Alternative utviklingsretninger

I dette kapittelet beskrives alternative utviklingsretninger for det psykiske helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling i HSØ fram mot 2030. De ulike scenarioene drøftes med et særskilt fokus på konsekvenser for dimensjonering og et framtidig kapasitetsbehov. Grunnlaget for de alternative

utviklingsretningene er basert på en faglig (kvalitativ) vurdering av et framtidig behov for helsetjenester innenfor det psykiske helsevern og TSB, samfunnsutvikling i et folkehelseperspektiv (risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer), historiske trender, fremtidig økonomisk bærekraft, samt politiske og finansielle signaler og virkemidler.

I det følgende beskrives i uprioritert rekkefølge alternative utviklingsretninger som vil ha konsekvenser for kapasitetsbehovet i 2030.

7.8.1 Endring i forventninger og forbruk

Utgangspunktet for å vurdere behov for helsetjenester på regionnivå, er behovet på individnivå ⁷⁹. Slike vurderinger vil generelt være subjektive. En vanlig forutsetning er at et individs behov avhenger av nåværende helsestatus som, sammen med dagens behandlingsmetoder og medisinsk teknologi, bestemmer individets mulighet til å nyttiggjøre seg av helsetjenester ⁸⁰. Behov for helsetjenester oppstår som følge av skade, sykdom eller lidelser, og helsestatus og muligheten til å dra nytte av helsetjenester vil kunne variere med faktorer som alder, kjønn og sosioøkonomiske forhold.

Tilbudet av helsetjenester påvirkes i tillegg av etterspørselen etter helsetjenester, og et forbruk kan bli bestemt av nivået på tilbudet. Gjennom forebygging vil det psykiske helsevesenet og TSB bidra til å redusere behov, men godt utbygde tjenester med utvikling av ny teknologi, diagnostikk og behandlingsmetoder kan bidra til å avdekke behov og skape nye behov (evt. ny etterspørsel).

Det er også anerkjent at deler av helsetjenesteforbruket i rike land kan ha preg av sosialt konsum i den forstand at dette forbruket ikke nødvendigvis er medisinsk indisert, men representerer ulike varianter av «for sikkerhets skyld»-medisin. Dette er vel lite aktuelt for PHV og TSB. Her er det mer naturlig å peke på at disse sykdommene og avhengighetene har lav status og at det dermed er mange mennesker med slike helseproblemer som ikke oppsøker helsevesenet.

Flere forhold kan i følge Folkehelseinstituttet ⁸¹ gi inntrykk av at forekomsten av psykiske lidelser øker i befolkningen. Andelen nye uførepensjonister som er tildelt for en psykisk lidelse, har økt de siste 15 år. Det har også vært en sterk økning i antall behandlet for psykiske lidelser. Dette kan i noen grad skyldes større åpenhet om og aksept av psykiske lidelser og at det polikliniske og ambulante behandlingstilbudet er økt noe som har gitt større tilgjengelighet. Andel uføretrygdede på grunn av psykisk lidelse vil også kunne påvirkes av endringer i arbeidsmarkedet hvor det stilles økte krav til utdanning og språklige og sosiale ferdigheter, og hvor stadig fler risikerer å bli stående uten arbeid over lengre tid. Andel uføretrygdede på grunn av psykisk lidelse er, sammen med alderssammensetningen i befolkningen, ett av de forhold som i stor grad påvirker forbruk av tilbud innen psykisk helsevern og benyttes som behovsindikator ⁸².

Studier fra USA og Europa gir imidlertid ingen støtte for en forverring i folkehelsen med økt forekomst av psykiske lidelser, men viser til omtrent samme utbredelse av ulike lidelser i 1990 og 2003. Det kan finnes ganske store geografiske variasjoner i forekomst av psykiske lidelse, dels korrelert med forskjeller i

79 NOU 2008: Verdens Helseorganisasjon. ICD-10 Psykiske Lidelse og Atferdsforstyrrelser. 1999: Gyldendal Akademisk.2. Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak

80 Sutton mfl., 2002

81 http://www.fhi.no, 19.02.2014

82 Magnussen-utvalget, 2002

119 alderssammensetning og sosiale forhold og dels som et resultat av flyttemønster. En finner blant annet en opphopning av alvorlig psykiske lidelser i storbyer uten at det er dokumentert noen økt risiko for å utvikle psykiske lidelser ved å bo i storby. Dette er forhold som er analysert i forbindelse med innføring av ny inntektsmodell for psykisk helsevern og TSB i HSØ etter 2011.

Økningen i livsstilsykdommer, særlig sykdom knyttet til fedme, høyt alkoholbruk, diabetes og lettere psykiske lidelser vil mest sannsynlig fortsette og til en viss grad påvirke forbruket av tjenester innenfor det psykiske det psykiske helsevesenet og TSB.

Alkohol er det rusmiddelet som forårsaker mest skader i Norge. Det er lang tradisjon i Norge for å føre en restriktiv alkoholpolitikk. Denne politikken har bidratt til at Norge har et lavere alkoholkonsum og færre problemer, sykdommer og skader enn øvrige land i Europa. Denne restriktive linjen er imidlertid under økende press. Det har vært en betydelig økning i alkoholkonsumet i Norge de siste 10-15 årene særlig blant kvinner og ungdom.

Bruken av illegale rusmidler økte gjennom 1990-tallet, men har siden gått noe tilbake. Det anslås at det er i overkant av 8 000 injiserende rusavhengige i Norge. Norge har et høyt antall overdosedødsfall sammenlignet med mange europeiske land. En betydelig andel av de som bruker illegale rusmidler, bruker også

vanedannende legemidler. Det er omfattende illegal bruk av slike legemidler som enten er smuglet inn i landet eller forskrevet av leger. Dette misbruket er i stor grad usynlig.

Etter at automatforbudet kom i 2007, ble omfanget av spilleproblemer kraftig redusert. Mange som før spilte på automater spiller imidlertid nå online via pc, mobiltelefon og nettbrett. I tillegg har dataspill blitt langt mer utbredt. Ca. 80 % av norske ungdommer mellom 12 og 17 år spilte dataspill i 2010, mens ca. 65 % hadde prøvd pengespill ⁸³. Selv om relativt få utvikler spilleproblemer og enda færre sliter med dette over lengre tid, vet man foreløpig ikke nok om de langsiktige konsekvensene av spilleavhengigheten.

Det er påvist en sammenheng mellom forbruk av helsetjenester og brutto nasjonalprodukt (BNP). Dette tilsier at en fortsatt nasjonal økonomisk vekst vil øke både tilbud og forbruk av helsetjenester.

I løpet av de siste ti-årene har pasientrollen endret seg fra å være en mer eller mindre passiv mottaker til å bli en informert medvirker med større krav og sterkere forventninger til tjenestetilbudene. Den nye rollen er i hovedsak ønsket, og ny fordeling av makt, roller og ansvar mellom pasient og behandler, og mellom bruker og helsevesen stadfestes blant annet ved endringer i pasient- og brukerrettighetsloven. Det er grunn til å anta at denne utviklingen vil fortsette og ytterligere forsterkes av at mange pasienter vil ha økte kunnskaper om sine sykdommer og om mulige behandlingsformer, noe som også vil kunne føre til økt etterspørsel etter behandlingstilbud.

Med hensyn til framtidig arealbehov vil den "nye brukerrollen" kunne ha konsekvenser for en generelt høyere kvalitet og funksjonalitet på oppholds- og behandlingsrom, samt nye rom og areal til

opplæringsarenaer, videokonferanserom, pårørenderom, kontor for erfaringskonsulenter,

brukerrepresentanter og andre. Den ”nye brukerrollen” vil også kunne skape en økt etterspørsel og/eller en ny form for etterspørsel fra pasienter med alvorlig psykiske lidelser. (Dette er en pasientgruppe som tidligere i liten grad har ”stått på egne krav” og der man i relativt stor grad kan ha vært underlagt behandling hjemlet med tvang i psykisk helsevernloven). Dette kan være etterspørsel av langvarige polikliniske tjenester i et større omfang, eller et større omfang av brukerstyrte innleggelser. Særlig gjelder dette for pasienter med alvorlige psykiske lidelser og tilbakevendende symptomer.

Det er grunnlag for å mene at utforming av virksomhetsmodeller og tjenestetilbud innenfor det psykiske helsevern og TSB vil påvirkes av forventningene fra befolkningen i HSØ sitt opptaksområde. Forhold som

83 NOVA rapport 2/2013

120 vil ha betydning for legitimitet til spesialisthelsetjenesten er god tilgjengelighet og høy faglig kvalitet på diagnostikk, behandling og oppfølging.

Et utviklingstrekk vil være at økt etterspørsel genererer et økt behov for polikliniske tjenester, dagbehandling og arenafleksible tjenester utover økning i befolkning. Ett scenario vil være at behovet for polikliniske tjenester innenfor det psykiske helsevern for voksne øker med samme nivå som fra 2009 til 2013 (realvekst 2,8 %) ⁸⁴. Det vil i så fall bety en realvekst på 9,5 % fra 2013 til 2030. Økningen i antall polikliniske

konsultasjoner de senere årene har imidlertid sammenheng med en utbygging av kapasiteten delvis koblet til en styrt ressursmessig overføring av ressurser fra døgntilbud til poliklinikker. Strukturelle endringer i tilbudene vil påvirke den tilbudsbetingede etterspørselen. Terskelen for å søke hjelp for også lettere psykiske lidelser kan forventes å bli lavere ved et større innslag av befolkningsnære polikliniske tilbud.

Innenfor TSB har utviklingen vært enda kraftigere (realvekst 15,4 % i samme periode), og en lineær utvikling vil bety en realvekst på 52 % fra 2013 til 2030. Det har imidlertid vært en nedgang i antallet førstegangshenvisninger de siste årene, noe som kan indikere at veksten vil bli noe svakere i framtiden, selv om det finnes faktorer som tilsier økt etterspørsel. Ved enkelte av helseforetakene i HSØ har økningen i det polikliniske tilbudet de senere årene innen TSB skapt en tilnærmet balanse mellom tilbud og etterspørsel, men det er fortsatt store forskjeller mellom sykehusområdene. Innen dette fagområdet har det ikke vært noen nedbygging av døgntilbud eller en planlagt strukturell endring med overføring av ressurser fra

døgninstitusjoner til polikliniske tilbud. TSB har en kort historie innen spesialisthelsetjenesten (ca. 10 år).

Hovedutfordringen ligger i å få til en balansert kapasitetsutvidelse i de ulike elementene i behandlingskjeden, dvs. poliklinikk, avgiftning, korttidsbehandling, langtidsbehandling og rehabilitering, samt organisere tjenestene slik at det legges til rette for helhetlige og sammenhengende behandlingsforløp. En eventuell omstrukturering av TSB i tråd med den omstilling som har foregått innen psykisk helsevern for voksne de senere årene, vil kreve en vesentlig styrking av det polikliniske og ambulante tilbudet.

7.8.2 Økt integrasjon og samhandling mellom det psykiske helsevern og rusbehandling

Forekomststudier av psykiske lidelser hos rusavhengige viser at det er en tydelig sammenheng mellom ruslidelse og psykisk lidelse.⁸⁵ Grant et al. (2004) fant at ca. 20 % av befolkningen med en ruslidelse også hadde en stemningslidelse, mens 18 % av befolkningen med en ruslidelse også hadde en angstlidelse Vi har få gode norske studier som viser hvor mange personer i befolkningen som har kombinert rus og psykisk lidelse (ROP-lidelser) og hvor stor andel av disse som får behandling i spesialisthelsetjenesten. Det har imidlertid skjedd en betydelig utbygging av de ambulante behandlingstilbudene blant annet rettet mot denne målgruppen.

Pasienter med alvorlige ROP-lidelser mottar i dag behandling innenfor psykisk helsevern. Imidlertid vil noen pasienter som er behandlet i psykisk helsevern være godt stabilisert for sin psykiske lidelse, men de kan likevel ha et alvorlig rusmiddelmisbruk. Da blir rusmiddelmisbruket hovedproblemet og videre behandling kan skje innenfor TSB.

Det at psykiske helsevern og TSB er adskilt i to tjenesteområder er i all hovedsak historisk betinget, og kan i enkelte tilfeller stå i motsats til dagens faglige tenkning som legger vekt på samtidighet i behandlingen og et tett samarbeid med helse- og sosialtjenestene i kommunene. Et alternativ utviklingstrekk vil være at de to tjenesteområdene får en tettere integrasjon både med hensyn til virksomhet og bygg.

84 9,8 % inkludert befolkningsutvikling HSØ 2009-2013

85 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser

121 Et eksempel kan være Nytt psykiatrisk senter på Mortensrud i Oslo, hvor et samlet behandlingstilbud innen psykisk helse og avhengighetsbehandling gir plass for både DPS-funksjon, BUP og ruspoliklinikk (Rupo).

En slik integrert modell vil stille høye krav til både generalitet og fleksibilitet i bygg.

7.8.3 Samlokalisering og økt samhandling mellom det psykiske helsevern, TSB og somatisk virksomhet.

Med Nytt Østfoldsykehus samles for første gang i Norge alle områdefunksjoner innen psykisk helsevern og somatikk i et og samme "hus". Ved å ha flere spesialiteter under samme tak, ligger forholdene godt til rette for å tilby pasientene tverrfaglig og helhetlig utredning og behandling.

Flere nye byggeprosjekter i Danmark viser den samme tendens ved at bygg for det psykiske helsevern legges i nærhet til den somatiske virksomhet (Slagelse, Nyt Hospital Bispebjerg).

Det akuttpsykiatriske tilbudet har i mange tilfeller vært samlokalisert med de somatiske sykehustjenestene.

De strukturelle endringene innen psykisk helsevern for voksne med desentralisering av den

allmennpsykiatriske delen av tilbudet gjennom etablering av DPS, parallelt med en avgrensning og spesialisering av de gjenværende sykehusavdelingene, har aktualisert et behov for samlokalisering av de mest spesialiserte sykehusfunksjonene.

Dette omfatter akuttpsykiatri, enheter for lengre tids tvungent psykisk helsevern for pasienter med psykoser og andre alvorlige psykiske lidelser, sikkerhetspsykiatriske enheter på ”nivå 2”, døgnbehandling av

spiseforstyrrelser og alderspsykiatriske døgnavdelinger. Dette er spesialiserte funksjoner som skal finnes i alle sykehusområder og motivasjonen er bl.a. behovet for å få etablert robuste fagmiljøer med høy

kompetanse, funksjonell vaktordninger for leger og mulighet for fagutvikling og forskning. Det er et stadig større behov for og krav om spesialisert somatisk utredning av pasienter ved disse enhetene. Geografisk nærhet til somatisk sykehus fremheves som hensiktsmessig.

Særlig har det alderspsykiatriske tilbudet vært omfattet av store endringer de siste årene med en sterk reduksjon i antall døgnplasser, økt fagkompetanse og flere behandlerstillinger i døgnenhetene, samt

etablering av alderspsykiatriske poliklinikker med bred og tverrfaglig utredningskompetanse. Selv om mange alderspsykiatriske avdelinger fortsatt ikke er samlokalisert med somatiske sykehus, utgjør somatisk

utredning, herunder nevrologisk utredning, en stadig viktigere del av tilbudet som tilbys pasientene. Det alderspsykiatriske behandlingstilbudet står nå på mange måter ved et veiskille hvor det vil skje en utvikling i tre ulike retninger.

Der hvor det ikke er snakk om demens eller sammensatte lidelser som krever spesialisert utredning og behandling, vil det psykisk helsevern til eldre pasienter i økende grad bli en del av det allmennpsykiatriske tilbudet ved DPS. Utredning av demens og andre hjerneorganiske lidelser hos eldre pasienter vil kreve et tettere samarbeid med både nevrologiske og geriatriske fagmiljøer i det somatiske sykehuset, noe som kan gi grunnlag for strukturelle eller organisatoriske endringer hvor deler av det alderspsykiatriske tilbudet

overføres til den somatiske delen av sykehuset. Den gjenværende delen av alderspsykiatrien vil

sannsynligvis bli dominert av spesialpoliklinikk samlokalisert med en mindre døgnenhet for utredning og initiell behandling, supplert med ambulant tjeneste som følger opp pasienter i samarbeid med de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

7.8.4 Faglige spissfunksjoner og strategiske utviklingsområder

Behandling av pasienter med spiseforstyrrelser illustrerer dilemmaet mellom kravet til spesialiserte, differensierte og målrettede behandlingstilbud for enkelte diagnosegrupper, og utvikling av

breddekompetanse i de ordinære allmennpsykiatriske tilbudene. Tilgjengelighet og tidlig intervensjon er avgjørende for denne pasientgruppen både innen psykisk helsevern for barn og unge og innen psykisk helsevern for voksne. Spiseforstyrrelser er den diagnosegruppen med størst dødelighet innen psykisk

122 helsevern og vi har solid kunnskap om at bredt innrettet tidlig intervensjon er viktig. Samtidig er man helt avhengig av mer spesialiserte sykehustjenester både i det enkelte sykehusområdet og på regionalt nivå.

Valg av organisatoriske og faglige rammebetingelser i den desentraliserte delen av psykisk helsevern vil i noen grad påvirke behovet for etablering av spesialiserte enheter på sykehusnivå, samt omfanget av regionale funksjoner eller flerområdefunksjoner. Spesialiserte funksjoner på sykehusnivå kan benyttes som et

supplement til og en støtte for utvikling av kompetente behandlingstilbud ved DPS. Disse spesialiserte funksjonene på ulike nivå skal, sammen med lokale tilbud, utgjøre gode og helhetlige pasientforløp for de aller sykeste pasientene. Et eksempel er spesialiserte tilbud på sykehusnivå til ung schizofrene som på 1990 tallet ble etablert i Oslo.

Når det gjelder spiseforstyrrelser skal behandlingstilbudet være godt tilgjengelig både lokalt og regionalt (spesialisert regional avdeling er samlokalisert med somatikk). Stikkordsmessig kan man om dette fagområdet si:

Barn og unge

• Spiseforstyrrelser skal fanges opp tidligst mulig hos barn og unge

• God poliklinisk kapasitet

• Adekvat døgnbehandling på lokalt nivå når døgnbehandling er nødvendig

• Regionalt tilbud ved regional avdeling - RASP er styrket, men signaler tyder på økt behov?

Voksne

• Poliklinisk og døgntilbud i lokalt helseforetak/sykehus

• Regional avdeling med eget døgnbehandlingstilbud - RASP

• Regionalt tilbud er styrket

Strategiske dokument følgende i HSØ RHF understreket at alle sykehusområder skal ha et faglig, godt tilbud med tilstrekkelig kapasitet på sykehusfunksjoner i psykisk helsevern. Det skal sikres særskilt fokus på oppfølging av:

• Pasienter som har behov for akuttpsykiatriske tjenester og behandling innen sikkerhetspsykiatrien

• Pasienter med selvmordsproblematikk, spiseforstyrrelser, sammensatte lidelser og dobbeltdiagnoser

• Tidlig intervensjon av ny- syke med psykoseproblematikk, samt sikre gode tilbud for langtidsrettet schizofreni -behandling

• Pasientgrupper med behov for langvarig poliklinisk behandling

• Pasientgrupper med ekstra sårbarhet relatert til alder, lidelse eller bakgrunn

7.8.5 Psykisk helsevern barn- og unge (PHBU)

Det er store forskjeller helseforetakene i mellom på hvor stor andel av ressursene som brukes til

døgnbehandling innen PGBU. Innenfor PHBU legges det hovedvekt på ambulant virksomhet, polikliniske tjenester og samarbeid med det kommunale tjenesteapparatet, eksterne aktører i tillegg til familie, skole og nærmiljø. Det er derfor grunnlag for å anta at forskjellene vil minske når det gjelder fordelingen av

ressursinnsatsen mellom døgnbehandling og poliklinisk/ambulant behandlingstilbud.

Regjeringens strategiplan for PHBU (2004) anbefaler utbygging av ambulante tiltak som alternativ til døgnbehandling, faglig begrunnet med at barn og ungdom så langt mulig bør gis tilbud og behandling i sitt nærmiljø uten institusjonsinnleggelse. En utfordring knyttet til denne anbefalingen er at det finnes lite forskningsbasert kunnskap om hvorvidt målgruppene nås, og hvilke konsekvenser dette har for bruken av de eksisterende og tradisjonelle tilbud ⁸⁶.

86 Wergeland Jan T., Gråwe Rolf W.: Ambulant akutteam som alternativ til innleggelse for ungdom henvist for suicidalitet, Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 49, nummer 5, 2012, side 468-470

123 Det er tre viktige grenseflater mellom PHBU og andre deler av spesialisthelsetjenesten, barne- og

ungdomsmedisin (inklusive barnehabilitering, TSB (psykiatriske ungdomsteam) og PHV. Barnemedisinske avdelinger har enkelte steder bygget opp egen barnepsykiatrisk kompetanse gjennom ansettelse av

barnepsykiater og psykologspesialister. Det kan være aktuelt å etablere faste samarbeidsordninger i stedet for å bygge opp parallell kompetanse i den sykehusforankrede delen av PHBU og ungdomsmedisinske

avdelinger. Tilsvarende parallell kompetanse kan være tilfelle når det gjelder tilbud til rusmiddelmisbrukere, da ved poliklinikker. Mange steder har TSB, BUP og DPS samlokaliserte poliklinikker.

Kontaktflaten mellom PHBU og PHV preges i mange sammenhenger av mangel på kontinuitet i behandlingsforløp. Dette gjelder både de sykehusforankrede tilbudene og lokale poliklinikker.

Bygningsmessige forhold kan sammen med organisatoriske tiltak fasilitere samarbeid om behandlingsforløp PHBU har også en viktig kontaktflate mot barnevernet. Det er spesielt et behov for bedre samhandling med institusjonsbarnevernet. Ansvars- og oppgavedeling mellom barnevern og PHBU kan i en del sammenhenger være utfordrende i forbindelse med ungdom med sammensatte problemer. En underdimensjonering av ungdomspsykiatriske døgninstitusjoner kan medføre en utilsiktet ansvarsforskyvning.

7.8.6 Sikkerhetspsykiatri og økning i andel pasienter dømt til behandling

Psykisk helsevernloven kan i noen tilfeller gi hjemmel for at pasienter kan underlegges tvungent psykisk helsevern. Tvungen psykisk helsevern kan gjennomføres med eller uten innleggelse i institusjon. Hvilken av disse formene som anvendes avhenger av hva sykehuset mener er den beste løsning for pasienten. Ved tvunget vern med døgnopphold må pasienten oppholde seg på institusjonen og kan holdes tilbake der mot sin vilje. Ved rømming kan pasienten hentes tilbake av politiet.

Det norske rettssystemet stiller strengere krav for at en person kan bli dømt til tvungent psykisk helsevern, enn hva som er tilfellet i f eks Danmark eller Sverige. Om lovgrunnlaget for tvungent psykisk helsevern endres i tråd med situasjonen f. eks. i Danmark vi det sannsynligvis få kapasitetsmessige konsekvenser i form av flere tilrettelagte døgnplasser.

Den strafferettslige særreksjonen som ble innført rundt 2000, hvor utilregnelige lovbrytere på visse vilkår kan idømmes overføring til tvungent psykisk helsevern, har bidratt til å endre psykisk helseverns rolle når det gjelder å ivareta samfunnsvern. Det vil si det tvungne psykiske helseverns funksjon når det gjelder å beskytte samfunnet mot alvorlig sinnslidende som er til fare for andre, også gjelder sinnslidende som har begått alvorlige kriminelle handlinger og hvor det er stor fare for gjentagelse.

En viktig utredning i denne sammenheng vil være rapporten fra Tilregnelighetsutvalget, som skal vurdere avgrensningen mellom sikkerhetspsykiatri og fengsel/forvaring, og forventes å være klar i løpet av høsten 2014. Hvilke anbefalinger utvalget kommer med vil ha konsekvenser for kapasitet i form av spesielt døgnplasser i sykehus.

Institutt for Menneskerettigheter har vist at psykisk syke ofte får strengere dommer enn andre. Det har også vært rettet kritikk som trekker i motsatt retning: at behandlingsdømte løslates for tidlig. En undersøkelse over en toårsperiode gjennomført av Kriminalforsorgen i Danmark har i tillegg vist, at mange av de dømte tross

Institutt for Menneskerettigheter har vist at psykisk syke ofte får strengere dommer enn andre. Det har også vært rettet kritikk som trekker i motsatt retning: at behandlingsdømte løslates for tidlig. En undersøkelse over en toårsperiode gjennomført av Kriminalforsorgen i Danmark har i tillegg vist, at mange av de dømte tross

In document Analyse av aktivitet og kapasitetsbehov 2030 for Helse Sør-øst RHF (sider 119-127)