De acordo com Phaneuf (2005) a prática de enfermagem alicerça-se no sentido de refletir, para um melhor cuidar. Este exercício referencia a individualização do doente como meta principal. Assim uma análise crítica corresponde a uma atividade de avaliação muito precisa, em que as conclusões que se vão obtendo são acompanhadas de um juízo de valor.
Assim, mediante o que foi descrito é necessário analisar as várias intervenções realizadas ao longo de todo o período de estágio, com a finalidade de percebe, por um lado a forma como as competências do EEER foram alcançadas e por outro as aprendizagens e ilações retiradas da sua execução. Para uma melhor
44 análise destas, a sua abordagem será efetuada de acordo com as etapas do processo de enfermagem, que serão traduzidas através dos 7 objetivos específicos.
O estágio, tal como qualquer processo de enfermagem inicia-se com uma avaliação inicial com o intuito de recolher o maior número de informações sobre os vários locais onde este vai ocorrer, as equipas que o constituem, a sua orgânica e a estrutura funcional, bem como a população servida por estes. Esse conjunto de informações foi crucial, em primeiro lugar para um bom desempenho ao longo do estágio e em segundo lugar para o desenvolvimento do pensamento crítico a fim de se implementarem ações racionais na prática diária de cuidados, tal como defende Potter & Perry (2003).
O conhecimento das realidades apresentadas em cada um dos campos de estágio foi uma mais valia, pois se por um lado me permitiu focar a minha atenção nas principais problemáticas que essas realidades transmitem e assim direcionar o meu estudo e pesquisa para elas, por outro, também foi possível conhecer as realidades da reabilitação nesta área geográfica, que também reflete a realidade nacional. Este fato levou-me a refletir sobre a enorme importância que são os cuidados de reabilitação na população.
Logo nos primeiros dias de estágio percebi que necessitava de desenvolver e aprofundar os meus conhecimentos sobretudo no seio da área respiratória, visto que apesar de ter alguma experiência no seio do cuidar de doentes do foro respiratório não era suficiente para fazer a diferença entre a prestação de cuidados gerais e especializados nesta área. Assim com o intuito de fundamentar os cuidados de enfermagem de reabilitação, (1º objetivo), senti a necessidade de realizar pesquisas cada vez mais profundas a fim de desenvolver os meus conhecimentos à luz do saber cientifico e assim sedimentar e trazer mais segurança e rigor à minha prática de cuidados. Essas pesquisas fizeram despertar a minha atenção para pequenos aspetos que muitas vezes no meu dia a dia enquanto profissional eram subvalorizados, mas que depois de analisados detalhadamente demonstram importância para uma prestação de cuidados de qualidade.
Segundo Potter & Perry (2003), para a prestação de cuidados de qualidade ao doente é necessário para além de uma boa base de fundamentação e de saberes científicos, um conhecimento e respetivo respeito pelos direitos e valores universais
45 e constitucionais, das normas e princípios das instituições, bem como o apreço pelos princípios ético morais e respetivo código deontológico. Se anteriormente já tinha estes aspetos em conta na minha prestação diária de cuidados, agora e cada vez mais têm de estar presentes, pois só assim é possível abordar o doente como um todo e envolve-lo na prestação de cuidados, fator crucial na preparação para a alta.
Atualmente é necessário reconhecer que a prática da enfermagem necessita de ter como base o conhecimento científico, de forma a que o cuidado possibilite a melhoria da saúde do individuo e comunidade. O desenvolvimento das teorias, ao nível da enfermagem pretende relacionar os fatos, criando uma base científica que se afaste do pensamento empírico. Foi por isso que foi selecionada a teoria do auto cuidado como forma de fundamentar as ações realizadas ao longo deste estágio.
O fato de procurar formação académica e de realizar uma serie de pesquisas bibliográficas ao longo do estágio, para além de permitirem uma melhor prática de cuidados, muito por causa da segurança que advém com o conhecimento, também é verdade que acarretam mais responsabilidades e exigem mais competências que não são exigidas aos enfermeiros de cuidados gerais. Esta situação, vem reforçar a importância da aquisição das competências comuns e especificas do enfermeiro especialista.
Foi graças ao desenvolvimento das competências anteriores, que me propôs conjuntamente com o Enfermeiro Chefe a criar um projeto de reabilitação comunitária pioneiro na região, desenvolvido no segundo campo de estágio. A criação deste vai de encontra à reflexão sobre as diferentes realidades constatadas. Pois se por um lado existia uma boa cobertura de EEER a exercer funções no seio hospitalar, capazes de dar uma resposta muito positiva às solicitações, por outro lado constatei que as necessidades de enfermagem de reabilitação na comunidade eram mais do que muitas. Esta situação fez-me pensar e refletir, pois se por um lado eu estou a terminar uma especialidade na área de reabilitação e ao mesmo tempo encontro-me a prestar cuidados numa UCSP da região, que necessita deste tipo de cuidados, pelo elevado número de doentes dependentes que detém, porque não reformular o estágio e converte-lo no início de um belo projeto de reabilitação.
A concretização deste projeto para além de me encher de orgulho deixa-me realizado, por ter uma postura proactiva e contribuir ativamente na melhoria da
46 qualidade de vida de alguns doentes no concelho de Fornos de Algodres. Este fato fez-me pensar que por menores que sejam as condições, existe sempre algo que nós enfermeiros e sobretudo EEER pudemos fazer em prol dos nossos doentes que tanto necessitam. Esta situação remete para a capacidade de detetar precocemente necessidades de cuidados de reabilitação especializados e possíveis complicações decorrentes da sua implementação, alusiva ao 2º objetivo específico.
Ainda dentro da primeira etapa do processo de enfermagem, a avaliação inicial, depois de se conhecer a realidade onde se vai trabalhar é necessário perceber segundo Potter & Perry (2003) a problemática do doente, de forma a decidir o que é importante incluir na avaliação inicial deste, permitindo, desenvolver capacidades como o pensamento critico e reflexivo. Assim é necessário que o EEER inicie a avaliação pelas áreas de problemática e de seguida faça questões através da entrevista, ao doente para perceber em que medida o problema afeta o seu estilo de vida, o nível de saúde, a capacidade de funcionamento e o relacionamento com os outros, antes, propriamente de recolher os dados objetivos através da História clínica, com toda a Anamnese associada, exame objetivo e meios complementares de diagnóstico (Hoeman, 2000).
Ao longo do estágio a minha capacidade de centrar a atenção numa problemática sem esquecer todo o resto, permitiu-me perceber o problema do doente e interliga-lo com as suas manifestações de uma forma mais rápida e concreta. Tal circunstância permitiu-me uma melhor análise das informações obtidas e consequente uma melhor capacidade de diagnóstico. Este fato traduz assim, a assimilação das competências específicas referentes a este objetivo, descritas no sub capítulo anterior.
Este fato anteriormente descrito permitiu-me desenvolver competências e capacidades de pensamento, de forma a direcionar a minha atenção para as questões e informações chave da avaliação inicial, sem nunca esquecer a visão holística do doente. Claro que esta capacidade padece de treino mas estou convicto de que adquiri estratégias para uma correta, rápida e eficiente avaliação inicial do doente, indo assim de encontro às recomendações da OE (2010), que consideram o EEER capaz de realizar na sua intervenção o diagnóstico precoce e a implementação de ações de caracter preventivo e curativo, visando manter ou
47 recuperar a independência do doente nas suas AVD e assim reintegra-lo na família e na comunidade, promovendo a sua máxima autonomia na concretização dos seus autocuidados.
Ao longo dos dias de estágio apreendi que o EEER deve saber utilizar de forma correta todas as fontes de colheita de dados afim de realizar uma avaliação o mais rigorosa possível com o intuito de ter uma intervenção adequada e dirigida à problemática do doente, assumindo assim um lugar de destaque no seio da equipa multidisciplinar.
No serviço de pneumologia constatei a existência, de duas enfermeiras especialistas que conseguem suportar os cuidados de reabilitação no turno das manhas durante os sete dias da semana. O fato dos enfermeiros especialistas em reabilitação estarem fora da prestação de serviço e assim dedicarem-se exclusivamente ao desempenho das competências da respetiva especialidade é sem dúvida uma mais-valia que se sobrepõe à realidade nacional destes profissionais de saúde.
Esta realidade fez-me pensar que é crucial, os EEER fazerem parte da constituição das equipas em detrimento da existência de um serviço só constituído por este tipo de profissionais. A situação, por mim verificada e descrita anteriormente, traduz-se num acompanhamento mais próximo do doente e respetiva família, quer ao nível do levantamento das necessidades como também ao nível da prestação direta de cuidados. Também ressalta à vista a melhoria significativa da comunicação entre os vários elementos das equipas multidisciplinares, o que se traduz num melhor e mais rápido levantamento das necessidades do doente e consequente intervenção precoce e imediata. Toda esta situação, vai de encontro às recomendações emanadas pela DGS (2009), onde se destaca a presença do EEER junto das pessoas com necessidades, bem como a sua capacidade de consultadoria no seio da equipa.
O papel interventivo do EEER está bem esbatido neste serviço, pois apesar de ainda não existirem indicadores que traduzam o verdadeiro impacto da reabilitação essencialmente respiratória na redução do número de dias de internamento é possível verificar o reconhecimento que os próprios doentes e respetivas equipas multidisciplinares, detêm das funções e competências destes
48 enfermeiros especialistas. Tudo isto vai de encontro às recomendações da DGS (2014), onde se encontra bem explicito o contributo dado pelos EEER junto dos doentes, na prevenção e autocontrole das doenças respiratórias de forma a que lhes permita realizar uma correta gestão da doença, no domicílio e a assim promover a sua independência na satisfação dos autocuidados.
Segundo a DGS (2009) é necessário desenvolver e promover as práticas profissionais para um melhor controlo da doença, sendo este aspeto, algo de crucial para o paradigma dos cuidados centrados no doente. Assim é necessário implementar cuidados de enfermagem de reabilitação especializados, ao nível da reeducação funcional respiratória e sensório – motora, apropriados às necessidades de autocuidados apresentadas pelos doentes com diferentes níveis de dependência, o que converge no terceiro objetivo específico.
A intervenção do EEER é algo global e multidisciplinar, tendo como base a evidência científica e dirige-se ao doente crónico, com limitação nos seus autocuidados. Assim o EEER pode ajudar o individuo, utilizando um ou todos os cinco métodos de ajuda defendidos por Orem (1991), para proporcionar assistência com autocuidado, ou seja a atuação de enfermagem de reabilitação baseia-se nas necessidades de autocuidado e nas capacidades do doente para desempenhar as atividades de autocuidado, se existir um défice de autocuidado, isto é se existir um défice de entre o que o individuo pode fazer (ação de autocuidado) e o que precisa ser feito para manter o funcionamento ideal (exigência de autocuidado), é exigida a intervenção de reabilitação (George et. al., 2000).
O conjunto de todas as medidas de RFR e motoras desempenhadas proporcionou, para além desenvolver e por em prática todo um conjunto de técnicas apreendidas em contexto de sala de aula, também me permitiu, sobretudo perceber os seus verdadeiros princípios e efeitos práticos no doente, ao nível do seu dia a dia. Pois o facto de perceber inteiramente os seus princípios e normas de utilização permitiu-me combina-las e por vezes readapta-las, pois nem sempre os doentes as toleram e são capazes de as realizar. Assim ao longo do estágio, verifiquei que, o EEER tem de ser um verdadeiro artista na forma de cativar os seus doentes e sobretudo de lhes fazer perceber os ganhos que estes obtêm quando têm uma
49 participação ativa nos programas de reabilitação e lhes dão continuidade no pós alta.
Nem sempre os doentes reúnem as condições aprendidas na escola por, vezes deparo-me com circunstâncias e realidades novas às quais tenho de dar uma pronta resposta, recorrendo muitas vezes à capacidade de improviso e de inovação sem nunca me desviar das indicações, princípios e objetivos das técnicas de reabilitação. Esta situação foi mais verificada no segundo campo de estágio onde nem sempre temos as melhores condições para prestar-mos cuidados, mas este fator deve passar facilmente desapercebido. Pois o EEER ao mesmo tempo que implementa um programa de reabilitação deve procurar envolver o doente e família nesse mesmo programa, de forma a que eles próprios lhe deem continuidade com a nossa ajuda, tendo sido isso bem visível no projeto “Reabilita – Mais Saúde
A implementação do projeto, descrito anteriormente fez-me perceber em primeiro lugar a realidade dos cuidados existentes principalmente na comunidade e em segundo plano a importância que este detém para a saúde da comunidade. Apesar de na área de influência de toda a ULS Guarda existirem bastantes recursos públicos e privados disponíveis na comunidade, entre lares de terceira idade, centros de apoio social, centros de dia, UCSP e unidades de cuidados continuados integrados, de média e de longa duração, de certa forma a cima da média nacional, pude verificar que estes são insuficientes para fazer face às necessidades apresentadas pela população.
Estamos numa região bastante envelhecida e cujas famílias detém poucos recursos sobretudo económicos o que leva a que existam um grande número de doentes dependentes nos seus autocuidados de diferentes escalões etários, a cargo das famílias e em alguns casos sem qualquer tipo de apoio. Felizmente que nos últimos tempos, segundo indicações das autoridades locais esse número tem vindo a diminuir muito por graça da existência de cada vez mais recursos ao alcance das próprias famílias, do apoio prestado pelas várias UCSP do distrito e por outras entidades sociais da região.
O projeto em questão revelou-se uma importante fonte de aprendizagens e de consolidação de conhecimentos para além de me permitir prestar cuidados a um vasto leque de doentes com as mais variadas patologias, também me possibilitou
50 desenvolver a minha capacidade de diagnóstico e de planeamento, bem como a minha capacidade de criatividade.
O fato de serem prestados cuidados de reabilitação no domicílio fez-me crescer enquanto profissional e enquanto pessoa, uma vez que me fez sair da minha área de conforto onde normalmente estamos mais à vontade para me deslocar para a área de conforto no próprio doente onde ele detém autoridade. Se conciliar este fato, com a necessidade de dar a entender ao doente e família a importância da reabilitação, torna-se ainda mais difícil, mas quando é conseguido é absolutamente gratificante, acabando, os doentes, por me fazerem sentir como se estivesse em minha própria casa. Esta situação fez-me perceber a essência do verdadeiro conceito de humanismo.
Ao longo dos dias de estágio no serviço de pneumologia foi possível desenvolver capacidades relacionadas com as competências específicas para o EEER, centrando-se essas capacidades no cuidar da pessoa com deficiência ou qualquer necessidade especial de forma a que esta maximize toda a sua funcionalidade e assim, seja reintegrada socialmente. Este desenvolvimento foi devido à implementação repetitiva de programas de RFR e motora adequados às diferentes realidades constatadas.
Pude também constatar diferentes realidades não só do foro respiratório, pois o fato de ter interagido com diferentes EEER e de conhecer diferentes focos de atenção, de acordo com os serviços que tive a oportunidade de conhecer, fez-me desenvolver a minha aprendizagem, a vários níveis, uma vez que pude apreender novas técnicas e diferentes abordagens para realizar, as já aprendidas, bem como, saber utilizar diferentes instrumentos usados na reabilitação do doente.
Ao falar na aprendizagem de novas técnicas destaco a aprendizagem da técnica de fluxo inspiratório controlado, que segundo Cordeiro & Menoita, (2014) a descreve como um conjunto de inspirações lentas e profundas realizadas em decúbito lateral até a capacidade pulmonar total. O fato de não conhecer a técnica e as suas especificidades levou-me a adquirir conhecimentos sobre esta, que se revelaram absolutamente necessários para a colocação desta em prática.
A utilização desta técnica em situações de pneumonia do lobo medio à direita, principalmente, revelou-se uma mais valia, pois verifiquei que os doentes, em que
51 esta foi aplicada apresentavam uma melhoria significativa do quadro respiratório, traduzida, numa melhor mobilização de secreções existentes, evidenciada numa diminuição e em certos casos numa ausência de ruídos adventícios à auscultação pulmonar e consequentemente numa melhoria da imagem imagiológica.
Para além da técnica do fluxo inspiratório controlado destaco também a aprendizagem e consequente utilização da técnica da expiração lenta total de glote aberta em decúbito infra lateral. Esta última técnica é descrita por Cordeiro & Menoita (2014), como uma forma de desobstrução das vias aéreas distais, através da mobilização de secreções para as vias aéreas proximais e consequente de maior calibre, a fim de serem mais facilmente eliminadas.
A aprendizagem de mais estas técnicas fez-me pensar e refletir que para melhorar a essência dos cuidados prestados, enquanto futuro especialista, é necessário para além de um conhecimento prévio do doente e respetiva situação clinica, que advém de uma boa e completa avaliação deste, também é exigido, ao EEER, um bom nível de conhecimento sobre as técnicas base e sobretudo uma boa capacidade de adaptação e muitas vezes de criatividade, para encarar as diferentes circunstancias, com que se depara, de forma a retirar os melhores resultados possíveis das suas ações. Pois, ao analisar em pormenor cada uma das técnicas anteriormente descritas, verifica-se que estas, não são mais que a combinação de vários exercícios de RFR diafragmática e costal, de forma a se atingir resultados que não poderiam ser alcançados quando utilizadas isoladamente.
Para além das várias técnicas aprendidas destaco também o conhecimento mais aprofundado no âmbito da interpretação de resultados gasimetricos, a análise imagiológica bem como a utilização de equipamentos que potencializam a reabilitação nomeadamente o artromotor, dispositivos de mobilização de secreções como o flutter, o capella e o Cough Assist, bem como ventilação mecânica invasiva e não invasiva e respetivos ventiladores.
Estes conhecimentos revelaram-se fulcrais na medida que são bastante específicos e que necessitam de um conhecimento prévio e detalhado sobre a forma como devem ser interpretados e utilizados, afim de permitirem uma boa capacidade de diagnóstico e sobretudo um correto manuseamento, de forma a retirar destes o
52 maior rendimento possível para o doente, prevenindo complicações e ou então deteta-las precocemente.
As vivências ocorridas ao longo do primeiro campo de estágio traduziram-se numa excelente aprendizagem ao nível do doente do foro ortopédico, como do doente do foro neurológico passando ainda pelo doente do foro crítico em cuidados intensivos, que constitui um grande desafio, por toda a complexidade que este apresenta. De acordo com a OE (2010), os cuidados de enfermagem à pessoa em situação crítica são cuidados altamente qualificados prestados de forma contínua à pessoa com uma ou mais funções vitais em risco imediato. A intervenção do EEER passa pela observação, colheita e procura contínua de dados que permitam uma intervenção qualificada e adequada à vivência da pessoa.
Tendo em conta o que foi referido no parágrafo anterior esta experiência fez- me refletir em toda abrangência da atuação do EEER. Pois este tem um papel crucial, independentemente do contexto em que atua, sendo necessário possuir uma