Askøy, et lite stykke Norge 

Askøy, et lite stykke Norge 

Målet med Koordinerende enhet er å sikre koordinerte tjenester

til de som trenger det



Hvordan skal Koordinerende enhet /KE klare oppgaven?

 Helse og omsorgstjenesteloven (og andre lover som omhandler ReHab, IP)

 Forskrift og veileder for habilitering og rehabilitering,

individuell plan og koordinator (og andre forskrifter som omhandler ReHab, IP)



Metode og verktøy for samhandlingen på individnivå:



Individuell plan /IP + IKT-verktøy



Koordinatorrollen

Sentrale oppgaver for KE



Følge Lov, forskrift, og veileder



Kommunens plan for habilitering og rehabilitering



Legge til rette for brukermedvirkning



Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering



Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer



Ivareta familieperspektivet



Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere



Motta meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering

Utdrag fra Helsedirektoratets veileder for habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator

§6. KE for ReHab i kommunen



KE skal bidra til å sikre helhetlige tilbud til tjenestemottaker med behov for sosial, psykososial eller medisinsk ReHab



KE skal ha overordnet ansvar for arbeidet med IP og for

oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator.

Overordnet ansvar for IP =

a) motta melding om behovet for IP,

- jf. §23 ”Ansvar for å melde fra om behovet for individuell plan og koordinator”

b) sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for

arbeidet med IP

«Trenger denne tjenestemottakeren habilitering eller rehabilitering?»

 Forskrift § 7 og 12

 Gi melding til KE ved mulig behov, behov, for habilitering, rehabilitering

 «Har tjenestemottaker behov for IP og koordinator (koordinerte tjenester)?»

 Forskrift § 23

 Gi melding, snarest mulig, til KE

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator + veileder 

Uten koordinering og system for samarbeid faller noen mellom…

Hva skjer dersom ingen instanser vet om hverandre og ingen melder?

V O K S E N P S Y K I A T R I P

P T

F Y L K E V ID ER E G Å E N D E SK O LE G

R U N N S K O L E F

A S T L E G E N B

A R N E V E R N

S O S I AL TJ E N ES TE N P

P T

K O M M U N E B

A R N E H A G E H E L S E S T A S J O N

100 +

N A V

H J E L P E M I D L E R

R E T T S V E S E N P

O LI T I

Syk eh us

Spe sial isth els etj.

Hel sef ore tak

Syk ehj em Hje m me tj.

Da gs.

0

O PP F Ø LG IN G ST JE N E N

F O R

R U S B

A R N E O G U N G D O M SP SY KI AT RI E N S

T A T E N S S E N T E R F O R E P IL E P S I

Veileder for habilitering og

rehabilitering, individuell plan og koordinator



Viktig verktøy for å få arbeidet til i praksis, - for å få riktig ansvarsfordeling i arbeidet med å utvikle riktig tjenestetilbud



Kommunen sin oppgaver – Spesialisthelsetjenesten sine oppg.

o PÅ SYSTEMNIVÅ OG INDIVIDNIVÅ

 Politikere – Rådmann – Kommunalsjef – Fagsjef

 Avdelingsleder - Mellomleder - Tjenesteyter



Koordinerende enhet sine oppgaver

 Koordinator og øvrige tjenesteytere sine oppgaver

Viktig å ha en tydelig ansvarsfordeling. Målrettet arbeid. Tiltaksplan. Evaluering.

KE i Askøy Kommune 2005 - 2010 - 2015



System- og individarbeid



[email protected]



Systemkoordinator



Redigere /utarbeide:

 Informasjonsbrosjyre

 Henvendelsesskjema

 Rutiner og prosedyrer

 Håndbok for koordinator

 Oversikt over ReHab tilbud



Nytt mandat



10 deltakere



Kvalitetssystemet



Kommunenes overordnede verdier og

kommunikasjonsstrategi



Prioriterte områder for 2015 - med mål og tiltaksplan

Koordinerende enhet - Struktur, system og samhandling

KE har som mål å implementere

KE, Koordinatorrollen og individuell plan i kommunen

• KE-representant er kompetanseperson i sin fagavdeling

• Øke kunnskap om lov, forskrift, veileder, samarbeidsavtaler

• Øke kompetansen om habilitering og rehabilitering

• Øke kompetansen om koordinatorrollen og metoden og verktøyet individuell plan og nettverktøy SamPro

• Øke kompetanse i kommunikasjonsferdigheter

• Tiltaksplan – hvem gjør hva når?

– Fast evalueringspunkter på sakslisten

Struktur, system og samhandling. Mål, tiltak og evalueringsplan

Systemkoordinator

Marit Helen Leirheim, Systemkoordinator, Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering

•

Pådriver, utvikle, informere, foredrag, veilede,

«bossbøtte», mm

•

Ta i mot henvendelser

•

Oppnevne koordinator

•

Bistår i prosessen med igangsetting av IP

•

Opplæring og veiledning til koordinatorene og andre deltakere i planarbeidet

•

Utarbeide materiell / kvalitetssystem / internettside

 Superbruker/ressurspersoner i «alle» avdelinger

 2 ganger i året: koordinatorforum, opplæring/heldagskurs, workshop,

 1 gang i året:

 Innrapportering av koordinatorer og individuelle planer

 Anonym evaluering av tjenestene: koordinator, IP og ansvarsgruppe

 Års rapport / melding

RUTINER OG PROSEDYRER

FOR Å SIKRE KOORDINERTE TJENESTER TIL DE SOM

TRENGER DET

– Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering 23.8.13 (noe nytt og noe redigert fra 2005)

Håndbok for koordinator

En veiledning til individuell plan

– Et verktøy og en metode for

samarbeid for å gi helhetlige tilbud og sikre koordinerte tjenester til de som trenger det.

Utarbeidet av Systemkoordinator i samarbeid med ressurspersoner/koordinator og KE

Tjenester og tilbud til mennesker med nedsatt funksjonsevne



Koordinerende enhet i Askøy kommune har laget en katalog over de ulike tjenester og tilbud til mennesker med nedsatt funksjonsevne. Katalogen skal revideres slik at den også kan bli tilgjengelig på mobiltelefon. Kommunen venter på noen verktøylinjer i denne sammenheng, men så snart dette er på plass vil vi oppdatere katalogen som du finner under linken her: http://www.askoy.kommune.no/selvbetjening-min- side/dokumentbanken/helse/465-habilitering-

rehabiliteringskatalog/file

Utarbeidet av KE i samarbeid med de ulike fagavdelinger

Samarbeidsavtaler

Helseforetaket følger lov, forskrift og avtale med gjeldende kommune



Samarbeidsavtaler

 www.saman.no

 tjenesteavtale 2. (habilitering og rehabilitering)

 http://www.saman.no/file=1880

 Vurdere behov for rehabilitering (kartleggingsskjema)

 http://www.saman.no/file=1029

KOORDINERING I PRAKSIS

Hva skal koordineres? Hvem skal koordinere? Hvordan skal vi samarbeide? Hvem har ansvar for hva? Tverrfaglig kartlegging? - Hvordan få det til? -Mål og tiltak/

aktiviteter, for hvem og hvorfor? Hva skal alt dette arbeidet bidra til?

KOORDINERE

Å koordinere betyr «å få til å virke sammen»

Det innebærer å se tjenester i sammenheng for å oppnå helhet og sammenheng i tilbudet.

Koordinering på flere nivå.

Løft frem Koordinatorrollen

”Det er den enkelte fagperson som blir utnevnt til Koordinator som med sin entusiasme og

innsatsvilje skal motivere tjenestemottaker til å tro på IP som et godt verktøy for å sikre helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud”.

Referert fra: Jeg har en plan, IS-1672

Koordinator skal

 Sørge for nødvendig oppfølging av tjenestemottaker

 Sikre samordning av tjenestetilbudet

 Sørge for fremdrift i arbeidet



Ansvarsfordeling og rolleavklaring viktig

 felles ansvar – ulike roller -

Koordinators oppgaver er også å

Legger til rette for at tjenestemottaker/planeier deltar i arbeidet med sin individuelle plan, om ønskelig

sammen med pårørende

 Sikre informert samtykke, god informasjon til og dialog med tjenestemottaker gjennom hele planprosessen

 Har en oversikt over tjenestemottakers mål, ressurser og behov for tjenester og sikre helhetlig kartlegging og felles forståelse av målene i planprosessen

 Har en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen og hvem som har ansvar for de ulike tiltak/aktiviteter

 Initiere, innkaller og evt. lede møter knyttet til IP og koordinering

 Følger opp, evaluere og oppdatere planen

 Følge opp og evaluere arbeidsprosessen (samarbeidsformen, koordinatorrollen og møtene etc.)

Runddansen i arbeidet med å koordinere tjenestene for tjenestemottaker. – IKT-verktøy taes i bruk så kjapt som mulig da dette kan gi bedre kommunikasjon og spare tid .

Aktuelle tema i opplæring av Koordinator



Om IP og koordinator – rettigheter og plikter i følge lovverk



Brukermedvirkning



Samhandling og kommunikasjon – veiledningsmetodikk



Møteledelse



Tverrfaglig samarbeid



Om offentlig forvaltning og tjenesteyting



Rutiner og verktøy



Spesifikke temaer relatert til målgrupper

Hentet fra Veileder side 75

IP som samtaleverktøy i samarbeid/samhandling

 Tjenestemottaker i sentrum

 Relasjonsbygging/ skape tillitt

 Brukers plan

 Åpne spørsmål (som eks)

 Hva opplever du er viktig i ditt livet akkurat nå?

 Og for fremtiden?

o prioritere hvis mange punkter kommer opp.

Forslag til spørsmål

Finn ut hvem tjenestemottaker er:

 Hva er viktig for deg i hverdagen?

 Hva oppleves viktig for deg i livet ditt?

 Hva er det som gjør at du fungerer nå?

 Hva er viktigst for deg å få gjort noe med først?

 Hva skal til for at du skal klare det du ønsker?

Forslag fra en tjenestemottaker:

 Som fagperson kan du hjelpe med å finne ut hvilke

muligheter som finnes for meg, slik at vi sammen kan lage planen

 Verdighet og respekt for den vi er

 Det er drømmen min som gir meg livslyst

 Tenk med meg, ikke for meg

Det viktigste for oss er at du:

 Tar meg på alvor

 Respekterer meg som menneske

 Lytter til meg

 Bruker et hverdagsspråk som jeg forstår

 Ser at samtalen og det som skjer er det viktigste, ikke selve dokumentet

 Ser at det er min plan

Tverrfaglig- etatlig samarbeid

 Oversikt over andre deltakere som tjenestemottaker trenger tjenester hos

 Klargjøre hvem som gjør hva

 Forsikre at IP blir brukt (purre prosedyre)

 Tilbakemeldinger fra deltakere ved endringer i plan

 Tilbakemeldinger fra bruker

 Evalueringsskjema (i håndbok)

Kompleksiteten i samhandlingen

Fastlegen har ansvar for koordinering av de medisinskfaglige tjenestene for sine pasienter

Pasient på vei til sykehus

Koordinator oppnevnes i spes.helsetj. når det er bruk for koordinerte tjenester jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a

Koordinator er lege (eller en person som lege utpeker til koordinator) og følger opp pasienten og sikrer samordning av tilbudet –samhandle med andre – sikre fremdrift

Koordinerende enhet i kommunen

får melding om behov, og mulig behov, for koordinerte tjenester

Koordinator i helseforetaket melder til Koordinerende enhet i kommunen

KE v/systemkoordinator, oppretter

koordinator. Koordinator oppretter IP

IKT-verktøy er en nødvendighet for å få til samhandling på en god og effektiv måte

IKT-verktøy til IP samarbeidet



Et Web-basert IT-verktøy som støtter samarbeidet omkring IP.



Skal en realisere en digital, moderne og

brukertilpasset forvaltning må de ulike IT systemer – kunne snakke sammen og utnytte og utveksle

informasjon på tvers av dagens systemområder

 www.Individplan.no

Veiledning til bruk av IP:

https://community.visma.no/Do cuments/ForumDocuments/228 7/hefte.pdf

Innlogging til IP

www.individplan.no

Metode og verktøy for samarbeid med tverrfaglig kartlegging - Finne frem til mål og tiltak/aktiviteter som skal fører til måloppnåelse/mestring/økt selvstendighet ….

Definisjon

Hva er viktigst for deg nå og fremover?



ReHab er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere

aktører samarbeider om å gi nødvendig

bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og

mestringsevne, selvstendighet og deltakelse

sosialt og i samfunnet .

Samarbeid /samhandling

Virke sammen til helhetlige tjenester der tjenestemottaker er i sentrum. Spørsmål som: Hva er viktigst for deg nå? skal stilles til pasienten (og pårørende ).

Pasient / bruker/

Tjenestemottaker Koordinator

kommune

Koordinator spes.helsetj.

Øvrige deltakere i habilitering, rehabiliteringsarbeidet blir

koblet til/fra alt etter behov for tjenester

Sett på varsling slik at deltakerne får beskjed via SMS eller e-post når det skjer endringer i planen eller når de har fått ny melding osv

Logoped

ergoterapeut

hjemmehjelp nav

fysioterapeut

Samarbeid

Hvordan kan jeg samhandle, på best mulig måte, slik at jeg hjelpe tjenestemottaker til å mestre, nå mål?

Nå delmål underveis

Når alle bitene kommer på rett plass….

Mestrings dans ved måloppnåelse

Det er vert å ta seg tid til å feire de små og store måloppnåelsene. 

Takk for meg!