Frå ”komponistinde” til ”en faens kar”

REDES DE ATENDIMENTO.

Fonte: Do autor, a partir da Pesquisa de Amostra de Domicílios, (IBGE 2002), e Entrevistas conduzidas em Março e Abril, 2006.

Através da figura, nota-se que a modalidade de operadora com maior amplitude de atuação é a Medicina de Grupo, seja pela existência de empresas que focam segmentos de renda específicos como Omint e Linex para a classe A, Intermédica e Samcil para classes C e D, ou de empresas que passaram a atender público mais diversificado. Recentemente, algumas operadoras com foco no segmento B desenvolveram produtos mais acessíveis para Pequenas e Médias Empresas, a modalidade de plano com maior crescimento, além de planos individuais com rede preferencial que, pela precificação competitiva, podem contemplar participantes da economia informal.

O número de diferentes processos desempenhados em outros patamares da cadeia produtiva, tende a ser homogêneo na medicina suplementar. As operadoras de planos verticalizadas tendem a utilizar ambulatórios e hospitais próprios de forma majoritária. Boa parte delas opta por integrar seus recursos ambulatoriais a estruturas com exames de imagem de menor complexidade, (Raio X e Ultra-som). Menos comuns são os laboratórios de análises clínicas próprios que, por constituírem uma atividade de caráter industrial, tendem a depender de escala alcançada por poucas operadoras no

Grau de Cobertura por Planos de Saúde e População Estimada

Segundo PNAD 2002 Segmentos de Renda Familiar no Brasil Segundo PNAD 2002 A B C D 10 A 20 SALÁRIOS 10 A 20 SALÁRIOS 5 A 10 SALÁRIOS 5 A 10 SALÁRIOS 2 A 5 SALÁRIOS 2 A 5 SALÁRIOS + de 20 SALÁRIOS + de 20 SALÁRIOS 80,6% 63,6% 43,1% 15,3%

Predomínio das Redes Amplas

Predomínio das Redes Próprias exclusivas ou Preferenciais

Misto com ênfase em Rede Credenciada

Misto com ênfase em Rede Preferencial e / ou Própria Espectro de Atuação das Operadoras e Tendência de Constituição das Redes de

Atendimento Segu rado ras Segu rado ras Med . Gru po Med . Gru po Coop erat ivas Coop erat ivas Espectro de atuação das Operadoras 10,7 Milhões 10,7 Milhões 58,4 Milhões 58,4 Milhões 18,2 Milhões 18,2 Milhões 34,0 Milhões 34,0 Milhões 8.8 Mihões 11.5 Milhões 15.0 Milhões 9.0 Milhões

país, considerando-se o amplo leque de exames disponíveis à prática médica atual. Este setor, especificamente, passa por um importante movimento de consolidação, conseguindo atrair atenção de investidores internacionais, tendo sido uma de suas empresas, a primeira prestadora de serviços de saúde com capital aberto no Novo Mercado.

A observação das iniciativas de verticalização das operadoras de planos de saúde através de oferecimento recursos assistenciais próprios na última década, possibilita identificação de dois modelos inicias distintos. O primeiro deles, adotado, por exemplo, pela Amil Assistência Médica a partir de 1996, visava controlar os custos de assistência médica através de uma estratégia voltada aos heavy users, parcela de beneficiários que através da utilização intensiva de recursos, gera grande parte das despesas das operadoras. Este modelo pode ser caracterizada por:

• Incorporação da assistência especializada aos procedimentos alto custo nos serviços próprios da operadora. Por exemplo, cirurgias para obesos mórbidos.

• Especialização do cuidado médico e centralização das atividades com objetivo de alcançar economia de escopo.

• Foco nos resultados de longo prazo pela necessidade de investimentos pesados e da fomação de equipes médicas experientes.

• Predomínio de carteiras com clientes classe B.

Outra estratégia, empregada, por exemplo, pela operadora Intermédica, pretendia controlar os custos de assistência médica através da realização de atendimentos de menor complexidade, mas com grande demanda pelos beneficiários. Pode ser caracterizada por:

• Incorporação de serviços com grande volume de utilização como, por exemplo, partos passando a ser realizados em Maternidade própria.

• Busca de economia de escala no cuidado médico e necessidade de capilaridade dos serviços médicos para contemplar a dispersão geográfica dos beneficiários.

• Busca de economia de custos de transação pela menor necessidade de recursos para gerir contratos com prestadores de serviços médicos, auditar processos, etc.

• Foco na redução mais imediata dos custos pela maior eficiência atribuída aos serviços próprios.

• Predomínio de clientes classes C e D.

Atualmente, estes modelos passam a não se mostrar tão nítidos, principalmente com a utilização rotineira dos programas voltados ao controle de pacientes crônicos. Estas iniciativas, apesar de voltadas aos heavy users, não envolvem necessariamente serviços médicos complexos por abranger medidas como o monitoramento da pressão e subsídios específicos a medicamentos em uso, consultas de rotina para diabéticos, e monitoramento à distância da glicemia através de contato telefônico ou, eventualmente, visitas domiciliares. Segue-se depoimento do Coordenador Médico da Assistência Médica Samcil, Maio, 2006)

“... custos ocasionados com a internação de um paciente idoso e

diabético descontrolado podem ser evitados com o simples acompanhamento de alguém que, por razões sociais, não pode ou simplesmente esquece de tomar medicação. Se, através de

telefonemas de rotina a atendente percebe que o cliente não está utilizando a medicação adequadamente, desencadeia uma série de ações que podem incluir visitas domiciliares de nossa equipe médica.”

Além disso, os programas de prevenção e promoção de saúde, através de protocolos de screening de moléstias por predisposição familiar e hábitos de vida além de incentivos ao controle de peso e cessação de tabagismo têm se tornado mais comuns entre as maiores operadoras de planos. Estas medidas são adotadas indistintamente por operadoras com ou sem serviços médicos próprios e tem recebido o já mencionado incentivo da ANS.

Outra característica a ser observada no processo de verticalização da Medicina Suplementar trata do limitado número de estágios da cadeia produtiva com integração. O processo difundiu-se e se limitou entre intermediadores de risco, (operadoras de planos), e prestadores de serviços, (hospitais, pronto-atendimentos e serviços diagnósticos), conforme exposto na Figura 9, (pág 60). Se consideradas as etapas da produção, distribuição e venda de insumos utilizados na produção dos serviços de saúde, as iniciativas de integração vertical parecem ser incipientes ou muito limitadas. Como exceção, encontram-se iniciativas como a parceria com fornecedores do sul do

país com Unimeds locais, ou a parceria entre um centro de ortopedia em São Paulo e o representante de um determinado produtor de próteses estrangeiro. No acordo firmado, o prestador de serviços compra os respectivos materiais com descontos crescentes conforme a proporção e volume de utilização.

Para BURNS et al, (2002 a), a cadeia de suprimentos da assistência médica nos EUA ainda conta, por um lado, com muitos intermediários que contribuem na elevação do preço final dos serviços. Por outro, dispõem de uma série de arranjos verticais como redes de compras regionais, integradas por serviços de saúde que se aliam a parceiros preferencias para o fornecimento de equipamentos e materiais. Outros exemplos compreendem alianças estratégicas entre operadoras locais, (HMOs), e produtores de próteses, órteses e outros materiais especiais, e participação do capital da indústria de equipamentos em empresas de diagnóstico por imagem. Outra modalidade de verticalização com propriedade pode ser encontrada com aquisição de empresas de benefícios farmacêuticos, (PBMs), pela Indústria Farmacêutica local. Estas empresas gerenciam programas de descontos na aquisição, entrega e monitoramento do uso de medicamentos por beneficiáiros de plenos de saúde. Como exemplos, têm-se a aquisição da Medco Containment Services pela Merckem 1993, da PCS Health System pela Smithkline Beecham em 1994 e da Diversified Pharmaceutical Services pela Eli

Lilly no mesmo ano. Para alguns profissionais daquele mercado, as capacidades da indústria farmacêutica estão mais relacionadas à atividade das PBMs, que às áreas de pesquisa bioquímica básica, em muitos casos ainda verticalizadas. QUINN, (2000), ao estudar a estrutura desta indústria, citou exemplos de sucesso de terceirização em setores não estratégicos das áreas de pesquisa e desenvolvimento, teste e produção e distribuição de medicamentos.

Apesar das pressões existentes na Medicina Suplementar, as principais iniciativas de organizar benefícios farmacêuticos ainda restringem-se aos subsídeos fornecidos aos beneficiários de planos através de redes próprias de farmácia como Usimed da Unimed e Farmalife da Amil. Três empresas pioneiras, (PrevSaúde, E- Pharma e Vidalink) desenvolveram modelos de negócio semelhantes às PBMs mas a viabilização de suas operações ainda depende de aceitação pelas operadoras.

A seguir, representam-se esquematicamente as integrações empreendidas de em maior magnitude ou ainda incipientes na Medina Suplementar, bem como as possibilidades de integração com a cadeia de suprimentos.

FIGURA 11: INICIATIVAS DE INTEGRAÇÃO VERTICAL ENTRE A PRODUÇÃO DE