Konserten som heilskap, franske frampeik:

Este capítulo visa fornecer um panorama condensado de algumas questões relacionadas ao setor em estudo. O sistema de saúde privado no Brasil, mais conhecido como Medicina Suplementar ou Supletiva, abrange todos os serviços de assistência médica, privados ou públicos, financiados pela iniciativa privada através de pré- pagamento, (R$ 26,6 Bi) desembolso direto ou reembolso, (R$ 45.9 bilhões), totalizando R$ 71,5 bilhões e correspondendo a 52 % dos gastos em saúde no país ou 4,0 % do PIB. (WHO, 2004). Contempla cerca de 36 milhões de beneficiários, excluindo-se os planos exclusivamente odontológicos, em sete categorias de empresas operadoras, com destaque para as modalidades de Medicina de Grupo, Cooperativas Médicas, Autogestões e Seguradoras, denominadas genericamente de “Operadoras de Saúde”.

5.1 Empresas Operadoras de Planos de Saúde

Como primeira modalidade de operadora a comercializar planos de saúde, as Medicinas de Grupo surgiram no ABC paulista nos anos 60. Caracterizam-se como um sistema de atendimento médico-hospitalar em instituições credenciadas, (3700 Hospitais e 2750 Centros Diagnósticos), ou duzentos e sessenta instituições próprias, e médicos credenciados (81.000). Propostas inicialmente para funcionar sem desembolso, passam a contar cada vez mais, com taxas de participação ou co-pagamento para utilização de serviços. Agregam quase 14 milhões de clientes, representando 38,2% dos beneficiários da Medicina Suplementar. Cinqüenta e sete por cento dos clientes dessa modalidade concentram-se no Estado de São Paulo, onde os planos atendem principalmente clientes empresariais. As principais empresas são: Amil, Intermédica, Medial e DixAmico.

As cooperativas surgiram em 1967 como União de Médicos, (Unimeds), na tentativa de preservar a autonomia do profissional contra o “assalariamento”. Ofertam planos com cobertura de hospitais e clínicas credenciados, além da rede própria de consultórios dos 97.0000 médicos cooperados. Tradicionalmente, sem exigir

desembolso do cliente na utilização de serviços, passou a aplicar co-pagamento em casos específicos, e, como característica peculiar da modalidade, ocorre participação dos cooperados nos lucros da Holding. Contemplam mais de 11 milhões de clientes, representando 31,1% dos beneficiários da Medicina Suplementar. São territorialmente mais abrangente que as Medicinas de Grupo embora 34% dos clientes concentre-se no Estado de São Paulo. A maior Unimed encontra-se no município de São Paulo, seguida pelas de Belo Horizonte, Campinas, Rio de Janeiro, Londrina e Uberlândia.

As Autogestões são constituídas por empresas que gerenciam a assistência à saúde de seus funcionários e dependentes através de rede credenciada, (convênios) ou de reembolso, (seguro), sem recorrer às Medicinas de Grupo ou Seguradoras. Agregam mais de cinco milhões de clientes, representando 14,7% dos beneficiários da Medicina Suplementar. Sua integrante mais antiga é a CASSI, (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil), que aos 62 anos administra 600.000 vidas, além de contar com Plano de Convênio Médico destinado a Familiares.

As seguradoras, modalidade mais recente, originaram-se no final dos anos 70. Trata-se do reembolso integral ou não por serviços médico-hospitalares prestados. Existem redes credenciadas, embora este “credenciamento” não possa ser oficial. Nestes serviços os clientes recebem atendimento sem desembolso direto, ao invés de serem reembolsados parcial ou integralmente pela seguradora. Esta modalidade abrange 4,5 milhões de vidas ou 12,3% dos beneficiários da Medicina Suplementar. Sessenta e um por cento dos clientes concentram-se nas duas maiores empresas, Sul América e Bradesco Seguros, sobretudo no Estado de São Paulo, (51%), apesar da abrangência nacional destas seguradoras. Como ocorreu no setor financeiro de modo geral, houve associação das seguradoras nacionais às de capital estrangeiro.

(Vide Gráfico 1 no Anexo 13, com a Distribuição dos Beneficiários da Medicina Suplementar por Modalidade de Operadora, pg. 148).

5.2 Prestadores de Serviços

Os avanços da medicina científica revolucionaram o papel dos hospitais que, ao longo do séc. XIX se transformaram nas mais importantes entidades para o tratamento de enfermos, o que ainda traz reflexos na matriz de despesas de quase todos

sistemas de saúde ocidentais. No Brasil, a implantação de hospitais seguiu o modelo europeu quando, ainda no século XVI fundou-se a Santa Casa de Misericórdia de Santos, semelhante aos hospitais e sanatórios da França e Portugal. (MIRSHAWKA apud QUEIROZ, 2003). Este modelo de organização, de caráter privado e filantróprico, ainda predomina quantitativamente entre os mais de seis mil hospitais no país devido à grande abrangência territorial das Santas Casas.

No que tange à prestação dos serviços torna-se difícil desvincular os setores público e privado na medida em que ambos podem disponibilizar serviços em concomitância para o Sistema Único de Saúde, (SUS), e para a Medicina Suplementar. Os 7397 hospitais totalizavam 471 mil leitos em 2002 no Brasil, a despeito de uma estimativa atual de 6474 hospitais em atividade (SINDHOSP, 2005). Sessenta e cinco por cento dos hospitais são privados, com ou sem fins lucrativos, noventa por cento dos hospitais estão cadastrados para operar no Sistema Único de Saúde e apenas 25% dos leitos são exclusivos da Medicina Suplementar. (IBGE, 2003). Na Região Metropolitana de São Paulo há uma relação de 3,3 leitos por mil habitantes, frente à recomendação da OMS de 4,5. Segundo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde a região conta com 196 hospitais e quase 75% deles são particulares. Dos mais de trinta e quatro mil leitos cadastrados, dezoito mil ou 52%, são privados. (CNES/DATASUS, 2005).

Já as unidades ambulatoriais, (e, portanto sem internação), são majoritariamente públicas, ou 75% delas, enquanto os estabelecimentos voltados a diagnose e terapêutica são majoritariamente privados, ou 94% deles. Para FARIAS, (2004), o percentual de participação da iniciativa privada na prestação de serviços de saúde é fortemente influenciado pela variável “renda média local” ou PIB per capita e diretamente relacionado ao percentual da população coberta por planos saúde na unidade federativa. O Estado de São Paulo apresenta grau de cobertura de 38%, seguido de RJ, DF e ES com respectivamente 30, 26 e 21%, em comparação aos 19% da média nacional. Dentre as capitais destacam-se Vitória com 61% de cobertura da Medicina Suplementar, São Paulo com 55%, Rio de Janeiro com 49%, Curitiba com 46% e Belo Horizonte com 43%. Em média, as regiões metropolitanas atingem grau de cobertura de 31%, (BRASIL, ANS, 2006).

5.3 Inserção do Médico

Tradicionalmente, o médico era visto pela sociedade como entidade portadora de grande conhecimento e respeito. Esta percepção vem sendo sistematicamente alterada pela proletarização de seu contexto profissional através da intermediação dos serviços de saúde pelas operadoras de planos. Com a diminuição da remuneração relativa por paciente atendido este profissional passa a depender de volume, o que impreterivelmente minimiza o tempo disponível para a aplicação das chamadas tecnologias leves, (história clínica e exame físico), tão importantes para o direcionamento do diagnóstico. (BRASIL, ANS, 2005). Estas contingências geram a precarização da relação médico-paciente que, aliada à crescente especialização do campo e às lacunas de formação, trazem conseqüências indesejáveis para o sistema de saúde como um todo e abalam confiança na classe. Assim, a inserção deste profissional na iniciativa privada, têm sido marcada por três componentes principais:

• Sobre-oferta de profissionais: Dados da Organização Panamericana de Saúde, (PAHO, 2002), demonstram que o Brasil tem 1,4 médicos por mil habitantes, percentual superior à relação mínima de um para mil, preconizada pela Organização Mundial de Saúde . No entanto, ocorre má distribuição dos 260.000 profissionais registrados nos Conselhos Médicos do país. Particularmente na região sudeste, há 3,5 vezes mais médicos por habitantes que o preconizado pela a OMS, e, no caso do o município do Rio de Janeiro, cinco vezes mais. Enquanto isso, há déficit relativo de médicos na região norte, a ponto de haver estímulos do governo federal para a imigração de médicos estrangeiros que, naturalmente tenderão a seguir caminho para o sudeste. No Estado de São Paulo taxa de médicos por mil habitantes é de 2,11. Entretanto, esta distribuição não é homogênea. Em 144 municípios (22%) não reside nenhum médico. Cerca de 21% tem uma taxa superior a de um médico por mil habitantes, e em 57% a taxa está entre 0,1 a 0,99. O município de Botucatu é o que possui a maior taxa de médicos: 6,4 por mil habitantes ou um médico por 157 habitantes. Já a região de Botucatu tem um médico para 513 habitantes. Segue-se a cidade de Santos, com uma taxa de 5,8, ou seja, um médico para cada 173 habitantes; na região há um médico para 531 habitantes. Logo depois, Ribeirão Preto tem um médico para cada 180 habitantes; e a região, um médico para 337. Já a região metropolitana de São Paulo tem um médico para cada 263 habitantes. Nesta região encontram-se taxas

discrepantes. Num extremo, o Município de São Paulo, com 41.246 médicos registrados e 3,80 médicos por habitantes e em outro Francisco Morato, com 169 médicos registrados e 0,34 médicos por habitantes, ou um terço do preconizado pela OMS. A distribuição dos médicos por local de residência merece algumas considerações: alguns médicos não declaram mudança de endereço aos conselhos profissionais e, em outros casos, exercem atividade em um município, mas residem em outro. Existem 645 municípios no Estado, sendo que aqueles com menos de cinco mil habitantes têm dificuldade em fixar o médico. (CREMESP, 2006)

• Inadequações de formação: O primeiro problema consiste na crescente especialização profissional decorrente da formação excessivamente centrada nos processos de doença em detrimento à saúde integral. Este enfoque tem reflexos nos sistemas de saúde atuais e particularmente naqueles tradicionalmente desvinculados das atribuições de saúde pública como a Medicina Suplementar. O segundo, consiste na qualificação dos profissionais que atuam neste mercado. O número de escolas médicas do país passou de 74 para 156 nos últimos dez anos, contribuindo para minar, no cômputo geral, a formação dos médicos no país. Discutem-se nos Conselhos Profissionais maneiras de controlar a qualidade do ensino a posteriori, ou seja, introduzindo medidas de avaliação dos médicos formados. Uma delas, em paralelo ao que ocorre no Direito, consiste em um exame nacional como requisito à prática da profissão, o “Exame de Habilitação para o Exercício da Medicina”. (Projeto de Lei 214/2004 em tramitação no Senado e Projeto de Lei 4342/2004 da Câmara Federal). Talvez, outras ações tenham que ser tomadas para disciplinar o processo de formação e não simplesmente avaliar o produto desta formação. Num exemplo extremo, o educador americano Abraham Flexner realizou em 1910 a avaliação do ensino médico nos Estados Unidos e Canadá. Concluiu que, das 155 faculdades de medicina existentes, 120 apresentavam condições péssimas de funcionamento. Os alunos eram admitidos sem nenhum preparo, não existiam laboratórios, não havia relação entre a formação científica e o trabalho clínico, e os professores não tinham controle sobre os hospitais universitários. O relatório de Flexner, Medical Education in the United States and

Canada, provocou nos anos seguintes o fechamento de quase todas das instituições por ele criticadas. Estudo conduzido pela Fundação para o Desenvolvimento Administrativo do estado de São Paulo aponta que mais de 40% dos médicos formados no Estado não ingressam em Programas de Residência Médica, tradicional e eficiente modalidade de

aprimoramento do profissional. Segundo entrevistas conduzidas neste estudo, muitos destes médicos recém formados irão encontrar trabalho em ambulatórios próprios de operadoras onde atendem grande volume diário de pacientes. Sabe-se que, em alguns casos, adotam-se práticas baseadas na lógica econômica que muitas vezes prejudicam pacientes e profissionais médicos, como a determinação de limites lineares nos pedidos de exames. Como apontado por DUARTE, (2003), a combinação de sobre-oferta de mão-de-obra em determinadas regiões, deficiências na formação profissional e a estrutura atual da Medicina Suplementar são determinantes de um movimento de proletarização da categoria médica.

• Super-valorização do arsenal tecnológico: De modo geral os médicos tendem a valorizar as chamadas tecnologias duras, (equipamentos e procedimentos), seja para suprir deficiências de formação ou da interação médico-paciente, para garantir melhor remuneração na realização de procedimentos ou pelos incentivos concedidos com uso de materiais e medicamentos determinados. (Cecílio et al in BRASIL, 2005). Desta maneira criam-se condições para manutenção de um ciclo perverso em que pacientes perdem tempo e recursos, os médicos perdem credibilidade, o setor torna-se financeiramente desequilibrado e os fabricantes e fornecedores continuam a empurrar tecnologia mantendo boas margens de lucro.

Em decorrência do exposto, grandes operadoras de saúde tem adotado medidas para monitorar, avaliar e remunerar de maneira diferenciada a performance do profissional, ainda que baseadas em médias de suas redes ao invés de critérios técnicos. Experiências norte-americanas demonstram a importância das sociedades médicas organizadas para desenvolver parâmetros neste sentido, evitando que a lógica cartesiana do capital limite a prática médica de forma pejorativa. O Sistema de Saúde Inglês, NHS, com financiamento público majoritário, adota desde 2004, cento e quarenta e seis indicadores de performance para remunerar seus médicos generalistas, GPs. Este programa coleta dados de surveys com pacientes e de auditorias por amostragens de práticas médicas, fornecendo 18 a 30% de incentivo financeiro aos médicos com melhor desempenho em cinco quesitos principais. Na iniciativa privada, encontram-se as práticas de empresas privadas norte-americanas como Aetna, BCBS Hawaii, Humana Health, Kaiser-Permanente, Pacific-Care, Pilgrin HealthCare, Cigna e UnitedHealth com experiências distintas mas consistentes na remuneração por resultados, (AHA, 2003; ROSENTHAL, et al 2005; ROWE, 2006). Assim, as melhorias de efetividade e

eficiência dos sistemas de saúde públicos e privados parecem passar por mudanças de postura do profissional médico, na medida em que exigirão deste, resultados concretos da qualidade no atendimento.

5.4 Regulação e Contexto Atual

No início dos anos noventa, com o Código de Defesa do Consumidor, (Lei Federal 8.078/90), os beneficiários de planos de saúde passaram a ter à sua disposição um novo mecanismo de proteção e defesa de seus interesses, principalmente quanto à forma e apresentação dos contratos, rescisões unilaterais, abrangência e estipulações de cláusulas e reajustes. Esta iniciativa limitava-se a garantir os direitos do cidadão respeitando alguns parâmetros assinalados nos referidos documentos de contratação dos planos de saúde que, até 1998, poderiam contar com ampla gama de exclusões de cobertura.

O primeiro marco regulatório da Medicina Suplementar ocorreu com da Lei 9.656 de 1998 e as respectivas Medidas Provisórias que garantiam sua vigência. Padronizaram-se os segmentos de cobertura hospitalar e ambulatorial com ou sem obstetrícia, e odontológico, além da especificação de outros itens como: doenças pré- existentes, prazos de carência, dimensionamento de rede assistencial, casos de urgência, faixas etárias e percentual máximo de elevação de preço entre as mesmas . Atualmente 61,5% dos beneficiários possuem planos submetidos à regulamentação, seja porque foram contratados após a lei ou porque se readequaram às regras estabelecidas.

Posteriormente, a Lei federal 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar, (ANS), definiu sua finalidade, estrutura, atribuições, receita, e a vinculação ao Ministério da Saúde. Esta lei, também alterada por Medidas Provisórias, efetivou mecanismos de controle sobre a atuação das operadoras de saúde. Vale ressaltar que a ANS não regula planos de saúde de servidores públicos, (municipais, estaduais e federais), que representam 25% dos beneficiários da Medicina Suplementar, além de não controlar diretamente os reajustes de preço dos planos coletivos enquadrados na nova legislação, com 46,5% dos beneficiários. (BRASIL, 2006). (Vide Gráfico 2, Anexo 14, pg. 149).

Além da regulação sobre requisitos mínimos de cobertura e controle direto de preços dos 15% de planos novos individuais, o setor sofre pressões de elevação de demanda por serviços em paralelo ao aumento dos custos com a assistência médica. A combinação destes últimos fatores configura a sinistralidade dos planos, ou seja, o percentual que é despendido pelas operadoras com serviços médicos frente ao total faturado. Segundo ABRAMGE, (2005), a sinistralidade média das Medicinas de Grupo está em 80,5%.

As crescentes pressões de custo, nos âmbitos público e privado, são uma tendência mundial. Nos EUA onde o financiamento é misto e predomina a prestação privada de serviços, as despesas em assistência à saúde como percentual do PIB elevaram-se de 7% na década de 70 para mais de 15% em 2005. (National Health Statistics, 2006). No Canadá e Reino Unido, sistemas com financiamento e prestação de serviços majoritariamente públicos, os custos globais com atenção à saúde ampliaram- se em 43 e 35% entre 1997 e 2002 apesar de inflações médias de 11 e 9% respectivamente, (OMS, 2004).

Estudos divulgados pela Federação Nacional de Seguros Privados e de Capitalização, (FENASEG), apontam que entre 1994 e 2000, os reajustes acumulados dos planos de saúde totalizaram 68,10%, mantendo-se inferiores ao percentual de elevação divulgado pelo DIEESE para o subgrupo Assistência Médica, 194,2%. No período entre 2000 a 2004, enquanto o IPC variou 36%, os custos de internações hospitalares cresceram 138% e, segundo previsões de uma Consultoria em RH, a Inflação Médica em 2005 seria de 7 a 10% superior à variação do IPCA.

Os crescentes custos com assistência médica podem ser diretamente atribuídos a três componentes distintos. O primeiro deles decorre da inflação geral, geralmente o parâmetro utilizado pela ANS para avaliar os reajustes reivindicados pelas operadoras. Para os executivos do setor “...a falta de um parâmetro que separe a inflação médica da inflação geral acarreta dúvidas e dificulta a negociação...” (CAMPOS, J.,F. in O GLOBO, 25 de Julho de 2005). Estudo de uma Operadora de Planos Médicos aponta elevação média de 63% dos custos hospitalares de sua carteira na Região Metropolitana de São Paulo entre 1999 e 2002, frente um reajuste autorizado pela ANS de 25% , com base nos índices de inflação do período. (KROPF, 2003). E, segundo levantamento da Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo, (ABRAMGE), o percentual máximo de reajuste autorizado pela ANS entre 2000 e 2005 apresentou defasagem de

25% em relação à própria inflação geral, se considerado o IGP-M, (GAZETA MERCANTIL, Jun., 2005).

A incorporação tecnológica é o segundo aspecto a impactar diretamente os custos médicos. Novos exames muitas vezes não substituem os existentes e, o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas geralmente torna os procedimentos mais onerosos. Por conta destes e de outros fatores, cirurgias de joelho reembolsadas pelas seguradoras apresentaram incremento de 224% no custo médio em quatro anos. (FENASEG, 2006). Além disso, o arsenal farmacológico apresenta gama de opções cada vez maior, às custas de investimentos maciços em pesquisa, manufatura e marketing, que devem ser recuperados pela indústria. A mesma lógica se aplica aos equipamentos médicos para diagnóstico e terapêutica, muitas vezes incorporados sem critérios objetivos de necessidade e custo-efetividade.

O terceiro componente com impacto em custos é a elevada taxa de utilização dos recursos e serviços de saúde. A Associação Brasileira das Medicinas de Grupo divulgou que seus 15,2 milhões de beneficiários realizam em média de mais de seis consultas/ano enquanto a Organização Mundial de Saúde preconiza como faixa máxima 4 consultas por habitante/ano,(ABRAMGE, 2005). A freqüência e intensidade de uso destes recursos ou sinistralidade, pode ser atribuída à conjunção dos fatores que se seguem:

• Utilização Inadequada dos Recursos: O usuário ou cliente enquanto agente econômico apresenta comportamentos influenciados pela assimetria de informação e risco moral. Apesar de direcionada pelo nível de educacional, a primeira característica decorre do fato de que o cliente nem sempre pode tomar decisões sobre sua saúde baseado nas informações disponíveis. A este fato são atribuídas consultas desnecessárias ou a procura por especialistas em casos de resolução simples; condições que podem ser minimizadas com serviços de orientação à distância, por exemplo. O risco moral, inerente a relações contratuais entre agentes econômicos é decorrente do comportamento oportunista de ambas as partes. São exemplos de comportamentos disseminados entre clientes: a utilização de planos por terceiros e a omissão de informações de saúde na adesão ao plano, entre outras atividades não lícitas. Por outro lado, as operadoras encontram restrições para praticar seleção adversa de clientes, (comportamento oportunista), já que pela regulamentação da ANS não podem excluir determinadas doenças ou procedimentos de cobertura ou romper o contrato de maneira

unilateral, (o que é permitido aos beneficiários). Na prática, a seleção adversa ocorre através dos elevados preços cobrados por planos individuais, quando não são do interesse das operadoras. Usualmente, as faixas etárias acima de sessenta anos, com maior sinistralidade, enfrentavam preços muito elevados para compensar os custos e desestimular a filiação e o crescimento das carteiras nesta faixa etária, principalmente nos de planos individuais. Estas medidas foram limitadas pela ANS, através da fixação de seis segmentos com ajuste pareado de preço entre as faixas etárias, de modo que a elevação percentual nas faixas etárias superiores penaliza os preços nos segmentos de entrada, nos quais geralmente ocorrem novas adesões aos planos.

• Modelo de Ressarcimento: O predomínio da remuneração por serviços