2.1. Sujetos
El estudio se llevó a cabo con 11 ancianos de ambos sexos, mayores de 70 años (76 ± 2,81), afectos de distintos grados de deterioro cognitivo, entre DCL y demencia moderada, institucionalizados en horario diurno.
El Centro “Verge Maria de Núria” pertenece a la Fundación María Aguilera. Ofrece una capacidad total de 30 plazas para usuarios/as y gestiona un concierto de 20 plazas con el IMAS (Instituto Mallorquín de Asuntos Sociales) y 10 plazas privadas. Su finalidad esencial es ofrecer un espacio específico de apoyo preventivo y especializado a las personas mayores con deterioro cognitivo de leve a severo mediante los programas de actividades de estimulación cognitiva, funcional, social y afectiva para optimizar la calidad de vida de los mayores y sus familias.
Los criterios se selección incluían criterios de inclusión y exclusión para determinar la muestra. Criterios de inclusión: sujetos mayores de 65 años e institucionalizados en el
diagnóstico de deterioro cognitivo leve a demencia moderada y sujetos con agudeza visual y auditiva conservadas; y los criterios de exclusión: sujetos que estuvieran participando en algún ensayo clínico y sujetos con problemas de capacidades perceptivas (visión y audición) que no les permitiera someterse a una sesión de una hora diaria de luz potente durante una semana.
La selección de los sujetos se realizo en base a la clasificación del Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) (Tabla 5).
Clasificación Rango Puntuación MMSE
Deterioro Cognitivo Leve (DCL) 21 a 25
Deterioro Cognitivo Moderado (Demencia Leve) 17 a 20 Deterioro Cognitivo Moderadamente Grave
(Demencia Moderada)
11 a 16
Tabla 5. Criterio diagnóstico de DCL a demencia moderada según rango MMSE (Eisdorfer & Cohen, 1992).
Todos los participantes en este estudio y/o sus familiares fueron informados previamente sobre el propósito y los procedimientos que se iban a utilizar.
Posteriormente firmaron un Consentimiento Informado. Todos los datos recogidos en el presente estudio (cuestionarios, valoraciones, etc.) fueron tratados de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14 de diciembre de 1999). El estudio contó con la aprobación por el Comité de Ética de la Investigación de les Illes Balears (CEI-IB).
2.2. Instrumentos
Para la valoración de los cambios en el estado cognitivo, se utilizó también el Mini-Mental State Examination (MMSE; Folstein, 1975), definido y caracterizado en el apartado 3.3.2. (apartado método) que permitió la valoración global del estado cognitivo de cada uno de los sujetos pre y post TLB.
Para la aplicación de TLB se utilizaron los emisores de luz polivalente OSAL-LUM® de Yanche, S.L. (modelo 255HFDIM) juntamente con otros emisores descritos en el apartado 3.3.1. (apartado método). Para el análisis de la intensidad de luz que recibía el sujeto en cada momento se utilizaron los sensores de luz HOBO Pendant (Light Data Loggers UA-002-64, Onset Computer, Bourne, Massachusetts, USA) que se llevaba a modo de colgante, descritos en el apartado 3.3.1. (apartado método).
Para la evaluación de la respuesta emocional se utilizó el Sistema Internacional de Imágenes Afectivas IAPS (International Affective Picture System, Lang 1999)
juntamente con el Self-Assessment Manikin-SAM para valorar los cambios emocionales antes y después de la TLB.
2.3. Procedimiento
Tratándose de ancianos, la mayoría dependientes al cuidado de familiares o cuidadores, la información del estudio tanto a los cuidadores como a los mismos ancianos fue crucial para el buen desarrollo del mismo.
El estudio se dividió en las siguientes fases:
FASE I.- Elección y clasificación de la muestra
Como procedimiento habitual, la evaluación del estado cognitivo se llevaba a cabo de forma continua a los ancianos residentes en el centro de día. Se seleccionaron un total de 11 ancianos que cumplían con el criterio diagnóstico de DCL a demencia moderada, evaluados con el MMSE.
FASE II.- Información y firma del consentimiento informado
Una vez llevada a cabo la información detallada del estudio a familiares o representantes legales o tutores de los ancianos se procedió a la firma del correspondiente consentimiento informado sujetos seleccionados.
FASE III.- Estudio previo de la respuesta emocional
Se presentaron a los sujetos las 30 imágenes, previamente seleccionadas, 16 de contenido positivo y 14 de contenido negativo, según procedimiento descrito en el apartado 3.3.3. (apartado método), tres lo cual los sujetos a través del Maniquí de Autoevaluación (Self-Assessment Manikin-SAM) las valoraban en base a las tres dimensiones: valencia afectiva (agradable-desagradable), arousal (activación-relajación) y dominancia (control de estado-no control de estado).
La secuencia aparece en la Figura 15. Las imágenes se presentaban durante 5 segundos y se dejaba un máximo de 15 segundos para evaluarlas.
5 segundos
15 segundos, 5 segundos a valencia afectiva, arousal y dominancia
Figura 15. Ejemplo de la estructura, temporalización y orden de presentación de un ensayo del IAPS y SAM.
FASE IV. Aplicación de TLB
Durante un periodo de una semana, diariamente se expuso a los ancianos a luz brillante según montaje descrito anteriormente, a intensidades de 10.000 lux. El montaje permitía la emisión de luz a 1 m de distancia desde donde se sentaban los ancianos, durante 90 minutos, entre las 9,30h-11,00h a.m. (Figura 16). En la mesa se situaban un total de 6 sujetos cada vez, por lo que el estudio se repitió una segunda vez hasta completar los 11 sujetos estudiados. Estos llevaban a cabo distintas tareas de aprendizaje propias de la rutina diaria mientras recibían la luz. Durante las semanas pre y post TLB, los sujetos se sentaban durante las mismas horas sin recibir luz brillante.
Figura 16. Diseño de la mesa para la aplicación de TLB
La intensidad de luz recibida por el sujeto se comprobaba durante y posteriormente por el sensor de luz que llevaban a modo de colgante.
FASE V. Estudio post-TLB del grado de deterioro cognitivo y respuesta emocional Durante la semana posterior al tratamiento con TLB se llevó a cabo una nueva medición de la variabilidad emocional y grado de deterioro cognitivo (Fase I y Fase II).
Nuevamente se utilizo el Sistema Internacional de Imágenes Afectivas (IAPS), utilizándose las misma 30 imágenes mencionadas anteriormente y empleando la misma secuencia de visualización.
Al repetir la evaluación de todas las variables medidas antes de la aplicación de la TLB conseguimos que cada sujeto fuera control de sí mismo, antes y después de la estimulación lumínica.
2.4. Análisis de Datos
Los datos fueron analizados con el programa de análisis estadístico SPSS 11.5.
mediante estadística descriptiva de las variables dependientes (variables cuantitativas a medir): modulación emocional y estado mental, y variable independiente (variable categórica a controlar): aplicación de TLB. En el caso de las variables registradas, antes de llevar a cabo el análisis con pruebas paramétricas, se comprobó los criterios de homogeneidad de varianzas (homocedasticidad) mediante el test de Levene y de distribución normal de los datos mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Al no cumplir los criterios de normalidad y homogeneidad, se pasó a realizar estadística inferencial mediante pruebas o contrastes no paramétricos para dos muestras relacionadas. Los 11 participantes en el grupo cuasi experimental son control de sí mismo.
En total fueron analizados 176 ensayos para imágenes positivas en valencia afectiva, arousal y dominancia y 154 ensayos para imágenes negativas en valencia afectiva, arousal y dominancia.
Se empleó la prueba no paramétrica para muestras relacionadas, Wilcoxon, para el análisis de las diferencias entre grupos durante pre y post TLB.
3. Resultados
Análisis del estado cognitivo
Los resultados de las puntuaciones obtenidas con el MMSE antes y después de la aplicación de la luz se presentan en la Tabla 6 y en la Figura 17.
N: 11 Media ± SEM
Pre TLB 19,87 ± 2,08
Post TLB 21,40 ± 2,11
Nivel de Significación P< 0,01
Tabla 6.- Resultados de las puntuaciones medias obtenidas antes y después de la TLB en el MMSE.
Figura 17.- Representación gráfica de los resultados obtenidos en las puntuaciones tras pasar el MMSE antes y después de la terapia con luz brillante (TLB) (** p < 0.01 prueba T de Wilcoxon). (media±SEM).
Se observa una mejora significativa en las puntuaciones con el MMSE después de la aplicación de TLB.
Análisis de la respuesta emocional
El SAM utiliza escalas pictográficas (no verbales) de fácil y rápida aplicación proporcionando información para cada imagen de las tres dimensiones generales:
valencia, arousal y dominancia. Los sujetos cuantificaban cada una de las imágenes en una escala de 1 a 9 en el Manikí. Tras analizar y comparar las puntuaciones obtenidas antes y después de la TLB, separando la valoración de las imágenes positivas y negativas, se calcularon las medias, la desviación estándar y el nivel de significancia según la prueba T de Wilcoxon.
En las Tablas 7 y 8 se presentan los resultados de las medias y el nivel de significación de los resultados obtenidos globalmente de las puntuaciones SAM para imágenes positivas y negativas respectivamente.
n: 11 Valencia ± SEM Arousal ± SEM Dominancia ± SEM
pre TLB 7,96 ± 0,13 3,74± 0,27 7,39± 0,20
post TLB 7,42 ± 0,15 2,96± 0,17 7,38± 0,20
Nivel de Significación p< 0,001 p< 0,05 ns
Media de la población 5,00 5,17 4,95
Tabla 7.- Resultados de las puntuaciones medias (SAM) para las imágenes positivas en las tres dimensiones (media ± SEM), según análisis no paramétrico, prueba T de Wilcoxon. (ns, no significativo).
1 6 11 16 21 26
preTLB posTLB
Rango MMSE
**
n: 11 Valencia ± SEM Arousal ± SEM Dominancia ± SEM dimensiones (media ± SEM), según análisis no paramétrico, prueba T de Wilcoxon. (ns, no significativo).
Las diferencias de las puntuaciones medias (SAM) antes y después de la TLB, separando la imágenes positivas y negativas se representan en las Figuras 18 y 19 respectivamente. En elles se compara los resultados obtenidos para cada una de las dimensiones (valencia, arousal y dominancia).
Figura 18.- Comparación de las puntuaciones medias (SAM) pre y post TLB (pre/post) para las imágenes positivas en cada una de las tres dimensiones: valencia afectiva, arousal y dominancia. val (valencia afectiva), aro (arousal) y dom (dominancia). (* p < 0.05; ***p <0.001 prueba T de Wilcoxon).
Figura 19.- Comparación de las puntuaciones medias (SAM) pre y post TLB (pre/post) para las imágenes negativas en cada una de las tres dimensiones: valencia afectiva, arousal y dominancia. val (valencia
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Observando los resultados se puede comprobar como los ancianos en la evaluación pre TLB presentaban la tendencia a hacer más positivas las imágenes positivas (valencia y arousal) y a activarse menos ante las negativas (arousal), es decir dando respuestas más extremas en el SAM para las imágenes positivas y mostrase más indiferentes ante las negativas, aunque les afectaran igual (valencia afectiva) todo ello comparado con la evaluación después de la TLB. Esto está de acuerdo con determinada bibliografía en la cual se hace hincapié en que el envejecimiento va acompañado de un intento de maximizar el bienestar regulando las emociones en el sentido de potenciar el impacto positivo y reducir el impacto negativo (Charles et. al., 2007). Después de recibir luz intensa esta respuesta extrema ante las imágenes positivas disminuye en gran medida y parece ser que se acerca a los resultados estandarizados que ante las mismas imágenes muestran poblaciones más jóvenes y sin demencia (únicos resultados publicados) (Moltó et al., 1999, 2013; Castellar et al., 2001). La afectividad (valencia afectiva) ante las imágenes negativas apenas cambia antes y después de la aplicación de luz brillante, pero en cambio se obtienen resultados significativos en la activación de tal forma que la indiferencia mostrada antes de la aplicación de luz cambia y consigue que se activen ante la negatividad (respuesta arousal mayor).