Identitet, relasjoner og sosiale roller

4.2.1 Variáveis de acesso a alimentação saudável, acesso a equipamentos e disponibilidade de alimentos

O ambiente alimentar nos locais de estudo foi diretamente mensurado, por meio de uma pesquisa transversal na cidade de São Paulo (DURAN et al., 2013). Para esta auditoria, oito setores censitários foram randomizados em cada um dos 13 distritos selecionados. Para serem incluídos na amostra, realizou-se uma verificação de campo sobre a quantidade suficiente de estabelecimentos de venda de alimentos e/ou restaurantes, de acordo com o estrato de densidade do ambiente alimentar. Foram descartados os setores que não estivessem equiparados à classificação previamente realizada no nível dos distritos. Dos 104 setores inicialmente selecionados, 18 foram excluídos, restando 86 elegíveis, e a partir destes, quatro setores em cada distrito escolhido foram randomicamente selecionados, somando 52 setores censitários (DURAN, 2013).

Para a exploração destes dados foram consideradas variáveis socioeconômicas e do microambiente alimentar. Para variável socioeconômica, adotou-se a média de anos de educação da vizinhança do setor censitário, que derivou da média de anos de estudos dos habitantes de todos os setores cobertos em um raio de mil metros a partir do setor censitário centróide (amostrado).

Por meio de protocolos padronizados e validados, os equipamentos de comércio de alimentos para consumo em domicílio foram avaliados em quatro categorias: (a) supermercados de grandes redes e mercearias, (b) feiras e sacolões, (c) mercearias locais e (d) lojas de conveniências. Os restaurantes

foram agrupados em quatro categorias: (a) restaurantes de serviço completo, (b) restaurantes fast-food, (c) bares, (d) padarias e lanchonetes.

A partir da auditoria dos estabelecimentos de venda de alimentos e dos restaurantes, foram estimados dois índices de acesso aos alimentos saudáveis: um índice de estabelecimentos de vendas de alimentos saudáveis (HFSI) e um índice de restaurantes saudáveis (HMRI).

Os indicadores HFSI e HMRI trazem informações de síntese sobre as características do ambiente e foram originados de dados coletados a partir de dois instrumentos desenvolvidos para avaliar disponibilidade, qualidade, variedade, preço e divulgação, propaganda e promoção de alimentos saudáveis e não saudáveis em estabelecimentos de compra, como supermercados e mercearias, em todos os tipos de restaurantes e em feiras e sacolões. Estes instrumentos foram baseados em protocolos de avaliação do ambiente alimentar testados e validados nos Estados Unidos (NEMS-S e NEMS-R) (GLANZ et al., 2007; SAELENS et al., 2007; FRANCO et al., 2008) e em outros países (EPOCH) (CHOW et al., 2010).

O HFSI varia de 1 a 15 e avalia a disponibilidade, variedade e a divulgação/anúncio de alimentos saudáveis e não saudáveis nos estabelecimentos para aquisição de alimentos. Os itens relacionados à alimentação saudável foram classificados com um escore positivo e os itens relacionados à alimentação não saudável com escore negativo.

O HMRI varia de 0 a 8 pontos e combina informações sobre disponibilidade e divulgação/promoção de frutas e vegetais com disponibilidade e divulgação/promoção de alimentos ultraprocessados em restaurantes. Ele

também incorpora dados sobre a presença da informação nutricional e barreiras para a alimentação saudável, como a presença de bufês self-service. Como no caso do HFSI, os itens que se referem aos alimentos não saudáveis e às barreiras para a alimentação saudável foram codificados negativamente (DURAN et al., 2013).

Além dos indicadores de acesso a alimentos saudáveis, outras variáveis sobre o ambiente alimentar também foram utilizadas para enriquecer a caraterização das regiões em que vivem os indivíduos avaliados pela pesquisa qualitativa: a densidade de feiras e supermercados, de restaurantes, de bares e

fast-foods, o preço médio e a disponibilidade de frutas e hortaliças, de

refrigerantes e de outras bebidas açucaradas foram igualmente levados em conta.

Estas variáveis sobre disponibilidade de alimentos foram obtidas por meio dos instrumentos de auditoria de estabelecimentos. Nos estabelecimentos de comercialização de alimentos para consumo em domicílio, tais como os hipermercados e supermercados de grandes redes ou de redes locais, pequenos mercados, lojas de conveniência, sacolões municipais e privados, avaliou-se a disponibilidade das 10 frutas e hortaliças e o preço das quatro frutas e hortaliças mais adquiridas na região metropolitana de São Paulo. Se houvesse na área avaliada pelo menos um estabelecimento que apresentasse uma entre as 10 variedades pesquisadas, a disponibilidade era classificada como positiva (disponibilidade = sim). Na auditoria de feiras livres, os mesmos critérios de consumo foram utilizados para medir a disponibilidade e preço de frutas e hortaliças (DURAN, 2013).

Outros itens avaliados foram a disponibilidade e preço de alimentos ultraprocessados e com alta densidade energética dentre os mais comumente consumidos pelos brasileiros segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008/2009 (IBGE, 2010): bebidas açucaradas (refrigerantes, refrescos em pó e sucos/néctares adoçados), biscoito recheado de chocolate e salgadinho industrializado de milho. As bebidas açucaradas foram os produtos adotados como marcador de alimentação não saudável neste estudo e a disponibilidade foi classificada como positiva (disponibilidade = sim) quando havia no estabelecimento auditado pelo menos um tipo deste produto (DURAN, 2013).

As variáveis de medidas do ambiente alimentar foram definidas a partir da avaliação da área de 1600 m (buffer) ao redor da residência do indivíduo.

4.2.2 Variáveis sociodemográficas e de consumo alimentar

O segundo eixo de investigação do ESAO-SP agrega informações sobre adultos (20 a 59 anos) que vivem nos mesmos 13 distritos administrativos previamente selecionados para a coleta de dados ambientais e estão detalhadas em outra publicação (DURAN, 2013).

As informações sociodemográficas e sobre o consumo alimentar foram obtidas por meio de questionário adaptado daquele utilizado pelo VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), buscando informações sobre o consumo regular (> 5 dias/semana)

de frutas, hortaliças e bebidas açucaradas (refrigerantes e sucos/néctares/refrescos adoçados) (Anexo 1). O VIGITEL tem o objetivo de

monitorar a frequência e a distribuição dos principais determinantes das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) por inquérito telefônico e está implantado desde 2006 em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, compondo o sistema de Vigilância de Fatores de Risco de DCNT do Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). As medidas utilizadas no VIGITEL acerca do consumo de alimentos foram previamente validadas (MOURA et al., 2008).

As variáveis exploradas foram as sociodemográficas de gênero, escolaridade e renda e variáveis sobre o consumo alimentar, tais como consumo regular de bebidas açucaradas, de salgadinhos chips, de biscoitos recheados, de fast-food, e de frutas e hortaliças

O consumo de frutas e hortaliças e de alimentos ultraprocessados, como as bebidas açucaradas, os biscoitos recheados, os salgadinhos tipo snacks e fast-food foram propostos neste estudo como marcadores de alimentação saudável e não saudável, respectivamente, considerando o consumo regular quando houve a ingestão dos alimentos do grupo em 5 ou mais dias na semana. Estes grupos de alimentos têm sido considerados importantes fatores relacionados às DCNT e estão incluídos tanto nas recomendações de alimentação saudável como no VIGITEL (OMS, 2003; MOURA et al., 2011, MINISTÉRIO DA SAÚDE 2013; 2014).

A coleta de dados de caracterização de ambiente e dos indivíduos foi realizada por equipe previamente treinada, composta de avaliadores, supervisores e coordenador de campo e ocorreu durante o período de novembro de 2010 a fevereiro de 2011.

4.3 PRODUÇÃO DE DADOS QUALITATIVOS