Fonte:
Efetuou-se a etapa de mapeamento das cenas de uso de crack em todos os municípios citados, no entanto o enfoque descritivo desta produção acadêmica deverá centrar-se nos trabalhos de campo realizados em Fortaleza. A capital do estado foi estrategicamente destacada para esta análise devido sua importância no contexto so- cial e econômico brasileiro.
De acordo com o último censo populacional, Fortaleza é uma metrópole com população estimada em 2.452.185 de habitantes e atualmente é o quinto município mais populoso do Brasil e a décima maior economia brasileira. O Produto Interno Bruto (PIB) é de 43,4 bilhões e a renda per capita de R$ 17,359 (IBGE, 2010). Com o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) no valor de 0,754, situa-se em 467º no ranking nacional de um total de 5.565 municípios brasileiros e primeiro dentre 184 municípios do Ceará. O Índice de Desenvolvimento Humano do Município (IDHM) passou de 0,546, em 1991, para 0,754 em 2010, portanto, uma taxa de crescimento de 38,10% e taxa de redução do hiato de desenvolvimento humano de 54,19% para o município (PNUD, 2013).
A despeito desta melhora no IDH nas últimas décadas, Fortaleza foi apontada em relatório das Nações Unidas como a quinta cidade mais desigual do mundo. Como parte da série Estado das cidades do Mundo, o relatório “Cidades para todos: unindo
o urbano dividido” (2010) apresenta um ranking dos países no tocante ao progresso alcançado na redução das favelas. Os dados deste relatório dizem respeito aos países africanos, asiáticos, latino-americanos e caribenhos; utilizando o conceito de “direito à cidade” retrata a situação de moradores urbanos que vivem em situação de pobreza, desigualdade econômica e exclusão das vantagens da vida urbana (UN, 2010).
Consoante o levantamento “Estado das cidades da América Latina e do Caribe 2012 – Rumo a uma nova transição urbana”, a pobreza nos países latino-americanos e caribenhos diminuiu na última década, mas em números absolutos, os pobres re- presentam uma em cada quatro pessoas que habitam em áreas urbanas, sendo afe- tadas mais diretamente as mulheres chefes de família e as populações indígenas e negras. Segundo reafirma este outro relatório das Nações Unidas, Fortaleza encontra- se entre as cidades com pior distribuição de renda na América Latina e segunda ca- pital mais desigual do Brasil, atrás somente de Goiânia (UN HABITAT, 2012).
Em documento de planejamento municipal fez-se comparação entre os dados dos censos populacionais do IBGE de 2000 e 2010 e, como constatado, as pessoas estratificadas na classe média de Fortaleza aumentaram de 639.699,75 em 2000, para 1.083.298 em 2010. Também a classe alta cresceu de 320.743, em 2000, para 491.920 pessoas, em 2010. No mesmo período Fortaleza reduziu em 34,41% sua população situada na classe baixa, passando de 1.145.873 pessoas nesta situação em 2000, para 873.858 em 2010. No entanto, ainda persiste a situação de pobreza e concentração de renda nesta cidade, tendo sido identificadas 134 mil pessoas vivendo em situação de extrema pobreza, o correspondente a 5,5% de sua população total (FORTALEZA, 2015).
Como a iniquidade e a pobreza se expressam espacialmente, os dados citados apontam para desfavoráveis condições de vida de percentual significativo da popula- ção desta capital. Como agravante do quadro, Fortaleza detém alta densidade demo- gráfica, com 7.786,44 habitantes por km²; sua densidade teve um incremento de 948,13 hab/km² na última década, tornando-se em 2010 a primeira cidade no ranking das capitais mais densamente povoadas do Brasil (IBGE, 2010). A concentração po- pulacional é um dado importante para compreender o processo de urbanização, imi- gração, as condições sociais e até mesmo econômicas, porquanto a alta densidade populacional pode representar acréscimo de riscos e maior vulnerabilidade ambiental, com reflexos nas condições gerais de vida e saúde da população.
Diante destas adversidades, a atribuição de efetivar um mapeamento represen- tativo das cenas de uso de crack em Fortaleza, cidade que atualmente se apresenta como uma das maiores e mais desiguais metrópoles brasileiras, constituiu um grande desafio, principalmente pela ausência de acompanhamento sistemático ou mesmo trabalhos sociais centrados no território para atenção a esta população de usuários de crack. Neste prisma, foi estratégico contar com o apoio de gestores e profissionais ligados às redes de saúde e de assistência social estabelecidas no município, infor- mações que foram complementadas por outros profissionais e atores locais no decor- rer do processo de mapeamento, entre os meses de janeiro e maio de 2012.
Neste período a rede municipal de saúde de Fortaleza era composta por 92 Unidades Básicas de Saúde da Família, dois Centros de Especialidades Odontológi- cas (CEO), o Centro de Especialidades Médicas José de Alencar (CEMJA), duas Far- mácias Populares, quatorze Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), oito hospitais secundários e um hospital terciário, o Instituto Dr. José Frota (IJF). Em 2011, regis- trava-se uma cobertura de 36% da Estratégia Saúde da Família (ESF) (FORTALEZA, 2013).
Por sua vez, a rede de assistência social era composta em 2011 por 21 Centros de Referência de Assistência Social (CRAS) e 2 Centros de Referência Especializa- dos de Assistência Social (CREAS). Cabe destacar que estes equipamentos se loca- lizavam em regiões de alta vulnerabilidade social. Também é importante ressaltar a participação da Secretaria de Direitos Humanos (SDH), que mantinha no período da pesquisa projetos consolidados de intervenção comunitária em vários bairros periféri- cos de Fortaleza.
3.2 PESQUISA NACIONAL SOBRE O PERFIL DO USUÁRIO DE CRACK: MAPEA- MENTO E GEOPROCESSAMENTO DAS CENAS PÚBLICAS DE USO DE CRACK E/OU SIMILARES
Como referido, a pesquisa “Perfil dos usuários de crack nas 26 capitais, DF, 09 regiões metropolitanas e Brasil” de natureza qualiquantitativa, foi planejada para exe- cução em duas fases distintas, sendo a primeira constituída por um mapeamento de locais públicos onde se faz o uso de crack e a segunda pela seleção de uma amostra
destes locais, seguida de seleção aleatória dos usuários de crack que fossem encon- trados nestas cenas, nos turnos previamente estipulados. Na fase do inquérito epide- miológico também se disponibilizou aos usuários de crack a possibilidade de fazer testes rápidos para detecção de HIV, HCV e o exame de baciloscopia para detecção de tuberculose.
Na primeira etapa do estudo a equipe central da FIORUZ planejou fazer um mapeamento das cenas públicas de uso de crack, utilizando a metodologia de Avali- ação Rápida e Pronta Resposta ou Rapid Assessment Response, a qual foi concebida para melhorar o acesso às populações de difícil acesso, como os usuários de drogas e homossexuais, conforme preconizado pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 2002). Este método lança mão de diferentes técnicas como entrevista com informan- tes-chave e observações, sendo empregado com sucesso em situações em que é necessária agilidade na geração de informações.
Em geral as informações coletadas na abordagem RAR são utilizadas para avaliar a situação de determinado país, cidade ou contexto específico em matéria de uso de substâncias e comportamentos sexuais de risco. É um método adotado para gerar dados atuais e relevantes que subsidiem intervenções, programas e políticas de saúde, e sobressai por ser prático e de baixo custo (WHO, 2002). Os dados coletados pelos estudos RAR podem ser usados para complementar informações de inquéritos de larga escala, como no caso proposto pelo estudo sobre o perfil do usuário de crack da FIOCRUZ.
Na pesquisa nacional, fez-se este mapeamento, baseado na abordagem RAR, no intuito de obter uma amostra representativa das principais cenas de uso de crack e delinear o perfil dos usuários provenientes das 26 capitais, do Distrito Federal, das nove regiões metropolitanas definidas por lei federal e de um Estrato Resto do Brasil (ERB), correspondente a municípios de médio e pequeno porte em todo o território nacional. No recorte estadual, a primeira etapa do estudo foi constituída pelo mape- amento das principais cenas públicas de uso de crack em Fortaleza, em quinze muni- cípios da Região Metropolitana e em três municípios do interior do Ceará.
Os coordenadores do estudo nacional referem-se ao local público de uso de crack como “cena”, um conceito socioantropológico pertinente a um espaço de con- gregação e interação social, presente na literatura em ciências sociais de inspiração anglo-germânica e francesa. De acordo com Pfadenhauer (2005), cena é um conceito
frequentemente utilizado, sobretudo em pesquisas sobre cultura juvenil, na perspec- tiva de compreensão de estilos de comportamento, comunicação, consumo, formas de pensar, entre outras experiências compartilhadas nos grupos.
Neste sentido, convencionou-se durante o estudo nacional denominar de “cena” os locais públicos e abertos onde ocorre o uso de crack (incluindo também o uso de pasta base, merla e oxi), independente destes locais apresentarem caracterís- ticas permanentes ou exclusivas de uso desta substância. Para os propósitos desta pesquisa, definiu-se uma cena como qualquer local público onde se reúna um grupo de três ou mais pessoas, que estejam envolvidas no manuseio, compartilhamento ou uso de crack e similares. A amostra não inclui locais fechados ou privados onde tam- bém se verifica o uso de crack como domicílios, instituições ou estabelecimentos co- merciais.
Desde o projeto inicial já havia uma previsão da impossibilidade de desenvolver uma abordagem etnográfica com o detalhamento necessário e contando com equipes formadas por etnógrafos devidamente capacitadas. Neste prisma, o mapeamento teve como perspectiva principal dimensionar a quantidade e localização destas cenas, prescindindo de uma compreensão profunda da realidade vivenciada em cada um destes locais. Estas cenas foram catalogadas e posteriormente categorizadas por es- tatísticos seniores do Instituto Brasileiro Geografia e Estatística (IBGE) para a consti- tuição de uma amostra e para a aplicação in loco dos inquéritos epidemiológicos.
As principais cenas de uso mapeadas em todo o Brasil foram visualizadas em mapas digitais, mediante recursos de cartografia digital do laboratório de geoproces- samento da FIOCRUZ. A incorporação de técnicas de geoprocessamento na área de saúde tem história relativamente recente, e consiste em um conjunto de técnicas de coleta, tratamento, manipulação e apresentação de dados espaciais. Contempla uma gama de técnicas computacionais necessárias para manipular informações espacial- mente referidas e quando aplicada às questões de saúde pública permite o mapea- mento de doenças, a avaliação de riscos, além de subsidiar o planejamento de ações de saúde e a avaliação de redes de atenção (SANTOS; BARCELLOS, 2006).
Estes mapas são aplicados na epidemiologia para identificar áreas geográficas e grupos populacionais detentoras de maior risco de adoecer ou morrer prematura- mente e também grupos que compartilham determinantes de risco similares. O reco- nhecimento desses grupos facilita a identificação de intervenções sociais e de saúde,
sejam elas preventivas, curativas ou de promoção da saúde, a serem utilizadas para diminuir ou eliminar os determinantes específicos de risco para a saúde (BRASIL, 2006).
Conforme alertam Carvalho e Souza-Santos (2005), padrões de mortalidade ou morbidade, propagação de epidemias, transmissão de doenças sexuais, entre outros problemas e agravos à saúde, podem ser melhor compreendidos por meio de uma abordagem que, além de considerar os grupos, estude o espaço e o tempo. O maior conhecimento dos espaços ou territórios tende a proporcionar novas informações para o planejamento das ações de saúde, aperfeiçoando a distribuição e aumentando a equidade de ações ao analisar o acesso geográfico e os respectivos aspectos socio- econômicos.
Este mapeamento propiciou o conhecimento de quais são os territórios onde existe maior intensidade do uso público de crack e, portanto, deu indícios dos locais que mais necessitariam de ações e serviços direcionados à atenção integral a estes usuários. Também como ganho adicional permitiu acessar serviços públicos, seus gestores e trabalhadores, além de diversas organizações da sociedade civil e, em alguns casos, como em Fortaleza, facultou conhecer melhor como vêm se estrutu- rando os serviços e as políticas de atenção para usuários de crack e outras drogas. Por meio destes contatos pode-se averiguar dados relativos ao processo de implan- tação das redes de saúde e de assistência social do município e vislumbrar algumas lacunas na estruturação destas redes, as quais podem afetar diretamente a qualidade de atenção psicossocial dispensada a este público específico.
Vale ressaltar: o objetivo da pesquisa nacional não está voltado para a avalia- ção de diferentes políticas públicas implementadas no país e, sim, para o conheci- mento do perfil dos usuários de crack e para a análise de algumas características das cenas da amostra. No entanto, para efeito desta tese, será contínuo o esforço em correlacionar os achados da pesquisa de campo com o contexto local de implemen- tação de políticas públicas, tentando assim contribuir para a aplicabilidade do estudo e para a efetividade nas práticas de atenção psicossocial para usuários de crack e outras drogas na cidade de Fortaleza.
Uma pesquisa de caráter social em saúde, com destaque aqui na questão das drogas, não pode deixar de abordar temas essenciais, tais como os processos histó-
ricos, sociais e de desenvolvimento de políticas públicas. Neste sentido, o estudo re- alizado nos locais onde se encontram as cenas de uso de crack proporcionou aos pesquisadores que estiveram em campo conhecer a realidade das pessoas usuárias de crack, e também vislumbrar as estratégias e políticas intersetoriais ora implemen- tadas, bem como as relações estabelecidas entre usuários, instituições e movimentos sociais.
Ao considerar a política de saúde como uma política social, uma das conse- quências imediatas é assumir que a saúde é um dos direitos inerentes à con- dição de cidadania, pois a plena participação dos indivíduos na sociedade política se realiza a partir de sua inserção como cidadãos. Isso porque as políticas sociais se estruturam em diferentes formatos ou modalidades de po- líticas e instituições que asseguram o acesso a um conjunto de benefícios para aqueles que são considerados legítimos usuários dos sistemas de pro- teção social (FLEURY; OUVERNEY, 2008, p. 01).
3.3 PESQUISA NACIONAL SOBRE O PERFIL DO USUÁRIO DE CRACK: METODO- LOGIA TIME LOCATION SAMPLING
Estudar o comportamento de pessoas que praticam atividades consideradas crimes ou delitos exige estratégias diferenciadas, porquanto estas atividades são ge- ralmente estigmatizadas, criminalizadas e passíveis de punição. Neste prisma, con- soante Becker (1993), a natureza do tópico de estudo restringe a escolha do método, pois os problemas de acesso a estes informantes demandam avaliação contínua dos objetivos da pesquisa em relação aos custos e dificuldades de cada método.
Os usuários de drogas constituem uma população considerada de “difícil acesso” ou “oculta”, em inglês, hidden population. Uma população é considerada de difícil acesso se tiver pelo menos um dos seguintes atributos: ser rara ou pouco fre- quente, ou seja, geograficamente concentrada ou espalhada; ser oculta, por compor- tamentos ilegais ou especiais; ou ser flutuante devido sua associação a pontos do espaço geográfico (BASTOS; BERTONI, 2014). Nesse contexto, a população de usu- ários de crack e/ou similares entra na classificação de difícil acesso por ser relativa- mente rara na população brasileira, ser oculta por seu comportamento ilegal, além de em muitos casos se mostrar flutuante em virtude de constantes ações repressivas voltadas a este público.
Conhecer seus comportamentos e modo de vida é de grande interesse em sa- úde pública, pois esta população é considerada de risco acrescido, ou Most-at-risk Populations (MARP) e, portanto, com maiores necessidades de ações preventivas. É
uma população considerada vulnerável tanto por apresentar maiores riscos e danos de adquirir infecções sexuais e/ou sanguíneas como o HIV, quanto por estar sujeita a traumas e acidentes e, também, por ser uma população frequentemente afetada pela pobreza, discriminação, estigma e falta de acesso a direitos básicos (VELOSO FILHO, 2013).
De modo geral, os estudos com populações ditas ocultas têm caráter local e quase sempre possuem menor abrangência populacional, especialmente pela com- plexidade das estratégias metodológicas a serem empregadas. Vários são os fatores a influenciar e dificultar a execução de estudos abrangentes com este público, visto que sobressaem o alto custo, os diversos problemas logísticos, os obstáculos no acesso e a necessidade de pesquisadores qualificados para sua realização.
Cabe destacar que os inquéritos domiciliares não são os mais indicados para as pesquisas com populações ocultas, devido ao caráter estigmatizado do consumo e muitas vezes a falta de privacidade durante as entrevistas favorecem a omissão de informações. Além disso, devido à criminalização do uso de crack, seus usuários cons- tituem um segmento com elevadas possiblidades de institucionalização, como inter- nações em instituições fechadas ou, ainda, têm dificuldades em manter uma residên- cia fixa e vivem em situação de rua. Neste sentido, não existe até o momento um consenso sobre as melhores estratégias técnicas e a possibilidade de operacionaliza- ção de pesquisas com estes públicos em longa escala.
Segundo Kendall et al. (2008), obter representatividade entre as populações de alto risco, como a de usuários de drogas, é um enorme desafio, pois além de abran- gerem uma proporção relativamente pequena da população geral, a natureza de ile- galidade e estigmatização de seus comportamentos muitas vezes faz com que esta população seja desconhecida ou sub-representada em grandes inquéritos populacio- nais com base em entrevistas domiciliares.
De acordo com Bastos e Bertoni (2014), os métodos clássicos de amostragem probabilística também não podem ser empregados nesta população considerada de difícil acesso ou oculta, em face da impossibilidade de se obter um cadastro de usuá- rios de drogas ou se proceder a uma contagem exaustiva destes indivíduos numa determinada localidade. Por ser impossível saber quantos usuários de drogas existem e calcular esta probabilidade, não se poderia assegurar a representatividade dos se- lecionados para compor uma amostra.
Diante de tais limitações, alguns métodos têm sido desenvolvidos e adotados na intenção de conhecer melhor as características e os comportamentos de popula- ções de difícil acesso. Estes métodos de amostragem são propostos na perspectiva de uma aproximação da amostragem probabilística, utilizando meios indiretos para estimar a magnitude destas populações e lançam mão de estratégias de amostragem alternativas (VELOSO FILHO, 2013).
Diversos métodos de amostragem têm sido usados em pesquisas de vigilância comportamental entre as populações de difícil acesso e as MARP, tendo como exem- plos amostragem bola-de-neve; amostragem institucional; amostragem conduzida pelo entrevistado; amostragem orientada e a amostragem por tempo – local ou Time Location Sampling (FISHER et al., 2007).
Neste estudo sobre o perfil do usuário de crack e/ou similares foi aplicada a estratégia de amostragem Time Location Sampling, que se vale da compreensão et- nográfica e do conhecimento adquirido acerca dos lugares onde as populações de difícil acesso se concentram. Este tipo de amostragem se baseia em “blocos espaço- temporais”, denominados venue-day-time (VDT), porquanto as populações de difícil acesso frequentam determinados lugares em dias e horas específicos, sendo passí- veis de identificação por meio de estudo prévio (MACKELLAR et al., 2007).
Este método se aproxima da amostragem probabilística, ao selecionar aleato- riamente “cenas” como cadastro amostral; posteriormente são selecionados, também aleatoriamente, os membros da população-alvo presentes em cada cena e em dife- rentes períodos de tempo ou blocos espaço-temporais. O processo de recrutamento dos participantes pode ocorrer em três estágios, sempre na perspectiva de atingir o tamanho da amostra desejada para a pesquisa.
No caso deste estudo com a população usuária de crack e/ou similares, o mé- todo TLS iniciou-se pela construção de um cadastro amostral (frame), contendo as informações das unidades de amostragem (cenas de uso), obtidas por meio do ma- peamento de locais de uso de crack realizado na primeira fase do estudo. Este mape- amento foi feito em todas as capitais brasileiras, regiões metropolitanas e municípios de pequeno e médio porte, possibilitando o conhecimento sobre a quantidade, locali- zação e variedade destas cenas públicas de uso de crack.
Em linhas gerais, produziu-se o mapeamento por meio de informações obtidas