3 METODE
3.3 Målemetoder
3.3.3 Målemetoder for smerte og fysisk funksjon
Smerte målt med TPC
Smerte er for de fleste pasienter med FM det mest fremtredende symptom, men det finnes pr.
i dag ingen entydig standard for å måle eller kvantifisere smerte.
I mangel på andre objektive tester er TPC brukt som effektmål på smerte i en rekke kliniske studier, til tross for at det opprinnelig er et klassifikasjonskriterie (22;60). TPC er antall
18
unormalt ømme punkter som registreres som positive dersom et maksimalt trykk på fire kg/cm2 fremprovoserer smerte på 18 definerte punkter (16). TPC som effektmål har vært omdiskutert og kritisert for manglende validitet og objektivitet (61).
Flere studier har funnet korrelasjon mellom TPC og psykisk stress (15;62;63). Ved eventuell bedring i TPC er det da vanskelig å vite om det er en reell bedring av smerte målt med TPC, eller om det er en bedring av psykisk stress. I vår studie har vi ikke funnet korrelasjon mellom psykisk stress målt med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) og TPC (data ikke vist her).
I en oversiktsartikkel har man både funnet studier som viser korrelasjon mellom bedring av generell utbredt, kroniske smerte og TPC, mens andre studier ikke finner tilsvarende
korrelasjon (64). Dette kan bety at TPC ikke er sensitivt nok til å fange opp bedring, eller at TPC bare fanger opp en type smerte, nemlig utbredelsen av en palpasjonsutløst ømhet.
I nyere anbefalinger over kjerne områder som bør måles i kliniske studier for pasienter med FM er smerte og ømhet (pain and tenderness) satt opp som to egne områder, sammen med tretthet, pasientens totalvurdering, flerdimensjonal funksjon og søvnproblem (65)
Ømhet kan man kvantifisere med antall punkter som sier noe om smerteterskel og
smerteutbredelse, men skulle vi i vår studie også ha kvantifisere graden av smertefull ømhet, måtte vi ha lagt til et mål på intensiteten av denne ømheten. Manuell TPC er et litt grovt evalueringsverktøy når det ikke foreligger tilleggsopplysninger om intensitet. Intensitet kan måles ved at den som tester graderer pasientens observerte smerte, eller at pasienten selv graderer smerten ved hvert TP (66).
I en oversikts artikkel fra Cochrane som omhandlet 34 RCT for pasienter med FM, har 24 av dem brukt TPC som måleinstrument (28). Forfatterne konkluderer med at man ikke kan utelukke at bedring av smerte etter treningsintervensjon kan fanges opp av TPC. Begge de tidligere studiene om rehabilitering i varmt klima for pasienter med FM har også brukt TPC som måleinstrument.
Fordi manuell TPC er en interaksjon mellom tester og den som testes, har man forsøkt ulike typer dolorimeter for å bedre objektiviteten (12). Dolorimeter er et håndholdt instrument som gir et økende trykk hvor pasienten kan si når trykkfølelsen går over til smerte (67). Noen artikler hevder at dolorimeter er mer objektivt enn manuell TPC (12;61), mens andre mener at
19 TPC er bedre (16;63). En større oversiktsartikkel konkluderer med at både manuell TPC og dolorimeter har nytteverdi som måleinstrument (64).
Når vi i denne studien har valgt manuell TPC for å måle effekt av intervensjon på smerte, er det fordi mange TP som uttrykk for utbredt hypersensitivitet er spesifikt for FM. Dessuten er det en klinisk anvendbar metode og den er mye brukt i andre studier som det er naturlig å sammenligne med. For å bedre reliabiliteten var det samme person som utførte samtlige tester av TPC. Det bør presiseres at TPC ikke er et generelt smertemål, men et mål på utbredelsen av en berøringsutløst hypersensitivitet.
Smerte målt med andre måleinstrument
Smerte er et komplekst fenomen. Et enkelt måleinstrument fanger i mange tilfeller bare opp deler av denne kompleksiteten, og vi må eventuelt bruke ulike målemetoder for å fange opp ulike deler av fenomenet. For å dekke flere aspekter av smerte hos pasienter med FM, brukes
”Smertegubben” fra Mc Gill`s spørreskjema om smerte. Den måler pasientens selvrapporterte utbredelse av kronisk smerte (68;69). ”Smertegubbe” sier ikke noe om hvor kraftig den kroniske smerten oppleves. Intensiteten av smerte er viktig å få med i en helhetlig evaluering av pasientenes smerte. VAS skala fra FIQ hvor pasienten markerer hvor kraftig smerten har vært siste uke, er den målemetoden som kan si noe om intensitet av kroniske smerte. VAS skala for smerte er brukt i en rekke kliniske studier om FM (28), og også i denne studien.
Fysisk funksjon målt med 6MWT
Pasienter med FM kan ha nedsatt funksjon på alle nivå etter WHO`s definisjon av funksjon.
De kan ha nedsatt muskelstyrke på kroppsnivå (70), nedsatt evne til å utføre flere av
dagliglivets aktiviteter, deriblant gangfunksjon, på aktivitetsnivå (71), og på deltagernivå er de mindre representerte i arbeids- og fritidsliv (13). Gangfunksjon er en viktig funksjon for mennesker, og det å bedre gangfunksjon var en vesentlig del av rehabiliteringsopplegget og alle deltagerne i intervensjonsgruppene hadde daglig gåturer på 45 minutter. Gangfunksjon kan måles med selvrapporteringsskjema eller funksjonstester. Studier viser at mange under eller overvurderer sin funksjon ved selvrapportering, og objektive målemetoder regnes for for mer sikre (72). 6MWT er en reliabel funksjonstest for pasienter med FM (73), og den ble valgt som primæreffektmål på fysisk funksjon.
20
Smerte vil kunne påvirke evnen til å utføre fysiske tester både i form av direkte smerter og frykten for de smertene som kan komme i etterkant av anstrengende fysisk aktivitet (30). Det kan gi et mer reliabelt resultat å bruke tester som tar utgangspunkt i aktiviteter som ikke fordrer maksimal innsats, i motsetning til maksimalt oksygenopptak som krever større fysisk anstrengelse av testpersonene (74). 6MWT er et mål på gangfunksjon, men kan også være et tilfredsstillende mål på pasientenes fysiske funksjonsevne og har vist seg å ha god
overføringsverdi til dagliglivets aktiviteter (72). Testpersonen går så fort den kan i seks minutter under samme standardiserte forhold, og antall meter blir registrert (72). Testen krever lite utstyr, og kan utføres på ulike steder så lenge man har gangbane som er like lang på alle stedene, i denne studien 30 meter. Testen er undersøkt for validitet og reliabilitet for svenske pasienter med FM (74), og er ofte brukt i treningsstudier for disse pasientene (60).
Testen er også brukt i tidligere studier om rehabilitering i varmt klima for pasienter med FM (43;44).
Pasientene i vår studie hadde en gjennomsnittelig gangdistanse på 516 m (range 308 - 742 m).
Dette er i tråd med en svensk studie som undersøkte fysisk funksjon hos pasienter med FM og fant en gjennomsnittlig gangdistanse på 536 m (range 350-651 m) (71). Begge studiene har noe lavere gjennomsnitt enn det som er oppgitt som referanseverdier for 6MWT for friske personer som er 571 m (range 380-782 m) (75).
For å sikre at en eventuell bedring etter intervensjon ikke bare representerte en læringseffekt, gjorde alle pasientene en 6MWT ved screening undersøkelsen (73). Styrkebergningen i denne studien er gjort ut fra 6MWT.
Fysisk funksjon målt med andre måleinstrument
Fysisk funksjon er et omfattende begrep som kan være vanskelig å finne et godt mål på. Vi har derfor tatt med fire selvrapporteringsskjema i studien for å evaluere fysisk funksjon på et bredere grunnlag, nemlig funksjonsdelene av Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES), Short Form Health Survey 36 (SF 36) og Leisure Time Physical Activity Index (LTPAI). Funksjonsdelen av FIQ, som er et sykdomsspesifikt spørreskjema, er tatt med for å få pasientens perspektiv på sin funksjonsevne. ASES
funksjonsdel omhandler tro på egen evne til å mestre gangfunksjon og armfunksjon. Mestring var et viktig aspekt av rehabiliteringen i vår studie, og tilsvarende viktig å evaluere. SF 36 er et generisk spørreskjema, og funksjonsdelen måler funksjon på aktivitetsnivå ifølge ICF.
21 LTPAI er st spørreskjema utarbeidet for pasienter med FM for å måle hvor mye de er fysisk aktive. Pasientene ble oppmuntret til å være fysisk aktive etter rehabiliteringsoppholdet, og det var interessant å undersøke om dette var tilfelle. For å få et mer objektivt mål på fysisk funksjon i overekstreemitetene, er også håndkraft målt med JAMAR tatt med. Det er et instrument som måler maksimal håndkraft. Alle måleinstrumentene med referanser er beskrevet mer utførlig i artikkelen.
22