noe for seg? med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse

(1)

24.01.2013 Prosjektleder implementering Merete Møller, [email protected]

1

Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse

– ROP-lideler

GAP undersøkelse i kommunen, har det noe for seg?

Seminar om planlegging av kommunale tjenester på rusområdet

Quality 17.1.13

(2)

2

Disposisjon:

• Kort om ROP-retningslinjen og hva som ligger bak + (forskrift om habilitering)

• Implementeringsstrategi og implementeringstiltak

• GAP undersøkelse

• Spørsmål til salen

-

(3)

3 3

Bygger på aktuell forskning og fagutvikling innen feltet

Pasienter med sammensatte lidelser, har sammensatte behov. Systemet nå :Jo flere lidelser, jo flere

behandlere

Helsevesenet er ikke tilpasset samtidig behandling av flere lidelser.

Rusavhengighet er ingen populær diagnose. Lidelsen overskygger ofte andre diagnoser, med resultat at pasienten ofte ikke får den hjelpen vedkommende trenger

Resultat: Kasteball i systemet

(4)

24.01.2013 PLM 18.01.12 4 4

Hva sier ROP retningslinjen?

I større grad stille krav til spesialisthelsetjenesten om

– Veilederansvar

– Klare behandlingsløp Det vil bli stilt krav til:

– Økt samhandling – Økt kompetanse – Bedre pasientflyt

24.01.2013 4

(5)

5

Retningslinjens målgruppe

•Ansatte i kommunehelsetjenesten

•Ansatte i kommunale boliger

•Ansatte i NAV og sosialtjenesten

•Helse- og sosialpersonell i TSB

•Helse- og sosialpersonell i psykisk helsevern

•Helsepersonell og ansatte i kriminalomsorgen

(6)

6

http://www.helsebiblioteket.no/R

etningslinjer/ROP/Forside

(7)

7

Sentrale anbefalninger:

Personer med akutte psykoser skal ha rett til behandling i psykisk

helsevern, uavhengig av om lidelsen er rusutløst eller ikke

For å ivareta et sammenhengende tilbud skal den instansen som først kommer i kontakt med en person med samtidig ruslidelse

og psykisk lidelse sikre at

personen følges opp i forhold til begge lidelser og vurdere behovet for individuell plan.

Selv om ansvaret plasseres ett

sted, vil andre instanser også ha et ansvar. Det skal alltid etableres forpliktende samarbeid.

Uenighet om ansvarsforhold må ikke føre til at pasienten får et

dårligere behandlingstilbud og blir skadelidende

(8)

8

Hvem er ROP- pasienten, og hva sier retningslinjen?

.

8

(9)

9

Hvem er ROP- pasienten?

Retningslinjens målgruppe er personer med alvorlig psykisk lidelse kombinert med ruslidelse.

I tillegg inkluderes personer med mindre alvorlig

psykisk lidelse og samtidig ruslidelse når hver av de to typer lidelse er forbundet med betydelig funksjonssvikt.

): Lavt funksjonsnivå alene må ansees som en ROP-

Pasient !!!!

(10)

24.01.2013 PLM 18.01.12 10 10

Totalt 93 anbefalninger, delt i grupper:

brukermedvirkning og medvirkning fra pårørende 8 kartlegging 19

diagnostisering 9

behandling for ROP-pasienter 26

(11)

24.01.2013 PLM 18.01.12 11 11

Anbefalninger forts.

behandling og oppfølging i kommunene (inkludert primærhelsetjeneste og NAV) 12

behandling i spesialisthelsetjenesten 11 samhandling 8

(12)

12

Anbefalinger om kartlegging

9 Spesialisthelsetjenesten, kommunen og NAV må om nødvendig aktivt bruke personens arenaer for å gjennomføre kartlegging

10 Kartlegging skal ikke skje isolert, men være del av et

eksisterende behandlingstiltak eller føre til tilbud om behandling og oppfølging i kommunen og/eller spesialisthelsetjenesten

11 Kartleggingsresultatet skal etter samtykke, følge personen for å unngå unødvendige gjentakelser

12 Kartlegging av rusmiddelets funksjon og motivasjon for endring anbefales gjort med verktøyene DUDIT-E eller Alcohol-E

13 Når en person som er i kontakt med hjelpeapparatet har psykiske problemer, må rusmiddelbruk kartlegges

24.01.2013 12

(13)

13

14 Kartlegging av problemfylt bruk av alkohol hos personer med kjent psykisk lidelse anbefales gjort med verktøyene CAGE eller AUDIT

15 Kartlegging av problemfylt bruk av narkotiske stoffer eller legemidler hos personer med kjent psykisk lidelse

anbefales gjort med verktøyet DUDIT

16 Kartlegging av rusmiddelbruk ved bruk av urin-, blod-, spytt- eller pusteprøve bør vurderes som supplement til annen type kartlegging, spesielt i psykiatriske

akuttavdelinger

17 Når en person som er i kontakt med hjelpeapparatet har rusmiddelproblemer, må psykisk helse kartlegges

18 Kartlegging av symptomer på psykose hos personer med kjent ruslidelse anbefales gjort med verktøyet MINI

19 Osv og osv ………..Kartlegging av andre psykiske lidelser enn psykose anbefales gjort med MINI SCREEN

24.01.2013 Regionalt rusforum Moss 13

(14)

14

Anbefalinger for behandling og oppfølging i kommunene (inkludert primærhelsetjeneste og NAV)

63 Når kommunens tjenesteapparat avdekker at en

person har en ROP-lidelse, skal personen ved behov henvises til rett utrednings- og behandlingsnivå, enten i det kommunale tjenesteapparatet, i psykiske

helsevern eller i TSB.

64 I alle kommuner skal det finnes rutiner for å identifisere og følge opp personer med

rusmiddelproblemer og psykiske problemer. Slike rutiner bør framkomme i kommunenes

handlingsplaner

65 I alle kommuner skal det finnes kompetanse til å gjennomføre kartlegging av rusmiddelproblemer og psykiske problemer ved hjelp av anbefalte

kartleggingsverktøy

66 Det skal finnes kompetanse for å kunne gjennomføre en kartlegging av funksjonsnivå og ressurser

24.01.2013 14

(15)

15

67 Motiverende intervju bør tas i bruk for å samtale om bruk av rusmidler på en kvalifisert måte (jf. anbefaling 49)

68 Små kommuner kan ved behov inngå samarbeid med andre kommuner for slik å sørge for at nødvendig kompetanse finnes 69 Personer med ROP-lidelse bør alltid få allmennmedisinsk

oppfølging av fastlege

70 Dersom enkelte pasienter ikke ønsker individuell plan, bør det likevel utarbeides planer for samhandling og koordinering av tjenester

71 Kommunene bør tilstrebe fleksible og varige botilbud som er tilpasset den enkelte brukers hjelpebehov

72 Bolig skaper trygge og forutsigbarhet rammer og bør være på plass ved utskrivelse fra institusjon

73 Tilbud om oppfølging i bolig, eventuelt gjennom bofellesskap bør være tilgjengelig for alle som trenger det, enten i

selvstendig bolig eller i bofellesskap

74 Det bør tilbys meningsfulle aktiviteter i samsvar med den enkeltes behov. Om mulig bør disse gjøres yrkesrettede

24.01.2013 Regionalt rusforum Moss 15

(16)

16

Anbefaling om samhandling

86 Behandling av ROP-pasienter innenfor helseforetakene må skje i aktivt samarbeid med kommunene både før, under og etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder også for institusjoner uten driftsavtale med helseforetakene

87 Når arbeidet med individuell plan er startet opp i

spesialisthelsetjenesten, bør det så raskt som mulig og i

samsvar med tjenestemottakers samtykke, tas kontakt med riktig instans i kommunen for å etablere samarbeid om planprosessen videre

88 Kommunen og NAV har i fellesskap ansvar for å sørge for at alle personer med ROP-lidelser får et samordnet og integrert

oppfølgingstilbud i kommunen

89 Samarbeid mellom nivåer og innenfor nivåer bør skje gjennom samarbeidsavtaler som må formaliseres. For den enkelte person er det individuell plan som presiserer samarbeidet. Det bør

utformes samarbeidsavtaler mellom enheter knyttet til enkeltpasienter

24.01.2013 16

(17)

17 90 Kommunenes rus - og psykiatriplaner bør omtale hvordan

kartlegging og oppfølging av pasienter med ROP-lidelser skal gjennomføres, samt rutiner for samhandling

91 Personer med ROP-lidelser må ha rask tilgang til hjelp når de trenger det. Samarbeidsavtaler bør omfatte rutiner for

utskriving, faglig og økonomisk samarbeid, samt samarbeid rundt person i kriser/akutte tilstander.

92 Oppsøkende behandlingsteam, for eksempel et ACT-team, med ansatte fra både spesialisthelsetjeneste og kommune bør

vurderes for personer med sammensatte problemer og lavt funksjonsnivå

93 Når personer med ROP-lidelser begår kriminelle handlinger, bør det etableres et samarbeid ved bruk av individuell plan mellom kommuner, spesialisthelsetjeneste, kriminalomsorg og

helsetjenesten i fengsel med sikte på behandling under

fengselsopphold, samfunnsstraff, betinget fengselsstraff eller soning i behandlingsinstitusjon

24.01.2013 17

(18)

18

Forskrift om habilitering og rehabilitering

http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-

20111216-1256.html

(19)

19 19

Forskriften skal sikre at tjenestene tilbys og ytes

1. Ut fra et pasient- og brukerperspektiv,

2. I eller nærmest mulig pasientens og brukerens vante miljø,

3. Samordnet, tverrfaglig og planmessig,

4. I en for pasientens og brukerens meningsfylt

sammenheng.

(20)

20 20

§ 5 Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering

Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og

rehabiliteringsvirksomhet og ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen.

Tjenester som inngår i kommunens helse- og

omsorgstjenestetilbud, skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud.

Kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for

sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, jf. §§ 1 og 3.

Re-/habiliteringstilbudet skal gis uavhengig av pasientens og brukerens boform.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ved behov samarbeide med andre etater.

(21)

21 21

§ 6 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen

Det skal finnes en koordinerende enhet for

habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3. Den koordinerende enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk

habilitering og rehabilitering

(22)

22 22

§ 8 Undersøkelse og utredning

Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, og ved behov henvise til

spesialisthelsetjenesten, før habilitering og

rehabilitering settes i gang.

(23)

23 23

§ 11 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten

Det skal finnes en koordinerende enhet i hvert helseforetak som skal ha en generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i

helseregionen, jf. spesialisthelsetjenesteloven §

2-5b. Den koordinerende enheten skal bidra til å

sikre helhetlig tilbud til pasienter med behov for

sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og

rehabilitering.

(24)

24 24

§ 14 Særlig om råd, veiledning og samarbeid

Det regionale helseforetaket skal sørge for:

a) råd og veiledning til kommunen om opplegg for enkeltpasienter

b) samarbeid med kommunen om opplegg for enkeltpasienter og utarbeiding av individuelle planer

c) generelle råd og veiledning til ansatte i kommunen d) samarbeide med andre etater når det er

nødvendig for utredning, tilrettelegging og

gjennomføring av tilbudet til den enkelte.

(25)

25

(26)

26

http://www.helsebiblioteket.no/R

etningslinjer/ROP/Forside

(27)

27

Bruker- og pårørendeversjon av retningslinjen

(28)

28

Nasjonalt opplæringsprogram

Utvikling av E-læringsopplegg

•www.snakkomrus.no

•Videoteket

•Samlingsbasert opplæring

•Basiskurs

•Fordypningskurs

•Tilrettelegge for lokal opplæring

•E-læring

•Videoteket

(29)

29

WWW.SNAKKOMRUS.NO

(30)

30

4 deler

(31)

31

Implementeringstiltak for nasjonal retningslinje

Behov for å gjøre retningslinjen tilgjengelig

Behov for opplæring

Behov for ansvarsavklaring

Behov for informasjon til brukere og pårørende

Tiltak for ledere

Elektronisk retningslinje Nasjonalt

opplæringsprogram

Behandlingslinje Info. til pasienter

og pårørende

Tiltak til pasienter og pårørende Verktøykasse

for leder

31

(32)

32

Strategier for implementering bygger på:

•Kunnskap om implementering

• GAP- undersøkelse

Richard Grol

Endring av helsepersonell sin atferd Dean Fixsen

Endring av fagfolk sin atferd

(33)

33

Ansvar for implementering

Helsedirektoratet har ansvaret for å utarbeide retningslinjer

Kommunene, RHF, HF og DPS har ansvaret for å implementere retningslinjer til praksis

Prosjektledere:

Merete Møller

Arild Schillinger

(34)

34

Implementeringsprosjekt i Østfold

Formålet med prosjektet er å lage en plan for

implementering av ROP- retningslinjene som kan funger som en mal for andre HF’er, innen spesialisthelsetjenesten og 1.linjen i Østfold.

Prosjektet startet opp desember 2012

Trinn I

Gjennomførelse av en GAP- undersøkelse i

spesialisthelsetjenesten, kommunene og ovenfor brukerne.

Formålet med GAP – undersøkelse er å få en oversikt over den kompetanse og dagens praksis som finnes innen

klinikken og å kartlegge de samarbeidsrutinene som finnes.

Funnene her vil bidra til at den enkelte avdeling/enhet/etat kan iverksette tiltak som kan tette eventuelle

kompetansehull, formalisere og tydeliggjøre

samarbeidslinjer, slik at tiltak i tråd med retningslinjens anbefalinger bidrar til at pasienten sikres et helhetlig behandlingstilbud.

24.01.2013 34

(35)

35

Trinn II

Starte arbeidet med å etablere en behandlingslinje.

Utviklingen av behandlingslinjen vil da tilpasses det øvrige utviklingsarbeidet ved sykehuset.

Trinn III

Implementering av behandlingslinja: Fra teori til praksis satt i system knyttet til samhandling, ansvar, kompetanse og oppfølging.

Trinn IV: Evaluering

For å se om tiltakene har hatt noen effekt,

gjennomføres en ny GAP – undersøkelse. Ved å

sammenligne resultatene fra prosjektstart, håper

vi å synliggjøre om vi har valgt rett strategi for

intervensjonene

(36)

36

Prosjektledere:

Merete Møller

Arild Schillinger

(37)

37

Samarbei dsavtalen

består av en retningslinjer overordnet avtale med 16 tilhørende

Samarbeidsavtalen: Formålet med denne avtalen er å sikre en tydelig og hensiktsmessig fordeling av oppgaver og

ansvar mellom kommunene og Sykehuset Østfold (SØ).

Avtalen skal være med på å skape forutsigbarhet for partenes planlegging og budsjettering av de oppgavene som hver har ansvaret for.

:

2.Helhetlige og sammenhengende helsetjenester til pasienter og brukere med behov for koordinerte tjenester

-2 Sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med langvarige behov for sosial-, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering.

5. Utskrivning av pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester

- Sikre en best mulig sammenhengende helsetjeneste, og unngå at det oppstår feil. I tillegg skal informasjonsflyten være

effektiv, korrekt og sikker, og pasienten skal motta tjenester på beste effektive omsorgsnivå. Definisjonene på en

utskrivningsklar pasient og den kommunale betalingsplikten skal dessuten være klare for begge parter.

6.Kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling og faglige nettverk

- Sikre felles, målrettet kompetanseheving og faglig informasjonsutveksling.

12. Samarbeidsformer

(38)

38

ROP-lederen vil ha klare standarder for behandling

Arbeidet for pasienter med samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (www.ROP.no) har fått sitt kunnskapsmessige

kraftsenter: 14. november ble ny nasjonal kompetansetjeneste for ROP-lidelser åpnet.

Lars Lien ny leder og Anne Landheim, forsker

(39)

39

Verktøykasse for ledere

•GAP-undersøkelser for å identifisere forbedringsområder

•Implementeringsmanual

•Kurs i forbedringskunnskap til ledere

(40)

40

Hvor stort er gapet mellom anbefalingene

i retningslinjen og egen praksis?

Oversikt over eget ”rike”, hva har vi og hvilke forbedrings tiltak trenger vi?

For så å nå definerte mål.

(41)

41

Spørsmål til salen:

1. Hvem i kommunene burde svare på en GAP undersøkelse (instans)?

2. Hvem / hvilke personer/funksjoner burde få spørsmålene?

3. Hvordan bør en slik undersøkelse gjennomføres?

a) Spørreskjema/ quest back b) Intervju

c) Fokusgrupper e) Annet:………

(42)

42

Samtidig rus og psykisk lidelse - Ja vel og hva så? Hvilke utfordringer gir det? Klarer vi og

tørr vi å kaste oss ut i det å fakke kasteballen?

(43)

43