Hva er viktig for erfarne
intensivsykepleiere for å bli i jobben?
Hva kan ledere gjøre for å beholde erfarne intensivsykepleiere i jobb?
En kvalitativ studie av ledere og erfarne intensivsykepleieres ulike vektlegginger for å bli i jobben på intensivavdeling
Wenche Arntsen
Masteroppgave Høst 2021
Erfaringsbasert master i helseadministrasjon
Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn
Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo
II
III
Sammendrag
Det er mangel på intensivsykepleiere og mye tyder på at mangelen er økende i årene som kommer.
På bakgrunn av dette har jeg undersøkt hva ledere kan gjøre for å beholde erfarne
intensivsykepleiere i jobb. Samtidig som jeg har undersøkt hva som er viktig for intensivsykepleiere for å bli i jobben.
Jeg har gjort en kvalitativ studie med semistrukturerte intervju av ledere og erfarne
intensivsykepleieres ulike vektlegginger for å bli i jobben på intensivavdeling. Studien er gjort ut fra et fenomenologisk perspektiv der informantenes opplevelser og erfaringer danner grunnlag for funn.
Hensikten med studien var å finne ut av hva som motiverer intensivsykepleiere i jobben. Jeg ville også finne ut hvilken betydning arbeidsmiljø, antall ansatte leder har personalansvar for, opplevelse av å jobbe under forsvarlige rammer og betydningen av å ha pasientsikkerhet på agendaen hadde for beslutningen om å bli i jobben. Samtidig ønsket jeg å finne ut av hva lederne sier at de kan gjøre for å beholde erfarne intensivsykepleiere. Jeg ville også undersøke hvordan ledere oppfatter at det gis mulighet til å lede, og hvilke rammebetingelser ledere har for å kunne utøve ledelse.
Funnene omhandler hva ledere og intensivsykepleiere mener er viktig for å få intensivsykepleiere til å bli i jobben, samt hva ledere mener om sin egen ivaretagelse og hva som er viktig for å kunne lede på en måte som gjør at de beholder intensivsykepleiere i jobb.
Hovedfunnene handler om betydningen av leders tilstedeværelse og at ansatte opplever å bli sett av leder slik at intensivsykepleiere opplever psykologisk trygghet, medbestemmelse, spesielt med tanke på å ha mulighet til å påvirke sin arbeidstid/turnus, samt å være delaktig i hva som skjer i egen avdeling, oppleves også betydningsfullt av intensivsykepleierne. Et funn går på hvilke
rammebetingelser lederne jobber under. Mye handler om «tid» til å gjøre alle oppgaver, og hvordan ledere ivaretas for å kunne gjøre den jobben de er ansatt for å gjøre.
For at intensivsykepleiere skal oppleve psykologisk trygghet viser det seg at det er viktig med struktur, å bli sett av leder, å få faglig utvikling, lønn, et godt arbeidsmiljø, at pasientsikkerhet og forsvarlighet er ivaretatt.
Resultatene tyder på at det ikke er noen ulikheter med tanke på hva intensivsykepleiere og ledere vektlegger som viktig for å få intensivsykepleiere til å bli i jobben. Selv om ledere vet hva som skal til for å beholde intensivsykepleiere er det rammebetingelser som preges av alt for lite tid til å få utført alle de oppgaver de ønsker å gjøre. Tiden til ledere preges mye av administrative oppgaver og altfor lite tid til ledelse. Dersom man skal ta på alvor at man vil beholde intensivsykepleiere i jobb viser
IV
denne undersøkelsen at det viktigste er å gjøre noe med rammebetingelsene til lederne, ha
lederutvikling på agendaen og la lederne få lede, ikke bare administrere, slik det ofte er tilfelle i dag.
V
Forord
Som student ved det erfaringsbaserte masterstudiet i Helseadministrasjon ved universitetet i Oslo markerer denne oppgaven avslutningen på studiet. Det har vært utfordrende å være leder i full stilling og samtidig skulle gjennomføre et masterstudium ved siden av.
Samtidig som vi også fikk Coronapandemien, som medførte en rekke nye og utfordrende oppgaver for meg som leder. Det medførte også at arbeidet med denne oppgaven ble mer enn et år forsinket i forhold til opprinnelig plan.
Gjennom masterstudiet og nå til sist å kunne levere en masteroppgave har gitt meg verdifull kunnskap. Jeg tror at det har styrket meg i min lederposisjon og gjort at jeg kan gjøre en bedre jobb som leder. Samtidig som jeg har lært mye om forskningsprosessen.
Det er flere som skal ha en stor takk for at jeg har klart å gjennomføre studiet og nå til sist å kunne levere denne oppgaven. Først og fremst takk til informantene, både lederne og intensivsykepleierne, som stilte villig opp for meg. Det hadde ikke blitt noen oppgave uten deres hjelp. Videre vil jeg takke min veileder, Helge Skirbekk, for at du har hjulpet meg gjennom denne prosessen det har vært å skrive en masteroppgave. Dine innspill har vært til uvurderlig hjelp. Takk for din tålmodighet med meg, og at du var villig til å utvide tiden for veiledning opptil flere ganger. Jeg vil også komme med en stor takk til kollegaer ved Thoraksintensiv 1 på OUS som har kommet med tips og støttende
kommentarer når det buttet som verst, og at dere har vist forståelse for at jeg ikke har vært like tilgjengelig som jeg skulle ønske å være i denne tiden. Og til dere der hjemme, som også har ventet tålmodig på at jeg har holdt på med denne oppgaven og ikke alltid kunne bidra som jeg pleier å gjøre.
1
Innholdsfortegnelse
Innholdsfortegnelse ... 1
INNLEDNING ... 3
1.0 BAKGRUNN ... 4
1.1 Intensivsykepleier ... 4
1.2 Ledelse av intensivavdeling ... 6
1.3 Tidligere kartlegging av behovet for intensivsykepleiere ... 8
1.4 Føringer i forhold til ledelse lokalt og nasjonalt ... 9
1.5 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring ... 10
1.5.1 Plikten til å planlegge ... 11
1.5.2 Plikten til å gjennomføre ... 11
1.5.3 Plikten til å evaluere ... 12
1.5.4 Plikten til å korrigere ... 12
1.5.5 Forbedringsmodellen ... 12
1.6 Bemanningsutfordringer i helseforetakene ... 13
1.7 Forventninger til leder ... 14
1.8 Et og et halvt år med Coronapandemi ... 17
1.9 Lønn ... 19
1.10 Aktuell forskning ... 19
1.11 Problemstilling ... 23
2.0 TEORI ... 24
2.1 Maslows behovspyramide ... 24
2.2 Herzbergs motivasjonsteori ... 25
2.3 Deci & Ryans selvbestemmelsesteori ... 27
2.4 Forskning på frafall ... 28
2.5 Transformasjonsledelse / Transaksjonsledelse ... 29
2.6 Psykologisk trygghet ... 30
3.0 METODE ... 31
3.1 Kvalitativ metode ... 31
3.2 Forforståelse ... 32
3.3 Litteratursøk ... 33
3.4 Rekruttering og utvalg ... 33
3.5 Intervjuguide ... 34
2
3.6 Gjennomføring av intervjuene ... 34
3.7 Analyseprosess ... 35
3.8 Validitet og reliabilitet ... 37
3.9 Relevans... 37
3.10 Etiske betraktninger ... 37
4.0 RESULTATER ... 39
4.1 Opplevelse av psykologisk trygghet ... 40
4.1.1 Struktur ... 40
4.1.2 Å bli sett av leder ... 41
4.1.3 Faglig utvikling ... 44
4.1.4 Lønn ... 46
4.1.5 Arbeidsmiljø ... 47
4.1.6 Pasientsikkerhet og forsvarlighet ... 48
4.1.7 Coronapandemien ... 51
4.2 Opplevelse av fleksibilitet og medbestemmelse ... 52
4.2.1 Mulighet til å påvirke egen arbeidstid ... 52
4.2.2 Mulighet for å påvirke avgjørelser ... 53
4.3 Hvem tar vare på lederen? ... 54
4.3.1 Rammebetingelser ... 54
4.3.2 Tid til å lede, ikke bare administrere ... 54
4.3.3 Lederutvikling ... 55
5.0 DISKUSJON ... 57
5.1 Faglig utvikling ... 57
5.2 Pasientsikkerhet ... 64
5.3 Lønn ... 65
5.4 Leders tilgjengelighet ... 66
5.4 Styrker og svakheter med oppgaven ... 71
6.0 KONKLUSJON ... 72
Litteraturliste ... 73
Vedlegg ... 82
3
INNLEDNING
Vi måtte veldig tidlig i studiet bestemme oss for hva vi ville skrive masteroppgave om. Da hadde jeg kun vært leder i et par år. Jeg hadde en opplevelse av at det var en krevende jobb å være leder på en intensivavdeling med mange ansatte. Før jeg ble leder hadde jeg jobbet i mange år som
intensivsykepleier og visste at det også kunne være en veldig tøff jobb med komplekse og alvorlig syke pasienter som krevde høy grad av spesialkompetanse hos intensivsykepleier.
Det er mange intensivsykepleiere som slutter i jobben, av forskjellige grunner. Som seksjonsleder ble jeg nysgjerrig på dette og fattet interesse for om det er noe ledere kan gjøre for å beholde
intensivsykepleiere i jobb. Jeg ønsket å finne mer ut av hva det er ved ledelse som gjør at ansatte blir i en krevende jobb på intensivavdeling og ikke slutter. Jeg ønsket også å se på om det er noe i organiseringen som påvirker dette, eller om det er egenskaper hos leder. Samtidig var jeg interessert i å finne ut av hva slags rammebetingelser ledere i intensivavdeling har.
Intensivavdelingen jeg jobber ved behandler både barn og voksne. En stor del av behandlingen er i forhold til landsfunksjoner, og det anvendes mye høyteknologisk medisinsk teknisk utstyr. Pasientene er komplekse og for en stor del alvorlig syke. Vi har ca. 100 ansatte ved avdelingen, som jeg har personalansvar for. Pasientene trenger høy grad av spisskompetanse hos de intensivsykepleierne som tar hånd om dem. Det tar lang tid å opparbeide seg kompetanse på alle pasientgrupper, ofte flere år. Å ha mange intensivsykepleiere som slutter og mange nye som må ha opplæring, kan ha flere negative aspekter, blant annet arbeidsmiljømessig og økonomisk med tanke på den lange opplæringstiden. Samtidig som det kan være negativt at mange ansatte ikke har fullt opparbeidet kompetanse på pasientgruppen.
Jeg bestemte meg for å skrive om dette temaet lenge før vi visste om Coronapandemien, men temaet har kanskje blitt enda mer aktuelt gjennom pandemien.
Jeg ønsket å finne ut om det kunne ha noe å si hvor mange man er leder for i forhold til hvor godt ivaretatt de ansatte føler seg, og om det har noe å si hvorvidt de blir i jobben eller ikke. Det ønsket jeg å undersøke nærmere.
Vi har krav på oss om å ha en forsvarlig drift. Hva vil det si at driften er forsvarlig? Jeg hadde en tanke om at det er kvalitetsarbeid å beholde kompetente intensivsykepleiere i jobben. Man kan tenke seg at kvaliteten på arbeidet er bedre dersom flesteparten av de ansatte har jobbet lenge i stedet for å ha et stort antall nyansatte. Spørsmålet er da hvordan vi skal klare å beholde erfarne
intensivsykepleiere i en krevende jobb på intensivavdelingene.
4
1.0 BAKGRUNN
Det er mangel på intensivsykepleiere i Norge og mangelen er økende (1). I forbindelse med Coronapandemien som vi nå har hatt i et og et halvt år, har det blitt mye fokus både i media og politisk at det er mangel på intensivsykepleiere. Vi har i flere år benyttet oss av utenlandsk arbeidskraft for å tette hull i turnuser på intensivavdelinger. Med strenge innreisekrav og til dels stengte grenser har det blitt enda mer tydelig at vi ikke har tilstrekkelig med intensivsykepleiere i Norge. Det har blitt skrevet en rekke kronikker og debattinnlegg om temaet. Det som går igjen er at tilgangen på intensivsykepleiere er kritisk lav (2;3;4). Det skrives blant annet at om vi får en ny smittetopp må man beregne lavere kompetanse på de som skal ta seg av de syke pasientene som ligger i intensivavdelingene (5).
På bakgrunn av pandemien har regjeringen i år bevilget flere studieplasser for både sykepleiere og intensivsykepleiere. Man har jobbet med utfordringer som retter seg mot å rekruttere, utvikle og beholde sykepleiere over tid. I Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023, som gir retning og rammer for utvikling av spesialisthelsetjenesten, sies det at sykepleiere er en yrkesgruppe som skal satses på i årene fremover (6).
I dette kapittel vil jeg redegjøre for hva det vil si å være intensivsykepleier på en intensivavdeling.
Samtidig vil jeg si noe om ledelse av intensivavdeling og hvilke forventninger det er til leder.
1.1 Intensivsykepleier
Her vil jeg forklare intensivsykepleieres rolle i Norge.
«En intensivsykepleier er en autorisert sykepleier med videreutdanning i intensivsykepleie som følger Rammeplan og forskrift for Videreutdanning i Intensivsykepleie over 3 semestre og som gir 90
studiepoeng» (7 s.10). Mange intensivsykepleiere tar også påbygning til masterutdanning, men det er ikke et formelt krav.
Det er ikke et enkelt svar på hvor mange intensivsykepleiere som fins i Norge, for det fins ikke et offisielt register. Statisk sentralbyrå (SSB) har presentert tall som angir antall intensivsykepleiere i Norge, men det er ikke enighet i Norsk sykepleierforbund (NSF) om at disse tall er riktige. Jeg velger likevel å ta det med her, for det er en pekepinn. Etter de beregninger som SSB har gjort fins det i 2020 litt mer enn 2600 intensivsykepleiere i Norge. Fra 2015 til 2019 fant SSB at det var det en økning på 8 prosent registrerte intensivsykepleiere. Men ikke alle er i jobb som intensivsykepleiere.
5
De fleste intensivsykepleiere jobber på sykehus, og flest i spesialisthelsetjenesten. Det er ganske store geografiske variasjoner med tanke på dekningsgrad av intensivsykepleiere i Norge. Med dekningsgrad menes antall intensivsykepleiere i forhold til innbyggertall. Tallet er høyest i nord.
Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) har en dekningsgrad på 83,5 intensivsykepleiere per 100.000 innbyggere. Sykehuset Telemark er registrert med en dekningsgrad på 18,5
intensivsykepleiere per 100.000 innbyggere, som er det laveste tallet i Norge. Hovedstadsområdet med Oslo ligger ikke langt under UNN, dekningsgrad i Oslo er 82 (8).
Analysesenteret fikk i oppdrag fra NSF å se nærmere på tallene som SSB presenterte. De fant at diskrepansen blant annet handler om at intensivsykepleiere som har utdanning fra den tiden det var sykehusinterne utdanninger for å bli intensivsykepleier, ikke er med i tallene til SSB.
Intensivutdanningen ble omgjort til høyskole i 1999-2002. De som er utdannet før denne tid er altså ikke registrert i tallene til SSB. Dersom man tar med alle kan det se ut som det er ca. 300 flere intensivsykepleiere enn det som SSB rapporterte (9).
Å utøve intensivsykepleie kan defineres på denne måte:
Intensivsykepleie er spesialisert sykepleie av akutt og kritisk syke pasienter, som har manifest eller potensiell svikt i vitale funksjoner. Intensivsykepleie innebærer å delta aktivt i prosessen mot å gjenopprette pasientens helse eller å legge til rette for en verdig død. Målet med intensivsykepleie er å etablere en terapeutisk relasjon med intensivpasienter og deres pårørende, og å styrke pasientens fysiske, psykiske, sosiale og åndelige kapasitet med forbyggende, behandlende, lindrende og rehabiliterende tiltak (7 s.10).
En intensivsykepleier kan jobbe på mange forskjellig type avdelinger, blant annet på intensivavdeling.
«En intensivavdeling er en sykehusenhet med spesialutdannet personell, som skal kunne behandle pasienter med truende eller manifest akutt svikt i en eller flere vitale funksjoner» (7 s.10).
På bakgrunn av mangelen på intensivsykepleiere er det tidligere gjort forskning som har vist at intensivsykepleiere slutter i jobben av forskjellige årsaker. Det oppgis årsaker som høy
vaktbelastning, tøff turnus, lite fleksibilitet i forhold til turnus, ønske om mer tid med familie og venner, ønske om mer fagutvikling, en krevende jobb, stort arbeidspress, dårlig arbeidsmiljø, flytting og dårlig kontakt med leder (10;11;12).
Verdens helseorganisasjon (WHO) utropte 2020 til det internasjonale sykepleier- og jordmor året (13). Dette med begrunnelse av at yrkesgruppene er nøkkelen til god universell helsedekning. Med Coronapandemien friskt i minne er jeg usikker på hva som kom ut av denne utnevnelsen for
6
intensivsykepleiere. Det er varslet om enorm manko på sykepleiere internasjonalt i årene fremover. I Norge har man anslått at det vil mangle 28.000 sykepleiere i 2035 (13).
1.2 Ledelse av intensivavdeling
Jeg vil her kort forklare hva det innebærer å være leder av en intensivavdeling. Samtidig vil jeg komme med noen betraktninger om hvorfor ledelse av intensivavdeling kan være krevende.
I 2001 ble det innført en modell for enhetlig ledelse i spesialisthelsetjenesten. Det innebærer at det skal være en ansvarlig leder på alle nivå i sykehuset (14). Dette organiseres likevel noe ulikt i de forskjellige helseforetak. Jeg tar utgangspunkt i hvordan det er organisert ved de sykehus jeg har gjort intervjuene. Lederne på intensivavdelinger er her nivå 4 ledere med betegnelsen seksjonsleder.
Det betyr at de har avdelingsleder, klinikkleder og direktør på nivåene over seg.
Å være seksjonsleder for en intensivavdeling i spesialisthelsetjenesten innebærer at man har personal-, fag- og økonomisk ansvar. Frich, Sjøvik og Spehar har i en artikkel om leder- og
ledelsesutvikling sagt noe om hva som kreves av ledere generelt i sykehusene. Noe som også gjelder for nivå 4 ledere på intensivavdelinger. De sier at det er nødvendig at ledere har faglig innsikt, kunnskaper innen kvalitetsmåling, brukermedvirkning, personalhåndtering, juss og økonomi (15).
Dette sier noe om hvor mange og omfattende oppgaver en leder på intensivavdeling har.
I følge «Retningslinje for intensivvirksomhet i Norge» fra 2014 (16) bør intensivavdelinger drives på en måte som sikrer god kvalitet på pasientbehandlingen. Det beskrives normtall for bemanning.
Samtidig påpekes den teknologiske utviklingen som skjer i intensivavdelinger med stadig mer avansert medisinsk teknisk utstyr og avanserte IKT løsninger. Noe som gir økt krav til opplæring og vedlikehold av kompetanse. Det er krav til at sykepleieledere på intensivavdelinger skal være sykepleiere med videreutdanning i intensivsykepleie, ha mastergrad og lederutdanning (16). Den teknologiske utviklingen krever at leder må ha fokus på fagutvikling. Forskning har vist at det er positivt for arbeidskulturen å ha fokus på fagutvikling og forskning, og at det har påvirkning på både å rekruttere og beholde intensivsykepleiere. Samtidig som det er positivt for pasientene fordi det gir høyere kompetanse hos ansatte og dermed økt kvalitet på de oppgaver som utøves hos pasientene (17). Dersom intensivsykepleiere opplever at de kan utføre pleie og behandling av høy kvalitet vil det ha påvirkning på samarbeidsklimaet og gi en positiv arbeidsglede (18;19).
Ledelse av intensivavdeling kan være krevende. Leder har et stort press på seg i forhold til å drive mest mulig effektivt innenfor trange økonomiske rammer. Det skal stadig gjøres mer for mindre
7
penger. Leder må kanskje gjøre noen prioriteringer som går på tvers av egne idealer. Man står ofte mellom barken og veden, skal tilfredsstille både ledelse på høyere nivå med tanke på økonomi og produktivitet, samtidig som man vil at sine ansatte skal ha det best mulig på jobb og kunne tilby pasientene best mulig sykepleie og behandling. Studier viser at det er en sammenheng mellom jobbtilfredshet og egenskaper hos leder av intensivavdelinger (20;21). Egenskaper som etterspørres hos leder er gode rollemodeller, sammenheng mellom det man sier og det man gjør, ansvarlighet, empati, inspirere, begeistre, være strategisk, visjonær, lede endring, ta individuelle hensyn, stimulere og motivere intellektuelt, ha kunnskap om ansattes kompetanse og kompetansebehov, ha gode kommunikasjonsevner, evne til å sette mål og planlegge pleie og behandling (17;20;21;22;23). Det er høye krav og forventninger fra ansatte og ledelse på høyere nivå om at seksjonsledere på
intensivavdelinger innfrir i forhold til dette.
Det kan være mange ulike årsaker til at intensivsykepleiere velger å bli eller eventuelt slutte i jobben.
Forskning sier blant annet at sykepleiere som føler seg sett, bekreftet og styrket er mer hengivne til organisasjonen (18;21). Samtidig vet vi at ledere på intensivavdeling ofte har et stort antall ansatte de har personalansvar for. Det kan virke som et paradoks med tanke på hvor betydningsfullt det angis å bli sett av leder, og da med tanke på at intensivsykepleiere blir værende i en krevende jobb.
Studier viser at jobbtilfredshet påvirkes av arbeidsbelastning. Videre at høy arbeidsbelastning i intensivavdelinger kan påvirke pasientsikkerheten negativt. Det samme gjelder vaktordning og arbeidsmiljø (18). Vi har også studier som sier at arbeidsmiljø og turnus har betydning for
arbeidstilfredshet (24;25;26). Det anses som et lederansvar å sørge for en bemanning som sikrer god kvalitet på behandling og pleie. I den forbindelse er kompetanse og erfaring hos intensivsykepleierne av stor betydning. Dette kan være en stor utfordring å få til på grunn av den store mangelen på intensivsykepleiere som er til stede (7). Leders administrative funksjon innebærer blant annet å sørge for at man har en bemanning som er til beste for både ansatte og pasienter. Det er flere studier som har funnet at bemanning har betydning for mortalitet. Mye tyder på at en sykepleiefaktor på 1:1,5 eller høyere førte til lavere risiko for død (27).
Ved høyrisikopasienter sier forskning at det har betydning for å bedre pasientenes overlevelse, at man har et team av sykepleier og lege som jobber tett sammen. Det er av betydning at sykepleiere er høyt utdannet og observerer, vurderer og iverksetter tiltak etter behov og tilkaller lege når det er behov for det (28). Dette burde ha betydning med tanke på å rekruttere, mobilisere og beholde intensivsykepleiere i jobb.
På en intensivavdeling jobber det flere yrkesgrupper, og leder av intensivavdeling har også et ansvar i forhold til det tverrprofesjonelle samarbeidet. Det er flere profesjoner som jobber tett sammen og
8
det tverrprofesjonelle samarbeidet er nødvendig for å sikre god kvalitet på den pleie og behandling som utføres. Stortingsmelding nummer 47 påpeker at dette er en ledelsesutfordring (29).
Intensivsykepleiere har et selvstendig ansvar for å holde seg faglig oppdatert, samtidig som ledere plikter å legge til rette for at dette lar seg gjøre (7;30). Det innebærer at leder må ha kunnskap om de ansattes behov for faglig oppdatering og legge til rette for at det kan skje. Dette kommer også veldig tydelig fram i Forskrift om ledelse (31).
I følge Kirkhaug og Strøm er ledelse todelt. Det handler om å ivareta administrative oppgaver for sine ansatte, og det handler om å lede mot bestemte mål, der man har en relasjon og direkte kontakt med sine ansatte (32;33). Det viser seg i mange tilfeller at seksjonsleder av intensivavdelinger ikke rekker å utføre særlig mer enn administrative oppgaver av forskjellige årsaker, blant annet at hun har for mange ansatte (1).
Under Coronapandemien ble det tydelig hvor viktig det var med en tydelig ledelse for å få gjort alt som måtte gjøres. Lederne fikk ekstra mye å gjøre og måtte blant annet jobbe for å finne løsninger, sørge for nok og kompetent personell, oppgaver i forhold til logistikk og utstyr, samt at både pasienter og ansatte skulle ivaretas, og se til at ansatte fikk opplæring i forhold til nye rutiner (34).
Bemanning, organisering og ledelse av intensivavdeling sies å være avgjørende for gode pasientresultat og pasientsikkerhet (7).
Evne til å motivere, kommunisere, inspirere og skape tilhørighet anses som betydningsfulle egenskaper hos leder, også fordi det kan få ansatte til å bli i jobben (35).
1.3 Tidligere kartlegging av behovet for intensivsykepleiere
Det har tidligere blitt utført kartlegging av behovet for intensivsykepleiere. Analysesenteret AS gjorde i 2015, på oppdrag fra NSF, en kartlegging av norske spesialsykepleiere (36). Man ønsket blant annet å finne ut hvordan behovet for intensivsykepleiere kom til å bli i årene fremover. I kartleggingen kom det frem at det var stor mangel på intensivsykepleiere. En stor andel ledere sa at de ikke hadde nok kompetente intensivsykepleiere til å opprettholde en tilfredsstillende kompetanse ved enheten de var leder for. Intensivsykepleiere som gruppe var usikre på hvor lenge de kom til å bli i yrket. Det var en høy gjennomsnittsalder på de som var i jobb, noe som ville medføre stor avgang til pensjonist tilværelse for en stor andel intensivsykepleiere i løpet av de neste 10-15 år. Man så at mangelen på intensivsykepleiere ikke ville avta. (7;36). Det kan virke som om helsemyndighetene ikke har tatt
9
hensyn til kartleggingen og gjort nok for å utdanne flere spesialsykepleiere eller iverksette tiltak for å få intensivsykepleiere til å bli i jobb etter kartleggingen i 2015.
1.4 Føringer i forhold til ledelse lokalt og nasjonalt
Her vil jeg vise til lokale og nasjonale føringer som ligger til grunn for ledelse av intensivavdelinger.
Oslo universitetssykehus (OUS), som er sykehuset jeg jobber ved, har en strategi med fokus på innovasjon og samhandling. Samtidig skal vi ivareta de medmenneskelige behov hos den enkelte pasient og pårørende. Denne visjonen er avhengig av motiverte, trygge og dyktige ansatte. OUS sitt verdigrunnlag er kvalitet, trygghet og respekt med en åpen, lærende og helhetstenkende kultur. Det sies at verdiene også må vises i rekrutteringsarbeidet hvis vi skal nå målene med å rekruttere og beholde kompetente og erfarne intensivsykepleiere (37).
Hvert fjerde år legger Stortinget fram en ny Nasjonal helse- og sykehusplan. Denne sier blant annet noe om hvilken retning spesialisthelsetjenesten skal jobbe, for å skape pasientenes helsetjeneste på en bærekraftig måte (38). I november 2019 la helseministeren fram Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023. Den sier blant annet at spesialsykepleiermangelen skal kartlegges (38). Det fins ikke en nasjonal oversikt over antall spesialsykepleiere, eller hvor mange vi mangler. Bortsett fra at SSB og NSF har gjort noen beregninger i forhold til hvor mange intensivsykepleiere som fins (8). Bent Høie sa i november 2019 at det skal etableres flere studieplasser for blant annet intensivsykepleiere.
Helseministeren etterlyste samtidig bedre kompetanseplaner på sykehusene, som er et lederansvar (39). Med tanke på at vi har manko på intensivsykepleiere og at mangelen er økende (1) er det av stor betydning at nasjonale føringer sier at man vil gjøre noe med dette. Det har også blitt bevilget midler til ekstra utdanningsstillinger i intensivsykepleie i år (40).
Med tanke på at det anses som et lederansvar å ha forsvarlig bemanning, er det nyttig å ha kunnskap om hva som gjøres av helsemyndighetene for at dette skal være mulig. Det har blitt lagt ned mye jobb i Helse- og omsorgstjenesten de seneste år for å redusere pasientskader og forbedre
pasientsikkerheten. Helsedirektoratet har publisert nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og forbedring, 2019-2023 (41). I dette arbeidet anses det at ledere har en viktig oppgave, blant annet ved å jobbe systematisk i forhold til kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring er en viktig rettesnor i forhold til systematisk kvalitetsforbedring (31). Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og forbedring skal gjøre det lettere for ledere å etterleve Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgtjenesten (41). I følge OECD (Organisation for Economic Co-
10
operation and Development) brukes det langt mer penger på å behandle pasientskader enn hva det ville koste å forebygge skadene (41). Jeg går ikke noe mer inn på kostnader i forhold til pasientskader.
Men Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og forbedring poengterer at ledelse er viktig for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Om kulturen er slik at ansatte og leder har et felles mål i forhold til kvalitet og pasientsikkerhet, vil det være enklere å oppnå målet. Tydelig ledelse på alle ledernivå, en kultur for åpenhet og læring, samt et system som kan brukes for å gjennomføre forbedringer er viktig for å få til kvalitetsforbedring. Arbeid rettet mot pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring er avhengig av en tydelig ledelse (41). Når det gjelder å yte faglig forsvarlig helsetjenester har leder ifølge Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring et ansvar (31). Samtidig må leder jobbe aktivt med gode systemer for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. For å få til dette trengs det et eierskap til de forbedrings tiltak som iverksettes og et ønske om at forbedring skal skje. I arbeidet med
pasientsikkerhet skal leder prioritere helse, miljø og sikkerhet (41).
Med tanke på den intensivsykepleiemangelen som er til stede, er det positivt at Helse sør-øst har som et av sine hovedmål at vi skal ha bedre kvalitet og pasientsikkerhet. For å nå målet sier Helse sør-øst at arbeidet med å øke utdanningskapasiteten, beholde ansatte, rekruttere bedre og øke kompetansen skal prioriteres (42).
OUS sier at de satser målrettet på lederopplæring og lederutvikling. Alle nye ledere deltar på OUS sin interne lederopplæring uavhengig av hva slags utdannelse og erfaring man har fra før. Sykehuset mener det er viktig at ledere har god lederkompetanse, og at det har stor betydning for
pasientsikkerhet, trivsel og rekruttering, samtidig som det utvikler en trygg, åpen og inkluderende kultur. OUS har satt noen lederkrav som gjelder for ledere på alle nivå i sykehuset, disse er i samsvar med helhetlige mål og planer for OUS. Ledere skal være strategisk og utviklende, vise integritet og være motiverende og samlende (43). Selv om OUS sier at de satser på lederopplæring og
lederutvikling følger de ikke Retningslinje for intensivvirksomhet i Norge som sier at ledere på
intensivavdeling skal være intensivsykepleiere, ha master- og lederutdanning (16). Dette er ikke alltid tilfelle. Hvorvidt ledere på intensivavdelinger opplever at det er en målrettet lederopplæring og lederutvikling på deres sykehus er et interessant spørsmål med tanke på problemstillingen.
1.5 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
Jeg vil forklare litt nærmere hva Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring er fordi jeg oppfatter forskriften som viktig med tanke på hva det forventes at leder skal jobbe med. Formålet med Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, som trådte i kraft i 2017, er
11
å bidra til at det drives faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, samt at andre krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften gjelder for store deler av helsevesenet, blant annet for spesialisthelsetjenesten. Forskriften omhandler plikten til å planlegge, plikten til å gjennomføre, plikten til å evaluere, plikten til å korrigere og ikrafttredelse (31).
1.5.1 Plikten til å planlegge
Plikten til å planlegge handler om at leder på de ulike nivå må ha oversikt over og kunne beskrive mål for virksomheten, hvilke oppgaver, aktiviteter og organisering som fins. Det handler også om å jobbe systematisk i forhold til kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Videre innebærer det at leder må ha oversikt over regelverk som er av betydning i forhold til retningslinjer og veiledere, og at det gjøres kjent i avdelingen. Noe som kan skape engasjement hos ansatte. Leder må ha oversikt over områder det er fare for sviktende eller manglende etterlevelse av krav fra myndighetene og om det er noen særskilte emner som myndighetene mener det er spesielt behov for forbedring på tjenesten og pasient- og bruker sikkerheten, samt planlegge hvordan denne risiko kan reduseres og spesielt legge vekt på risikofaktorer som har sammenheng med samhandling internt og eksternt. Leder skal også ha oversikt over de ansattes kompetanse og behov for opplæring. Noe som innebærer en tett dialog med ansatte. Leder må ha oversikt over uønskede hendelser og avvik for å vite på hvilke områder hun skal prioritere å jobbe med forbedring (31;44).
Rapporten fra Riksrevisjonen sier at ledere på intensivavdeling ofte har for mange å være leder for, noe som vanskeliggjør etterlevelse av Forskrift om ledelse (1;31).
1.5.2 Plikten til å gjennomføre
Plikten til å gjennomføre handler om at leder må sørge for at oppgaver, organisering og planer for virksomheten er kjent og utføres deretter. Leder må se til at ansatte har kunnskap og kompetanse i aktuelt fagfelt, regelverk, veiledere og styringssystem. Nødvendige prosedyrer, rutiner, instrukser og andre tiltak for å avdekke, rydde opp i og forebygge overtredelse i helse- og omsorgslovgivningen, herunder brudd på faglig forsvarlighet og systematisk kvalitetsarbeid og pasient- og brukersikkerhet må være på plass. Leder må sørge for at vi får utnyttet kunnskap og erfaring optimalt, slik at man tar hensyn til erfaringer fra pasient og pårørende, og at brukermedvirkning er på plass. (31;44).
12
1.5.3 Plikten til å evaluere
Det handler om å kontrollere at oppgaver, tiltak, planer og mål blir gjennomført som planlagt. Det kan dreie seg om å etterspørre status, følge med på målinger og se på resultater, samt sjekke om frister for arbeidet overholdes. Det kan i noen tilfeller være viktig at leder følger med på nasjonale statistikker for å se om ens egen virksomhet holder mål i forhold til det nasjonale. I tilfeller der ansatte opplever at oppgaver ikke kan løses på en hensiktsmessig måte må det meldes fra til leder.
Ved å behandle uønskede hendelser og avvik vil vi sette inn tiltak der vi ser behov for det, og således hindre at lignende uhell skjer igjen (31;44).
1.5.4 Plikten til å korrigere
Her handler det om at leder må sette inn tiltak der vi ser at noe er uforsvarlig eller lovstridig. Det kan for eksempel handle om at leder gjennom arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet har oppdaget at det er mange uønskede hendelser som kan være en fare for pasientsikkerheten, for eksempel at det rapporteres om mange hendelser i forhold til feilmedisinering. Da må leder
undersøke dette nærmere og prøve å finne ut av hva som er grunnen til dette. Det kan tenkes at det kan være på grunn av manglende opplæring, for høy arbeidsbelastning, for lav bemanning eller annet. Leder har plikt til å sette inn tiltak for å rette opp i dette. Det må settes inn korrigerende tiltak dersom ansatte trenger opplæring, arbeidsbelastningen er for høy, bemanningen er for lav eller annet av betydning for å kunne utføre alle oppgaver på en forsvarlig måte uten fare for
pasientsikkerheten (31;44).
1.5.5 Forbedringsmodellen
Et eksempel på en enkel og anerkjent metode for å planlegge og gjennomføre systematisk forbedringsarbeid er forbedringsmodellen som kan fremstilles på denne måte:
Kvalitetssirkelen (PDSA) (45).
• Gjennom- føre
• Evaluere
• Planlegge
• Korrigere
Act Plan
Do Study
13
I følge Forbedringsmodellen skal forbedringsprosjekter inneholde tydelig mål for hva man ønsker å oppnå, hvordan man kan måle at en endring er en forbedring, og hvilke endringer som kan
iverksettes for å skape forbedring (45).
1.6 Bemanningsutfordringer i helseforetakene
Da jeg holdt på med forberedelser til dette prosjektet, publiserte Riksrevisjonen i 2019 en
omfattende rapport etter at de hadde undersøkt og kontrollert flere avdelinger i helseforetakene.
Rapporten sier at det er store bemanningsutfordringer i helseforetakene, noe man tenker kan få alvorlige konsekvenser for pasientene. Det fastslås at sykepleiermangelen har betydning for pasientsikkerheten og kvaliteten på tjenestene vi utfører. Det stilles til og med spørsmål om sykehusenes evne til å drive forsvarlig. Rapporten sier at det ikke gjøres nok for å rekruttere intensivsykepleiere (1).
Resultatene som fremkom av rapporten var interessant i forhold til mitt prosjekt og underbygget litteratur og forskning jeg hadde funnet på temaet.
Rapporten peker også på at ledere ikke har tid nok til å være tilgjengelig for sine ansatte, følge dem opp faglig, planlegge langsiktig og ha mulighet til å forbedre arbeidsprosesser. Rapporten viser at det er en sammenheng mellom det å ikke ha tid nok til å lede, og muligheten for å rekruttere og beholde sykepleiere (1). NSF sier at rapporten til Riksrevisjonen bekrefter noe de har visst og varslet om i flere år uten at myndighetene har tatt tak i det. Sykepleierforbundet mener at sykepleieledere har
vanskelige forhold og mange ansatte, lite tilgang på støttepersonell og manglende verktøy for planlegging og bemanning. NSF mener det må gis ledere mulighet for å lede, ikke bare administrere (46).
For å dekke intensivsykepleiermangelen ansettes det sykepleiere uten videreutdanning på intensivavdelinger. Når det blir mange uten videreutdanning anses dette alvorlig. Funn fra Riksrevisjonens rapport er blant annet at man ikke har klart å ansette tilstrekkelig, hver sjette spesialsykepleier er over 60 år og må erstattes om få år. Det har samtidig blitt utdannet færre intensivsykepleiere enn det som dekker det fremtidige tapet (1;47).
Rapporten tyder på at helsemyndighetene ikke har tatt inn over seg og satt inn tiltak i forhold til det som har kommet fram av tidligere kartlegginger i forhold til behovet for intensivsykepleiere. Jeg vil i den sammenheng referere til kartleggingen som ble gjort i 2015 av Analysesenteret AS som fant ut at det var en stor mangel på intensivsykepleiere og at mangelen var økende de neste årene (36).
14
Rapporten fra Riksrevisjonen fra 2019 sier at behovet for blant annet intensivsykepleiere i spesialisthelsetjenesten vil øke i årene fremover mot år 2030 og 2040. Dette begrunnes med det økende antall eldre personer over 70 år. Det ser ut til at behovet vil øke med henholdsvis 30 og 40 %.
Det vil være store utfordringer i forhold til å rekruttere, mobilisere og beholde ansatte. Det er fra tidligere rapportert at det er vanskelig å rekruttere intensivsykepleiere, at mange jobber deltid, at sykefraværet er høyt, og at mange slutter i jobben. For å dekke opp for intensivsykepleiemangelen blir det mye overtid og ekstern innleie av personell, noe som har negative økonomiske konsekvenser.
Høyt sykefravær og stor gjennomtrekk av ansatte kan ha betydning for arbeidsmiljøet, som igjen kan gå ut over kvaliteten på helsetjenestene. Bemanningsutfordringer er sett på i følgende tre områder;
rekruttere, mobilisere og beholde ansatte (1).
1.7 Forventninger til leder
Rapporten fra Riksrevisjonen sier at det på to overordnede områder har betydning hvordan nærmeste leder har mulighet til å lede, og at dette kan ha påvirkning på bemanningen. Det gjelder fagmiljøet og muligheten leder har til å tilrettelegge for å opprettholde og videreutvikle de ansattes kompetanse ved avdelingene, samt betydningen av å ha nok tid til å få gjort viktige lederoppgaver (1).
Det varierer hvor mange ledere på intensivavdelinger har personalansvar for. Rapporten fra Riksrevisjonen sier at de fleste som har personalansvar for mer enn 50 ansatte mener at de har for mange å være leder for. Det blir ikke nok tid til å lede, men blir i stedet alt for mange administrative oppgaver som må utføres (1).
I tillegg til at ledere setter inn tiltak for å beholde intensivsykepleiere i jobb må de også rekruttere nye. Utdanningsstillinger er en måte å rekruttere nye intensivsykepleiere. OUS har 100
utdanningsstillinger for ABIOK (anestesi, barn, intensiv, operasjon og kreft), mens behovet angis å være 400 (1).
Rapporten fra Riksrevisjonen angir også en stor utfordring i å beholde personell. Staten har det overordnede ansvaret for at spesialisthelsetjenesten kan tilby forsvarlige tjenester av god kvalitet (1).
Kvaliteten oppleves lavere hvis man har udekkede stillinger eller at flere av stillingene er dekket av sykepleiere uten spesialutdanning (1). For å få bukt med bemanningsproblemene må det skapes en kultur i forhold til heltidsarbeid og få til å beholde ansatte. Da må leder få mulighet til å bruke tid på å lede. Det sies at helseforetakene ikke har innfridd i forhold til å planlegge, gjennomføre, evaluere
15
og korrigere for å oppnå et forsvarlig styringssystem og helsetilbud med tilstrekkelig kompetent personell (1). At intensivsykepleiere ikke ansettes i heltidsstillinger har vært et problem i deler av Norge. Det har ikke vært et problem ved de sykehus jeg har utført intervjuene og vil ikke bli diskutert i denne oppgave. I mitt prosjekt handler det utelukkende om hva som kan gjøres for å beholde intensivsykepleiere i jobb.
Leder i NSF har skrevet et interessant blogg innlegg med en kommentar til Riksrevisjonens rapport.
Hun sier at det er alvorlige konsekvenser for pasienter, ansatte og for samfunnet at man har de store utfordringene som skisseres i rapporten fra Riksrevisjonen. Da spesielt med tanke på rekruttering, mobilisering og det å beholde intensivsykepleiere. Hun mener at det ikke legges godt nok til rette fra helseforetakene for å få intensivsykepleiere til å bli i jobb. Rapporten sier at de kliniske avdelinger som jobber systematisk med forbedringsarbeid, faglig utvikling og veiledning rekrutterer lettere og har lavere turnover. Hun mener at man må få sykepleieperspektivet inn i strategiske
beslutningsprosesser på alle nivå i sykehuset slik at vi får synliggjort betydningen av å få gjort noe på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå i forhold til fagutvikling og systemisk forbedringsarbeid (48). Dette kan være viktige aspekter for å få intensivsykepleiere til å bli i jobben.
«Lederne» er en organisasjon som blant annet publiserer en del rundt temaet ledelse. Det er ikke rettet spesielt mot ledere i intensivavdelinger eller i helsevesenet i det hele tatt, men jeg har valgt å ta med noe fra dem fordi jeg mener det er relevant i forhold til problemstillingen.
«Lederne» sier at;
ledelse handler om noe vi gjør – og ikke bare om den tradisjonelle begrensningen til personalansvar og titler. Ledere tar ansvar og er oppriktig interessert i menneskene rundt seg. De skaper resultater ved å spille andre gode. De lytter, lærer og deler. De er
beslutningsdyktige, tydelige og ærlige. De motiverer til innsats for felles mål. Gode ledere er rollemodeller for andre (49).
Jeg tenker at dette er noe av essensen i ledelse av intensivavdeling. Spørsmålet er hvordan leder av intensivavdelinger skal få gjort alt som er nødvendig for å klare å beholde erfarne
intensivsykepleiere.
Betydningen av å klare å beholde ansatte i jobb poengteres av «Lederne». Dette retter seg direkte mot det jeg skal undersøke nærmere i mitt prosjekt. De sier at det er kostbart at ansatte slutter. De mener at det sjelden er på grunn av lønnen ansatte slutter. De sier at de dyktigste ansatte er mer opptatt av faglig utvikling og gode relasjoner (49). Dette er interessante betraktninger for mitt prosjekt. For å hindre at ansatte slutter mener «Lederne» at leder må kjenne sine ansatte. I den
16
forbindelse er det viktig med medarbeidersamtale og oppfølging av ansatte i hverdagen. Det sies i
«Lederne» at ansatte som får utfordringer og har en leder som bryr seg om dem har større tilbøyelighet til å bli værende i jobben. De sier at en av de viktigste grunnene til at ansatte slutter i jobb er mistrivsel. Det pekes også på autonomi for å trives i jobb. Selvbestemmelse og innflytelse er viktig for å oppleve trivsel og ha et ønske om å bli i jobben (49). Jeg finner det interessant at de poengterer mistrivsel som en av de viktigste årsaker til at ansatte slutter i jobben, samtidig at autonomi er viktig. Både mistrivsel og autonomi vil bli diskutert senere i oppgaven.
«Lederne» kommer med noen praktiske tips for ledere for at ansatte skal få styrket sin indre motivasjon og bli værende i jobben.
Berøm initiativ og engasjement, og gi ikke-dømmende tilbakemeldinger om problemer.
Gi rom for faglig påfyll og oppfordre til kompetansedeling.
Gi større utfordringer etter hvert, for å beholde og øke engasjementet.
Still åpne spørsmål, og sørg for involvering i viktige spørsmål.
Være en god lytter, og ta hensyn til den enkelte.
Tilby valg, og tydeliggjør ansvarsforhold.
Bruk minst mulig belønning og ytre kontroll som skaper konkurranse internt (49).
Det er interessante råd med tanke på problemstillingen. Noen av rådene vil bli diskutert i forbindelse med transformasjonsledelse og transaksjonsledelse.
Med tanke på hva som er viktig for å beholde intensivsykepleiere i jobb har jeg funnet Lisbet Normann sin kronikk i Dagens Medisin interessant. Mye av det hun skriver retter seg direkte mot problemstillingen min. Hun sier at det er sammenheng mellom arbeidsmiljø og pasientsikkerhet, og at arbeidsmiljøet blant annet er avgjørende for å klare å beholde ansatte. Et dårlig arbeidsmiljø mener hun kan gi redusert kvalitet på utøvelsen av sykepleien som utøves. Normann sier at det er både de ansatte og lederen sitt ansvar å se til at det er et godt arbeidsmiljø. Hun sier at de ansatte poengterer betydningen av god kompetanse, tilstrekkelig bemanning, medbestemmelse og involvering (50). Videre sier hun at de ansatte ønsker å være delaktig i diskusjoner rundt faglige utfordringer for identifisering av hendelser som kan medføre feil. For å kunne drive forsvarlig må kompetansen være til stede. Å legge til rette for faglig interessante oppgaver og trygghet for at de ansatte mestrer oppgavene mener hun er viktig. Hun sier at det for ansatte er viktig å ha ledere som de kan rådføre seg med i forhold til faglig utvikling, og at det er en plan for systematisk
kompetanseutvikling. På denne måten får ledere tydelig kjennskap til hva som er viktig ved
arbeidsmiljøet for forbedrings- og kvalitetsarbeid. Hun fremhever også betydningen av psykologisk
17
trygghet for at ansatte kan stille spørsmål, som igjen er positivt i forhold til bedret pasientsikkerhet.
Normann anser det som et felles ansvar for ansatte og ledelse å sørge for et bedret arbeidsmiljø som vil bety bedret pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. Hun peker på viktige elementer innen ledelse og hva som skal til for å få intensivsykepleiere til å bli i jobben (50). Normann sier at;
God kvalitet og pasientsikkerhet utvikles best i arbeidskulturer der medarbeidere og ledere har et eierskap til kvalitetsforbedring og en faglig ambisjon om å utvikle seg og bli bedre.
Ledelsen skal prioritere arbeidet med helse, miljø og sikkerhet og se dette i sammenheng med pasientsikkerhet (50).
1.8 Et og et halvt år med Coronapandemi
Her vil jeg komme med noen betraktninger i forhold til intensivsykepleiemangelen etter at vi har hatt pandemien tett inn på oss i intensivavdelingene i et og et halvt år. Det er tegn på at
intensivsykepleiere vil slutte enda tidligere enn før på grunn av belastningen det har vært å jobbe med Coronapasienter. Mange intensivsykepleiere er slitne (4).
Norsk sykepleierforbunds Landsgruppe av intensivsykepleiere (NSFLIS) leder sier at ca. 100
intensivsykepleiere vil gå av med pensjon hvert år i de neste 5 år. Dette tilsier at 17 prosent av alle intensivsykepleiere vil slutte i løpet av disse årene. Det anslås også at det etter det året vi har hatt med pandemien vil være flere som slutter i jobben ved 62 års alder. Mange intensivsykepleiere har gitt uttrykk for at de er slitne og at de vil slutte ved 62 års alder (4).
Med tanke på intensivsykepleiermangelen som er tilstede og at det er tegn som tyder på at intensivsykepleiere vil slutte tidligere enn før antatt, kan det virke som det har blitt enda viktigere enn tidligere å få hevet lønnen for intensivsykepleiere, for å beholde de erfarne intensivsykepleierne i jobb. Det jobbes i NSF for å heve lønnen til sykepleiere og i særdeleshet for spesialsykepleiere, og særlig for de som har lang ansiennitet for å beholde ansatte i jobb. De mener at lønnen må heves for å klare å beholde de med lang erfaring og kompetanse. Leder i NSF sier at hun daglig blir kontaktet av sykepleiere som sier at nå må det skje noe med lønnen. Mange sykepleiere angir at de er lei (51). NSF har et mål om at spesialsykepleiere med ti års ansiennitet skal ha minimum 650.000 i grunnlønn innen 2023. NSF mener at for å klare å rekruttere og beholde kompetent personell må lønnen heves betraktelig (52). I staten er grunnlønnen til en intensivsykepleier med 10 års ansiennitet for tiden 548.000.
Pandemien det siste året nå har vist hvor sårbare vi er med tanke på manglende intensivkompetanse.
18
Et annet viktig element med tanke på å beholde kompetent personell i jobb er hvis vi klarer å gjøre noe med turnusen til intensivsykepleierne. Vi må trekke fram helse, miljø og sikkerhet (HMS) i kampen for å få en sunnere arbeidstid. Det gis eksempel på at det å jobbe aften-dag er lite gunstig med tanke på HMS (52).
NSF jobber også for at ledere skal få mulighet til å lede, både faglig og administrativt, ikke bare administrere, som ofte er tilfellet i dag. Det sies også av NSF at det må legges enda bedre til rette for at ansatte kan ta masterutdanning, samt at det må gis mer tid og ressurser til veiledning og
oppfølging av studenter i praksis (52).
Sintef har, på oppdrag fra NSF, gjort en stor spørreundersøkelse blant sykepleiere for å få fram erfaringer fra sykepleieres erfaringer med første fase av koronapandemien, fra mars – oktober 2020 (53). Det var mange tema som ble kartlagt og interessante funn som kom fram med tanke på min oppgave. Jeg går ikke inn på alt her, men vil gjengi funn som fremkom på to av temaene i
undersøkelsen, nemlig arbeidsvilkår og arbeidsmiljø, og ledelse i sykepleietjenesten (53).
Gjennom spørreundersøkelse og intervju fant man blant annet at sykepleiere opplevde økt
belastning på arbeidsplassen og redusert jobbtilfredshet. Mange opplevde redsel for å bli smittet selv og at de skulle smitte andre igjen, det medførte begrensninger både i relasjon til familie og ellers i privatlivet. Det er funn som sier at de sykepleierne som jobbet med Corona pasienter ikke opplevde god nok støtte fra ledere, og til dels heller ikke fra kollegaer. Et annet funn var at sykepleieledere hadde lange arbeidsdager, og at de måtte ta seg av mange utfordrende situasjoner. Sykepleieledere opplevde blant annet at rammebetingelser og manglende budsjettrammer gjorde håndteringen svært utfordrende. Lederne hadde lange og harde arbeidsdager. De hadde ekstra store
arbeidsoppgaver i forhold til bemanning, blant annet på grunn av omdisponeringer og ansatte i karantene. Lederne sa at opprettholdelse av driften ikke har vært lett, at de har brukt mye tid på å informere ansatte, og at de har brukt mye ressurser på å trygge og ansvarlig gjøre sine ansatte. Når det gjelder i hvilken grad sykepleieledere har opplevd seg selv ivaretatt av arbeidsgiver, så er det i spesialisthelsetjenesten bare 43 % sykepleieledere som opplevde å være ivaretatt av arbeidsgiver (53). Dette er også interessant med tanke på hva ledere jeg intervjuet hadde av erfaringer i forhold til egen ivaretagelse. Undersøkelsen har også vist at halvparten av sykepleierne ikke opplevde at
pandemien gjør arbeidet mer meningsfylt (53;54).
Jeg tenker at det er viktig å ta på alvor det som har fremkommet etter pandemien med tanke på at flere intensivsykepleiere tenker på å slutte i jobben. Dette er relevant i forhold til problemstillingen min med tanke på hva vi kan gjøre for å få intensivsykepleiere til å bli lenger i jobben.
19
1.9 Lønn
Lønn for intensivsykepleiere er et tema som vil diskuteres senere i denne oppgave. Jeg fant det derfor nødvendig å finne ut hva som er gjennomsnittlig lønn i Norge. Det viste seg at gjennomsnittlig månedslønn i Norge i 2020 var 48.750. For spesialsykepleiere var gjennomsnittlig månedslønn 50.640, her er også intensivsykepleiere medregnet. For jordmødre, som har samme lengde på videreutdanning og samme lønnsstige som intensivsykepleiere, var gjennomsnittlig månedslønn 54.930 (55).
Det er interessant at det er såpass stort sprik i lønn mellom jordmødre og intensivsykepleiere.
1.10 Aktuell forskning
Her presenteres aktuell forskning av betydning for temaet.
Hayes, Bonner og Pryor har gjort en litteraturstudie for å undersøke hva som ga jobbtilfredshet hos sykepleiere i akutte sykehusavdelinger. Hensikten var å finne ut hvorfor sykepleiere i akuttavdelinger sluttet i yrket sitt. Det viste seg blant annet å ha å gjøre med at det ikke gikk så bra med pasientene, økonomi, noen nevnte også dårlig moral. Man fant at jobbtilfredshet kan påvirkes av forskjellige faktorer. Det handlet om å ha strategier for mestring av oppgaver, autonomi, samarbeid med kollegaer, direkte pasientbehandling, organisasjonspolitikk, at det var tilstrekkelig med ressurser tilgjengelig og mulighet for utdanning. De fant at arbeidsglede er et komplekst fenomen. Det er viktig med samarbeid sykepleiere i mellom, både leder og kollegaer er viktige for at de skulle trives og oppleve tilfredshet i jobben. Sykepleierne mente at det viktigste deres ledere kunne bidra med for å gi dem økt arbeidsglede var at leder hadde jevnlig kontakt med sine ansatte og at leder ga de ansatte en opplevelse av anerkjennelse. Dette mente de kunne få sykepleiere i akuttavdelinger til å bli lenger i jobben (56).
Lende fant i sin masteroppgave om turnover hos intensivsykepleiere at det var flere og sammensatte årsaker til at intensivsykepleiere slutter i jobben på intensivavdeling. Det som var mest framtredende var behov for faglig utvikling, forhold i privatlivet og forhold som har med leder å gjøre (10).
Både hos Kontogeorou (57) og Bai (58) fant man at intensivsykepleiere var opptatt av arbeidsmiljø og sluttet i jobben fordi de var misfornøyd med arbeidsmiljø og arbeidsforhold. Bai (58) fant også at sykepleieres jobbtilfredshet har direkte sammenheng med et godt arbeidsmiljø og mulighet for å yte
20
god sykepleie (58). Stalpers (59) sier at det bidrar til økt jobbtilfredshet for intensivsykepleiere som opplever at de har mulighet til å yte sykepleie av høy kvalitet. Breland (60) fant at opplevelse av selvstendighet i arbeidet var svært viktig for å forebygge utbrenthet og oppnå jobbtilfredshet. De fant også at jobbtilfredshet hadde sammenheng med lønn. Opplevelse av jobbtilfredshet var lavest hos de som var misfornøyd med lønnen. Dette ble ansett som viktige faktorer i forhold til å
rekruttere og beholde intensivsykepleiere i jobb (60).
Forskning fra Hellas tyder på at autonomi er betydningsfullt med tanke på å beholde intensivsykepleiere i jobb (60;61).
Det er gjort forskning som fant en sammenheng mellom sykepleiernes arbeidsbyrde og
pasientdødelighet. Sammenhengen mellom opplevd arbeidsmiljø og dødelighet hos pasienter på sykehus ble undersøkt og det ble funnet en sammenheng. Det kunne ikke slås fast at økt
arbeidsbyrde gir økt pasientdødelighet, men at det i hvert fall er en sammenheng. Det kan muligens hjelpe både ledere og politikere til å velge hva som bør prioriteres for å oppnå en bedret
pasientsikkerhet. Det tydeliggjør viktigheten av å sette ansattes arbeidsmiljø i fokus.
Artikkelforfatteren uttaler bekymring for at ansatte får stadig flere arbeidsoppgaver samtidig som flere støttefunksjoner blir tatt bort. Dette kan tydeligvis ha noe å si for pasientsikkerheten (62).
Karoline Kopperud ved Oslo Met forsker på ledelse, jobbengasjement og arbeidsglede. Hun har studert hvordan ledere skal klare å beholde et godt forhold til medarbeiderne når de selv har for mye å gjøre. Det sies at det kan ha negative effekter på ansatte at leder har mye å gjøre. Undersøkelsen er gjort i barnehagesektoren, men kan trolig overføres til helsesektoren også. Forskerne fant ut at det var ugunstig at lederne måtte bruke mye tid på administrative oppgaver som måtte løses. Det medførte at det ble mindre tid til å etablere og vedlikeholde gode relasjoner til ansatte. Det kunne også handle om at lederen hadde mye å tenke på og ikke klarte å være til stede i en samtale med ansatte og dermed skapte dårlig relasjon. I slike situasjoner sies det å være viktig å glemme alt som man skulle ha gjort og være tilstede med hele seg i samtalen med en ansatt. Det sies at ledere bør trene på å være mer tilstede her og nå, og fjerne seg mer fra stress i omgivelsene. De snakker om psykologisk fleksibilitet hos leder, som de mener skal gjøre ledere bedre rustet til å stå i vanskelige situasjoner. Med psykologisk fleksibilitet menes det å være fullt og helt tilstede i den situasjon man står i. Samtidig som man legger til side sine egne tanker og bekymringer. Studien har vist at stress har påvirkning på relasjoner, og at stressmestring bør inngå i lederutvikling. Det vil innebære trening i psykologisk fleksibilitet. Stress hos leder kan vanskeliggjøre etablering og vedlikehold av relasjoner med sine ansatte. Trening i psykologisk fleksibilitet handler også om å trene på oppmerksomt
21
nærvær. Samtidig som det handler om å bli bevisst sine personlige verdier. Som leder kan man også få tydeliggjort hva man ønsker å få ut av lederrollen (63;64).
På bakgrunn av forskning gjennom flere år har Anders Dysvik ved Handelshøyskolen BI publisert en artikkel. Den sier blant annet at lønn ikke er grunnen til at ansatte slutter i jobb. Han mener at ansatte slutter fordi de mangler faglig utvikling og tilhørighet. Dette mener han kan gjøres noe med uten at det er altfor kostbart. Han sier også at høyt sykefravær gjør at det er lettere å slutte i jobben.
Det er av stor betydning hvilket forhold den ansatte har til sin leder for å bli i jobben. Mange ansatte har behov for ros og positiv tilbakemelding, spesielt fra sin leder, som også er av betydning for å bli i jobben. Han sier også at de godt voksne ansatte er like produktive som de yngre, og at det tar tid før nyansatte er like produktive som sine eldre kollegaer. Han mener at den viktigste grunnen til at folk slutter i jobb, er at de får en mer spennende jobb et annet sted (65).
Thomas Hoff, forsker ved Universitetet i Oslo, har forsket på hvordan vi kan redusere sykefraværet.
Norge ligger høyt i fravær relatert til OECD land. Nesten 7 % av arbeidsstyrken er til enhver tid sykmeldt i Norge. Han mener at det høye sykefraværet kunne vært lavere dersom ledere tok medarbeiderundersøkelser på alvor. Han sier at undersøkelsene gjøres mest for syns skyld. Han mener blant annet at mange medarbeiderundersøkelser ikke er forskningsbaserte. Han mener for eksempel at ansatte ikke selv alltid er klar over hva som er risikofaktorer for høyt sykefravær. Han sier at når vi måler fenomener må vi lure på det, uten å spørre direkte. Han sier også at faktorer som resulterer i god eller dårlig helse er nyttige fordi det er de samme faktorene som resulterer i god eller dårlig produktivitet. Han sier at det handler om grunnlaget for verdiskapning (66).
Van Dam har publisert resultater fra forskning som viser at sykepleiere opplever arbeidspress blant annet på grunn av psykiske og fysiske krav. Autonomi, alder, turnus, psykososial støtte og
utviklingsmuligheter spiller også inn. Det sies at manglende mulighet for faglig utvikling for intensivsykepleiere er en av hovedgrunnene til at de slutter i jobben. Studien sier også at intensivsykepleiere som har jobbet lenge er mindre misfornøyde og har mindre behov for motiverende støtte. Det konkluderes med at man bør ta mer hensyn til intensivsykepleieres arbeidssituasjon med blant annet å tilstrebe reduserte psykiske og fysiske krav i jobben og bedre deres utviklingsmuligheter. Dette mener man vil skape et bedre arbeidsmiljø og imøtekomme krav hos intensivsykepleiere som kan få intensivsykepleiere til å bli i jobben (67).
Critical Care Nursing Clinics of North America har publisert en artikkel som handler om hva ledere kan gjøre for å få intensivsykepleiere til å bli værende i jobben på intensivavdeling. Det handler om å fremskaffe et arbeidsmiljø i intensivavdelingene for å redusere eller forhindre utbrenthet. De har funnet ut at sykepleieledere som jobber med å øke ansattes arbeidsglede kan forhindre at
22
sykepleiere slutter i jobben. Det henvises til en modell der sykepleieledere blant annet kan forbedre sykepleieres engasjement ved å bedre samarbeidet mellom lege og sykepleier, og strategier for å forbedre arbeidsmiljøet for sykepleiere i intensiv avdelinger. Det fremheves at intensivmiljøet kan være komplekst og kaotisk. American Association of Critical Care Nurses (AACN) har satt vise standarder for å etablere og opprettholde et godt arbeidsmiljø. De peker på at et godt arbeidsmiljø er tilfredsstillende. Det sies at når sykepleierne får være produktive, får mulighet til å gi sykepleie av god kvalitet så opplever sykepleiere et godt arbeidsmiljø som de liker å jobbe i, er engasjerte og blir i jobben. Det poengteres at arbeidsmiljøet er det som ledere må jobbe med for å få sykepleierne til å bli i jobben (68).
Tuva Kolstad Hertzberg har skrevet to artikler, en om legers faglige dedikasjon og en som omhandler legers tilstedeværelse på jobb. Hovedbudskapet er at det er en forventning til at leger viser faglig dedikasjon, og at det innebærer å jobbe hardt og langt utover normal arbeidstid, og at det er en forventning til at leger alltid er til stede. Det handler om at deres faglige dedikasjon kan være truet om de viser svakhet ved å være borte fra jobb (69;70).
Helge Skirbekk, Marit Helene Hem og Per Nordtvedt har publisert en artikkel som viser at det er forskjellig syn hos klinikere og ledere på høyt nivå på hva som er viktige prioriteringer i
helsetjenesten. De fant et stort gap mellom klinikere og lederes synspunkter på prioriteringer.
Klinikere opplevde en trussel mot sin autonomi, sine profesjonelle idealer og sine ønsker om å utføre jobben på en profesjonell og god måte. Lederne oppfattet pasientflyt og det å overholde budsjett som viktigere. Klinikernes idealer om autonomi og god medisinsk behandling og omsorg for den enkelte pasient ble oppfattet som truende. Det viser at helsepolitiske prioriteringer og føringer som tas av ledere langt fra sykesenga ikke alltid er til beste for pasientene og samtidig kan være vanskelig å gjennomføre for linjeledere som står nærmere pas. Ledere må forholde seg til et bestemt budsjett og har liten påvirkning på det som er bestemt av ledelse på høyere nivå (71).
Ivan Spehar, Jan Frich og Lars Erik Kjekshus har skrevet en artikkel om hvordan klinikeres
profesjonelle bakgrunn påvirker deres overgang til lederrollen og identiteten som kliniske ledere. Det viste seg at leger opplevde vanskeligheter med å forene rollen som lege med rollen som klinisk leder.
De hadde sin identitet som lege, og opplevde at det kliniske arbeidet ga dem legitimitet og respekt fra medisinske kollegaer. Sykepleiere opplevde en raskere og mer positiv overgang til lederrollen, og ble fortere fullt og helt engasjert i ledelsesaspektet ved rollen. Artikkelforfatterne fremhever
betydningen av å fokusere på rolle, identitet og behovstilfredshet når man skal rekruttere klinikere til å bli kliniske ledere. De mener at klinikeres profesjonelle bakgrunn kan påvirke deres identitet og kan ha påvirkning på hvordan man går inn i en lederrolle. De sier at det for sykepleiere oppleves som en
23
positiv utvikling å gå inn i en lederrolle, noe som kan forklares med at de går mer inn i en lederrolle totalt sett, i motsetning til hos legene. Dette angis å ha med identitet å gjøre (72).
1.11 Problemstilling
På bakgrunn av at mange intensivsykepleiere slutter i jobben, samt at vi mangler intensivsykepleiere både nå og i fremtiden ble hensikten med denne studien å undersøke om det er noe ledere kan gjøre for å beholde intensivsykepleiere i jobb, og samtidig undersøke hva intensivsykepleiere vektlegger for å bli i jobben.
Jeg har valgt en to-delt problemstilling for å undersøke ledere og erfarne intensivsykepleieres ulike vektlegginger gjennom en kvalitativ studie.
Hva er viktig for erfarne intensivsykepleiere for å bli i jobben?
Hva kan ledere gjøre for å beholde erfarne intensivsykepleiere i jobb?
Problemstillingen vil bli diskutert i forhold til motivasjonsteorier og aktuell forskning.
Utfra disse problemstillingene ønsker jeg å besvare følgende forskningsspørsmål:
Hva motiverer intensivsykepleiere i jobben?
Hva sier ledere selv at de kan gjøre for å holde på erfarne intensivsykepleiere?
Hvordan oppfatter ledere at de gis mulighet til å lede, og hvilke rammebetingelser har ledere for å kunne utøve ledelse?
Hvilken betydning har arbeidsmiljø, antall ansatte leder har personalansvar for, opplevelsen av å jobbe under forsvarlige rammer og betydning av å ha pasientsikkerhet på agendaen?
24
2.0 TEORI
I dette kapittel presenteres teori som videre vil bli brukt til å diskutere resultater i diskusjonskapitlet.
For å utøve god ledelse som medfører at ansatte ønsker å bli i jobben er det flere aspekter ved ledelse som er viktig. Motivasjon kan være av betydning for å bli værende i en krevende jobb på intensivavdeling. Jeg har sett på tre forskjellige motivasjonsteorier; Maslow, Hertzbergs og Deci &
Ryan, for å undersøke om det er noen sammenhenger av betydning i forhold til problemstillingen.
Det fins mange ulike definisjoner på motivasjon. Jeg har valgt denne: «Motivasjon er definisjonen på en tilstand som setter i gang og styrer adferden til mennesket, og som får oss til å vedlikeholde aktiviteten og holde den ved like». Grunnen til at jeg valgte denne definisjon er at jeg tenker denne tilstanden som svært betydningsfull for de valg man tar og hvordan man lever sitt liv (73;74).
2.1 Maslows behovspyramide
Abraham Maslow (1908-1970) blir av mange regnet for å være grunnlegger av den humanistiske retningen innenfor moderne psykologi. Han er spesielt godt kjent for sin motivasjonsteori som kalles Maslows behovspyramide. Behovspyramiden utviklet Maslow gjennom flere år. Han prøvde å finne frem til hvordan grunnleggende behov kan forklare vår adferd og motivasjon. I de seneste utgavene av pyramiden fins det fem nivåer av behov: (75)
behov for vekst og selvrealisering
behov for selvaktelse
sosiale behov
trygghetsbehov
kroppslige behov
Det typiske for Maslow er at kroppslige behov som sult og tørst er nederst i pyramiden. Videre kommer behovet for trygghet, som har med sikkerhet og stabilitet å gjøre. Neste trinn handler om sosiale behov som omhandler behov for fellesskap og vennskap. Maslow mente at de tre første trinn i pyramiden måtte være dekket før det ble viktig for individet å komme til neste nivå, som er behovet for anerkjennelse, respekt og selvtillit. Øverst finner vi behovet for vekst og selvrealisering, som er for de som har dekket de fire første behov i pyramiden. Først da kunne man søke utfordringer og realisere sine potensialer evnemessig og få vekst. Maslow mente at det ikke var alle som nådde til topps i pyramiden. Han fant noen fellestrekk ved de menneskene som nådde til topps i pyramiden,
25
som gjorde at de hadde mulighet for selvrealisering på et høyt vitenskapelig og kunstnerisk nivå.
«Selvrealisering defineres ofte som å virkeliggjøre ens potensiale ved å oppnå alt man kan, og bli den beste versjonen av seg selv» (75).
Maslow mente at graden av behovstilfredsstillelse før man kommer til neste nivå i pyramiden er individuelt. Alle nedenforliggende behov trenger ikke alltid å være fullt ut tilfredsstilt før neste nivå.
Teorien har blitt kritisert for å være for upresis i forhold til hva som ligger innenfor de enkelte behov.
Det viktigste hos Maslow når det gjelder å motivere ansatte er at mennesker motiveres til handlinger som kan tilfredsstille deres behov. Det er ulike behov og ulike preferanser, og mennesker motiveres ulikt. Noen vil motiveres av høyere lønn, noen av mer anseelse og ros. Nedre del av pyramiden styres mest av ytre belønning som lønn, status og høyere jobb sikkerhet. Mens indre belønning er mer rettet mot opplevelse av å gjøre noe bra og utvikle seg som menneske (76).
2.2 Herzbergs motivasjonsteori
Fredrick Herzberg var en amerikansk psykolog som levde 1923-2000. Han var betydningsfull innen virksomhetsledelse. Han prøvde å finne hvilke faktorer som førte til trivsel og hvilke faktorer som førte til mistrivsel. Motivasjonsteorien hans kalles Herzbergs to-faktorteori. Herzberg fant at trivsel eller mistrivsel har betydning for motivasjon. Motiveringsfaktorer virker fremmende på jobbtrivsel og skaper trivsel når de er til stede, men ikke mistrivsel om de ikke er tilstede. Eksempel på
motivasjonsfaktorer er prestasjoner, tilfredsstillelse ved å fullføre et arbeid, se resultater av arbeidet sitt, anerkjennelse for godt utført arbeid, interessant arbeid, ansvar og kontroll over egen
arbeidssituasjon, forfremmelse, og vekst i forhold til utvidede ansvarsoppgaver. Hygiene faktorene kan derimot skape mistrivsel hvis de ikke er tilstede, men ikke trivsel om de er tilstede. Eksempel på hygienefaktorer er fysiske og sosiale arbeidsforhold, lønnsforhold, status og jobbtrygghet (76;77).
Herzberg fant at årsakene som skapte trivsel hadde en tett tilknytning til arbeidet og
arbeidsutførelsen. Dette er motivasjonsfaktorer. De andre faktorene, altså de som motvirket
mistrivsel er hygienefaktorer. Mistrivsel er ikke det motsatte av trivsel. Men motivasjon og trivsel har ifølge Herzberg nøye sammenheng. Herzberg mente at det dreier seg om to uavhengige dimensjoner som er beskrevet i denne modellen:
(78).
26
Herzbergs to-faktor teori kan ses på som et behovshierarki som består av to nivåer: Hygienenivået, som omhandler fysiologiske behov, trygghetsbehovet og samhørighetsbehovene, referert til
Maslows behovshierarki. Hygienefaktorene har med arbeidsmiljøet å gjøre. Og motiveringsfaktorene, som omhandler behovene for selvaktelse og selvrealisering, referert til Maslows behovshirearki.
Motiveringsfaktorene har mer med arbeidet i seg selv å gjøre (78).
Herzberg sier at motivasjonsfaktorer er fremmende på trivsel og skaper trivsel når de er til stede, men ikke nødvendigvis mistrivsel om de ikke er tilstede. Motivasjonsfaktorer hos Hertzberg kan sammenlignes med Maslow sine to øverste behov i pyramiden, behovet for vekst og selvrealisering og behovet for selvaktelse (76;78).
(78).
Herzbergs motivasjons- og hygienefaktorer:
Motivasjonsfaktorer Hygienefaktorer
1. Arbeidsoppgavenes karakter, at de er utfordrende, interessante og varierte.
2. Ansvar for eget arbeid, og kontroll over egen
arbeidssituasjon
3. Prestasjoner og tilfredshet ved å gjøre en god jobb.
4. Anerkjennelse fra andre for vel utført arbeid.
5. Forfremmelse.
6. Vekst
1. Bedriftens personalpolitikk og administrative systemer.
2. Ledernes kompetanse og måte å lede underordnede på.
3. De mellommenneskelige forhold mellom overordnede og underordnede.
4. Arbeidsforholdene rundt oppgavene som skal løses.
5. Lønn.
6. Status.
7. Sikkerhet i jobben.
8. Forhold ved jobben som påvirker fritiden og privatlivet.
Trivsel
i den grad de er tilstede, men ikke Mistrivsel i den grad de ikke er tilstede
Mistrivsel
i den grad de IKKE er tilstede, men ikke Trivsel i den grad de er tilstede
(76).
