificaram a cicatrização após gengivectomia sem utilização de nenhum tipo de medicação pós-operatória. Inicialmente esteve presente um coágulo acinzentado, precedendo um tecido de granulação. Aos 14 dias, a ferida já apresentava um revestimento epitelial. Neste estudo, os autores relatam a necessidade do uso de medicação pós-operatória própria após gengivectomia para controlar o excesso de tecido de granulação na superfície da ferida após este tipo de procedimento.

Em 1947, Bernier e Kaplan defenderam o uso de um curativo na superfície tecidual exposta após procedimentos cirúrgicos para facilitar o processo de reparo. Os constituintes de cada curativo tinham uma importância secundária, desde que o contato fosse primário. Preconizaram que o tempo de permanência deveria ser de aproximadamente 10 dias.

Na busca de acrescentar propriedades antibacterianas aos cimentos cirúrgicos Linghorne e Connell (1949) avaliaram “in vitro” e “in vivo”, as propriedades antibacterianas do cimento à base de eugenol. Os resultados mostraram efetividade deste cimento contra os microrganismos da bolsa periodontal, com efeito por uma semana.

A incorporação de substâncias antibacterianas buscava melhorar as propriedades dos cimentos cirúrgicos. Fraleigh (1956) avaliou clinicamente e histologicamente o pós-operatório de 50 pacientes, que receberam de um lado, cimento com tetraciclina e do outro cimento sem tetraciclina. Embora o material com tetraciclina tenha apresentado melhores resultados em relação à cicatrização, conforto para o paciente, eliminação de dor e gosto desagradável, doze pacientes apresentaram reação alérgica.

Ariaudo e Tyrell (1957) descrevendo a técnica do deslocamento apical de retalho para eliminar bolsas periodontais, utilizaram-se de um cimento cirúrgico acrescido de terramicina

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para proteger a margem do retalho e tecido ósseo exposto, auxiliando na estabilidade do retalho.

Buscando acrescentar propriedades antibacterianas aos cimentos cirúrgicos Baer et al. (1958) desenvolveram um novo material, adicionando ao pó contendo óxido de zinco, resina e gelfoan, 3.000 unidades de bacitracin por grama. Esta concentração do agente antibacteriano foi preconizada após serem testadas várias concentrações. O líquido era composto de colofônia, óleo de amêndoas doce e eugenol. Este cimento era estável a temperatura ambiente, de fácil manuseio e oferecia conforto ao paciente.

Em 1960, Baer et al. levaram em consideração os resultados obtidos anteriormente e buscaram uma nova fórmula de cimento eliminando o eugenol, objetivando eliminar suas possíveis interferências no processo de cicatrização. A nova formulação sem eugenol continha no pó, além óxido de zinco, colofônia, 3.000 unidades de bacitracin por grama. Este era misturado com um ungüento de óxido de zinco e gordura hidrogenada. A nova formulação mostrou-se fácil de usar, mais confortável para o paciente e pareceu ser mais bem tolerado na primeira semana do que a formulação com eugenol.

Em 1962, Blanquie analisou propriedades físicas, químicas, manipulação, técnica de aplicação, aditivos, duração do cimento cirúrgico à base de óxido de zinco e eugenol e resumiu como finalidades de sua utilização o controle do sangramento pós-operatório, a suavização da dor e diminuição do desconforto pós-operatório, a atuação como splint de dentes com mobilidade, a obtenção da cicatrização tecidual, a prevenção do restabelecimento da bolsa periodontal e a dessensibilização de raízes expostas.

Com o amplo emprego terapêutico do corticosteróide, sua associação ao cimento cirúrgico foi estudada por Saad e Swenson (1965) com adição do furandrenolone (Cordran®) a um cimento à base de óxido de zinco e eugenol aplicado em áreas submetidas a

Anexo A – Revisão de Literatura gengivectomia. O efeito antiinflamatório e sua ação antiproliferativa, porém, não se refletiram em benefícios estatisticamente significantes com respeito ao processo de cicatrização.

Em 1967, Dyer ressaltou os riscos da utilização das fibras de asbestos nos cimentos utilizados após gengivectomia. O autor relatou que sua inalação pode causar uma asbestose (fibrose pulmonar), câncer de pulmão e mesotelioma, devendo desta maneira ser evitado.

Em 1970, Smith realizou revisão sobre o desenvolvimento dos cimentos cirúrgicos. Citou Ward (1923) como o introdutor do cimento cirúrgico e que nos 25 anos subseqüentes não houve muitas mudanças, com pouco progresso nos cimentos cirúrgicos. Os princípios de utilização dos cimentos cirúrgicos se baseavam na proteção de feridas durante a reparação pós-cirúrgica.

Em 1972, analisando a literatura Toledo e Abi Rachedi classificaram os cimentos cirúrgicos em convencionais, contendo ou não eugenol e adesivos representados por bandagens e cainoacrilatos. Quanto à escolha do material contendo ou não eugenol, o autor concluiu ser matéria de preferência individual. Quanto à reparação, relatou ocorrer independente do tipo ou mesmo presença ou ausência do cimento. Como vantagens do uso dos cimentos relatou o conforto pós-operatório para o paciente e a proteção da ferida impedindo possíveis complicações. A preferência pelos cimentos sem eugenol foi relatada para os casos de possibilidade de exposição óssea. A substituição dos cimentos pelos adesivos teciduais foi vista como promissora. Os cianoacrilatos foram estudados por vários autores (FORREST, 1974; LEVIN et al., 1975; GRISDALE, 1998) que descrevem como vantagens de sua utilização a ocorrência da reparação de forma normal dispensando o uso de suturas e com desvantagens a dificuldade de aplicação em áreas posteriores. Em comparação com cimentos cirúrgicos em procedimentos com manutenção do periósteo intacto ou com exposição óssea Ochstein (1969) verificou melhores resultados com uso de cainoacrilato ou

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cimentos nos casos em que não houve tecido ósseo exposto, quanto à preferência de um ou outro material, houve tendência de melhor cicatrização com o cianoacrilato.

Em 1972, Giorgi demonstrou vantagens em se realizar trocas do cimento cirúrgico a cada 48 horas com melhor e mais rápida reparação dos tecidos periodontais, após gengivectomia, em humanos. Foram feitas avaliações clínicas, histológicas e histoquímicas em lados homólogos realizando trocas ou mantendo o cimento por 8 dias. As trocas periódicas provavelmente contribuíram para diminuição do acúmulo de placa bacteriana na área operada. Com o surgimento de várias marcas comerciais no mercado, Milanezi e Holland (1972) avaliaram clinicamente os cimentos Kirkland Kaiser, Duradent, Inodon, Ward, Merit, Gengipac com eugenol, Orban e Coe-pak® após gengivectomia realizada em cães onde os cimentos entraram em contato com gengiva, osso, ligamento periodontal e cemento. Para manter os cimentos em posição foram confeccionados “splints” de resina acrílica. Nesse estudo os cimentos Kirkland Kaiser e Orban provocaram reação inflamatória menos intensa e processo de reparo mais rápido, enquanto que os outros apresentaram resultados semelhantes. As áreas não protegidas por cimentos apresentaram reação inflamatória mais intensa e processo de reparo mais lento.

A sensibilização dos pacientes por colofônia e eugenol, foi testada por Koch et al. (1973). Os pacientes foram inicialmente expostos a adesivos de colofônia e eugenol foram submetidos a tratamento cirúrgico utilizando cimento cirúrgico contendo colofônia e eugenol. Após o tratamento periodontal os adesivos foram repetidos. Os resultados mostraram 13 pacientes com reação a colofônia e/ou eugenol, indicando que os esses componentes químicos deveriam ser evitados durante o tratamento periodontal.

Lascala et al. (1973) analisaram a importância de trocas periódicas do cimento no processo de reparo após gengivectomia. As feridas foram protegidas com cimento cirúrgico Kirkland-Kaiser (com eugenol) que de um lado permanecia por oito dias e do outro era

Anexo A – Revisão de Literatura trocado a cada quarenta e oito horas. As variáveis consideradas foram à presença de dor e desconforto, edema, sangramento, tecido de granulação e de biópsias durante o ato cirúrgico e vinte e três dias após. Os melhores resultados foram obtidos quando o cimento foi renovado tanto do ponto de vista clínico, morfológico e histoquímico.

Em 1974, Kalkwarf e Amerman propuseram o uso pós-cirúrgico de um “stent” flexível de polivinil para procedimentos de enxerto gengival livre apresentando algumas vantagens na sua utilização como a máxima mobilização e fixação do enxerto, pressão positiva aplicada ao enxerto, mínima hemorragia e desconforto na área doadora, controle de placa que pode ser retomado brevemente, facilidade e tempo de execução resumido.

Em 1974, Asboe-Jörgensen et al. avaliaram a influência de clorexidina a 0,2%, adicionada ao cimento cirúrgico sob a forma de acetato em 100 dentes de 10 pacientes e observaram o índice de exsudato gengival, índice de sangramento e índice gengival. A troca dos cimentos foi realizada no quinto e oitavo dia e no décimo dia era removido. As avaliações foram realizadas no quinto, oitavo, décimo primeiro, décimo quarto, vigésimo primeiro e trigésimo quinto dia. Houve menor presença de exsudato gengival, menor tendência ao sangramento e uma maior velocidade de reparação tecidual no lado em que a clorexidina estava presente no cimento em comparação com o lado onde não houve adição de clorexidina.

Os benefícios da proteção ou não com cimentos cirúrgicos em diferentes procedimentos cirúrgicos motivaram Greensmith e Wade (1974) a avaliar efeito do uso do cimento Coe-pak® após procedimento de gengivectomia em bisel interno. Os resultados clínicos foram satisfatórios em ambos os grupos estudados. O fluido gengival não mostrou diferença estatisticamente significante; a profundidade de sondagem foi menor, estatisticamente significante nas áreas não protegidas, por outro lado, nas áreas protegidas a incidência de dor e edema foi maior, enquanto que a ocorrência de sangramento, sensibilidade e dificuldade de alimentação nas áreas protegidas foi menor. O estudo sugere, entretanto, que

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a aplicação do cimento após este tipo de procedimento deve ser de acordo com a preferência individual.

As propriedades antibacterianas dos cimentos Coe-pak®, Coe/Cross pack, óxido de zinco e eugenol, Septopack e Peripac formam analisadas por O'Neil (1975). Nenhum dos materiais, porém mostrou marcante grau de atividade antibacterianas. O Coe-pak® usado sozinho ou combinado com Cross pack mostrou resultados clínicos satisfatórios, mas estes foram atribuídos mais às suas propriedades físicas do que propriedade antibacteriana. O autor chama atenção para cuidado com antissepsia, manipulação do tecido, emprego da técnica correta e remoção da placa bacteriana e cálculo como pré-requisitos do sucesso de uma cirurgia periodontal e descarta a necessidade de potente agente antibacteriano nos cimentos como fator importante para que isto ocorra.

Os resultados favoráveis do uso de clorexidina na redução de formação de placa bacteriana motivaram Pluss et al. (1975) a avaliar o efeito de sua associação com o uso de cimentos cirúrgicos. As formas de utilização da clorexidina testados foram bochechos com solução a 0,2% duas vezes ao dia ou agregação de 15 a 20 mg de pó de clorexidina ao cimento Peripac. As avaliações foram feitas em três períodos de 4 dias com intervalos de 10 dias. O primeiro sem clorexidina, o segundo com clorexidina e o terceiro novamente sem. Os resultados obtidos com o uso do pó de clorexidina suportam um efeito inibitório da clorexidina sobre a formação de placa bacteriana.

Em 1975, Addy e Douglas testaram modificações de gel metacrilato usado como cimento cirúrgico em comparação com o Coe-pak®. O aumento da rigidez e adesão parece consistente com os resultados clínicos e a retenção foi favorável em 85%. Avaliações “in vitro” e “in vivo” demonstraram efetividade da clorexidina. Os resultados sugerem o gel metacrilato preenche os requisitos de um cimento cirúrgico e que a incorporação de agentes como a clorexidina são indicados.

Anexo A – Revisão de Literatura Em 1976, Lysell chamou atenção através da reportagem de um caso clínico, para a possibilidade dos pacientes apresentarem sensibilidade a componentes dos cimentos cirúrgicos, particularmente a colofônia.

Em 1976, Langebaek e Bay investigaram o efeito do bochecho com gluconato de clorexidina 0,2% desta vez após gengivectomia e proteção com o cimento Coe-pak® na formação de placa sob o cimento e no processo de cicatrização. Foi considerado o índice gengival, índice de placa e exsudato gengival imediatamente antes do procedimento cirúrgico, aos sete e quatorze dias, após a remoção do cimento e vinte e um dias após a cirurgia onde a área permaneceu por sete dias sem cimento. O índice gengival e o exsudato não se alteraram nas áreas não operadas com uso do placebo, reduzindo ligeiramente com uso de clorexidina. Nas áreas operadas, a quantidade de placa foi semelhante ao uso de placebo e clorexidina. Então, o uso da clorexidina diminuiu a quantidade de placa nos dentes não cobertos por cimento cirúrgico, porém não influenciou na placa dos dentes cobertos pelo cimento.

Em 1978, Wampole et al., preocupados com a significância das bacteremias transitórias para pacientes com risco de desenvolvimento de endocardite bacteriana, pesquisaram a sua ocorrência durante o procedimento de troca do cimento cirúrgico (Coe- pak®). Embora estatisticamente os resultados não mostraram significância, a ocorrência de cinco casos em vinte verificados não podem ter sua significância clínica descartada.

Em 1978, Boutboul analisando o uso dos cimentos cirúrgicos em periodontia relatou dentre suas propriedades, diminuição da sensibilidade e diminuição do acúmulo de placa bacteriana justificada pela proteção da área onde existe dificuldade do paciente em utilizar adequadamente os métodos de higienização O cimento cirúrgico ideal segundo o autor deve ter propriedades antissépticas, cicatrizantes, ser ligeiramente hemostático e auto-esterilizante. A facilidade de manuseio e a estabilidade em contato com a ferida também podem influenciar na escolha.

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Ainda em 1975, Tenebaumm e Klewansky realizaram um estudo comparativo entre quatro cimentos cirúrgicos (fórmula não comercializada, Coe-pak®, Peripac e Septo-pak) para avaliar a atividade bacteriostática sobre os microrganismos comuns da microbiota bucal, estreptococos e bacilos. Os resultados dos estudos realizados coletando material (placa bacteriana) de pacientes submetidos à cirurgia periodontal e em avaliações “in vitro” em diferentes meios de cultura permitiram concluir ausência de atividade bacteriostática dos matériais estudados.

Sthal (1976) relatou que nos procedimentos de enxerto livre, a maioria dos autores indica cobrir tanto o enxerto e quanto a área doadora com cimentos, com função de oferecer proteção mecânica contra trauma mecânico.

Em 1978, Haugen e Gjermo avaliaram o efeito de três cimentos cirúrgicos (Coe-pak®, Peripac e Ward’s Wondrpack) após gengivectomia. Os objetivos deste estudo foram avaliar a influência dos três cimentos no pós-operatório através de relatos dos pacientes, avaliar o processo de cicatrização e possíveis relações entre sintomas e variáveis clínicas. Os resultados mostraram que o cimento Peripac® induziu com mais freqüência a dor pós-operatória, e conseqüentemente gerou um maior consumo de analgésicos por parte dos pacientes. O processo de cicatrização, tendência ao sangramento e sensibilidade dental não mostraram diferenças estatisticamente significantes.

Bay e Langebaek (1978) avaliaram o efeito do pó de hidrocloreto de clorexidina revestindo o cimento Coe-pak® sobre a formação de placa após o procedimento de gengivectomia em humanos. Os resultados da avaliação realizada antes do procedimento cirúrgico e sete dias após, não indicaram inibição na formação de placa por este método.

Tenebaumm e Klewansky (1978) analisaram a literatura a respeito da utilização dos cimentos cirúrgicos e ressaltaram a importância deles se manterem em posição para favorecer

Anexo A – Revisão de Literatura a cicatrização. Quanto à toxicidade e presença de bactérias não existe consenso entre a utilização ou não do eugenol.

Newman e Addy (1978) avaliaram um grupo de quinze pacientes submetidos à cirurgia periodontal a retalho, comparando a proteção com cimento cirúrgico Coe-pak® ou bochechos com gluconato de clorexidina a 0,2% durante a primeira semana pós-operatória. As variáveis analisadas foram profundidade de bolsa e índice de sangramento sulcular medidas imediatamente antes do procedimento cirúrgico, no final da primeira semana, após um mês e após três meses. A avaliação após uma semana evidenciou maior acúmulo de placa e maior sangramento com o uso do cimento cirúrgico. Após um e três meses pós-operatórios, os resultados das variáveis analisadas foram semelhantes, porém, mais favoráveis que na avaliação pré-operatória, tanto do lado onde foi utilizado cimento quanto do outro onde foi realizado o bochecho. Em relação a os relatos dos pacientes, revelaram que a dor pós- operatória foi mais freqüente com uso do cimento, sobretudo nos primeiros quatro dias e que a preferência dos pacientes foi pelo uso dos bochechos com clorexidina, ao invés da proteção com cimento cirúrgico.

Em 1979, Jones e Cassingham sugeriram através de pesquisa clínica que o cimento cirúrgico (Coe-pak®) nas cirurgias periodontais a retalho não proporcionam vantagens e desta forma não devem ser indicados. Esta avaliação considerou o fluido sulcular, índice gengival, profundidade de sulco, índice inflamatório e conforto do paciente.

Watts e Combe (1979) revisaram a literatura a respeito das propriedades físicas, químicas e biológicas dos cimentos cirúrgicos. Defenderam o ponto de vista que algumas vezes, os cimentos eventualmente podem ser dispensados, dependendo do procedimento cirúrgico realizado. Quanto ao conforto dos pacientes concluíram que os resultados divergiram. Relataram ainda, divergências quanto à preferência por cimentos com e sem eugenol e ressaltaram as dificuldades de utilização do cianoacrilato.

Anexo A – Revisão de Literatura 78

Em 1980, Levin fez considerações aos cimentos cirúrgicos relatando que apesar observações clínicas confusas, o consenso foi de que do ponto de vista da cicatrização, não importa se a área operada seja ou não protegida por curativo. Entretanto, aqueles que defendem o uso dos cimentos cirúrgicos, o fazem para proteger a área cirúrgica, aumentar o conforto do paciente, manter a área livre de resíduos e controle de sangramento pós- operatório. Quanto à presença do eugenol, Levin afirmou que gera sabor desagradável, embora em relação à inflamação e atividade antibacteriana, os resultados tenham sido conflitantes. A maioria dos periodontistas, neste período, já preferiam o cimento livre de eugenol, dentre eles o Coe-pak® foi citado como tenho apresentado resultados superiores. Levin relatou que os defensores do uso do cimento cirúrgico reconheceram que, mesmo quando bem adaptado, há formação um espaço onde os microrganismos e resíduos podem alcançar, porém grande quantidade principalmente de resíduos alimentares pode ser evitada. Além disso, o interessante pensamento de que a formação de placa favorece a inflamação que, por outro lado, acelera a cicatrização foi explorado por alguns deles.

Em 1981, Geiger et al. defenderam o uso dos cimentos cirúrgicos em certos procedimentos cirúrgicos periodontais sendo que o tempo de permanência recomendado de uma semana para que o paciente retome os cuidados de higiene o mais breve possível, para acelerar a cicatrização. As funções dos cimentos cirúrgicos incluíam, promoção da cicatrização, controle de sangramento pós-operatório, controle de infecção pós-operatória, splintagem de dentes com mobilidade, proporcionar melhor forma ao tecido neoformado e promover conforto para o paciente durante o período de cicatrização por isolar a ferida dos irritantes externos e injúrias. Os fatores que devem ser considerados para a escolha do cimento cirúrgico são o conforto do paciente (eugenol), gosto, irritação à membrana mucosa, facilidade de aplicação e remoção, adequado tempo de trabalho, habilidade de resistir às

Anexo A – Revisão de Literatura forças mastigatórias e ausência de toxicidade. Os autores descreveram as características da maior parte dos cimentos:

a) Com eugenol: dureza e fragilidade, quebra-se facilmente, boa proteção aos tecidos, promove estabilização dos tecidos, pode contribui para hemostasia, estocável, apresenta dificuldade de remoção e pode causar formação de ulcera se houver sobre-extensão ou impedir a movimentação muscular.

b) Sem eugenol: moderadamente duro, não se fratura com facilidade, tem fácil manuseio, eficiente no posicionamento de retalho, contribui para hemostasia, não pode ser armazenado e apresenta facilidade de remoção.

Em 1983, Allen e Caffesse analisaram o efeito dos cimentos cirúrgicos em pacientes submetidos a procedimento de retalho de Widman modificado. Metade das áreas operadas foi coberta com cimento cirúrgico (Perio Putty) enquanto a outra metade, não. As avaliações quanto ao fluido gengival e inflamação gengival foram realizadas antes da cirurgia, duas semanas após, um e dois meses após. Considerando nível de inserção, profundidade de bolsa as avaliações foram feitas antes da cirurgia e um ou dois meses após, e para completar avaliou-se experiência dos pacientes no pós-operatório através de um questionário. Não foram