EFFEKT AV
REHABILITERINGSOPPHOLD I VARMT KONTRA KALDT KLIMA
FOR PASIENTER MED FIBROMYALGI
Anne-Cathrine Clarke-Jenssen
Masteroppgave ved Institutt for helse og samfunn, Avdeling for helsefag
Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO
November 2012
II
III
Effekt av rehabiliteringsopphold i varmt kontra kaldt klima for pasienter med
fibromyalgi
IV
© Forfatter Anne-Cathrine Clarke-Jenssen År 2012
Tittel: Effekt av rehabiliteringsopphold i varmt kontra kaldt klima for pasienter med fibromyalgi
Forfatter
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
V
Sammendrag
Effekt av rehabiliteringsopphold i varmt kontra kaldt klima for pasienter med fibromyalgi, en randomisert, kontrollert studie
Mål: Å undersøke langtidseffekt av et fire ukers omfattende rehabiliteringsopphold for pasienter med fibromyalgi (FM) for å finne ut om klimatiske forhold influerer på symptomer og fysisk funksjon.
Metode: I alt 129 norske pasienter med FM ble randomisert til intervensjon i varmt klima, i kaldt klima eller til en kontroll gruppe som ikke fikk noen intervensjon. Intervensjonene besto av aerob trening på land og i varmt vann, tøyning, avspenning og pasientundervisning.
Deltagerne ble undersøkt rett før og etter intervensjon og etter tre og 12 måneder.
Hovedeffektmål var smerte målt med antall ømme punkter (TPC) og fysisk funksjon målt med seks minutters gangtest (6MWT). Sammenligning mellom gruppene ble analysert med one- way analysis of variance (ANOVA) og sammenligning av endring innad i gruppene med Paired-samples t-test
Resultat: Det ble funnet vedvarende bedring av smerte målt med TPC bare i den gruppen som fikk intervensjon i varmt klima. Det var en gjennomsnittelig nedgang på 2 (2.7) tenderpunkt (TP) i varmt klima sammen lignet med 0.3 (2) TP i kaldt klima et år etter intervensjon (p≤0.002). Bedring i fysisk funksjon målt med 6MWT ble funnet i begge intervensjonsgruppene sammenlignet med kontrollgruppen tolv måneder etter intervensjon (p≤0.025), men det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom intervensjonsgruppene (38 (41) m i varmt mot 34 (45) m i kaldt klima) i dette tidsrommet. Det var ingen bedring i
kontrollgruppen i samme tidsrommet.
Konklusjon: I denne studien hadde rehabiliteringsopphold i varmt klima positiv
langtidseffekt på smerte målt med TPC. Rehabiliteringsopphold i både kaldt og varmt klima hadde positiv langtids effekt på fysisk funksjon målt med 6 MWT hos pasienter med FM.
VI
VII
VIII
Forord
Denne masteroppgaven er basert på en studie som ble beskrevet i en rapport til Helse og Omsorgs Departementet (HOD) i 2010: ”Effekt av et behandlingsopphold i varmt kontra kaldt klima for pasienter med fibromyalgi”. Studien var et viktig ledd i utredningen om norske pasienter med fibromyalgi kunne ha nytte av et rehabiliteringsopphold i varmt klima.
HOD finansierte studien og den ble administrert av Behandlingsreiser (BHR) som er en seksjon av medisinsk avdeling ved Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus (OUS).
Masteroppgaven består av en vitenskapelig artikkel med en innledende kappe. Kappen beskriver bakgrunn og teorigrunnlag for studien, metodene som er brukt og begrunnelsen for valgene som er gjort. Den vedlagte artikkelen ”Effect of a multimodal treatment program in warm versus cold climate for patients with fibromyalgia, a randomized controlled study,” skal sendes inn med ønske om publisering i et vitenskapelig tidsskrift.
Takk til:
Hovedveileder Anne Marit Mengshoel og biveileder Karin Øien Forseth for uvurderlig hjelp og støtte til prosjekt, artikkel og mastergrad. Deres klokskap og vennskap har løftet arbeidet.
Yndis Staalesen Strumse, medforfatter som raust delte sine kunnskaper og Tone Bråten fra BHR for god hjelp og praktisk støtte.
Behandlingsreiser ved Åse Lindrupsen som øverste leder for et inkluderende og trivelig miljø.
Fysioterapeutene Catarina Norèn og Kristine Risum som var med å teste pasientene. Mange tanker til Catarina som ikke lever lenger, men gode minner om henne lever.
Torill Garen for god støtte ved innlegging og bearbeiding av data.
Pia Foss for inspirerende ledelse av behandlingsopplegget i Norge og Tyrkia.
Alt dyktig helsepersonell ved Skogli Rehabiliteringssenter og Scandinavian Rehab Center.
IX Tone Soltvedt og Ragnhild Walle-Hansen, mine nærmeste overordnede og kollegaer ved OUS som har gjort det mulig å ta en mastergrad i kombinasjon med full jobb.
Fibromyalgiforbundet for finansierig av lønnsmidler for å skrive artikkel.
X
XI
Forkortelser
ACR American College of Rheumatology ASES Arthritis Self-Efficacy Scale
BHR Behandlingsreiser til utlandet
EULAR European League Against Rheumatology
FM Fibromyalgi
FIQ Fibromyalgia Impact Questionnaire HADS Hospital Anxiety and Depression Scale HOD Helse og Omsorgs Departementet
ICF International Classification of Functioning, Disability and Health LTPAI Leisure Time Physical Activity Index
MHH Martina Hansens Hospital NOU Norges Offentlig Utredninger RCT Randomized controlled trial
OMERACT Outcome Measures in Rheumatology OUS Oslo Universitets Sykehus
RH Rikshospitalet
6MWT Six Minuttes Walking test SF 36 Short Form Health Survey 36
SPSS 18 Statistical Package for Social Science 18 SRC Scandinavian Rehab Center
TP Tender Points
TPC Tender Point Count
XII
VAS Visual Analogue Scale WHO World Health Organization
XIII
Innholdsfortegnelse
Effekt av rehabiliteringsopphold i varmt kontra kaldt klima for pasienter med fibromyalgi .. III Sammendrag ... V Forord ... VIII Forkortelser ... XI Innholdsfortegnelse ... XIII
1 INNLEDNING ... 1
1.1 Bakgrunn for studien ... 1
1.2 Hensikt med studien ... 2
1.3 Hypotese ... 2
1.4 Operasjonalisering ... 2
1.5 Avgrensninger i masteroppgaven mellom artikkel og ”kappe”. ... 3
2 TEORI ... 4
2.1 Fibromyalgi ... 4
2.1.1 Behandling av fibromyalgi ... 5
2.2 Rehabilitering av pasienter med fibromyalgi ... 5
2.3 Klimabehandling ... 7
2.3.1 Rehabilitering av pasienter med fibromyalgi under ulike klimatiske forhold ... 8
2.4 Mulige forklaringer på effekt av klimabehandling ... 9
2.5 Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse ... 10
3 METODE ... 12
3.1 Design ... 12
3.1.1 Randomisering ... 13
3.1.2 Blinding ... 14
3.2 Intervensjon ... 15
3.2.1 Behandlingsstedene ... 16
3.3 Målemetoder ... 17
3.3.1 OMERACT ... 17
3.3.2 Type målemetoder ... 17
3.3.3 Målemetoder for smerte og fysisk funksjon ... 17
3.3.4 Målemetoder for smerte og fysisk funksjon i henhold til ICF ... 22
3.3.5 Reliabilitet ... 23
XIV
3.4 Validitet ... 23
3.4.1 Statistisk validitet ... 23
3.4.2 Begrepsvaliditet ... 24
3.4.3 Intern validitet ... 24
3.4.4 Ekstern validitet ... 25
4 AVSLUTNING ... 26
5 LITTERATURLISTE ... 27
6 VEDLEGG ... 33
6.1 Artikkel ... 33
6.2 Undersøkelses skjema ... 33
6.3 Informasjonsskriv til pasientene ... 33
XV
1
1 INNLEDNING
1.1 Bakgrunn for studien
Behandlingsreiser (BHR) har ansvaret for at ca 3000 norske pasienter årlig får medisinsk forsvarlig rehabilitering i varmt klima. Dette har til i dag i all vesentlighet grad omfattet pasienter med inflammatoriske leddsykdommer som revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt, psoriasis artritt og juvenil ideopatisk artritt. I Norges offentlige utredningers rapport (NOU) 2000:2 om Behandlingsreiser, står det at tilbud om behandlingsreiser til varmt klima fortrinnsvis bør gis til pasientgrupper hvor det kan dokumenteres langtidseffekt av behandlingen (1). Langtidseffekt defineres her som positiv effekt på symptomer,
funksjonsevne, sykdomsforløp og/eller livskvalitet i minst tre måneder etter avsluttet behandling. Eventuelt nye pasientgrupper til BHR må være av en viss størrelse slik at behandlingen kan komme mange pasienter til gode. Pasientene må ha kroniske tilstander, og effekt av behandlingsoppholdet må dokumenteres med flere uavhengige studier for pasienter med aktuell diagnose. Pasienter med fibromyalgi (FM) utgjør en slik stor gruppe pasienter med kroniske plager. Det ble i 2005 gjort en pilotundersøkelse med behandlingsopphold i varmt klima for pasienter med FM (2). Studien viste såpass lovende resultater at det ble bestemt at undersøkelsen skulle følges opp med en større kontrollert studie.
Høsten 2006 ble jeg forespurt om å være praktisk leder av studien. Jeg hadde femten års erfaring som fysioterapeut på sykehus for pasienter med revmatiske sykdommer, og jeg hadde gjennomført to tidligere studier; en spørreundersøkelse om fysioterapi til pasienter med bindevevssykdommer og en kontrollert studie om effekt av trening for pasienter med Systemisk Lupus Erythematosus (3;4). Dette var en ny unik mulighet for faglig fordypning, noe det ikke alltid er anledning til i klinisk arbeid. Det var et utfordrende tilbud hvor jeg ikke bare kunne bruke tidligere tilegnet kunnskap og erfaring, men måtte øke min kompetanse når det gjaldt sykdommen FM, treningsstudier og prosjektarbeid. Det ble opprettet en solid styringsgruppe med den nødvendige forskningsmessige, medisinske og praktiske kunnskap for å gjennomføre studien på en god og forsvarlig måte. Jeg startet i 50 % stilling i januar 2007 og rapport om studien ble levert i mai 2010.
2
1.2 Hensikt med studien
Hensikten med studien var å undersøke langtidseffekt på symptomer og fysisk fuksjon hos pasienter med FM mellom et fire ukers rehabiliteringsopphold i varmt klima (Tyrkia), et tilsvarende opphold i kaldt klima (Norge), og en kontrollgruppe uten intervensjon.
1.3 Hypotese
0-Hypotese: Det er ingen forskjell på langtidseffekt på symptomer og fysisk funksjon hos pasienter med FM mellom et fire ukers rehabiliteringsopphold varmt klima, et tilsvarende opphold kaldt klima og ingen intervensjon.
1.4 Operasjonalisering
Symptomer defineres her som subjektive plager hos prosjektpasientene. Smerte vektlegges særlig da dette er et hovedsymptom hos pasienter med FM. Smerte defineres her som en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med faktisk eller potensiell vevsskade eller beskrevet som slik skade (5). Vi måler smerte med test av antall ømme punkter (TPC) og spørreskjema.
Fysisk funksjon defineres her som all bevegelse av kroppen utført av skjelettmuskulatur som resulterer i energibruk over hvilenivå (6). Vi måler fysisk funksjon med seks minutters gangtest (6MWT) og spørreskjema.
Langtidseffekt defineres her som effekt tre måneder eller mer etter intervensjon.
3
1.5 Avgrensninger i masteroppgaven mellom artikkel og
”kappe”.
I den vedlagte artikkelen blir studien beskrevet med bakgrunn, metode, resultater, diskusjon, figurer og tabeller. I ”kappen”har jeg valgt å fokusere på teorigrunnlag for sykdommen fibromyalgi, for intervensjonens to hoveddeler: rehabilitering og klima og for de viktigste målemetodene for primærvariablene smerte og fysisk funksjon.
4
2 TEORI
2.1 Fibromyalgi
FM er en kronisk generalisert smertetilstand i muskler og skjelett med en rekke ledsagende, uspesifikke symptomer som dårlig søvnkvalitet, tretthet og stivhet (7). Til tross for uttalte plager hos disse pasientene, kan plagene ikke forklares ved standard laboratorieprøver og røntgen undersøkelser. FM er foreløpig uten kjent årsak. Etiologien er sannsynligvis mangfoldig og både fysiske, psykiske og sosiale faktorer vil kunne påvirke utviklingen av FM; FM kan forstås som en biopsykososial lidelse (8). Patogenesen er ikke fullt ut kjent, men det er i dag bred enighet om at smerten må forklares ut fra sentralnervøse forandringer som inkluderer både sentral sensitivering og unormal smertemodulering. Sentral sensitivering betyr at smerteimpulsene oppleves sterkere enn vanlig, det er som om volumknappen for smerte er skrudd for høyt opp. Smertemodulering som er kroppens evne til å dempe smertesignaler, betyr at pasienter med FM oppfatter nervestimuli som smertefulle og skadelige på et tidligere tidspunkt enn friske personer (9). Nyere billeddiagnostikk av pasienter med FM viser også forandringer i de deler av hjernen som oppfatter og modulerer smerte (10). Disse funnene er ikke spesifikke for FM, de finnes også ved andre kroniske smertetilstander, og man vet i dag ikke om disse dysfunksjonene er følgetilstand av langvarig smerte og eller inaktivitet, eller om de er årsaken til smerte.
Smerte hos pasienter med FM er en kompleks følelse som minimum består av en kronisk, generelt utbredt, selvrapportert smerte i bindevev, ledd og muskler og en fremprovosert ømhetsfølelse i hud og underliggende vev (11). Den fremprovoserte ømhetsfølelsen som forteller om hyperalgesi (økt smerte ved smertestimuli) og allodyni (smerte ved ikke
smertestimuli) kalles tenderpunkter (TP). Et høyt antall TP er spesifikt for pasienter med FM (12).
I tillegg til de fysiske symptomer som smerte, nedsatt søvnkvalitet, tretthet og stivhet, kan pasientene også ha psykiske og kognitive plager som angst, depresjon, nedsatt
konsentrasjonsevne og dårligere hukommelse (7). Dette kan påvirke forholdet til familie og eller venner og i verste fall føre til sosial isolasjon. Alle disse plagene har betydning for hvordan pasientene fungerer i det daglige og kan redusere deltagelse i arbeidsliv og
5 fritidsaktiviteter og forringe deres livskvalitet (13). Tilstanden forekommer hyppig og utgjør mellom to til seks prosent av befolkningen i Norge, og rammer i særlig grad kvinner (14;15).
I motsetning til de fleste andre smertetilstander uten kjent årsak, finnes det internasjonalt anerkjente klassifikasjonskriterier for FM (16). Disse kriteriene ble utarbeidet av leger fra en rekke amerikanske sentra på initiativ fra American College of Rheumatology (ACR), for lettere å identifisere en sykdomsgruppe i forskningssammenheng. Kriteriene krever at det skal være utbredte kroniske smerter over og under beltestedet, på høyre og venstre side samt aksialt, og smerte ved moderat palpasjonstrykk på minimum 11 av 18 definerte TP.
Det at man kan identifisere en gruppe pasienter med kroniske smerte i
forskningssammenheng, er grunnen til at det var pasienter med FM som ble valgt ut til å være med i denne studie og klassifikasjonskriteriene ble brukt for å inkludere pasienter i studien.
2.1.1 Behandling av fibromyalgi
Det finnes idag ingen kjent kurativ behandling av FM (7). Tidligere var det få medikamenter som hadde effekt på symptomene. Klassifikasjonskriterier og økt kunnskap om patogenese har resultert i flere medikamentstudier. Positive resultater av flere av disse studiene har ført til økende bruk av flere typer medikamenter (17;18). Medikamentell behandling er en viktig del av behandlingen av fibromyalgi, men denne oppgaven omhandler ikke dette temaet.
Ikke medikamentell behandling består i stor grad av fysisk trening og pasient undervisning, og dette blir utdypet under punkt 2.2 Rehabilitering av fibromyalgi. Det er i dag bred enighet om at en kombinasjon av et medikamentelt og ikke medikamentelt behandlingsopplegg er det optimale for de fleste av disse pasientene (19;20).
2.2 Rehabilitering av pasienter med fibromyalgi
Fibromyalgi er en kompleks lidelse med mange symptomer og nedsatt funksjon som igjen påvirker livskvalitet. Et rehabiliteringstilbud må også gjenspeile denne kompleksiteten og være multifaktorelt for å forsøke å påvirke ulike aspekter av sykdommen. Rehabilitering blir i Stortingsmelding 98/99 definert som tidsavgrensete, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler hvor flere aktører samarbeider om nødvendig bistand til brukers egen innsats for
6
å oppnå best mulig funksjon og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse sosialt og i samfunnet etter sykdom eller skade. Pasientens innsats er sentral, et tverrfaglig team skal yte hjelp og det skal være klare mål. Definisjonene bygger også på World Health
organizations`(WHO`s) utvidede helseperspektiv som omfatter både kropps-, aktivitets- og deltagelse-nivå. De fleste rehabiliteringsopplegg inneholder ulike typer trening og
undervisning.
I de siste 25 årene er det gjort en rekke treningsstudier for pasienter med FM som viser bedring av fysisk funksjon og noe bedring av symptomer som smerte (21-27). Kvaliteten på studiene er stadig blitt bedre med flere randomiserte, kontrollerte studier (RCT), større antall deltagere og bedret metodisk kvalitet. Det er også kommet en rekke oversiktsartikler. De fleste studier omhandler aerob trening, eventuelt i kombinasjon med styrketrening. Aerob trening er bevegelse med en intensitet som øker hjertefrekvensen og kan bestå av for
eksempel sykling, turgåing eller ulike øvelser til musikk. Treningen kan foregå i varmt vann eller på land. En meta analyse konkluderer med at aerob trening med lav og moderat intensitet har både kortvarig og langvarig effekt på fysisk funksjon og livskvalitet og kortvarig effekt på symptomer som smerte (28). Kontinuerlig trening er nødvendig for at bedringen av smerte skal vedvare. Det er bred enighet om å starte på et nivå lavere enn det pasienten maksimalt kan klare, og så gradvis øke i tid og intensitet til et moderat nivå, 30 minutter 2-3 ganger uken. Type trening må tilpasses pasientens preferanser og det lokale tilbudet (29). Det er vanlig at pasienter opplever forbigående smerter etter oppstart av trening (30). Pasientene bør informeres om dette for å være forberedt (28). Uttøyning av muskulatur blir ofte utført etter trening, men dokumentasjonen om nytten av dette er sparsom. Det er også gjort studier på nyere type trening som tai chi, yoga, pilates og stavgang med lovende resultater på funksjon og smerte (31). I en review av litteraturen konkluderes det med at aerobe trening i varmt vann kan ha bedre effekt på smerter enn landbasert trening (32).
Studier viser at undervisning for å bedre sykdomsforståelse og tilegne seg ulike
mestringsstrategier, kan hjelpe pasienter med FM til å leve mer optimalt med kronisk sykdom (33). Pasientundervisning kan bestå av forelesninger om sykdommen og de konsekvenser den kan føre med seg. Det kan være helsepersonell eller pasienter som underviser og
undervisningen er ofte etterfulgt av samtaler i mindre grupper. Pasientundervisning skal vektlegge selvhjelpsaspektet for å bedre pasientens tro på egen evne til å påvirke symptomer (34).
7 Mestringsstrategier kan i tillegg til trening bestå av ulike typer avspenning. Det er lite
dokumentasjon om avspenning, men rasjonale er at pasienter med FM har for høyt
spenningsnivå i muskulatur, og dersom pasientene kan dempe dette, kan det gi positiv effekt på smerter og mestringsfølelse. Et annet rasjonale er å bevisst rette fokus og tanker vekk fra smerte.
Kombinasjon av tilpasset aerob trening og undervisning om sykdom og mestringsstrategier, har vist å ha bedre effekt enn en enkel intervensjon for pasienter med FM (18;19;35-39).
I Norge finnes det noen steder som tilbyr pasienter med FM et godt tverrfaglig
rehabiliteringstilbud etter de samme retningslinjene. Skogli Helse og rehabiliteringssenter er et av disse stedene og derfor ble det sendt en forespørsel dit for å høre om de kunne tenke seg å delta i studien. Selv om behandlingstilbud i varmt klima skulle bli et tilbud til pasienter med FM, vil dette bare være et supplement til de begrensede tilbudene vi allerede har i Norge.
2.3 Klimabehandling
I Norge har man i over 30 år sendt revmatiske pasienter til varmere strøk for klimabehandling.
Ordningen blir administrert av Behandlingsreiser til utlandet (BHR) og finansiert over statsbudsjettet.
Klimabehandling vil si å bruke klimatiske forhold i den medisinske behandling eller
forebygging av sykdom (40). Når et omfattende rehabiliteringsopplegg blir gitt i varmt, tørt og solrikt klima, antas det at klima i seg selv har betydning for effekten av intervensjonen (41). Behandlingen foregår under forsvarlige medisinske forhold og etter norske kvalitetskrav og blir tilpasset den enkelte pasient. Trening og undervisning med vekt på mestring av
kronisk sykdom, er vesentlige deler av behandlingen. Trening kan foregå på land og i vann, individuell og i grupper. I tillegg kommer idrettspedagogiske tiltak og sosiale aktiviteter.
Rasjonale for klimabehandling er at tørt, varmt og solrikt klima har en symptomlindrende effekt ved inflammatoriske leddsykdommer som igjen bedrer muligheten for aktiv
treningsterapi (1). Det har vært gjort flere undersøkelser av klimabehandling for pasienter med inflammatoriske leddsykdommer, hvor det er konkludert med positiv effekt på
symptomer, fysisk funksjon og livskvalitet (42). FM er ingen inflammatorisk sykdom, men mange pasienter med FM rapporterer også om mindre plagsomme symptomer i varmt klima.
8
Vår studie ønsket å undersøke om rehabilitering i varmt klima for pasienter med FM gav symptomlindring og økt fysisk funksjon.
2.3.1 Rehabilitering av pasienter med fibromyalgi under ulike klimatiske forhold
I et litteratursøk i Pubmed med søkeordene ”fibromyalgia”, ”comprehensive rehabilitation”,
”physical therapy”, ”exercise”, ”warm climate”, ”climatotherapy”, ”climatology” og kombinasjoner av disse, ble det funnet tre treningsstudier i varmt klima for pasienter med fibromyalgi. Alle studiene viser positive resultater på symptomer og funksjon. Zijlstra og medarbeidere gjennomførte en kontrollert studie 2005 hvor 134 pasienter med FM ble randomisert til et to og et halvt ukers langt behandlingsopphold i Tunis eller til en
kontrollgruppe i Nederland uten tilsvarende tilbud (43). Behandlingen omfattet thalassoterapi (saltvann og algebehandling), aerob trening og undervisning. Pasientene i
behandlingsgruppen hadde statistisk signifikant bedring tre måneder etter intervensjonen på fysisk livskvalitet målt med Short Form Health Survey 36 (SF 36), symptomer målt med Fibromyagia Impact Questionnaire (FIQ) og smerte målt med antall ømme punkter (TPC).
Fysisk funksjon målt med seks minutters gangtest (6MWT), viste bedring bare 12 måneder etter behandling. Denne studien hadde ikke en gruppe med tilsvarende behandling i kaldt klima i Nederland, og kan derfor ikke trekke noen konklusjon om det var behandlingen eller klima som påvirket deltagerne positivt, bare at det samlede tilbudet hadde god effekt.
Karin Øien Forseth og Anne Marit Mengshoel utførte sommeren 2004 en ukontrollert studie hvor 25 pasienter med FM hadde et fire ukers behandlingsopphold i Balςova, Tyrkia (44).
Behandlingen omfattet lett aerob trening på land og i vann, avspenningsøvelser og deltakelse i mestringsgrupper. Pasientene ble undersøkt tre måneder etter hjemkomst med fysiske tester og utfylling av validerte spørreskjema. Deltakerne besvarte også tilsendte spørreskjema åtte måneder etter behandlingen. Studien ble publisert som abstract i 2005 og resultatene viste bedring tre måneder etter avsluttet behandling på smerte målt med TPC og gangfunksjon vurdert ved 6MWT. Besvarelsene av spørreskjema åtte måneder etter behandling viste fortsatt bedring av depresjon, livskvalitet og mestringsevne samt reduksjon av antall sykmeldte. I og med dette var en ukontrollert studie, kan man ikke konkludere om bedringen skyldes klima, behandlingen eller tilfeldige variasjoner. Det var behov for en større studie som både hadde
9 en kontrollgruppe med rehabiliterringsopplegg i kaldt klima og en kontrollgruppe uten noe intervensjon.
Det finnes også en ukontrollert studie for pasienter med revmatiske sykdommer (RA, artrose og FM) hvor endring av innhold av vitamin D er hovedfokus (45). Seksti norske pasienter hadde 3 ukers opphold ved Dødehavet med klimaterapi (soling), balneoterapi (mineral bad), gytjepakninger og gruppetrening. Innholdet av vitamin D økte og dette korrelerte med minsket smerte og alvorlighetsgrad av sykdommen. Økningen av vitamin D er en direkte effekt av klimapåvirkningen og kan være med på å forklare at lik behandling under ulike klimatiske forhold kan gi forsjellige resultater.
Det er ikke funnet noen studier som viser negativ effekt av klimabehandling for pasienter med FM
2.4 Mulige forklaringer på effekt av klimabehandling
Det finnes altså lite dokumentasjon om klimaterapi for pasienter med FM, både om det har effekt og hva denne eventuelle effekten skyldes.
En studie har funnet at mangel på vitamin D hos pasienter med FM korrelerer med økt angst og depresjon (46). Årsakssammenhengen er uklar, men en forklaring kan være at deprimerte personer oppholder seg mindre utendørs og blir mindre utsatt for sollys som er en viktig kilde til vitamin D. En annen studie peker også på mulig forbindelser mellom manglende sollys, depresjon og smerte hos pasienter med FM (47). En studie finner at en fjerdedel av kroniske smertepasienter har lavere innhold av vitamin D og at dette gir økt bruk av smertestillende medikamenter, nedsatt fysisk funksjon og dårligere oppfattelse av egen helse (48). En oversikts artikkel viser at det er korrelasjon mellom nedsatt innhold av vitamin D og økte smerter hos pasienter med FM og andre pasienter med kroniske smertesyndrom (49). En tidligere omtalt ukontrollert studie finner at innhold av vitamin D øker hos norske pasienter med FM etter 3 ukers opphold ved Dødehavet (45). Denne økningen av vitamin D korrelerer med bedring av smerte, og det kan være en medvirkende årsak til at opphold i solrikt klima kan ha positiv effekt på smerte hos pasienter med FM.
10
Lav temperatur og høyt atmosfærisk trykk er i en annen studie funnet å korrelere med smerter hos pasienter med FM (50). At lav temperatur korrelerer med smerte er i tråd med den
erfaring mange pasienter har, med forverring av smerte i kaldt klima og tilsvarende bedring av symptomer i varmt klima. At smerte korrelerer med høyt barometertrykk, som indikerer stabilt vær, er mer uforståelig. Pasienter med FM oppgir ofte mindre smerte ved stabilt vær.
Innhold av Melatonin i kroppen er en annen mulig forklaringsmodell på effek av
klimabehandling. Mengden av Melatonin påvirkes av sollys. Melatonin er et søvnregulerende hormon, og lite dagslys reduserer mengden av dette hormonet. Nedsatt mengde melatonin hos mennesker gir dårlig søvnkvalitet. Det er vist at dette kan føre til økt smerte, depresjon, kroppslig ubehag og indre spenning og nedsatt konsentrasjon hos pasienter med FM (51).
En studie hevder at årstider ikke spiller noen vesentlig rolle når det gjelder smerte og depresjon hos pasienter med revmatisk betingete sykdommer inkludert FM (52). En senere studie av samme forfatter konkluderer med at klimainnflytelse på symptomer i
vintermånedene er mer en oppfattelse hos pasienter med FM enn direkte funn (47). En annen nylig publisert studie finner heller ingen statistisk signifikant sammenheng mellom klima og smerte hos pasienter med FM (53). Det er vanskelig å trekke noen konklusjon av så sprikende resultater. Det er behov for mer forskning på hvordan klima eventuelt påvirker pasienter med FM. Vår studie ser bare på om klima har effekt.
2.5 Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse
FM er en sammensatt kronisk lidelse med konsekvenser for pasientenes funksjon på flere plan. Det er vanlig i rehabiliteringsmedisin å se funksjon ut fra World Health Organization (WHO) syn på helse. I 2001 kom International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Her deler man funksjon i et kropps nivå, et aktivitets nivå og et deltagelses nivå.
Klassifiseringen er et strukturerende redskap innen klinisk rehabilitering og forskning, og den ser på helsekonsekvenser i et biologiske, individuelt og samfunnsmessig perspektiv og baserer seg på en biopsykososial helsemodell der også det kontekstuelle perspektivet er med. Dette
11 utvidete synet på helse ligger til grunn både når intervensjonen ble utarbeidet og
måleinstrument ble valgt.
I denne masteroppgaven har jeg valgt å fokusere spesielt på symptomet smerte på kroppsnivå og fysisk funksjon på aktivitetsnivå. Smerte er et hovedsymptom ved FM og hvilke
konsekvenser sykdom har for fysisk funksjon er et sentralt område for pasienter med kroniske lidelser og av spesiell interesse med min bakgrunn som fysioterapeut.
Figur 1. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – Teoretisk modell
Helsetilstand (sykdom eller lidelse)
Aktiviteter Kroppsfunksjon og
-struktur Deltagelse
Miljøfaktorer Personlige faktorer
12
3 METODE
3.1 Design
En tidligere omtalt ukontrollert pilotstudie viste lovende resultater av rehabilitering i varmt klima for pasienter med FM (44), og vi ønsket å undersøke om man fant tilsvarende resultater i en større RCT. Vi valgte RCT som design fordi det er regnet som det sterkeste design for å vurdere om det er en årsakssammenheng mellom intervensjon og utfall som måles. I en godt gjennomført RCT vil de forskjeller man finner i kliniske variabler enten skyldes tilfeldigheter eller reel effekt og ikke systematiske feil. Randomisering og blinding er med å rendyrke en årsakssammenheng og redusere mulige skjevheter (bias) (54).
En rekke forskere og utgivere av medisinske tidsskrift har utviklet the Consort Statement (Consolidated Standards of Reporting Trial) (55). Dette er en sjekkliste på 22 punkter utarbeidet til bruk for planlegging, gjennomføring og rapportering av RCT studier. Disse punktene skal sikre kvaliteten på studier og gjøre det mulig å sammenligne studier og innlemme dem i oversiktsartikler. The Consort Statement ligger til grunn for den studien og den vedlagte artikkelen som beskriver studien.
Vi valgte et tre gruppe design. To grupper fikk samme rehabiliteringsopplegg, men under ulike klimatiske forhold (gruppe 1 i varmt klima og gruppe 2 i kaldt klima), mens
kontrollgruppen (gruppe 3) ikke fikk noen intervensjon. Gruppe 2 fungerte som
kontrollgruppe når vi undersøkte om varmt klima hadde effekt hos pasienter med FM, da gruppe 2 ikke fikk rehabilitering i varmt klima. Gruppe 3 fungerte som kontrollgruppe når vi så på effekt av rehabilitering, da denne gruppen ikke fikk noen slik rehabilitering.
Kontrollgruppen fikk intervensjon i varmt klima det påfølgende året av etiske og rekrutterings grunner.
Cross-over design ble også diskutert som et mulig design for vår studie. I dette designet får begge grupper begge typer intervensjon, men i tilfeldig rekkefølge. Gruppene fungerer på den måten som sine egne kontrollgrupper (54). Dette designet har blitt brukt på andre studier om effekt av behandlingsopphold i varmt klima (42). Designet reduserer muligheten for
13 konfunderende faktorer da hver deltager er sin egen kontrollperson og som sådan helt lik forsøkspersonen. Dessuten trenger man ferre deltagere da alle både er forsøkspersoner og kontrollpersoner. Men den tidligere omtalte pilotundersøkelsen hadde vist minst 8 måneder langtidseffekt og vi var usikre på hvor lenge en “carry-over” effekt kunne vare og valgte av den grunn ikke dette designet men et design hvor vi sammenligner mulige endringer mellom tre grupper.
3.1.1 Randomisering
Randomisering av deltagerne, det at de blir tilfeldig trukket til intervensjonsgrupper eller kontrollgruppe, skal bidra til sammenlignbare grupper med lik fordeling av eventuelle ukjente konfunderende variabler. Det gjør at resultatene ikke kan tilskrives systematiske ulikheter mellom gruppene (56).
Biostatistikk ved Rikshospitalet foretok randomiseringen, og alle pasientene fikk tilfeldig et nummer som tilsvarte gruppene de skulle i. De ble også stratifisert på alder og kjønn slik at fordelingen av disse variablene i de tre gruppene var jevn. Vi hadde tre grupper, og de opprinnelige 132 pasientene ble randomisert i forholdet 1:1:1. Alle pasientene fikk brev om resultatet av randomiseringen. Så mange som 26 pasienter trakk seg umiddelbart etter randomiseringen, 15 som skulle vært til rehabilitering på Skogli og ni til Tyrkia. Det var ingen i kontrollgruppen som trakk seg.Vi vet ikke med sikkerhet grunnen til at så mange trakk seg fra behandlingsgruppene. For å få godkjent informasjonsskriv av etisk komité, må det stå at deltagerne kan trekke seg fra en studie når som helst uten å oppgi grunn. Noen oppgav likevel at det å være borte fire uker fra arbeid og eller familie, ble vanskelig. De som skulle til rehabiliteringsopphold på Skogli, dro en måned tidligere og hadde mindre tid til å organisere det å være borte så lenge. Det kan være med på å forklare at det var nesten dobbelt så mange i Skogligruppen som trakk seg. Men vi kan ikke se bort fra at de som ble randomisert til
Skogligruppen ble så skuffet over ikke å få et opphold i varmt klima, at de trakk seg av den grunn. Dette til tross for at de på forhånd visste at det var 33,3 % sannsynlighet for å bli trukket til rehabilitering i kaldt klima. Det kunne gi en viss skjevhet i utvalget da flere kunne ha ønsket rehabilitering i varmt klima. Styrkeberegningen hadde vist at vi trengte 36 personer i hver gruppe, og med et kalkulert frafall på åtte i løpet av prosjekt perioden, trengte vi 44 i hver gruppe for å opprettholde styrken i studien. Vi hadde dessuten allerede reservert plasser og var økonomisk forpliktet til 44 plasser på hvert rehabiliteringssted. Vi valgte å beholde
14
styrken i studien til tross for at det kunne svekke randomiseringen noe og fortsette med rekruttering. Det ble sendt ut invitasjoner til 100 nye pasienter, 32 meldte sin interesse og ble innkalt til screening test, og 26 kvalifiserte til å bli med i studien. Disse ble randomisert fortløpende i forholdet 2:1 da det trengtes dobbelt så mange i Skogligruppen. De fikk beskjed dagen etter pr. telefon hvilken gruppe de var kommet i. Det var ingen pasienter som trakk seg i denne fasen. Det var ingen forskjeller ved baseline verdier på deltagerne som ble
randomisert i første og andre runde. Tre pasienter ble ekskludert i starten av
rehabiliteringsoppholdet av medisinske grunner, to fra gruppen som dro til Tyrkia, og en fra gruppen som dro til Lillehammer. Disse tre pasientene er trukket ut av studien og er ikke med i analyseringen.
3.1.2 Blinding
Blinding av pasientene, det at de er ukjent med hvilken intervensjon de har fått, skal kontrollere for mulige feilkilder som kan skyldes eventuelle forutinntatte oppfatninger hos pasientene. (56). Dobbel blinding der både pasientene og testere er ukjent med hvilke intervensjon som er gitt, er regnet som gullstandard i kliniske kontrollerte forsøk. I denne studien var det vanskelig å blinde pasientene, de visste om de skulle reise til Tyrkia eller Lillehammer eller ikke få noen intervensjon. Heller ikke dem som testet var blindet i denne studien. For det første så vil klinisk klimaforsøk der opphold i varmt og solrikt klima er del av intervensjonen, naturlig påvirke pasientenes hudfarge og blinding av dem som tester ville derfor ikke være mulig. Det ble vurdert å installere solarium på Skogli, men dette var ikke praktisk gjennomførbart. For det andre ble pasientene av praktiske og økonomiske grunner undersøkt på behandlingsstedene før og etter intervensjon og de som testet reise til
behandlingsstedene og var derfor klar da over hvilken gruppe de testet. Det at hverken pasientene eller de som testet var blindet, er en svakhet som kan påvirke resultatene.
15
3.2 Intervensjon
Kombinasjon av tilpasset aerob trening og undervisning om sykdom og mestringsstrategier, har i en rekke studier og oversiktsartikler vist å ha positiv effekt for pasienter med FM (18;19;35-39). Denne dokumentasjonen og internasjonale retningslinjer var med å danne grunnlaget for innholdet i behandlingsopplegget for vår studie (19). Innholdet er nærmere beskrevet i vedlagte artikkel.
Intervensjonen i denne studien var både rehabilitering og klima. Hvis man skal undersøke om klima kan påvirke pasienters symptomer og funksjon, er det viktig at den øvrige
intervensjonen er så identiske som mulig, for å kunne undersøke om varmt klima i Tyrkia eller kaldt klima i Norge gjør en forskjell. Erfarne fysioterapeuter fra begge
behandlingsstedene sammen med prosjektgruppen, utarbeidet detaljene i
behandlingsopplegget og gjorde intervensjonene så ensartet som praktisk mulig. Den fysioterapeuten som ledet turgåing, trening i gymsal, avspenning og undervisning på Skogli, var også med til Tyrkia og ledet samme trening og undervisning der. Dette for å redusere den variasjonen som var avhengig av forskjellige trenings intervensjoner eller ulike terapeuters kunnskap og personlighet. Prosjektet hadde i tillegg en lokal skandinavisk talende
fysioterapeut på hvert sted.
Det ble ikke gitt individuell behandling for intervensjonsgruppene, i motsetning til det som var vanlig på begge behandlingsstedene. Det finnes lite dokumentert effekt av individuell behandling for pasienter med fibromyalgi (36). Dessuten var det vanskelig å gjøre individuell behandling ensartet, og det var et viktig poeng i denne studien.
Hafstrøm og Hallgren sier i en artikkel fra 2003 at det er tre mulige påvirkningsmekanismer ved rehabiliteringsopphold i varmt klima (57). Det er selve behandlingen, det er klima og det er miljøforandringen. I vår studie har vi i tillegg til å ensrette behandlingsopplegget, også forsøkt å la miljøforandringene være så ensartet som mulig, for å gjøre klima til den største forskjellen mellom gruppene. De som hadde behandlingsopphold på Skogli, var trukket ut av sin hverdag med de daglige krav og hensyn det innebærer, på lik linje med dem som var i Tyrkia. I de fire ukene oppholdet varte, hadde alle deltagerne muligheten til å konsentrere seg fullt ut om trening, det å mestre kronisk sykdom og samvær med mennesker med samme
16
sykdom. Vi la også føringer for de sosiale aktivitetene på behandlingsstedene, slik at ikke Tyrkia oppholdet skulle bestå av mange spennende og fremmedartige opplevelser i
motsetning til Skogli. Det var mulig å melde seg på to organiserte utflukter på begge steder de to midterst helgene. Likevel kan et opphold i varmt klima gi en effekt utover temperatur og sol som man skal være klar over. Opphold i Tyrkia gir andre kulturelle impulser og andre sanseinntrykk for syn, smak og lukt. Man er mentalt og bokstavelig lenger vekk fra
hverdagen, og man får lettere en feriefølelse, en «sydenfølelse». På den andre siden kan det føles utrygt å være på egenhånd i en fremmed kultur. At psykososiale forhold kan ha påvirket resultatene fra de ulike stedene i vår studie kan man ikke se helt bort fra.
3.2.1 Behandlingsstedene
Prosjektpasientene fikk sine rehabiliteringsopphold på Skogli Helse og rehabiliteringssenter AS, Lillehammer, Norge, (Skogli), eller på Scandinavian Rehab Center Antalya, Tyrkia, (SRC). Begge stedene har i mange år tilbudt behandlingsopphold for pasienter med FM. De har begge en rehabiliteringsavdeling med gymsal og oppvarmet treningsbasseng. I Tyrkia ligger rehabiliteringsavdelingen i forbindelse med et hotell med utendørs svømmebasseng, og det er 10-15 minutter å gå til stranden. Det er fast ansatt lege på begge stedene, revmatolog i Norge og fysikalsk medisiner i Tyrkia. Disse hadde det medisinske ansvaret og undersøkte alle prosjektpasientene ved ankomst. Det er sykepleier på stedene som kunne kontaktes ved behov. I Tyrkia er det bare en fast sykepleier og erfaringer viser at selv om pasienter med FM som oftest er selvhjulpne, har de stort behov for psykososial støtte. Derfor hadde gruppen i Tyrkia med en sykepleier og en hjelpepleier fra Norge. Alle pasientene fikk enerom, og de fikk ikke ha med ektefeller, samboere eller barn.
Skogli serverer vegetarmat med fisk, mens SRC serverer vanlig kost. Vi ønsket ikke at dette skulle være en kostholdsundersøkelse. Av hensyn til de andre pasientene på Skogli, kunne ikke prosjektgruppen serveres kjøtt. Gruppen sto selvsagt fritt til å spise kjøtt utenfor institusjonen. For at kostholdet på SRC skulle bli så likt det på Skogli som mulig, ble pasientene på SRC oppfordret til å spise lite kjøtt og mye frukt, grønnsaker og fisk.
17
3.3 Målemetoder
3.3.1 OMERACT
Alle prosjektpasientene ble undersøkt ved samtlige undersøkelsestidspunkter med både tester og spørreskjema. Ved valg av variabler og måleinstrument ble det tatt hensyn til
anbefalingene fra OMERACT 7, en internasjonal konsensuskonferanse i 2004 som har satt opp de viktigste kjerneområder for evaluering av FM studier (58). De områdene som fikk høyest rangering var: smerte, tretthet, livskvalitet, søvn, depresjon samt funksjon på et fysisk, sosialt og yrkesmessig plan. OMERACT 8 var en tilsvarende konferanse i 2006 hvor det også er tatt hensyn til pasientens syn på hvilke områder som er viktige (59). Konklusjonen i
OMERACT 8 er at det er stort samsvar mellom det som klinikere og forskere anser som kjerneområder og det pasientene oppgir som viktige områder.
OMERACT 7 og 8 ligger til grunn for valg av variabler i vår studie. Alle måleinstrumentene er beskrevet i vedlagte artikkel.
3.3.2 Type målemetoder
FM er en kompleks sykdom med mange symptom og få objektive funn. Dette gjenspeiles i målemetodene. Selvrapporteringsskjema som spør etter pasientens subjektive oppfattelse av symptom og eller funksjon, er derfor mye brukt, og både generiske og sykdomsspesifikke spørreskjema er brukt i denne studien. Ulike typer tester er den andre type måleinstrument som brukes i kvantitative studier. Vi har brukt tester som primære måleinstrument for å måle effekt av intervensjon så objektivt som mulig. De områder vi ønsket å påvirke med
intervensjon var særlig smerte målt med TPC og fysisk funksjon målt med 6MWT.
3.3.3 Målemetoder for smerte og fysisk funksjon
Smerte målt med TPC
Smerte er for de fleste pasienter med FM det mest fremtredende symptom, men det finnes pr.
i dag ingen entydig standard for å måle eller kvantifisere smerte.
I mangel på andre objektive tester er TPC brukt som effektmål på smerte i en rekke kliniske studier, til tross for at det opprinnelig er et klassifikasjonskriterie (22;60). TPC er antall
18
unormalt ømme punkter som registreres som positive dersom et maksimalt trykk på fire kg/cm2 fremprovoserer smerte på 18 definerte punkter (16). TPC som effektmål har vært omdiskutert og kritisert for manglende validitet og objektivitet (61).
Flere studier har funnet korrelasjon mellom TPC og psykisk stress (15;62;63). Ved eventuell bedring i TPC er det da vanskelig å vite om det er en reell bedring av smerte målt med TPC, eller om det er en bedring av psykisk stress. I vår studie har vi ikke funnet korrelasjon mellom psykisk stress målt med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) og TPC (data ikke vist her).
I en oversiktsartikkel har man både funnet studier som viser korrelasjon mellom bedring av generell utbredt, kroniske smerte og TPC, mens andre studier ikke finner tilsvarende
korrelasjon (64). Dette kan bety at TPC ikke er sensitivt nok til å fange opp bedring, eller at TPC bare fanger opp en type smerte, nemlig utbredelsen av en palpasjonsutløst ømhet.
I nyere anbefalinger over kjerne områder som bør måles i kliniske studier for pasienter med FM er smerte og ømhet (pain and tenderness) satt opp som to egne områder, sammen med tretthet, pasientens totalvurdering, flerdimensjonal funksjon og søvnproblem (65)
Ømhet kan man kvantifisere med antall punkter som sier noe om smerteterskel og
smerteutbredelse, men skulle vi i vår studie også ha kvantifisere graden av smertefull ømhet, måtte vi ha lagt til et mål på intensiteten av denne ømheten. Manuell TPC er et litt grovt evalueringsverktøy når det ikke foreligger tilleggsopplysninger om intensitet. Intensitet kan måles ved at den som tester graderer pasientens observerte smerte, eller at pasienten selv graderer smerten ved hvert TP (66).
I en oversikts artikkel fra Cochrane som omhandlet 34 RCT for pasienter med FM, har 24 av dem brukt TPC som måleinstrument (28). Forfatterne konkluderer med at man ikke kan utelukke at bedring av smerte etter treningsintervensjon kan fanges opp av TPC. Begge de tidligere studiene om rehabilitering i varmt klima for pasienter med FM har også brukt TPC som måleinstrument.
Fordi manuell TPC er en interaksjon mellom tester og den som testes, har man forsøkt ulike typer dolorimeter for å bedre objektiviteten (12). Dolorimeter er et håndholdt instrument som gir et økende trykk hvor pasienten kan si når trykkfølelsen går over til smerte (67). Noen artikler hevder at dolorimeter er mer objektivt enn manuell TPC (12;61), mens andre mener at
19 TPC er bedre (16;63). En større oversiktsartikkel konkluderer med at både manuell TPC og dolorimeter har nytteverdi som måleinstrument (64).
Når vi i denne studien har valgt manuell TPC for å måle effekt av intervensjon på smerte, er det fordi mange TP som uttrykk for utbredt hypersensitivitet er spesifikt for FM. Dessuten er det en klinisk anvendbar metode og den er mye brukt i andre studier som det er naturlig å sammenligne med. For å bedre reliabiliteten var det samme person som utførte samtlige tester av TPC. Det bør presiseres at TPC ikke er et generelt smertemål, men et mål på utbredelsen av en berøringsutløst hypersensitivitet.
Smerte målt med andre måleinstrument
Smerte er et komplekst fenomen. Et enkelt måleinstrument fanger i mange tilfeller bare opp deler av denne kompleksiteten, og vi må eventuelt bruke ulike målemetoder for å fange opp ulike deler av fenomenet. For å dekke flere aspekter av smerte hos pasienter med FM, brukes
”Smertegubben” fra Mc Gill`s spørreskjema om smerte. Den måler pasientens selvrapporterte utbredelse av kronisk smerte (68;69). ”Smertegubbe” sier ikke noe om hvor kraftig den kroniske smerten oppleves. Intensiteten av smerte er viktig å få med i en helhetlig evaluering av pasientenes smerte. VAS skala fra FIQ hvor pasienten markerer hvor kraftig smerten har vært siste uke, er den målemetoden som kan si noe om intensitet av kroniske smerte. VAS skala for smerte er brukt i en rekke kliniske studier om FM (28), og også i denne studien.
Fysisk funksjon målt med 6MWT
Pasienter med FM kan ha nedsatt funksjon på alle nivå etter WHO`s definisjon av funksjon.
De kan ha nedsatt muskelstyrke på kroppsnivå (70), nedsatt evne til å utføre flere av
dagliglivets aktiviteter, deriblant gangfunksjon, på aktivitetsnivå (71), og på deltagernivå er de mindre representerte i arbeids- og fritidsliv (13). Gangfunksjon er en viktig funksjon for mennesker, og det å bedre gangfunksjon var en vesentlig del av rehabiliteringsopplegget og alle deltagerne i intervensjonsgruppene hadde daglig gåturer på 45 minutter. Gangfunksjon kan måles med selvrapporteringsskjema eller funksjonstester. Studier viser at mange under eller overvurderer sin funksjon ved selvrapportering, og objektive målemetoder regnes for for mer sikre (72). 6MWT er en reliabel funksjonstest for pasienter med FM (73), og den ble valgt som primæreffektmål på fysisk funksjon.
20
Smerte vil kunne påvirke evnen til å utføre fysiske tester både i form av direkte smerter og frykten for de smertene som kan komme i etterkant av anstrengende fysisk aktivitet (30). Det kan gi et mer reliabelt resultat å bruke tester som tar utgangspunkt i aktiviteter som ikke fordrer maksimal innsats, i motsetning til maksimalt oksygenopptak som krever større fysisk anstrengelse av testpersonene (74). 6MWT er et mål på gangfunksjon, men kan også være et tilfredsstillende mål på pasientenes fysiske funksjonsevne og har vist seg å ha god
overføringsverdi til dagliglivets aktiviteter (72). Testpersonen går så fort den kan i seks minutter under samme standardiserte forhold, og antall meter blir registrert (72). Testen krever lite utstyr, og kan utføres på ulike steder så lenge man har gangbane som er like lang på alle stedene, i denne studien 30 meter. Testen er undersøkt for validitet og reliabilitet for svenske pasienter med FM (74), og er ofte brukt i treningsstudier for disse pasientene (60).
Testen er også brukt i tidligere studier om rehabilitering i varmt klima for pasienter med FM (43;44).
Pasientene i vår studie hadde en gjennomsnittelig gangdistanse på 516 m (range 308 - 742 m).
Dette er i tråd med en svensk studie som undersøkte fysisk funksjon hos pasienter med FM og fant en gjennomsnittlig gangdistanse på 536 m (range 350-651 m) (71). Begge studiene har noe lavere gjennomsnitt enn det som er oppgitt som referanseverdier for 6MWT for friske personer som er 571 m (range 380-782 m) (75).
For å sikre at en eventuell bedring etter intervensjon ikke bare representerte en læringseffekt, gjorde alle pasientene en 6MWT ved screening undersøkelsen (73). Styrkebergningen i denne studien er gjort ut fra 6MWT.
Fysisk funksjon målt med andre måleinstrument
Fysisk funksjon er et omfattende begrep som kan være vanskelig å finne et godt mål på. Vi har derfor tatt med fire selvrapporteringsskjema i studien for å evaluere fysisk funksjon på et bredere grunnlag, nemlig funksjonsdelene av Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES), Short Form Health Survey 36 (SF 36) og Leisure Time Physical Activity Index (LTPAI). Funksjonsdelen av FIQ, som er et sykdomsspesifikt spørreskjema, er tatt med for å få pasientens perspektiv på sin funksjonsevne. ASES
funksjonsdel omhandler tro på egen evne til å mestre gangfunksjon og armfunksjon. Mestring var et viktig aspekt av rehabiliteringen i vår studie, og tilsvarende viktig å evaluere. SF 36 er et generisk spørreskjema, og funksjonsdelen måler funksjon på aktivitetsnivå ifølge ICF.
21 LTPAI er st spørreskjema utarbeidet for pasienter med FM for å måle hvor mye de er fysisk aktive. Pasientene ble oppmuntret til å være fysisk aktive etter rehabiliteringsoppholdet, og det var interessant å undersøke om dette var tilfelle. For å få et mer objektivt mål på fysisk funksjon i overekstreemitetene, er også håndkraft målt med JAMAR tatt med. Det er et instrument som måler maksimal håndkraft. Alle måleinstrumentene med referanser er beskrevet mer utførlig i artikkelen.
22
3.3.4 Målemetoder for smerte og fysisk funksjon i henhold til ICF
Tabell 1. Måleinstrument for smerte og fysisk funksjon brukt i studien i henhold til ICF nivå.
Primære måleinstrument er uthevet.
Type måleinstrument Hva det måler Hvilket ICF nivå
det måler Validitets-, reliabilitets- og sensitivitets-testet
6MWT Funksjonstest Gangfunksjon,
også uttrykk for fysisk funksjon
Aktivitet Valid og reliabelt for svenske pas med FM
TPC Smertetest Utbredelse av
unormal
hypersensitivitet
Kroppsfunksjon Del av
klassifikasjons kriterier, sensitivt for pas med FM Håndkraft Funksjonstest (JAMAR
dynamometer) Evne til å generere håndkraft som uttrykk for håndfunksjon
Aktivitet Grepsstyrke anbefalt brukt i kliniske studier for pasienten med FM Smertegubbe Del av McGill`s
selvrapporteringsskjema om smerte
Utbredelse av kroniske smerter siste uken
Kroppsfunksjon
FIQ Sykdomsspesifikt
selvrapporterings skjema, inklusiv VAS skala for smerte
FM innvirkning på dagliglivet og alvorlighetsgraden av FM
Kroppsfunksjon, aktivitet og deltagelse
Valid og sensitivt for svenske pas med FM, reliabelt for pas med FM LTPAI Selvrapporteringsskjema
utarbeidet for FM Antall timer fysisk aktiv siste uke
Aktivitet Valid og reliabelt for svenske pas med FM ASES Selvrapporteringsskjema
utarbeidet for RA Tro på egen mestringsevne for symptom, smerte og fysisk funksjon
Kroppsfunksjon
og aktivitet Valid for svenske pas med FM
SF 36 Generisk
selvrapporteringsskjema Måler livskvalitet Kroppsfunksjon, aktivitet og deltagelse
Valid for svenske pas med FM
23
3.3.5 Reliabilitet
Et krav til måleinstrumenter er at de er reliable og sensitive for endring. De må være
pålitelige, måle det samme hver gang og fange opp endring. De fleste målemetodene våre er utviklet for eller reliabilitetstestet for pasienter med fibromyalgi. Dette gjelder
hovedeffektmålene for smerte og fysisk funksjon TPC og 6MWT, samt spørreskjema FIQ, ASES, SF 36 og LTPAI. Reliabiliteten er ikke bare avhengig av hvor nøyaktig
måleinstrumentene er, men også hvor samstemte de som bruker dem er. For å bedre reliabiliteten ble instruksjon vedrørende de fysiske testene standarisert og det var samme person som brukte samme måleinstrument hver gang. Rekkefølgen og tidspunket på dagen for testene var lik ved hver undersøkelse. Det var også samme sykepleier som instruerte i og kontrollerte utfyllingen av selvrapporteringsskjema første gang pasientene fylte dem ut.
3.4 Validitet
Det er viktig å minimalisere det som kan true gyldigheten av konklusjoner i etterkant av en studie. Validitet deles gjerne inn i statistisk validitet, intern validitet, begrepsvaliditet og ekstern validitet (54).
3.4.1 Statistisk validitet
Statistisk validitet sier noe om det er en reell sammenheng mellom årsak (intervensjon) og virkning (effekt) eller mellom uavhengige og avhengige variabeler. En stor trussel mot statistisk validitet er at utvalget er for lite, at det er for få deltagere med i studien. I vår studie ble det regnet ut på forhånd hvor mange deltagere det måtte være i hver gruppe for å ha en ønsket statistiske styrke (se Statistics i artikkelen). Det er brukt annerkjente analysemetoder i studien og vi har fått veledning av statistikk-kyndige personer. Statistisk signifikansverdi (p- verdi) ble satt til 0.05 for at det skulle være under 5 % sannsynlighet for at resultatene skyldes tilfeldigheter.
I et tre-gruppe design der treningsintervensjonene skulle være så ensartet som mulig for to av gruppene, var det viktig å standarisere intervensjonen og kontrollere for at den virkelig fant
24
sted. Deltagerne i intervensjonsgruppene fikk et så identisk behandlingsopplegg som praktisk mulig og i vesentlig grad av samme terapeut. Dette gav et godt utgangspunkt for ensartet intervensjon. På et rehabiliteringspphold, der deltagerne bodde på stedet og fravær fra treningstimer ble notert og fulgt opp, hadde man god kontroll på at de fleste deltagerne virkelig fikk intervensjon. Hvilken intensitet den enkelte deltager la i treningen var noe mer individuelt og vanskeligere å kontrollere for. Under den daglige gangtreningen skulle pasientene gå så de ble lett varme og andpustne. Pulsklokke på alle pasientene hvor man kunne følge med at ønsket % av maximal puls ble oppnådd, kunne bedret kontrollen på intensiteten.
3.4.2 Begrepsvaliditet
Begrepsvaliditet handler om man virkelig måler det man har til hensikt å måle. Det er nødvendig å beskrive så nøyaktig som mulig deltagerne, intervensjonen, stedet for
intervensjonen og måleinstrumentene. Begrep må operasjonaliseres og hva vi kaller ting er viktig for å være sikker på at de gjenspeiler det vi ønsker å studere. Vi har beskrevet dette så utførlig som mulig i studiens protokoll, og vi har operasjonalisert viktige begrep som fysisk funksjon og smerte. I denne studien var det for eksempel eventuell bedring av smerte for pasienter med FM som skulle måles. Smerte er et komplekst begrep, og dersom TPC brukes som utfallsmål for generelt utbredt, kronisk smerte gir det ikke optimal begrepsvaliditet. Det må presiseres at TPC måler en palpasjonsutløst hyperalgesi.
3.4.3 Intern validitet
Den interne validiteten bestemmer den metodiske kvaliteten på studien og skal sikre at det virkelig er intervensjonen som gir effekt og ikke andre konfuderende faktorer. Det viktigste er at en studie har et sterkt design. RCT regnes ofte som gullstandard når man ønsker å se på på sammenhengen mellom årsak og virkning. Men selv et sterkt design som RCT kan trues av mulige skjevheter (54). Randomisering kontrollerer best for at eventuelle konfuderende faktorer blir likt fordelt og gruppene vi skal undersøke blir sammenlignbare. Det ville vært ideelt at alle deltagerene i vår studie hadde blitt randomisert i en operasjon med lik mulighet for å havne i alle tre gruppene.Grunnen til at deltagerne ble randomisert i to omganger er redegjort for i punkt 3.1.1. Klinisk forskning handler også om å ta valg. Det var ingen statistisk signifikante forskjeller ved baseline mellom dem som ble randomisert i første og
25 andre runde. Deltagerne i vår studie var også stratifiserte på alder og kjønn for at disse
variablene også skulle fordeles likt i gruppene.
Informasjonsskjevhet kunne også truet validiteten dersom deltagerne ønsket at
rehabiliteringsopphold i varmt klima skulle bli et tilbud til denne pasientgruppen og derfor bevisst eller ubevist svarte slik at rehabilitering i varmt klima kom best ut. For å forsøke å kontrollere for mulige skjevhet her, ble viktigheten av oppriktighet i rapporteringen tatt opp med deltagerne i forkant av testingen.
Det var relativt lavt frafall i denne studien. Tre pasienter ble ekskludert før intervensjon, alle de øvrige 129 gjennomførte intervensjonene. I løpet av det året vi fulgte pasientene, var det tolv pasienter som ikke møtte til tre og eller tolv måneders kontrollene. Dette gir et frafall på 9 % i oppfølgings perioden, som er relativt lavt. Hos dem som ikke møtte til kontroller, har vi satt inn baselineverdier da man forventet avtagende effekt over tid.
3.4.4 Ekstern validitet
Ekstern validitet omhandler generalisering av resultater fra et studieutvalg til en større populasjon. Denne type validitet kan trues av at utvalget ikke er representativt for
pasientgruppen vi ønsker å studere. Generalisering er en induksjon fra et mindre utvalg til et større. Inklusjonskriteriene er med å definere hvem konklusjonen kan generaliseres til (76).
Pasientene i vår studie var rekruttert fra en spesialistpoliklinikk på sykehus, og det var derfor mulig at disse pasienter var relativt mer plaget av sin sykdom enn om de hadde kommet fra primærhelsetjenesten. De kom fra poliklinikk for revmatologi, og det var derfor sannsynlig at muskel-skjelettplagene var mer fremtredende hos dem enn psykiske plager som angst og depresjon. Pasientene ble invitert til å være med i studien pr. brev, og de måtte selv ta initiativ for å melde sin interesse. De som meldte seg var sannsynligvis motivert for å gjøre noe med sin situasjon og tilstand. Man skal være varsomme med å generalisere eventuelle resultater av denne studien til andre enn pasienter med FM som er mye plaget av ledd og muskelsmerter, og som er så motivert for trening at de er villig til å reise bort i fire uker. Inklusjonskriteriene begrenser også populasjonen til å være mellom 18 og 60 år, ikke ha andre alvorlige
sykdommer, og at de kunne delta i lette treningsgrupper. Resultatene er for eksempel ikke overførbare på barn eller eldre med FM.
26
4 AVSLUTNING
Denne master oppgaven er basert på prosjektet ”Effekt av behandling i varmt kontra kaldt klima for pasienter med fibromyalgi,” og er en videreutvikling av en rapport om prosjektet.
Undertegnede var ansvarlig for gjennomføringen av prosjektet og rapporten. Det å bruke prosjektet i en mastergrad har vært faglig spennende og utviklende. Det har vært en mulighet til å fordype seg i og evaluere tidligere arbeid. Det har vært svakheter i det opprinnelige prosjekt som det er forsøkt gjort rede for eller rettet opp. I den vedlagte artikkelen er det brukt noen andre statistske metoder enn i den opprinnelige rapporten. Det har gitt færre statistisk signifikante resultater enn i den opprinnelige rapporten, men tendensen er den samme.
Dersom man ønsker å påvirke symptomer som smerte hos pasientene med FM, ser det ut til at rehabilitering i varmt klima er å foretrekke. Men uavhengig av klimatiske forhold , tåler disse pasientene omfattende rehabiliteringsopphold og det resulterer i bedre fysisk funksjon.
27
5 LITTERATURLISTE
Reference List
(1) Gran J. Behandlingsreiser til utlandet. Et offentlig ansvar? 2000. Report No.: 2.
(2) Forseth KO, Mengshoel AM. Multidimensional Therapy in Warm Climate for patients with Fibromyalgia Syndrome - A Pilot Study. J Musculoskel Pain 2004;15 No 13:47.
(3) Clarke-Jenssen A, Mengshoel A. Fysioterapi ved bindevevssykdommer. Nordisk fysioterapi 2000;4(2):50-7.
(4) Clarke-Jenssen A, Fredriksen M, Lilleby V, Mengshoel A. Effect of supervised aerobic exercise in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2004;53(2):308-12.
(5) IASP, Subcommittee on taxonomy. IASP, Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain 1979;6:249-52.
(6) Caspersen C, Powell K, Cristenson G. Physical activity, Exercise and physical fitness:
Definitions and distinctions fro health-related research. Public Health Reports 1985;100(2):126-30.
(7) Mease PJ, Clauw DJ, Arnold LM, Goldenberg DL, Witter J, Williams DA, et al.
Fibromyalgia syndrome. J Rheumato 2005;32:2270-7.
(8) Lempp HK, Hatch SL, Carville SF, Choy EH. Patients`experience of living with and receiving treatment for fibromyalgia syndrome: a qualitative study. BMC
Musculoskeletal Disorders 2009;10(124).
(9) Clauw D. Fibromyalgia: An overview. Am J Med 2009;122(12 suppl):s3-s13.
(10) Gracely RH, Petzke F, Wolf J, Clauw D. Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum
201;46:1333-43.
(11) Granges G, Littlejohn G. Pressure pain threshold in pain-free subjects, in patients with chronic regional pain and in patients with fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1993;36(5):642-6.
(12) Gracely R, Grant M, Giesecke T. Evoked pain measures in fibromyalgia. Best Practice& Research Clinical Rheumatology 2003;17(4):593-609.
(13) Arnold LM, Crofford LJ, Mease PJ, Burgess SM, Palmer SC, Abetz L, et al. Patient perspective on the impact of fibromyalgia. Patient Education and Counselling 2008;73:114-20.
(14) Forseth K, Gran J. The prevalence of fibromyalgia among women aged 20-49 years in Arendal, Norway. Scand J Rheumatol 1992;21:74-8.
28
(15) Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995;38:19-28.
(16) Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al.
The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.
(17) Forseth KO, Gran JT. Management of Fibromyalgia. What are the best Treatment Choises. Drugs 2002;62(4):577-92.
(18) Häuser W, Bernardy K, Arnold B, Offenbächer M, Schiltenwolf M. Efficay of Multicomponent Treatment in Fibromyalgia Syndrome: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. Arthritis Care Res 2009;61(2):216-24.
(19) Carville S, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2008;67:536-41.
(20) Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome.
JAMA 2004;292:2388-95.
(21) Mengshoel AM. Physiotherapy management of fibromyalgia: what do we know and how may this affect clinical practice? Phys Ther Rev 2000;5:81-7.
(22) Jones K, Adams D, Winters-Stone K, Burckhardt C. A comprehensive review of 46 exercise treatment studies in fibromyalgia (1988-2005). Health and Quality of Life Outcomes 2006;4(1):67.
(23) Mannerkorpi K. Exercise in fibromyalgia. Curr Opin Rheumatol 2005;17:190-4.
(24) McVeigh J, McGaughey H, Hall M, Kane P. The effectiveness of hydrotherapy in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rheumatol Int
2008;29:119-30.
(25) Busch AJ, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003786.
(26) Brosseau L, Wells G, Tugwell P, Egan M, Wilson K, Duboulos C, et al. Ottawa panel evidence-based clinical practical guidelines for aerobic fitness in the management of fibromyalgia Part 1. Phys Ther 2008;88(7):857-71.
(27) Brosseau L, Wells G, Tugwell P, Egan M, Wilson K, Duboulos C, et al. Ottawa panel evidence-based clinical practical guidelines for strengthening exercise in the
management of fibromyalgia Part 2. Phys Ther 2008;88(7):873-86.
(28) Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Pelaso PM. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;1.
(29) Häuser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbuch M, Schiltenwolf M, et al.
Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome. A systematic
29 review and meta-analysis of randomized controlled studies. Arthritis Research &
Therapy 2010;12(3):R79.
(30) Mengshoel AM, Vøllestad NK, Førre Ø. Pain and fatigue induced by exercise in fibromyalgia patients and sedentary healthy subjects. Clin Exp Rheumatol 1995;477- 82.
(31) Busch AJ, Webber S, Brachaniec M, Bidonde J, Bello-Haas V, Danyliw A, et al.
Exercise Therapy for Fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2011;15:358-67.
(32) Cazzola M, Atzeni F, Salaffi F, Stisi S, Cassisi G, Sarzi-Puttine P. Which kind of exercise is best in fibromyalgia therapeutic programmes? A practical review. Clin Exp Rheumatol 2010;28(6 suppl 63):s117-s124.
(33) Bennett R, Nelson D. Cognitive therapy for fibromyalgia. Nat Clin Pract Rheumatol 2006;2(8):416-24.
(34) Burckhardt C. Educating patients: Self-management approaches. Disability and Rehabilitation 2005;27(12):703-9.
(35) Burckhardt CS. Multidisciplinary Approaches for management of Fibromyalgia.
Current Pharmaceutical Design 2006;12:59-66.
(36) Adams N, Sim J. Rehabilitation approaches in fibromyalgia. Disability &
Rehabilitation 2005;27(12):711-23.
(37) Wigers SH. Fibromyalgi - en oppdatering. Tidskrift for den norske lægeforeningen 2002;122(13):1300-4.
(38) Lawson K. Treatment options and patients perspective in the management og fibromyalgia: future trends. Nevropsyciatr Dis treat 2008;4(6):1059-71.
(39) Sarzi-Puttine P, Atzeni F, Salaffi F, Cazzola M, Benucci M, Mease PJ.
Multidisciplinary approach to fibromyalgia. What is the teaching? Best Pract Res Clin Rheumatol 2011;25:311-9.
(40) Gutenbrunner C, Bender T, Cantista P, Karagülle Z. A proposal for a worldwide definition of health resort medicine, balneology, medical hydrology and climatology.
Int J Biometeorol 2010;5(4):495-507.
(41) Staalesen Strumse Y. The efficacy of rehabilitation in warm and cold climates for patients with rheumatic and neurological diseases 2011.
(42) Forseth K, Hafstøm I, Husby G, Opava C. Comprehensive rehabilitation of patients with rheumatic diseases in warm climate. a literature review. J Rehabil Med
2010;4(2):897-902.
(43) Zijlstra TR, van de Laar MA, Bernelot Moens HJ, Taal E, Zakraoui L, Rasker JJ. Spa treatment for primary fibromyalgia syndrome: a combination of thalassotherapy, exercise and patient education improves symptoms and quality of life. Rheumatol (Oxford) 2005;44:539-46.
30
(44) Forseth KO, Mengshoel AM. Multidimensional Therapy in Warm Climate fro Patients with Fibromyalgia Syndrome- A Pilot Study. J Musculoskelet Pain 15[13], 47. 2004.
Ref Type: Abstract
(45) Harari H, Dramsdahl E, Shany S, Baumfeld Y, Ingber A, Novac V, et al. Increased vitamin D serum levels correlate with clinical improvement of rheumatic diseases after Dead Sea climatotherapy. Isr Med Assoc J 2011;13(4):212-5.
(46) Armstrong DJ, Meenagh GK, Bickle I, Lee ASH, Curran E-S, Finch MB. Vitamin D deficiency is associated with anxiety and depression in fibromyalgia. Clin Rheumatol 2007;26:551-4.
(47) Hawley DJ, Wolfe F, Lue FA, Moldofsky H. Seasonal Symptom Severity in Patients with patients with Rheumatic Diseases: A Study of 1424 Patients. J Rheumato 2001;28:1900-9.
(48) Turner H, Hooten W, Smidt J, Kerkvliet J, Townsend C, Bruce B. Prevalence and clinical correlates of vitamin D inadequacy among patients with chronic pain. Pain Med 2008;9(8):979-84.
(49) Straube S, Moore A, Derry s, McQuay H. Vitamin D and chronic pain. Pain 2009;141(1-2):10-3.
(50) Strusberg I, Mendelberg RC, Serra HA, Strusberg AM. Influence of Weather Conditions on Rheumatic Pain. J Rheumatol 2002;29:335-8.
(51) Rohr U, Herold J. Melatonin deficiencies in women. Maturitas 2002;41(suppl.1):85- 104.
(52) Hawley DJ, Wolfe F. Effect of light and season on pain and depression in subjects with rheumatic diseases. Pain 1994;59(2):227-34.
(53) Fors E, Sexton H. Weather and the pain in fibromyalgia, are they related? Am Rheum Dis 2002;61(3):247-50.
(54) Polit DF, Beck CT. Nursing Research, Generating and assessing Evidence for Nursing Practice. 8 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
(55) Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised
recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001;357:1191-4.
(56) Laake P, Hjartåker A, Telle DS, Veierød MB. Epidemiologiske og kliniske forskningsmetoder. 1.utgave ed. Oslo: Gyldendal Norske Forlag; 2007.
(57) Hafstrøm.I, Hallgren M. Physiotherapy in subtropics climate improves functional capacity and quality of life in Swedish patients with rheumatoid arthritis and spondylarthropathies still after 6 months. Scand J Rheumatol 2003;32(2):108-13.
(58) Mease PJ. OMERACT 7 Workshop. Fibromyalgia Syndrome. J Rheumatol 2005;32:2270-7.
