Design

En tidligere omtalt ukontrollert pilotstudie viste lovende resultater av rehabilitering i varmt klima for pasienter med FM (44), og vi ønsket å undersøke om man fant tilsvarende resultater i en større RCT. Vi valgte RCT som design fordi det er regnet som det sterkeste design for å vurdere om det er en årsakssammenheng mellom intervensjon og utfall som måles. I en godt gjennomført RCT vil de forskjeller man finner i kliniske variabler enten skyldes tilfeldigheter eller reel effekt og ikke systematiske feil. Randomisering og blinding er med å rendyrke en årsakssammenheng og redusere mulige skjevheter (bias) (54).

En rekke forskere og utgivere av medisinske tidsskrift har utviklet the Consort Statement (Consolidated Standards of Reporting Trial) (55). Dette er en sjekkliste på 22 punkter utarbeidet til bruk for planlegging, gjennomføring og rapportering av RCT studier. Disse punktene skal sikre kvaliteten på studier og gjøre det mulig å sammenligne studier og innlemme dem i oversiktsartikler. The Consort Statement ligger til grunn for den studien og den vedlagte artikkelen som beskriver studien.

Vi valgte et tre gruppe design. To grupper fikk samme rehabiliteringsopplegg, men under ulike klimatiske forhold (gruppe 1 i varmt klima og gruppe 2 i kaldt klima), mens

kontrollgruppen (gruppe 3) ikke fikk noen intervensjon. Gruppe 2 fungerte som

kontrollgruppe når vi undersøkte om varmt klima hadde effekt hos pasienter med FM, da gruppe 2 ikke fikk rehabilitering i varmt klima. Gruppe 3 fungerte som kontrollgruppe når vi så på effekt av rehabilitering, da denne gruppen ikke fikk noen slik rehabilitering.

Kontrollgruppen fikk intervensjon i varmt klima det påfølgende året av etiske og rekrutterings grunner.

Cross-over design ble også diskutert som et mulig design for vår studie. I dette designet får begge grupper begge typer intervensjon, men i tilfeldig rekkefølge. Gruppene fungerer på den måten som sine egne kontrollgrupper (54). Dette designet har blitt brukt på andre studier om effekt av behandlingsopphold i varmt klima (42). Designet reduserer muligheten for

13 konfunderende faktorer da hver deltager er sin egen kontrollperson og som sådan helt lik forsøkspersonen. Dessuten trenger man ferre deltagere da alle både er forsøkspersoner og kontrollpersoner. Men den tidligere omtalte pilotundersøkelsen hadde vist minst 8 måneder langtidseffekt og vi var usikre på hvor lenge en “carry-over” effekt kunne vare og valgte av den grunn ikke dette designet men et design hvor vi sammenligner mulige endringer mellom tre grupper.

3.1.1 Randomisering

Randomisering av deltagerne, det at de blir tilfeldig trukket til intervensjonsgrupper eller kontrollgruppe, skal bidra til sammenlignbare grupper med lik fordeling av eventuelle ukjente konfunderende variabler. Det gjør at resultatene ikke kan tilskrives systematiske ulikheter mellom gruppene (56).

Biostatistikk ved Rikshospitalet foretok randomiseringen, og alle pasientene fikk tilfeldig et nummer som tilsvarte gruppene de skulle i. De ble også stratifisert på alder og kjønn slik at fordelingen av disse variablene i de tre gruppene var jevn. Vi hadde tre grupper, og de opprinnelige 132 pasientene ble randomisert i forholdet 1:1:1. Alle pasientene fikk brev om resultatet av randomiseringen. Så mange som 26 pasienter trakk seg umiddelbart etter randomiseringen, 15 som skulle vært til rehabilitering på Skogli og ni til Tyrkia. Det var ingen i kontrollgruppen som trakk seg.Vi vet ikke med sikkerhet grunnen til at så mange trakk seg fra behandlingsgruppene. For å få godkjent informasjonsskriv av etisk komité, må det stå at deltagerne kan trekke seg fra en studie når som helst uten å oppgi grunn. Noen oppgav likevel at det å være borte fire uker fra arbeid og eller familie, ble vanskelig. De som skulle til rehabiliteringsopphold på Skogli, dro en måned tidligere og hadde mindre tid til å organisere det å være borte så lenge. Det kan være med på å forklare at det var nesten dobbelt så mange i Skogligruppen som trakk seg. Men vi kan ikke se bort fra at de som ble randomisert til

Skogligruppen ble så skuffet over ikke å få et opphold i varmt klima, at de trakk seg av den grunn. Dette til tross for at de på forhånd visste at det var 33,3 % sannsynlighet for å bli trukket til rehabilitering i kaldt klima. Det kunne gi en viss skjevhet i utvalget da flere kunne ha ønsket rehabilitering i varmt klima. Styrkeberegningen hadde vist at vi trengte 36 personer i hver gruppe, og med et kalkulert frafall på åtte i løpet av prosjekt perioden, trengte vi 44 i hver gruppe for å opprettholde styrken i studien. Vi hadde dessuten allerede reservert plasser og var økonomisk forpliktet til 44 plasser på hvert rehabiliteringssted. Vi valgte å beholde

14

styrken i studien til tross for at det kunne svekke randomiseringen noe og fortsette med rekruttering. Det ble sendt ut invitasjoner til 100 nye pasienter, 32 meldte sin interesse og ble innkalt til screening test, og 26 kvalifiserte til å bli med i studien. Disse ble randomisert fortløpende i forholdet 2:1 da det trengtes dobbelt så mange i Skogligruppen. De fikk beskjed dagen etter pr. telefon hvilken gruppe de var kommet i. Det var ingen pasienter som trakk seg i denne fasen. Det var ingen forskjeller ved baseline verdier på deltagerne som ble

randomisert i første og andre runde. Tre pasienter ble ekskludert i starten av

rehabiliteringsoppholdet av medisinske grunner, to fra gruppen som dro til Tyrkia, og en fra gruppen som dro til Lillehammer. Disse tre pasientene er trukket ut av studien og er ikke med i analyseringen.

3.1.2 Blinding

Blinding av pasientene, det at de er ukjent med hvilken intervensjon de har fått, skal kontrollere for mulige feilkilder som kan skyldes eventuelle forutinntatte oppfatninger hos pasientene. (56). Dobbel blinding der både pasientene og testere er ukjent med hvilke intervensjon som er gitt, er regnet som gullstandard i kliniske kontrollerte forsøk. I denne studien var det vanskelig å blinde pasientene, de visste om de skulle reise til Tyrkia eller Lillehammer eller ikke få noen intervensjon. Heller ikke dem som testet var blindet i denne studien. For det første så vil klinisk klimaforsøk der opphold i varmt og solrikt klima er del av intervensjonen, naturlig påvirke pasientenes hudfarge og blinding av dem som tester ville derfor ikke være mulig. Det ble vurdert å installere solarium på Skogli, men dette var ikke praktisk gjennomførbart. For det andre ble pasientene av praktiske og økonomiske grunner undersøkt på behandlingsstedene før og etter intervensjon og de som testet reise til

behandlingsstedene og var derfor klar da over hvilken gruppe de testet. Det at hverken pasientene eller de som testet var blindet, er en svakhet som kan påvirke resultatene.

15