Findings – Qualitative

Segundo a SBED, existem muitas maneiras de classificação da dor e uma delas é considerar a duração de sua manifestação. Sendo assim, a dor pode ser classificada de três formas: aguda, crônica e recorrente.

Dor aguda é aquela que se manifesta transitoriamente durante um período de tempo relativamente curto, variando de minutos a semanas. Está, em geral, associada a lesões em tecidos ou órgãos que podem ser ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismos e etc. Quando a causa é corretamente diagnosticada e eliminada ou quando o tratamento recomendado é seguido corretamente, a dor aguda é eliminada.

A dor crônica, classicamente, é aquela que dura mais de três ou seis meses, mesmo após o problema que a desencadeou ter sido resolvido. Está quase sempre associada a um processo de doença, mas também pode ser conseqüência de lesões previamente tratadas.

Já a dor classificada como recorrente apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico.

Outra forma de classificação da dor está de acordo com o mecanismo fisiopatológico. Basicamente, pode ser dividida em nociceptiva – que compreende dor somática e visceral –, não-nociceptiva – neuropática, simpaticomimética ou psicogênica. Abordaremos a nociceptiva, a não-nociceptiva do tipo neuropática e a dor mista, que envolve aspectos nociceptivos e neuropáticos, pois são os tipos de dor presentes nas participantes desta pesquisa.

A dor nociceptiva ocorre diretamente por estimulação química e física de terminações nervosas normais. Esse tipo de dor resulta da ativação de nociceptores – fibras

A-delta e C – através de estímulos dolorosos, que podem ser químicos, térmicos ou mecânicos. Os nociceptores podem ser sensibilizados por estímulos químicos endógenos, como a serotonina, a substância P, a bradicinina, as prostaglandinas e a histamina. A dor somática geralmente é bem localizada e descrita pelo paciente como rude, exacerbada ao movimento – dor “incidental” –; o repouso promove alívio para este tipo de dor. São exemplos de dor somática: as dores pós-operatórias, ósseas, músculo-esqueléticas, artríticas e etc. Já a dor visceral é provocada por distensão da víscera oca, “(...) geralmente

é difusa ou referida em áreas distantes do local da lesão (dor referida)” (Lepski & Teixeira, 2003, p.171). Esses autores explicam que “Os nociceptores distribuem-se por

quase todo o organismo. Entretanto, sua densidade varia. (...) na parede dos vasos e encéfalo, peritônio e cartilagens, a manipulação dessas estruturas causa dor quando tem

seus vasos locais distendidos” (p.171). Freqüentemente náuseas, vômitos e sudorese se

associam à dor visceral.

A dor neuropática “(...) é a que se manifesta em doentes com lesão sediada no

SNP, medula espinhal, tronco encefálico e/ou encéfalo” (Teixeira, 2003, p.155), foi

definida pela IASP como a “iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção do

sistema nervoso” (Teixeira, 2003, p.156).

“(...) A dor neuropática pode apresentar caráter bizarro. É vaga,

descrita como queimor ou peso constantes, às vezes lancinante, picada, laceração, pressão, choque, aperto, latejamento, esmagante, dilacerante, pontada, câimbra, aperto, “dolorimento” ou cortante (disestesias), permanentes, episódios ou paroxísticos nas áreas desaferentadas ou como dormência ou sensação de frio (parestesias). Pode ser superficial ou profunda. Na maioria das vezes, mais uma qualidade dolorosa está presente na mesma região ou regiões diferentes. Habitualmente modifica-se quanto à intensidade e freqüência de ocorrência em decorrência de eventos externos e internos ao organismo (estímulos cutâneos, sonoros, visuais, viscerais, estados de alerta, emoções, modificação do humor, sons ambientais). O exame clínico pode ser normal ou evidenciar anormalidades sensitivas” (Teixeira & Okada, 2003, p.343).

A dor neuropática pode ser episódica, temporária ou crônica e não está necessariamente associada a qualquer lesão detectável. Pode, também, ser conseqüência de algumas doenças degenerativas que levam a compressão ou a lesões das raízes nervosas, ao nível da coluna. As anormalidades sensitivas que podem estar associadas a este tipo de

dor são: 1- Alodínea, evocada por estímulos classificados como não dolorosos mas que passam a ser percebidos pelo organismo como extremamente dolorosos, por exemplo quando o simples toque de um algodão na pele desencadeia dor intensa imediata, 2- Analgesia, ocorre quando a aplicação de estímulos dolorosos não deflagra a sensação dolorosa, 3- Anestesia, abolição de percepção de todas as qualidades sensoriais extero e visceroceptivas, 4- Anestesia dolorosa, dor ocorre em regiões anestesiadas, 5- Causalgia, dor e queimor constantes, alodínea e hiperpatia em decorrência às lesões traumáticas de nervos, 6- Disestesias, sensações anormais desagradáveis, evocadas ou espontâneas, 7- Hiperalgesia, reação exagerada desencadeada por estímulos dolorosos, indica redução do limiar para estímulos dolorosos, 8- Hiperestesia, é o aumento da sensação durante a aplicação de estímulos, indica redução do limiar e aumento da reação aos estímulos, inclui alodínea e hiperalgesia, 9- Hiperpatia, reações anormais, em geral explosivas como resposta a estímulos dolorosos, repetitivos, em condições que há aumento do limiar à dor, pode ter manifestação tardia, após a aplicação dos estímulos, ou gerar sensação dolorosa irradiada, pode estar associada à alodínea e à disestesia, 10- Hipalgesia, sensação dolorosa tem intensidade menor do que esperada frente aos estímulos dolorosos, 11- Hipoestesia, diminuição da sensibilidade à estimulação sensitiva, 12- Panestesia, comprometimento da discriminação espacial de pontos na superfície do corpo submetidos à estimulação tátil, térmica ou dolorosa, e 13-Parestesias, sensações anormais, evocadas ou espontâneas (inclui disestesia e outras sensações anormais; em geral, utiliza-se o termo parestesia para sensações compreendidas como não-desagradáveis como formigamento e adormecimento, enquanto que disestesia é utilizado para indicar as sensações desagradáveis (Teixeira & Okada, 2003, pp.343-344).

Os autores destacam que a alodínea, a hiperalgesia e a hiperestesia se manifestam tanto na dor neuropática como na nociceptiva, enquanto que as demais anormalidades sensitivas descritas acima manifestam-se, apenas, em dores neuropáticas. A dor neuropática é dividida em central e periférica, a última se refere quando a dor é causada por anormalidade primariamente do sistema nervoso periférico enquanto que a dor chamada de central é causada por lesão do sistema nervoso central.

A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana da Dor caracterizam a dor como o “quinto sinal vital”; isto implica no fato de

que a dor deve ser registrada e mensurada, da mesma forma como a pressão arterial, a temperatura e freqüências respiratória e cardíaca. No entanto, se trata de uma experiência subjetiva com aspectos afetivo-emocionais, ou seja, não é possível observar a dor a olho nu e ser objetivamente determinada por instrumentos físicos, somente sendo possível mensurá-la a partir do relato e da observação dos comportamentos dolorosos do sofredor.

Com isso, vários métodos foram desenvolvidos na tentativa de mensurar a percepção e sensação da dor, bem como seu alívio. Entre estes, a escala mais utilizada no Grupo de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC/FMUSP) é a escala visual analógica, na qual é solicitado ao doente que atribua uma nota de zero a dez à sua dor, sendo que zero refere-se à ausência de dor e dez corresponde à pior dor possível. Neste sentido a dor leve corresponde àquela situada entre os números 1 e 3, a dor moderada corresponde aos números 4 a 6, de 7 a 9 a dor é classificada como forte e dez como insuportável.

No que diz respeito ao tratamento da dor crônica, estabeleceu-se uma seqüência terapêutica que ficou conhecida como escala analgésica de três degraus, cada um correspondendo à dor leve, moderada ou forte.

A OMS sugere que o tratamento da dor crônica seja iniciado com analgésicos e antiinflamatórios comuns, associados a medicamentos adjuvantes, meios físicos e psicológicos (antidepressivos, neurolépticos, miorrelaxantes, anticonvulsivantes, corticosteróides, tranqüilizantes e anti-histamínicos) (Degrau 1). Quando as medidas adotadas no degrau 1 não aliviarem a dor de modo suficiente e a dor for classificada como moderada utiliza-se opióides fracos como a codeína no tratamento (Degrau 2). Caso a dor não tenha sido aliviada de maneira suficiente ou já seja inicialmente classificada como intensa ou muito intensa, mantém-se os mesmos medicamentos do segundo nível, substituindo os opióides fracos pelos fortes, como a morfina (Degrau 3).

No Grupo de Dor do (IOT-HC/FMUSP), acrescenta-se um quarto degrau no qual mantém-se todos os medicamentos do terceiro, associado aos meios físicos e psicológicos e acrescenta-se os procedimentos anestésicos, cirúrgicos e/ou neurocirúrgicos.