Apesar de instituído na Constituição de 1988, o SUS somente foi regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde (lei 8.080/1990) que traz em suas disposições gerais, artigo 3º, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais, entre outros, como determinantes e condicionantes da saúde. A lei defende ainda que ao SUS cabe ações voltadas para a promoção, proteção e recuperação da saúde tendo como base estruturante, ou seja, como princípios, a universalidade, integralidade e a equidade.
Segundo o princípio da universalidade, a saúde não é um serviço a ser prestado, mas um direito a ser garantido pelo Estado a todas as pessoas, independente de sua condição funcional. Este tem como base o conceito ampliado de saúde, no qual se deve possibilitar as condições de vida necessárias para reduzir riscos e danos à saúde, ou seja, as condições dignas de alimentação, educação, habitação, meio ambiente, entre outros.
O princípio da integralidade chama a atenção para o ser humano como unidade de múltiplas dimensões e por isso deve ser considerado em sua totalidade. Assim, a integralidade refere-se à compreensão e atendimento dos sujeitos como seres integrais e não parciais como sugeria a crescente especialização dos profissionais da saúde. As demandas devem, portanto, serem consideradas, não apenas do ponto de vista biológico, mas também a partir das condições psíquicas e do contexto social no qual os sujeitos estão inseridos.
De acordo com Pinheiro (2009), este princípio pode ser compreendido a partir de três conjuntos de sentidos. O primeiro refere-se à maneira como se entende o sujeito. Este aponta para a importância da contextualização do sofrimento a partir das condições sociais e psíquicas do indivíduo e não reduzi-lo a aspectos biológicos. Assim, chama atenção também para a necessidade de ações preventivas e não somente intervenções curativas.
O segundo eixo diz respeito ao modo de organização dos serviços de saúde. Este aponta para a horizontalização dos programas de saúde de maneira a superar a verticalização e fragmentação dos serviços nas unidades de saúde, para a articulação entre a demanda programada e espontânea, bem como, para o desenvolvimento de ações comunitárias de promoção de saúde. E o último conjunto de sentidos diz respeito às
respostas governamentais a problemas de saúde. Refere-se, portanto, à concepção da integralidade da perspectiva legal e institucional, como a articulação de políticas direcionadas para garantir um atendimento que integre ações e serviços de prevenção, proteção, promoção e recuperação da saúde.
A equidade se refere à dimensão da justiça social. Segundo este princípio, em uma realidade marcada pela desigualdade social, é preciso identificar as necessidades individuais e coletivas para direcionar adequadamente os recursos no sentido de assegurar prioridade aqueles que mais precisam (SOUZA e HORTA, 2012).
Para tanto são demarcadas estratégias e ações necessárias para se alcançar os objetivos pretendidos. Estas são descritas segundo as seguintes diretrizes: descentralização, participação social, hierarquização e regionalização. A descentralização orienta para a redistribuição das responsabilidades acerca da administração da saúde entre as três esferas do governo: federal, estadual e municipal. Esta diretriz aponta, sobretudo, para a autonomia dos municípios para decidir, implantar e desenvolver ações e serviços de saúde que atendam às demandas locais.
A participação social destaca o direito e o dever do cidadão de participar da gestão do SUS. Dessa forma, garante-se espaço para que os trabalhadores da saúde e a população beneficiária façam parte das decisões acerca da política de saúde. Fruto das manifestações populares cujo ápice ocorreu na década de 1980, a inclusão da participação da comunidade enquanto princípio organizativo do SUS é o reconhecimento de que o cidadão, historicamente excluído dos atos decisórias do país, é o ator principal no cenário das ações de saúde. Assim sendo, deve assumir papel de protagonista na formulação de políticas públicas, bem como, na fiscalização e controle das ações do Estado no campo da saúde.
Esta participação deve ocorrer através das conferências e por meio dos conselhos de saúde que se organizam na instância municipal, estadual e federal. No entanto, como observa Stotz (2009), nem as conferências e nem os conselhos de saúde conseguiram se constituir como instâncias populares de atuação na elaboração e implantação das políticas de saúde. Cabendo essa função, muitas vezes, aos secretários municipais e estaduais de saúde.
A hierarquização rege que os serviços de saúde devem ser estruturados por nível de complexidade. Estes se articularão de maneira a formar uma rede de atenção que contemple as diferentes necessidades da população. Nesta, a atenção primária é o primeiro nível e, portanto, se configura como a porta de entrada dos sujeitos no sistema
de saúde. A partir daí o cidadão pode ser encaminhado para serviços que oferecem maior aporte tecnológico através de mecanismos de referenciamento.
A última diretriz citada, a regionalização, diz respeito à distribuição racionalizada e equânime dos recursos disponíveis de maneira a atender as necessidades da população em seu território e não centralizar os serviços em um único local. Para tanto, os serviços de saúde devem ser dispostos em uma ordem que facilite o acesso da população de maneira eficiente e de baixo custo.
Em busca de operacionalizar a proposta do SUS, sobretudo no que se refere aos seus princípios, é desenvolvido, em 1991, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), que tinha como foco diminuir a mortalidade infantil e materna nas áreas mais pobres do país. Este é o primeiro passo para posteriormente serem pensadas ações que tivessem como objeto de intervenção, no âmbito da Atenção Básica, não apenas o indivíduo, mas a família. Assim, em 1993 surge como uma ampliação do PACS, o Programa Saúde da Família (PSF), que de acordo com Rosa e Labate (2005, p. 1028):
[...] se apresenta como uma nova maneira de trabalhar a saúde, tendo a família como centro de atenção e não somente o indivíduo doente, introduzindo nova visão no processo de intervenção em saúde na medida em que não espera a população chegar para ser atendida, pois age preventivamente sobre ela a partir de um novo modelo de atenção.
Dessa forma, o PSF se apresenta como uma alternativa ao modelo assistencialista, curativo e hospitalecêntrico, cujas ações de saúde são centradas no médico e propõe uma atuação integral da assistência, na qual a família é assistida na própria comunidade e considerada a partir da sua realidade social, econômica e cultural. Com ações voltadas para a promoção e proteção da saúde, o PSF tem como norte as discussões acerca da Política de Promoção da Saúde e dos Determinantes Sociais de Saúde que se ampliam a partir da década de 1990 no âmbito internacional.
Considerando a expansão do PSF, em 2006, através da Portaria n. 648, esta é reconhecida não mais como um programa, uma vez que esta terminologia remete à uma ação com temporalidade definida, mas como estratégia prioritária de organização da Atenção Básica, passando a ser chamada, portanto, de ESF (Estratégia Saúde da Família).
Conforme definição do próprio Ministério da Saúde (2012), através do Portal da Saúde:
A Estratégia Saúde da Família (ESF) visa à reorganização da atenção básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde, e é tida pelo Ministério da Saúde e gestores estaduais e municipais como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade.
A equipe mínima da ESF é formada por um médico, um enfermeiro, um auxiliar ou técnico de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde (ACS). A essa formação, pode ser acrescentada a equipe de Saúde Bucal, formada por cirurgião- dentista e auxiliar técnico de Saúde Bucal.
Os profissionais da equipe de Saúde da Família (eSF) têm como funções comuns: efetuar a territorialização e mapeamento das famílias, identificando as vulnerabilidades; realizar cuidados da saúde condizentes com as demandas da população seja na unidade de saúde ou ainda em espaços comunitários ou domiciliares, se assim for necessário; atuar na busca ativa das pessoas; desenvolver trabalhos interdisciplinares e em equipe voltados para ações de educação e saúde; promover a mobilização e participação da comunidade. Além disso, entre outras atribuições, a eSF deve “Garantir a atenção à saúde buscando aintegralidade por meio da realização de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e prevenção de agravos” (PNAB, 2012, p. 44).