Ti år etter

I 2012 er det ti år siden spesialisthelsetjenesten ble reorganisert og helseforetakene etablert. Helseforetakene var et avgjørende virkemiddel for å sikre en mer effektiv og bedre helsetjeneste for pasientene.

I forslaget til Stortinget ble reformen kalt en ledelses- og ansvarsreform.

Denne rapporten analyserer om reformen har ført til bedre rolleavklaring mellom eier og foretak, om reformen har myndiggjort ledere og om ledere har fått et større handlingsrom. Rapporten gir kunnskap om hvordan ledere selv opplever ansvar, krysspress og sitt forhold til profesjoner, faglige prioriteringer og medvirkning i helseforetakene.

Ti år etter

Ledelse, ansvar og samarbeid i norske sykehus

Fafo-rapport 2012:57 ISBN 978-82-7422-954-9 ISSN 0801-6143 Bestillingsnr. 20284 Borggata 2B/Postboks 2947 Tøyen

N-0608 Oslo www.fafo.no

Jon M. Hippe og Sissel C. Trygstad

Jon M. Hippe og Sissel C. TrygstadTi år etter

Ti år etter

mange vanskelig

forhold _ansatte

sy ke hu se t

fokus

Svært

op pg av er

svare

in ge n

flere

lite n be dr e

bu rd e av de lin g sto re då rlig ^synes

stort

større

blitt mindre derfor

sa m arb eid de nn e

toppledelsen mener

enhet ^dr _ift

beslutninger

utv ikli ng

undersøkelsen

ulike

avdelingen

an sv ar

altfor

sv ar en e

viktig

ve ld ig R es su rs er

he lse fo re ta k sti llin g

kvalitet

jobben

sa m m e

Reformen

op ple ve r pa sie nte ne

pasientbehandling mulig

fungerersykehus

spørsmålene

spørsmål

skulle mellom

ledere leder

ledelsen

ledelse kunne

foretaket fordi

Etter

eller disse

Dette

Jon M. Hippe og Sissel C. Trygstad

Ti år etter

Ledelse, ansvar og samarbeid i norske sykehus

Fafo-rapport 2012:57

© Fafo 2012

ISBN 978-82-7422-954-9 (papirutgave) ISBN 978-82-7422-955-6 (nettutgave) ISSN 0801-6143

Omslag: Fafos Informasjonsavdeling Trykk: Allkopi AS

Innhold

Forord ... 5

1 Ti år etter ... 7

1.1 Bakgrunn – fra forvaltning til foretak ...7

1.2 Foretaksreformen og nye betingelser for ledelse ... 9

1.3 Metodisk tilnærming... 14

1.4 Etter reformen: ressurs- og aktivitetsvekst ... 18

1.5 Rapportens oppbygning ... 20

2 Perspektiver på helseforetaksreformen ... 21

2.1 Fem begrunnelser for foretaksreform ...21

2.2 Hovedelementer i reformen ... 22

2.3 Problemstillinger og perspektiver ...27

3 Helsereformen ti år etter – alt i alt ...33

3.1 Hvordan har det egentlig gått? ... 33

3.2 Personalressurser og effektivitet ... 36

3.3 Tilbakemeldinger i spørreskjemaet ... 39

3.4 Toppledelsens vurderinger ...41

3.5 Ledernes tanker om framtiden ... 43

3.6 Oppsummering ... 45

4 Ansvar og roller ... 47

4.1 Eierskap, helsepolitikk og foretak ...47

4.2 Klarhet om oppgaver, beslutninger og struktur ... 50

4.3 Ledernes handlingsrom ... 52

4.4 Omkamp – sløsing av ressurser eller kvalitetssikring? ... 54

4.5 Oppsummering ...57

5 Bedre ledelse? ...59

5.1 Ledelse – håndtering av relasjoner ... 59

5.2 Hvem er lederne? ... 60

5.3 Et endret lederskap? ...61

5.4 Ulike ledelseshindre ... 66

5.5 Kritikkverdige forhold, bekymringsmeldinger og varsling ... 70

5.6 Oppsummering... 73

6 Samarbeid og medvirkning ...75

6.1 Samarbeidet med eksterne aktører ... 75

6.2 Internt samarbeid ...77

6.3 Diskusjonsarenaer ... 82

6.4 Holdninger til de tillitsvalgte ... 85

6.5 Oppsummering ... 88

7 Sammenfatning og konklusjoner ... 91

7.1 Foretaksreformen – to ting på en gang ...91

7.2 Funn 1: Ledere på lavere nivåer opplever i liten grad reformen som vellykket ... 96

7.3 Funn 2: På tross av reformen ... 98

7.4 Funn 3: Et styringsdilemma ... 99

7.5 Funn 4: Glavalaget – kulturrevolusjonen som ikke kom ... 100

7.6 Funn 5: Godt samarbeid og medvirkning, men om hva? ... 102

7.7 Sluttkommentar: Takk for meg? ... 104

Litteratur ... 105

Vedlegg: Spørreskjema ... 108

Forord

I 2012 er det ti år siden spesialisthelsetjenesten ble reorganisert. En viktig del av denne reorganiseringen var en eierskapsreform ved etableringen av helseforetakene. Denne etableringen ble betraktet som et avgjørende virkemiddel for å sikre en mer effektiv, og for pasientene bedre, spesialisthelsetjeneste. I forslaget til Stortinget ble denne endringsprosessen kalt en ledelses- og ansvarsreform (Ot.prp. nr. 66 (2000-2001)).

Arbeidsgiverforeningen Spekter er interesseorganisasjon for alle landets helseforetak.

Spekter er oppdragsgiver for denne rapporten, og har ønsket å få belyst om reformen har ført til rolleavklaring og myndiggjøring av ledere, og om den har gitt ledere større handlingsrom. I forlengelsen av dette har det vært et ønske å få kunnskap om hvordan ledere i helseforetakene selv opplever ansvar, krysspress og sitt forhold til profesjoner og faglige prioriteringer. Det er også lagt vekt på å få økt kunnskap om medvirkning i helseforetakene.

For å belyse disse spørsmålene, har Fafo gjennomført en spørreundersøkelse blant ledere i norske sykehus. Det har i tillegg vært arrangert et seminar med toppledelsen i helseforetakene. Til sammen utgjør dette datagrunnlaget for analysen. Det er i en slik analyse ikke mulig å rendyrke hva som er virkninger av selve reformen og hva som skyl- des andre endringsdrivere i perioden. Analysen blir dermed ikke en evaluering av fore- taksreformens effekt på ledelse, ansvar og samarbeid, men en analyse av ledelse, ansvar og samarbeid i helseforetakene i dag, sett i lys av sentrale ambisjoner med reformen.

Vi vil benytte anledningen til å takke alle ledere som har besvart undersøkelsen, og de som deltok på topplederseminaret. Uten dere, ingen rapport. Vi vil også få takke Arbeidsgiverforeningen Spekter og Anne-Kari Bratten, Lars Haukaas og Anne Turid Wikdahl for nyttige innspill og kommentarer underveis i dette arbeidet. På Fafo har Åsmund Arup Seip vært medforfatter på kapittel 2. Tom Erik Vennesland har vært til stor hjelp når det gjelder gjennomføringen av den web-baserte spørreundersøkelsen, og Rolf Andersen har vært medforfatter på kapittel 6. Tusen takk til dere alle. Takk også til Tone Fløtten som har kommentert og kvalitetssikret rapporten, og sist men ikke minst takk til Fafos publikasjonsavdeling som har ferdigstilt rapporten. Konklusjonene i rapporten står imidlertid utelukkende for forfatternes regning.

Oslo, 15. november 2012

Jon M. Hippe og Sissel C. Trygstad

1 Ti år etter

Helseforetakene er preget av stor indre og ytre kompleksitet. Politiske og eiermessige forhold legger føringer for ledelse, ansvar og samarbeid i helseforetakene, samtidig som endrings- og utviklingsprosessene er betydelige. I denne rapporten analyseres særtrekk ved ledelse, ansvar og samarbeid i helseforetakene sett fra ledernes ståsted, i lys av helseforetaksreformen i 2002. Forskere har omtalt helseforetaksreformen som en «big bang reform» (Byrkjeflot & Neby 2005). Hvordan er situasjonen ti år etter at reformen ble satt i verk? Vi drøfter også dilemmaer og utfordringer som ulike ak- tører står overfor når det gjelder styring og ledelse i sykehusene og foretakene. I dette innledende kapitlet ser vi på bakgrunnen for reformen, vi redegjør for metode og data som er brukt i analysen, og til slutt trekker vi opp noen hovedlinjer i utviklingen av helseforetakene det siste tiåret – som et bakteppe for analysene i de neste kapitlene.

1.1 Bakgrunn – fra forvaltning til foretak

Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten er på grunn av sin kompleksitet og store betydning for et lands økonomi og befolkningens levekår en sentral politisk problemstilling. Sykehusorganisasjon og ledelse er viktige elementer i helsepolitikken, og som Byrkjeflot og Jespersen (2005:5) skriver: «det er vanskelig å forstå de nordiske velferdsstatenes aktuelle tilstand uten at man retter blikket mot helsesystemets fram- vekst, utviklingsdynamikk og historiske betingede infrastruktur». Helsesektoren har derfor vært gjenstand for nærmest kontinuerlig debatt og reformer. Ny lov om helse- foretak fra 2001 med tilhørende endringer i andre lovverk, var en sentral skillevei for spesialisthelsetjenesten i Norge. Loven la grunnlaget for etableringen av helseforetakene i 2002. De politiske ambisjonene var betydelige og målformuleringene ambisiøse (Ot.

prp. nr. 66 (2000-2001):6, Om lov om helseforetak m.m.):

«Endringene har til hensikt å utgjøre en helhetlig organisasjons- og ansvarsreform med vekt på å skape klarere ansvars- og rollefordeling, og at det på denne måten skal legges bedre til rette både for politisk styring og for virksomhetenes produk- sjon av helsetjenester.»

Ambisjonene understrekes med sterke formuleringer om den styrings- og ledelses- revolusjonen som skal komme:

«Reformen skal gi helsetjenesten et fornyende innhold.» (ibid.)

Ifølge proposisjonen er et av hovedelementene i reformen å gi klare signaler om den styringskultur som skal råde ved å myndiggjøre ledere og gi dem reelt ansvar for egen drift. Helseforetaksreformen hadde dermed to formål på én gang. Dels skulle den skape bedre virkemidler for politisk styring av spesialisthelsetjenesten, og dels hadde den som mål å starte en kulturrevolusjon, gjennom å myndiggjøre ledere og heve deres kompetanse, rolleforståelse og gjennomføringsevne. Virkemiddelet var å skifte

«styringsfilosofi» fra forvaltningsorganisering til foretaksorganisering. Reformen ble dermed omtalt som en ledelsesreform.

Det er ikke vanskelig å identifisere helseforetaksreformen som et tidstypisk ønske om endring fra forvaltning til mer bedriftsorientert organisering. Reformen er åpenbart bygget på styrings- og organiseringsanalogier fra privat sektor. New Public Manage- ment (NPM) omfatter en rekke styringsprinsipper og ledelsesidealer som skal bidra til å gjøre offentlig sektor mer effektiv og bedre kvaliteten på tjenestene, og denne styringsfilosofien har påvirket utviklingen i offentlig sektor i en rekke land de siste tiå- rene. Christensen og Lægreid (2001) bruker uttrykket «den nye ortodokse doktrine»

om endringene innenfor statlige og kommunale virksomheter. I internasjonal sam- menheng ble Norge lenge betraktet som noe forsiktig i sin bruk av organisasjons- og ledelsesprinsipper hentet fra NPM, men iverksettelsen av helseforetaksreformen i 2002 kan betraktes som et veiskille. Byrkjeflot og Neby (2005) skriver at reformen var av et «omfang og i et tempo som best kan sammenlignes med reformene som ble gjennomført i New Zealand og Storbritannia i begynnelsen av 1990-årene» (ibid.:47), to land som gjerne betraktes som foregangsland hva gjelder bruk av NPM-inspirerte organisasjons- og ledelsesprinsipper.

Overgangen fra forvaltning til foretak innebar en fristilling av spesialisthelsetjenes- ten fra forvaltningen i formell forstand. Reformen kan likevel ikke ses som en fristil- ling i politisk forstand. Den hadde tvert imot som mål å styrke den statlige styringen av sykehusene. Slik sett kan det sies at reformen hadde en innebygd motsetning. I Regjeringens forslag til ny lovgiving (Ot.prp. nr. 66 (2000-2001)) omtales dette som et behov for balanse mellom styring og lokal frihet. Denne doble ambisjonen, eller motsetningen, medfører særlige utfordringer for styre- og lederarbeid i helseforetakene.

Samtidig rammes dette styrings- og ledelsesarbeidet inn av en tjeneste som ikke bare er preget av høy kompleksitet, men også av sterke faginteresser, en rekke profesjoner, en omfattende fagforeningsstruktur og en stor ekstern interesse fra lokale og sentrale politiske aktører og media. Interessentene er med andre ord mange.

Det er ledelsens syn på, og vurdering av, nettopp ledelse, ansvar og samarbeid i denne avgjørende endringsprosessen på 2000-tallet som er gjenstand for analysene i denne

rapporten. Vår analyse er selvsagt ikke en fullverdig evaluering av reformens innvirkning på ledelses- og samarbeidsforholdene i norske sykehus, kontrollert for andre endrings- faktorer det siste tiåret. Det ville ha krevd en langt mer omfattende data-innsamling, både på tvers av land som har ulike styringssystemer og ved å inkludere andre grupper i den norske datainnsamlingen, som pasienter, ulike profesjonsgrupper, tillitsvalgte eller andre. Denne analysen vil utelukkende kunne si noe om lederes opp levelse av og syn på helseforetaksreformen, og via denne analysen kan vi drøfte reformens mulige innflytelse på ledelse, ansvar og samarbeid. En naturlig videreføring av dette arbeidet vil for eksempel være en tilsvarende undersøkelse blant tillitsvalgte og blant ulike grup- per av ansatte. Begrensninger i datamateriale vil selvsagt uansett legge føringer på hvor generelle konklusjoner som kan trekkes.

1.2 Foretaksreformen og nye betingelser for ledelse

I tiåret etter helseforetaksreformen har synet på ledelse og samarbeid i forsknings- sammenheng vært i endring. Helseforetaksreformens målformuleringer og sentrale perspektiver kan, som allerede nevnt, kobles til NPM-tradisjonen. En sentral tanke i denne tradisjonen er at offentlig sektor bør bli mer lik privat sektor når det gjelder ledelse. I en norsk eller nordisk sammenheng er det påpekt at det gjerne er et noe fortegnet og idealisert bilde av ledelse og organisering i privat sektor som settes opp som forbilde (se f.eks. Trygstad & Hagen 2007; Hagen & Trygstad 2008). Det er et ledelsesideal utviklet i USA. I en idealtypisk form er det basert på et syn på blant annet samarbeid, tillitsvalgte og profesjoner som ligger langt fra det som kjennetegner den norske og nordiske arbeidslivsmodellen.

Ønsket om å skille fag fra ledelse

Det ledelsesperspektivet vi finner i NPM, vektlegger «ledernes rett til å lede». Skillet mellom oppmerksomhet rettet mot framgangsmåte og oppmerksomhet mot mål og resultater understrekes sterkt, og representerer nye betingelser for ledelse. Mens man innenfor byråkratiet vektlegger at ledere lett skal kunne byttes ut, og at lederes private og profesjonelle sider skal holdes atskilt (Weber 1971), skal den management-orienterte leder snarere framstå som en karismatisk lederskikkelse, hvis oppgave det er å dyktig- gjøre ansatte på en slik måte at arbeidstakerne blir motivert og føler seg forpliktet til å jobbe for organisasjonens beste. Økt delegering av beslutningsmyndighet med vekt på fleksibilitet og myndiggjøring og ikke minst styring etter klare mål, der resultater rapporteres, måles og vurderes, er sentrale virkemidler. Det samme er insentiver. Ledere skal anspores til godt lederskap ved hjelp av ulike bonusordninger, og ledere skal styre

sine ansatte til mest mulig effektiv måloppnåelse gjennom ulike former for belønnings- systemer. Dette perspektivet på ledelse er et skifte fra det Weber (1971) omtalte som legal autoritet, der fag, prosedyrer og regelverk sto i sentrum, til en mer karismatisk basert autoritet, der personlige relasjoner og karisma blir viktig (Trygstad 2004). Svært forenklet kan de to ulike perspektivene på ledelse sies å tilhøre to ulike teoretiske tra- disjoner; henholdsvis institusjonell og generic management. Det ledelsesperspektivet vi finner i NPM, er innenfor sistnevnte tradisjon. Innenfor generic management be- traktes ledelse som en personlig kraft som står på egne bein som en uavhengig variabel (Sørhaug 2004:172). Denne måten å tenke ledelse på, kan gjenkjennes i forslaget til ny lovgivning ved innføring av helseforetakene (Ot.prp. nr. 66 (2000-2001)). Når ledelse utøves som et selvstendig fag, vektlegges mulige interessemotsetninger eller fagbaserte konflikter i liten grad. Den institusjonelle, politiske og kulturelle konteksten der ledelse skal utøves, problematiseres lite. Vektleggingen av mål- og resultatstyring (herunder rapporteringer), effektiv ressursforvaltning og kvalitet i alle ledd, understrekes. Dette er elementer som kan betraktes som en videreforedling av taylorismen, der det legges stor vekt på det økonomiserende og kvantifiserbare i arbeidsprosessen (Ejersbo 1998 i Trygstad 2004). Denne forståelsen av ledelse står på mange måter i kontrast til andre perspektiver på ledelse og organisering som har stått sterkt i Norden.

Ledelse på norsk

Når det skrives om ledelse og samarbeid i etterkrigstidens Norge, er det ikke uvanlig å starte med samarbeidsprosjektene mellom LO og NAF for 50 år siden. Samarbeids- prosjektene hadde sine røtter i britisk samfunnsforskning, nærmere bestemt Tavistock Institute of Human Relations i London, og Einar Thorsrud ble den drivende kraften her hjemme. Det normative grunnlaget var innholdsløsheten man mente var karakteristisk for datidens moderne industri arbeid. Intensjonen bak samarbeidsprosjektene var der- for å «skape arbeidsplasser som hadde rom for variasjon, selvstendighet og personlig utvikling» (Sørhaug 1996:93). Virkemiddelet var blant annet delvis selvstyrte grupper, som skulle få innflytelse over beslutninger relatert til oppgaveløsing og produksjon.

Tanken var at komplekse oppgaver og organisasjoner krevde et reelt handlingsrom som grunnlag for valgfrihet, og dermed må det finnes evne til å ta selvstendige beslutninger.

Dette medvirknings- og samarbeidsperspektivet bygget på en idé om at det var behov for en større grad av balanse mellom kontroll og tillit i industribedriftene. Styring ovenfra skulle begrenses til et minimum. Det sentrale var oppgaveløsning, oppgave- fordeling og arbeidets innhold, og det ble lagt vekt på direkte deltakelse og innflytelse.

Men så kom studentopprøret, som satte demokrati- og maktspørsmålet høyt oppe på dagsordenen. Den medvirkningsbaserte arbeidslivsforskningen som Thorsrud hadde vært representant for, og som var sentral i samarbeidsprosjektene, ble av (antipositi- vistiske og) radikale krefter på 1960- og 70-tallet forstått som «naive kompromisser

med kapitalen eller som usedvanlig slue forsøk på å få arbeidere til å like utbytting og fremmedgjøring» (Sørhaug 1996:104).¹

Kritikerne av samarbeidsprosjektene hevder at disse fikk få virkninger i arbeidslivet (se bl.a. Bergh 1991). Andre har argumentert for at samarbeidsprosjektene fikk konse- kvenser for utviklingen av norsk arbeidsliv, fordi disse i sterk grad kom til å inspirere arbeidsmiljøloven, som ble lovfestet i 1977 (se f.eks. Kalleberg 1983). Det er også fra det som skulle bli hetende Thorsrud-tradisjonen at vi har arvet begreper som psyko- logiske jobbkrav, arbeidsinnhold, læringsevne og variasjonsbehov. Den grunnleggende ideen i samarbeidsprosjektene om direkte deltakelse og innflytelse og delvis selvstyrte grupper, kan også spores i blant annet «lean»-baserte styrings- og ledelseskonsepter og i deler av NPM-konseptet. Et sentralt element i lean er å øke beslutningsevnen hos arbeidstakere lokalt, bedre kommunikasjonen mellom ulike ledd i en arbeidsprosess og på denne måten øke organisasjonens sosial kapital. Lean-konsepter har i de senere årene spredt seg fra store og komplekse bygge- og anleggsprosjekter til tradisjonelle tjenesteytende bransjer, som for eksempel finansnæringen, og til deler av offentlig sektor. I NPM er ideen om økt individuell deltakelse og innflytelse og selvstyrte arbeidsgrupper noe vi finner igjen i begrepet om myndiggjøring (empowerment). Den enkelte arbeidstaker skal kunne treffe beslutninger som er av betydning for en selv og oppgavene hun eller han er tillagt, uten å måtte kontakte og konsultere en leder. Ved å myndiggjøre arbeidstakerne kan man også kutte ledernivåer. Samtidig erstattes den direkte ledelses- og kontrollfunksjonen av mer indirekte virkemidler, som blant annet mål- og resultatstyring. I løpet av de senere årene har det imidlertid kommet indikasjo- ner på at denne typen kontrolltiltak møtes med selvbeskyttende tilpasningsprosesser;

man tilpasser seg måleparametere snarere enn å gjøre det som er best i den enkelte situasjon. Poenget er særlig godt illustrert i TV-serien The Wire, hvor ulike arbeidslag og politiavdelinger kjemper for å unngå de vanskelige drapssakene til fordel for de enkle sakene, for å sikre høy oppklaringsprosent og bedre måloppnåelse slik at budsjettet neste år økes. At dette ikke bare er fiksjon, ble illustrert når Riksrevisjonen kritiserte politiet for både å trikse med tall og å tilpasse politiarbeidet for å nå måleparametere for oppklaring (NRK, Dagsrevyen 2/11-2012).

Et annet perspektiv på ledelse er det man kan kalle et historisk institusjonelt perspektiv, der ledelse vil være farget av de institusjonene ledere virker innenfor, her- under både nasjonale og mer virksomhetsspesifikke institusjoner. På et nasjonalt nivå setter trepartssamarbeid, kollektive forhandlinger, organisasjonenes styrke og et høyt utdanningsnivå blant norske arbeidstakere rammer for ledelse. Gjennom historien er det utviklet kompromisser – blant annet mellom arbeid og kapital – som har formet oppfatninger om hva som er gangbart. I praksis kommer dette til uttrykk i fraser

1 Sørhaug argumenterer imidlertid for at Thorsrud var svært lite opptatt av marked og effektivitet i sin forskning.

som «det er slik vi pleier å gjøre det» eller «kulturen sitter i veggene». Byrkjeflot (2001:31) viser til betydningen av demokratisk kultur for å forstå ledelse. Han mener at skandinaviske ledere oppfører seg mer demokratisk på grunn av den sterke vekten på likhet og uformelle relasjoner i den nordiske kulturen. Også Schramm-Nielsen et al. (2004:181) har forsøkt å identifisere det de omtaler som skandinavisk ledelse. De benytter denne punktvise listen:

• Ledelsesstilen er karakterisert ved å være uformell, likhetsorientert og «selv- bindende».

• Det er flate hierarkier, stor lønnssammenpresning og få frynsegoder.

• Det er motstand mot å flagge egen ledermakt og tendens til overtalelse gjennom rimelighetsargumenter snarere enn karismatisk dominans.

• I beslutnings- og endringsprosesser er vekten på konsensus, deltakelse og inkludering.

• Det er et markeds-/kundefokus som fremmer koordineringsmekanismer på tvers av hierarkier og interne skiller i virksomhetene.

Disse punktene, som Schramm-Nielsen og medforfattere mener kjennetegner skandi- navisk ledelse, kan sies å være kvalitativt forskjellige fra de ledelsesidealene NPM bygger på. Innenfor NPM vektlegges, som tidligere omtalt, insentiver sterkt både som en kilde til å anspore ledere til godt lederskap og, ikke minst, for å styre de ansatte. Man utøver ikke ledelse fordi man er profesjonsfaglig dyktig, men ganske enkelt fordi man er leder.

Bak disse fem punktene framhever Schramm-Nielsen et al. (2004:181) fire sentrale verdier for skandinavisk ledelse: konsensus, likhet, anstendighet og sosialt ansvar. Disse verdiene og de fem kjennetegnene utgjør særtrekk ved den skandinaviske lederstilen, og benyttes ofte også som en forklaring på at skandinaviske bedrifter er konkurranse- dyktige (Trygstad & Hagen 2007).

I de senere årene har det blant annet fra arbeidstakerorganisasjoner blitt uttrykt bekymring for at den nordiske eller skandinaviske ledelsesmodellen skal forvitre som følge av stadig større internasjonalisering. Så langt konkluderer flere forfattere med at de kulturelle trekkene er bestandige og endres svært sakte (Grenness 2012). Vi vil også legge til at de institusjonelle innretningene (eksempelvis lov- og avtaleverk og kol- lektiv organisering) som preger de nordiske samfunn, har vist seg robuste og samtidig tilpasningsdyktige. Disse institusjonelle innretningene er handlingsbegrensende og handlingsmuliggjørende på én og samme tid (Trygstad 2004). De skaper arenaer for samarbeid og konflikt og gir oss redskaper for konfliktløsning. Den nordiske tradisjo- nen for involvering og åpenhet kan anses som forklaringen bak en høy grad av tillit og sosial kapital, noe som er synliggjort gjennom flere studier (Trygstad & Hagen 2007;

Grenness 2012).

Helseledelse på norsk?

De ulike perspektivene på ledelse løfter fram noen sentrale dimensjoner som er relevan- te for å forstå ledelse i helseforetakene. For det første er det en balanse mellom kontroll og tillit. Innenfor den norske ledelsestradisjonen er det grenser for hvor langt en kan gå i å innføre styrings- og kontrollfunksjoner. For det andre er ledelse kontekstuelt og institusjonelt forankret. Når Gjørv-kommisjonen i sin rapport kritiserer forvaltningens håndtering av terrorberedskap i forbindelse med terrorangrepet 22. juli, så er det ikke mangel på målstyring og beslutninger som hevdes å være det svake punkt (NOU 2012:

14). Kommisjonen benytter seg snarere av en kulturell forklaringsmodell, der det er den manglende evnen og viljen til å gjennomføre og iverksette beslutninger som blir kritisert: «Etter kommisjonens mening handler disse lærdommene i større grad om ledelse, samhandling, kultur og holdninger – enn mangel på ressurser, behov for ny lovgivning, organisering eller store verdivalg». Et utgangspunkt for å forstå ledelse i helse sektoren kan dermed være at utøvelse av ledelse formes av kulturelle trekk ved organisasjonen, som dens kompetanse, faglighet og kompleksitet. Dette kan være et særlig relevant perspektiv nettopp i spesialisthelsetjenesten. For det tredje er utøvelse av ledelse også formet av de formelle institusjoner, lover, avtaler og regler som setter rammer for myndighetsutøvelse. Ledelse og styring må baseres på konflikt og interes- semotsetninger ikke bare gjennom beslutninger og valg, men også gjennom mekanismer som bygger legitimitet og tillit.

Ut fra denne diskusjonen vil vi framheve følgende fire punkter som viktig for helse- ledelse på norsk:

• Utviklings-, forankrings- og medvirkningsprosesser er sentrale for utvikling av gode mål- og styringsparametere. I en situasjon med tildeling av svært mange og detaljerte krav fra eierne eller politikerne, kan slike prosesser bli vanskelige.

• Foretaksreformen la i utgangspunktet (jf. Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) liten vekt på de institusjonelle og kontekstuelle rammene som ledelse utøves innenfor, og den bidro dermed til lite oppmerksomhet om de særlige institusjonelle rammene for ledelse i sykehusene. Foretakene skulle benytte seg av tradisjonelle former for samarbeid og medvirkning, samtidig som det faktum at man ikke kan gå konkurs, betydelig politisk og mediemessig oppmerksomhet m.m. legger føringer og skaper spesielle betingelser for utøvelse av ledelse og samarbeid.

• Et særlig kulturelt trekk ved sykehusene er at faggruppene er mange, og de har fag baserte oppfatninger om utøvelse av fag og funksjon. Respekt for fag er en av- gjørende verdi. En eventuell manglende oppmerksomhet om de særegne kulturelle trekkene, kan gjøre at ledelse bli svært komplisert, noe som utgjør en ledelsesmessig utfordring.

• Forsøket på å kombinere forsterket statlig styring, som er nødvendig og legitimt, med en ledelsestradisjon inspirert av en foretaksorganisering, hvor det er et betydelig

handlingsrom for ledelsesutøvelse på ulike nivåer, skaper en motsetning. Jo bedre politisk styring, og jo bedre oppfølging av disse målene i styrene og i toppledelsen, jo mindre reelt handlingsrom nedover. Nettopp stort handlingsrom kan ses som en forutsetning for å realisere effektivitetsgevinster gjennom en foretaksorganisering.

I virkelighetens verden vil de ulike ledelses- og organisasjonsprinsipper, og dilemmaer som disse måtte føre med seg, gjerne bli tolket og gitt en forståelse som passer overens med virksomhetens egenart, dens kultur og kompleksitet. Dilemmaene vil tolkes og oppleves ulikt, alt etter hvor i organisasjonen man befinner seg. Dette gjør det viktig å undersøke ulike virkelighetsoppfatninger og strategier blant ledere på ulike nivåer i sykehusene. I tillegg til disse dilemmaene, vil store omstillings- og endringsprosesser i seg selv skape interessemotsetninger og konflikter – ofte knyttet til en motsetning mellom økonomiske mål og faglige prioriteringer og ønsker.

1.3 Metodisk tilnærming

I denne delen av kapitlet skal vi se nærmere på de lederne som inngår i undersøkelsen.

Vi har benyttet en web-basert spørreundersøkelse til ledere i helseforetakene. Spekter ga oss 5708 e-postadresser til ledere på alle nivåer i samtlige helseforetak. Den web- baserte spørreundersøkelsen ble gjennomført i august og september 2012, og det ble sendt ut to oppfordringer om å svare. Snaue 200 adresser var feilsendte. Videre var det drøye 250 som ikke var ledere. Etter at disse var trukket fra, satt vi igjen med et bruttoutvalg på 5186 invitasjoner som nådde aktuelle respondenter. Svarprosenten var i utgangspunktet 70 prosent, noe vi betrakter som høyt. Vi ser imidlertid at det er et relativt stort frafall underveis i undersøkelsen.

Spørreskjemaets oppbygning, partielt frafall og respondentene

Det er ikke uvanlig at noen begynner å fylle ut et spørreskjema for så å avslutte før det er ferdig utfylt. Det er heller ikke uvanlig at respondenter velger å hoppe over et eller flere spørsmål. At intervjuobjektene har besvart noen, men ikke alle spørsmålene, betegnes som partielt frafall.

Spørreskjemaet var bygget opp slik at vi innledningsvis stilte spørsmål om hvor i helseforetaket respondenten er leder. Her var «er ikke leder» ett alternativ. 172 stykker krysset av her, og disse ble deretter sluset ut av undersøkelsen. De resterende respondentene fikk blant annet følgende spørsmål:

• Synes du at helseforetaksreformen har vært vellykket?

• I hvilken grad bidrar dagens organisering til effektive beslutningsprosesser?

• Hvordan vurderer du ditt handlingsrom?

• I hvilken grad behandles saker som er avgjort, på ny, og er dette et problem?

• Hva preger de ulike partssammensatte fora, kvaliteten på diskusjonene og beslut- ningene?

• Hva preger forholdet mellom partene?

• Synes du utviklingen i egen enhet, avdeling, foretak er positiv?

Undersøkelsen var lagt opp slik at lederne ble gitt muligheter til å kommentere åpent på ulike spørsmål, og avslutningsvis inviterte vi dem til å komme med kommentarer på selve undersøkelsen og andre forhold. Vi hadde blant annet et spørsmål der vi inviterte lederne til å fortelle om rammebetingelser som påvirker utøvelse av ledelse. 2895 ledere benyttet seg av denne muligheten. Det var også 1271 ledere som ga oss kommentarer til undersøkelsen eller andre tilføyelser avslutningsvis i undersøkelsen. Dette gir oss et ytterligere innblikk i de utfordringer lederne står overfor. Vi benytter sitater fra disse lederne flere steder i teksten, for å illustrere de kvantitative funnene våre.

Underveis i undersøkelsen falt 807 av respondentene fra. Som nevnt over, var 172 av disse ikke ledere på undersøkelsestidspunktet. Resten av frafallet kan skyldes treghet i systemene. Vi fikk blant annet tilbakemeldinger om at systemet hang seg opp, slik at man måtte avslutte undersøkelsen før man var ferdig. Samtidig fikk vi også beskjed om at noen syntes undersøkelsen var for omfattende, mens andre opplevde den som lite relevant. Til sammen kan disse forholdene bidra til å forklare at 55 prosent av lederne har besvart samtlige svar i undersøkelsen. Dette er fortsatt en god svarprosent på en web-survey, og en svarprosent vi er fornøyd med.

Hva vi ikke undersøker

Da spørreundersøkelsen ble sendt ut til lederne, fikk vi noen tilbakemeldinger på telefon. Noen av disse var kritiske til vinklingen på prosjektet. Det var også ledere som stilte seg undrende til at ikke ulike profesjoner, ansatte og tillitsvalgte var inkludert i undersøkelsen. Vi har forståelse for denne typen innvendinger, men vil understreke at det ikke er uvanlig at man velger å fokusere på en særskilt gruppe respondenter i en undersøkelse. Fafo har eksempelvis nylig gjennomført en spørreundersøkelse blant NITOs tillitsvalgte, der vi undersøker betingelsene for medbestemmelse og de tillits- valgtes syn på ledelse (Trygstad under publisering). Når vi her kun har rettet spørsmål til ledere, setter dette selvsagt klare grenser for hva vi kan si noe om og hvor generaliserbare våre funn er. For det første vil vi bare kunne si noe om kvaliteten på samarbeidet mellom ledere og tillitsvalgte sett fra ledernes ståsted. Videre får vi begrenset informasjon om profesjonens rolle og handlingsrom. Som det framgår av tabell 1.1, utøver majoriteten av våre respondenter ledelse på lavere nivåer, der avstanden opp til toppledelsen trolig er større enn avstanden ned til den enkelte arbeidstaker. Vi er like fullt bevisst disse begrensningene i vårt materiale, og vi tar hensyn til dette når vi konkluderer våre funn.

Hvem er respondentene og hvor jobber de?

66 prosent av lederne som inngår i undersøkelsen, er kvinner, og det er flest ledere mellom 45 og 54 år. I tabell 1.1 inngår sentrale variabler i utvalget.

Tabell 1.1 Sentrale kjennetegn ved utvalget.

Variabler Prosent Antall

Alder 25 til 34 år 35 til 44 år 45 til 54 år 55 til 67 år Over 67 år

2 22 39 36 1

69 634 1121 1026 22 Ansiennitet i nåværende lederjobb

0 til 2 år 3 til 6 år 7 til 11 år 12 til 20 år 21 og mer

27 37 20 13 3

786 1060 566 366 91 Ansiennitet i helsevesenet

0 til 2 år 3 til 6 år 7 til 11 år 12 til 20 år 21 og mer

2 4 8 28 58

45 106 235 801 1683

Utdanning

Videregående/yrkesfaglig/gymnas Høyskole/universitet lavere grad Høyskole/universitet høyere grad Høyskole/universitet doktorgrad

7 37 48 8

230 1048 1376 217

Hvor mange man har personalansvar for 1 til 9

10 til 20 21 til 50 51 til 100 Over 100

21 25 36 9 7

588 685 1005 300 199 Hvor i helseforetaket er man leder?

Toppledelsen Avdelingsledelsen

Seksjons- eller enhetsledelsen

6 27 66

196 949 2305

Annet 1 59

Når det gjelder hvor man er leder, har vi i noen av analysene valgt å utelate de som er gruppert i «annet». Begrunnelsen er at de antallsmessig er få, og det blir derfor lite hensiktsmessig å ha dem med som egen gruppe når vi eksempelvis spør hvor enig eller uenig lederne er i ulike påstander. Disse lederne er likevel med i alle analyser av hovedfrekvenser, og i den grad de skiller seg ut som gruppe, blir dette kommentert i teksten. Vi har også spurt lederne om hvor i Norge de jobber. Her har vi muligheter for å sammenlikne svarene våre med oversikter som Spekter har gitt oss. Dette gir oss innblikk i om vårt utvalg kan sies å være representativt med hensyn til geografisk tilhørighet. Og, det viser seg at her er det full klaff.

Figur 1.1 Ledernes geografiske tilhørighet i totalutvalget og i vårt nettoutvalg. N=5708/3599.





Våre analyser av datamaterialet viser at vi kun unntaksvis får fornuftige funn ut av multivariate analyser som eksempelvis regresjoner. Forklaringskraften blir svært lav.

Det betyr at det er andre variabler enn dem vi har inkludert i vår undersøkelse som har langt større innvirkning på de ulike avhengige variablene. Vi vil anta at økonomi og bemanningssituasjon er eksempler på slike variabler. Vi benytter likevel regresjonsana- lyser for å undersøke om ledernivå eller regional tilhørighet har innvirkning på svarene når vi også kontrollerer for utdanning og antall ansatte man er leder for. Utover dette benyttes i hovedsak enkle frekvenser og enkelte steder korrelasjonsanalyser for å un- dersøke sammenhenger i materialet. Vi rapporterer kun forskjeller som er signifikante på 1-prosentnivå.

Lederseminar

Ved siden av spørreundersøkelsen ble det arrangert et seminar, som fant sted i oktober 2012. Her ble topplederne i helseforetakene invitert til en diskusjon om tolkningen av sentrale funn i spørreundersøkelsen. 14 ledere møtte, og samtlige regioner var repre- sentert. Under det fire timer lange møtet ble følgende temaer diskutert:

• Hvilke styrings- og ledelsesmessige utfordringer har reformen reist?

• Har reformen gitt ledere på ulike nivåer et handlingsrom til å fatte beslutninger, og har ledere god nok legitimitet til å lede?

• Hvordan takler ledere krysspress og mulige lojalitetskonflikter?

• Hvordan balanseres det mellom faglig og helhetlig (eller management-orientert) ledelse?

Det ble notert fra og tatt opptak av diskusjonene og samtalene på seminaret, og disse kvalitative dataene har vi benyttet gjennom hele rapporten.

1.4 Etter reformen: ressurs- og aktivitetsvekst

Som et bakteppe for analysene i rapporten bør det påpekes at perioden etter foretaks- reformen har vært preget av økt ressurs- og aktivitetsvekst. Slik sett skiller situasjonen i Norge seg fra den vi finner i Sverige og Danmark. Mens det har vært en vekst i det norske helsevesenet, var det lenge nullvekst eller en relativ nedgang i helsebudsjettene i Sverige og Danmark fra 1980-årene (Byrkjeflot & Neby 2005:48). Denne rapporten har ikke til formål å evaluere reformens målbare resultater, vi vil snarere betrakte disse resultatene som en rammebetingelse for de styrings- og ledelsesmessige endringsproses- sene som har foregått det siste tiåret. De store endringene i denne perioden bidrar også til å understreke at en analyse av lederes holdninger til reformen ikke viser en årsaks- sammenheng mellom endringer i styrings- og organisasjonsforhold og de økonomiske og andre aktivitetsmessige resultater.

Utviklingen i helseforetakene preges av noen hovedtrekk. De opprinnelige fem regionale helseforetakene har nå blitt fire. Staten overtok eierskapet fra 19 fylkeskom- munale eiere, og 80 sykehus er omorganisert til 26 helseforetak. I denne perioden har det dermed ikke bare vært en foretaksreform, men også en betydelig fusjons- og endringsprosess, som i seg selv medfører store ledelsesutfordringer. Det har foregått endringer i alle regionene:

• Helse Nord RHF: 4HF og 1 sykehusapotek HF

• Helse Midt-Norge RHF: 5 HF og 1 sykehusapotek HF

• Helse Vest RHF: 4 HF og 1 sykehusapotek HF

• Helse Sør-Øst RHF: 9 HF og et sykehusapotek HF

En indikator på utviklingen det siste tiåret er omsetningen i helseforetakene. Tall for omsetning fra 2002 til 2011 fra SSB (statistikkbanken) viser både det store økonomiske

omfanget av denne sektoren og en vekst i ressurser. Det finnes data for omsetning for to perioder, etter et «brudd» i dataene i 2006. Fra 2002 til 2006 økte omsetningen med 25 prosent, og fra 2007 til 2011 med 35 prosent Det har med andre ord vært en tiltakende vekst i omsetning. Når man vurderer omsetning, må man ta hensyn til at i samme periode var lønnsveksten på 24 prosent (fra 2002 til 2006) og på 26 prosent (fra 2006 til 2011). Fra 2007 har omsetningen dermed økt noe mer enn lønnsveksten.

Helse Sør-Øst utgjorde i 2011 så mye som 54 prosent av en samlet omsetning på over 110 milliarder kroner. De tre andre rikshelseforetakene har en omsetning det samme året på henholdsvis 13,5, 16,1 og 20,9 milliarder kroner. Helse Sør-Øst er dermed tre ganger så stort som det nest største rikshelseforetaket.

De økonomiske resultatene har blitt forbedret de siste årene, etter negative drifts- resultater fra 2002 til 2008. I 2009 kunne Riksrevisjonen opplyse at de regionale helseforetakene samlet hadde overskredet eiers økonomiske styringskrav hvert år i perioden 2002 til 2008. Til sammen hadde helseforetakene i denne perioden et akku- mulert underskudd på cirka 10 milliarder kroner sammenliknet med resultatkravet. Fra Riksrevisjonens side ble det vurdert som uakseptabelt at de regionale helseforetakene over mange år ikke hadde tilpasset seg de økonomiske rammene som Stortinget årlig hadde vedtatt til bruk i spesialisthelsetjenesten.²

Etter 2009 har foretakene rapportert positive driftsresultater på samlet over 1 mil- liard kroner. Denne forbedringen kan ha flere årsaker. Dette er dels knyttet til økte rammer, blant annet vekst i bevilgninger fra 2008 for å dekke gjenanskaffelser og til vedlikeholdsinvesteringer i bygninger og utstyr. Det er også grunn til å tro at selve økonomirapporteringen har blir bedret. Helse- og omsorgsdepartementet legger i forbindelse med Agenda Kaupangs intervjuundersøkelse om styrearbeidet i helse- foretakene, vekt på at fra og med 2007 ble det innført bedre rapporteringsløsninger og tettere oppfølging, noe som ga bedre kontroll med budsjettering, finansiering og likviditet (Agenda Kaupang 2012:24).

I Agenda Kaupang sin evaluering kommer det, ikke overraskende, fram et ønske om å legge mer vekt på utvikling av tjenestene enn på budsjett og resultatstyring i årene som kommer.

Ser man videre på antall ansatte, viser SSBs oversikt over årsverk i spesialisthelse- tjenesten en sterk vekst dette tiåret. SSB gikk over til registerbasert innhenting fra 2008, så dataene er ikke helt sammenliknbare for hele tiårsperioden. Likevel, antall årsverk har steget fra i overkant av 80 000 i 2001 til nesten 100 000 i 2011 (eksklusive lange fravær). Justert for at rusansatte og luftambulanseansatte ikke var med i tallene i 2002, er det rimelig å si at det har blitt omkring 15 000 flere årsverk i denne perioden.

SSB oppgir at det var 127 000 sysselsatte i spesialisthelsetjenesten i 2011. Basert på estimerte sysselsettingstall for 2001, kan det se ut til at veksten i sysselsatte har vært

2 http://www.riksrevisjonen.no/Presserom/Pressemeldinger/Sider/helseforetakene.aspx

på rundt 20 000 personer. Eller, sagt på en annen måte, på ti år har sykehusene vokst med fire Telenor (Norge).

Når det gjelder andre overordnede mål satt av Helse- og omsorgsdepartementet, er det rimelig å si at krav om få brudd på behandlingsfrister, liten ventetid for behand- ling, god pasientbehandling og effektivisering av driften (økt behandlingskapasitet) er sentralt.

På alle disse målene ser det ut til at de senere årene har medført bedre resultater.

Det har vært en klar vekst i aktiviteten siden 2002. Dette gjelder for eksempel vekst i poliklinisk behandling og en sterk vekst i antall behandlede i psykisk helsevern. Når det gjelder andre sentrale mål, er det for eksempel registrert at ventetiden med hensyn til behandling i somatikken er noe forbedret i 2010 og 2011. Det samme finner man når det gjelder andel fristbrudd for ordinært avviklede somatiske pasienter (Kilde:

Norsk pasientregister (NPR)). Uten å gå i detalj her, synes det rimelig å legge til grunn at foretakene viser stabilitet eller framgang, særlig de senere årene, med hensyn til sentrale driftsmessige mål.

1.5 Rapportens oppbygning

Den videre gangen i rapporten er som følger. Kapittel 2 gir en gjennomgang av ambi- sjoner for og hovedtrekk ved helseforetaksreformen. Dette tjener som utgangspunkt for en drøfting av mulige perspektiver på de sentrale elementene i reformen når det gjelder ledelsesutøvelse og samarbeid. I kapittel 3 tar vi et fugleperspektiv og spør:

alt i alt – hvor vellykket har reformen vært? Her ser vi nærmere på om ledere mener at sentrale mål i reformen er oppnådd. Vi undersøker også ledernes tanker om egen framtid – hvor mange har lyst til å fortsette i sin lederjobb? I kapittel 4 ser vi på ansvar og organisering i sykehusene. Her bruker vi tall fra undersøkelsen, samtidig som vi også benytter informasjon fra seminaret med topplederne i helseforetakene. Hvordan er ledernes handlingsrom? I hvilken grad foregår det omkamp, og hvilke konsekvenser har i så fall dette? I det påfølgende kapittel 5 går vi nærmere inn på ledelse. Hvordan vurderer ledere spørsmål knyttet til legitimitet og autoritet som leder? Hvordan utøves ledelse i organisasjoner som er sterkt forankret i det profesjonsfaglige, og der interes- sentene er mange? Samarbeid med og forhold til både eksterne og interne aktører er tema i det siste empiriske kapitlet. Hvordan vurderer ledere sitt forhold til media og lokalpolitikere? Hvordan vurderer de sitt forhold til tillitsvalgte? Hvilke saker disku- teres hvor? I kapittel 7 oppsummerer vi og diskuterer rapportens hovedfunn.

2 Perspektiver på helseforetaksreformen

Dette kapitlet tar for seg utgangspunktet for, og hovedtrekkene i, helseforetaksreformen.

Reformen kan delvis forstås som en diagnose av hva man ved inngangen til forrige tiår betraktet som mangler og feil ved daværende organisering, hva som framsto som klare endringsbehov, og ikke minst hva som ble ansett som rett medisin. Som en styrings- og organiseringsreform var reformen et barn av sin tid. Vi diskuterer derfor også hvilke perspektiver og problemstillinger knyttet til styring, ledelse og samarbeid som følger av reformen utover diskusjonen i kapittel 1 om ulike perspektiver på ledelse. Kapitlet avsluttes med å peke på tre temaer, som er utgangspunktet for analysene i de neste kapitlene i rapporten.

2.1 Fem begrunnelser for foretaksreform

Helseforetaksreformen, som ble iverksatt 1. januar 2002, medførte store endringer innenfor sykehusvesenet. Endringene innebar et eierskapsbytte, og staten tok et krafti- gere grep. Dette har påvirket organiseringen av norske sykehus. I dag er sykehusene skilt ut fra forvaltningen og etablert som heleide statlige foretak innenfor en foretaksmodell.

De fire regionale helseforetakene, som rommer den tidligere fylkeskommunale og stat- lige spesialisthelsetjenesten innenfor somatikk og psykiatri, har i norsk sammenheng blitt store og komplekse organisasjoner som hver og en skal betjene store pasientgrupper.

Bakgrunnen for reformen kommer til uttrykk i Ot.prp. nr. 66 (2000-2001). Her gis det en klar diagnose av hvorfor det var behov for en reform. Det sentrale utgangs- punktet er at:

«… sykehussektoren har mer enn ett ressursproblem» (Ot.prp. nr. 66 (2000- 2001):9).

Denne påpekningen bygget på at utgiftsøkningen fra 1995 til 2000 hadde vært langt høyere enn i perioden fra 1980 til 1995, samtidig som de økonomiske problemene var store og like mange pasienter fortsatt sto på ventelister. På 90-tallet økte antall legeårsverk med omkring 50 prosent, og tilsvarende tall for sykepleiere var 45 prosent, ifølge proposisjonen.

Det store og økende økonomiske ressursforbruket bidro til å sette spørsmålstegn ved styringen av sykehussektoren og var en avgjørende driver bak reformen. Etter et omfat- tende reformarbeid på 90-tallet, med innsatsbasert finansiering og etableringen av nye kommunale tilknytningsformer, måtte Stortinget tilleggsbevilge 1,25 milliarder kroner til sykehussektoren i 2000. Dette skjedde etter at sykehussektoren samlet gikk med underskudd i 1999. Senere på året i 2000 bevilget Stortinget ytterligere en halv milliard.

I tillegg til de underliggende økonomiske bekymringene ble det reist spørsmål om hvor godt den overordnede politiske styringen fungerte. Oppsplittingen av eier- og finansieringsansvaret hadde skapt uklare ansvarsforhold, både internt i sektoren og enda mer utad (ibid.:11). Det ble oppfattet som uryddig at fylkeskommunen var eier samtidig som at staten finansierte sektoren og hadde et overordnet ansvar. Det er ingen tvil om at ett av målene med helseforetaksreformen var å styrke den statlige styringen med helseforetakene:

«Dette lovforslaget gir grunnlag for en sterkere statlig styring gjennom at både eierskap, myndighetsrolle og finansieringsansvar plasseres på en hånd. Denne styringsposisjonen skal brukes til å sikre at helsetjenesten i fremtiden utvikler seg i samsvar med de overordnede helsepolitiske mål.» (ibid.:7)

En tredje begrunnelse var å redusere geografiske variasjoner og det som ble oppfattet som en mangel på likeverdige tjenester mellom sykehus og regioner. Det var eksem- pelvis store forskjeller over fylkesgrensene i ventetid for behandling av samme lidelse (ibid.:10). Det ble videre understreket at evnen til samarbeid og koordinering av behandlingskapasiteten var for dårlig.

For det fjerde ble det påpekt en for lav utnyttelsesgrad av kostbart utstyr, som dessuten sto ubrukt i lange perioder.

For det femte, sykehusene er komplekse organisasjoner, med betydelige ledelses- og arbeidsgiverutfordringer. I denne sammenheng ble det blant annet vist til økende konkurranse om arbeidskraft.

Konklusjonen, eller diagnosen om man vil, i forslaget til Stortinget var at disse forholdene samlet må betraktes som uttrykk for «organisatoriske og styringsmessige problemer i helsevesenet» (ibid.:9).

2.2 Hovedelementer i reformen

De identifiserte organisatoriske og styringsmessige utfordringene medførte to store endringer. For det første skulle staten overta ansvaret for og eierskapet til spesialist- helsetjenesten. For det andre skulle sykehusene organiseres i foretak; som egne retts- subjekter utenfor den statlige forvaltningen. Målet var å oppnå både sterkere overordnet

statlig styring og en lokal frihet i det enkelte foretak, noe som kan betraktes som en selvmotsigelse. Denne innebygde motsetningen ble godt illustrert av høringsuttalelsen til henholdsvis Handelshøyskolen BI (BI) og Helsetilsynet: Mens BI pekte på faren for

«detaljert statlig styring» (Ot.prp. nr. 66 (2000-2001):101), etterlyste Helsetilsynet en nærmere klargjøring av virkemidlene for å oppnå målet om en likeverdig helsetjeneste for alle. Helsetilsynet påpekte at «en organisering av spesialisthelsetjenesten i foretak og datterforetak [vil] gi store utfordringer i å samordne en overordnet statlig styring og et fristilt lokalt driftsansvar» (ibid.:74). Reformens suksess ble dermed avhengig av en balanse mellom disse to hensynene.

En foretaksmodell skulle gjøre det lettere å lage systemer slik at statens ulike roller ikke skulle gli over i hverandre. En foretaksorganisering skulle også redusere muligheten for spill fra profesjonenes, fagforeningenes og enkeltaktørers side. Det var også et håp om at en foretaksorganisering ville føre til en mer bevisst ressursbruk og utnyttelse av kapitalen. Som en konsekvens av reformen skulle regnskapene følge regnskapsloven, det vil si at kapitalkostnadene synliggjøres gjennom avskrivninger og rentekostnader.

Til tross for at helseforetakene ble gitt en selvstendig stilling som arbeidsgiver, forutsatte departementet at en statlig overtakelse av sykehusene skulle gi mulighet for å føre til en «helhetstenkning» i tariff- og personalpolitikken (ibid.:25). Depar- tementet ville pålegge foretakene tilknytning til en felles arbeidsgiverorganisasjon og gi de ansatte en sterk representasjon i helseforetakenes styrer. I høringsuttalelsene før lovforslaget ble lagt fram, ga organisasjonene uttrykk for at medvirkning og innflytelse måtte ivaretas i omorganiseringsprosessen, og at medbestemmelse blant annet med hensyn til hovedavtale, styrerepresentasjon og i tilsettingssaker, måtte avklares i god tid før reformen ble iverksatt.

Ved behandlingen av lovforslaget i Stortinget ble det etter anbefaling fra Riksrevi- sjonen tatt inn en bestemmelse om at Riksrevisjonen skulle kunne foreta en fullstendig forvaltningsrevisjon i helseforetakene (Innst. O. nr. 118 (2000-2001):41).

I praksis kom hovedelementene i styrings- og organisasjonsreformen til uttrykk gjennom en rekke nye organer og oppgaver.

Styringsstruktur – RHFene

I forslaget til etablering av helseforetak ble myndighetene (Kongen) gitt ansvar for å dele landet inn i helseregioner hvor det skulle etableres regionale helseforetak. De regionale helseforetakene fikk i oppgave å ivareta statens ansvar for å sørge for tilgang til gode helsetjenester. Hvert regionalt helseforetak skulle være eier av helseforetak, det vil si et sykehus eller liknende, som skulle være en del av spesialisthelsetjenesten.

Styringsorganene i denne strukturen skulle være foretaksmøte, styre i foretakene og en daglig leder.

Foretaksmøte

Foretaksmøtet er foretakenes øverste organ. I de regionale helseforetakene er det staten som eier, ved departementet (statsråden), som utgjør foretaksmøtet og tar beslutninger.

I helseforetakene er det regionale helseforetaket eier og kan fatte vedtak i foretaks møtet.

Loven forutsetter at eieren ikke skal ha noe direkte ansvar for den løpende driften av foretakene. Loven slår fast at eieren ikke kan utøve eierstyring i foretaket utenom foretaksmøtet, bortsett fra å sette vilkår for bevilgninger til regionale helseforetak.

Departementet kan også utøve styring over spesialisthelsetjenesten i kraft av å være myndighetsorgan. Dette gjøres vanligvis gjennom forskrifter eller ved å fatte vedtak i enkeltsaker.³

Styreleder og daglig leder i foretaket har rett og plikt til å møte i foretaksmøtet. I helseforetak er det styret i det regionale helseforetaket eller den det utpeker, som utgjør foretaksmøtet. Foretaksmøtet kan gi instrukser og omgjøre styrets vedtak i alle saker.

I lovforslaget blir det påpekt at eier av helseforetak bare bør bruke adgangen til å styre gjennom foretaksmøtet i spørsmål som gjelder det overordnede ansvar og interesser, og at dette gjelder både departementets og de regionale helseforetakenes eierstyring.

Foretakets styre og daglige leder

Foretakets ledelse består av et styre og en daglig leder. I foretakets styre sitter repre- sentanter valgt av foretaksmøtet, samt ansattes representanter som er valgt av og blant de ansatte. Styrerepresentasjon for de ansatte er ikke obligatorisk i helseforetak med under 200 ansatte. Her følger reglene samme prinsipp som aksjeloven. Dersom helseforetaket har mer enn 30 ansatte, kan et flertall av dem kreve at inntil en tredel og minst to av styrets medlemmer med varamedlemmer, velges av og blant de ansatte.

I de regionale helseforetakene kan ansatte velge minst to representanter og inntil en tredel av styrets medlemmer.

I lovforslaget la departementet til grunn at styret skulle være et kollegialt organ og at de enkelte medlemmene ikke skulle representere bestemte interesser eller grupper. Det ble likevel foreslått at alle styremedlemmene i de regionale helseforetakene, bortsett fra de ansattes representanter, skulle ha «tilknytning» til regionen. Høyres medlemmer i stortingskomiteen fremmet forslag om at ett medlem av styret i helseforetak skulle velges fra og av pasientorganisasjonene, og Sosialistisk Venstrepartis representant ville gi brukerrepresentanter plass i foretakenes styrer (Innst. O. nr. 118 (2000-2001):49).

De fleste arbeidstakerorganisasjonene hadde ikke merknader til forslaget om ansattes styrerepresentasjon, men Norsk Sykepleierforbund foreslo at de ansattes representanter skulle velges av arbeidstakerorganisasjonene etter et forholdstallsprinsipp.

3 Helseforetaksloven bygger på prinsippene i statsforetaksloven, men er mer detaljert i å spesifisere hvilke saker som skal behandles i foretaksmøtet. Helseforetaksloven inneholder dessuten bestemmelser om vilkår for bevilgninger utenfor foretaksmøtet (Lægreid et al. 2005:24).

Foretaksmøtet kan avsette styrerepresentanter det har oppnevnt. I praksis er det i dag slik at departementet oppnevner styremedlemmer til rikshelseforetakene. Fra 2006 er det etablert en praksis hvor flertallet i styrene har en politisk forankring i kommunestyre, fylkesting eller Sametinget. Styrene ble med dette noe større, typisk 11–12 medlemmer.

Helse Sør-Øst RHF har 14 medlemmer. Ansatterepresentantene har samme rettigheter og ansvar som andre styremedlemmer. Det er rikshelseforetakstyrene som velger styrer til de underliggende helseforetakene. Også her velges det styremedlemmer fra politi- kere som har eller har hatt politiske verv. I tillegg til ansatterepresentanter velger også eier inn representanter med annen kompetanse. Et særlig spørsmål er muligheten til å ha gjennomgående styrerepresentasjon hvor rikshelseforetaket setter inn en av sine ledere som styreleder eller styremedlem. Det har vært ulik praksis når det gjelder gjen- nomgående representasjon mellom rikshelseforetakene. I dag er det ingen HF-styrer hvor styreleder er daglig leder i eier-RHFet.

Daglig leder

Foretakene skal ha en daglig leder som står for den daglige ledelsen av foretaket. I dette arbeidet skal daglig leder følge de retningslinjer og pålegg som er gitt av styret. Saker som er uvanlige, eller av stor betydning for foretaket, omfattes ikke av den daglige ledelsen. I slike saker skal styret ha gitt daglig leder myndighet til å ta avgjørelser hvis det ikke er til vesentlig ulempe for foretaket å vente på en slik beslutning. Disse reglene bygger på aksjelovens bestemmelser.

Politiske føringer – en ledelsesreform

Departementet slo fast som hovedprinsipp i lovforslaget at de regionale helseforetakene skulle ha «betydelige frihetsgrader» når det gjaldt finansiering av de underliggende helseforetakene. Reformen var dermed primært en ledelsesreform. Det ordet som kanskje hyppigst brukes i lovforslaget, er myndiggjøring av ledelsen i helseforetakene.

Selv om eksisterende finansieringssystem skulle tas med inn i den nye modellen, ville departementet gå igjennom finansieringsløsningene med sikte på å skape større finan- siell frihet for helseforetakene.

Å legge et grunnlag for framtidig driftsmessig effektivisering, var ett av målene med helseforetaksreformen. Departementet peker i proposisjonen på at sykehusene har store utfordringer med hensyn til styring og omstilling, og trekker fram tre behov hos ledelsen av foretakene:

«– at ledelsen får styring og ansvar for alle innsatsfaktorene, herunder kapital og arbeidskraft

– at ledelsen får myndighet til å velge en organisatorisk struktur som fremmer virksomhetens formål

– at ledelsen får et helhetlig ansvar for driften, uten innblanding i driftsspørsmål fra andre nivåer.» (Ot.prp. nr. 66 (2000-2001):45)

Departementet la til grunn at «det viktigste er å gi klart ansvar og nødvendige fullmak- ter til de operative enhetene» (ibid.). Sykehusene ville, som egne rettssubjekter under det regionale helseforetaket, få et tydeligere ansvar for driftsmessige effektiviseringer enn tidligere. Departementet så likevel behov for å etablere mekanismer som kunne opprettholde en kontroll med lønnsutviklingen:

«Større fullmakter i lønns- og personalpolitikken kan isolert sett gi svekket direkte kontroll med utviklingen i personalkostnadene. Dette er spørsmål som må vurderes i forbindelse med valg av arbeidsgiverorganisering for de nye foretakene. Gjennom vedtekter legges det opp til å pålegge sykehusene å være medlem i samme arbeids- giverforening.» (ibid.:46)

Departementet pekte på at det primært var foretakenes ansvar å bygge opp belønnings- systemer som underbygget gode resultater, og understreket at foretakene måtte ha stor grad av frihet til å bruke økonomiske virkemidler i produksjonen av helsetjenestene.

På sin side ville departementet vurdere å bruke finansierings- og avtalevirkemiddelet for å nå «helsepolitiske, utdannings- og forskningspolitiske mål» (ibid.:58).

I lovforslaget gjør departementet rede for sine ønsker når det gjelder ledelse av helseforetakene. Ifølge departementet vil etableringen av selvstendige foretak legge forholdene bedre til rette for «at sykehusledere skal kunne utøve lederskap og ta ansvar» (ibid.:34). Departementet setter behovet for å ha en «manøvreringsdyktig»

sykehusledelse blant annet i sammenheng med den teknologiske utviklingen og med det faktum at komplekse sykehus er teknologiintensive kunnskapsbedrifter som skiller seg fra tradisjonell forvaltningsvirksomhet. Sykehusene skulle få større ansvar og større handlingsrom, både med hensyn til å foreta investeringer, særlig i medisinsk utstyr, og til å ivareta kompetansen i foretakene («kunnskaps- og humankapitalen»). Dette ville fordre en «moderne og fleksibel personalpolitikk», ifølge departementet.

Departementet gir uttrykk for at det er viktig å klargjøre rammevilkårene for syke- husledelse. Selve foretaksreformen skulle bidra til klargjøring overfor eier av foretakene.

Like viktig, påpekte departementet, var det «å definere og gi konkret innhold til det ansvar som skal håndteres av ledere på ulike nivåer innen sykehus» (ibid.:35). Det sies ikke mye i proposisjonen om hvordan dette skal gjøres. Departementet understreker behovet for å utvikle «gode rollemodeller» for ledelse, og for kontinuitet i utviklings- arbeidet med ledelse og organisering. Utviklingsarbeidet skal i hovedsak foregå i regi av foretakene selv, men staten ville, i kraft av sin nasjonale eierrolle, bidra til utviklingen av toppledere. Departementet forventet at et nasjonalt lederutviklingsprogram ville

«styrke rekrutteringen av gode og trygge sykehusledere, og dessuten bidra til å styrke ledernes legitimitet og autoritet» (ibid.).

Selv om departementet mener det er foretakene som skal ha ansvar for personalpolitik- ken, går det fram at staten selv kan påvirke mange av de faktorene som har betydning.

Dette gjelder ikke minst tilgangen på arbeidskraft:

«Staten har ansvaret for utdanningskapasiteten og påvirker gjennom sin politikk mulighetene for bruk av helsepersonell fra andre land. Dermed regulerer staten i stor grad den samlede tilgang på kvalifisert arbeidskraft til helsesektoren.» (ibid.:37) Anvendelsen av personell i sykehussektoren må ses i sammenheng med primærhelsetje- nesten og privat praksis, ifølge departementet. Det er i stor grad staten som fastlegger oppgaver, ansvar og vilkår for disse gruppene, og dette vil ha betydning for tilgangen og prisen på arbeidskraft i sykehusene. Departementet påpeker i proposisjonen at staten derfor vil ha «gode forutsetninger» for å sikre et godt samspill mellom sykehusene og primærhelsetjenesten (ibid.).

Departementet er opptatt av at «strid mellom profesjonene» ikke skal styre utvik- lingen i sykehussektoren. Det skal i stor grad legges vekt på «forsvarlighetsprinsippet»

når det skal avgjøres hvem som skal utføre bestemte funksjoner i helsevesenet. Kravet til realkompetanse skal derfor være «det styrende prinsipp for arbeidsdeling», særlig for oppgaver i gråsonen mellom yrkesgruppene. Departementet mener loven derfor legger til rette for «en mer fleksibel utnyttelse av arbeidskraften», og «alternative anvendelser» av den (ibid.). Departementet understreker at etablering av sykehus som foretak kan gi rammebetingelser for «ledelsesautoritet innad», og gir uttrykk for at et «klart lederskap» med autoritet kan forhindre en slik situasjon man har hatt, der

«profesjonene har fått for fritt spillerom for å ta ut konflikter» (ibid.).

2.3 Problemstillinger og perspektiver

Som diskutert i kapittel 1, kan reformen kobles nært til debatten om New Public Management (NPM). Det er Christopher Hood som gjerne får æren av å ha intro- dusert betegnelsen New Public Management. Hood (1991) omtalte NPM både som universalistisk når det gjaldt bruksområde, og som apolitisk og dermed fri for ideologi.

«Den nye managementorienterte retningen kunne brukes på tvers av landegrenser, partigrenser, administrative nivå, institusjoner og sektorer» (Christensen & Lægreid 1998:32). NPM kan best beskrives som en sekkebetegnelse for ulike styringsprinsipper, ledelsesidealer og organisatoriske virkemidler som har blitt lansert for å gjøre offentlig sektor mer effektiv og kvalitativt bedre. Mer bruk av markedsliknende mekanismer står sentralt, og til grunn for konseptet ligger det en tanke om at offentlig sektor bør bli mer lik privat sektor hva gjelder organisering og ledelse.

Det er verdt å understreke at mål- og resultatstyring som fenomen er langt eldre enn NPM. Drucker (1954) satte målstyring på dagsordenen for mer enn 50 år siden. Det nye med NPM var snarere at man laget en pakkeløsning som skulle bevege offentlig sektor i retning av privat sektor.

NPM-konseptet bygger på antakelsen om at profesjonene og de tillitsvalgte hadde fått for stor makt over styringen. Den faglige lederens evne til å lede kom i miskreditt, og representativ deltakelse og innflytelse ble sett på som en trussel mot individets muligheter for utfoldelse i virksomhetens tjeneste. Det var relasjonen mellom den management-orienterte leder og arbeidstakeren som skulle vektlegges. Det å lede og administrere «velferdsstatens fotsoldater» ble et helt sentralt tema (Hagen & Tryg- stad 2007b).

Sett i et historisk perspektiv, er helseforetaksreformen, som de fleste andre reformer og endringer i Norden de siste 20 årene, inspirert av NPM.

«Et fremtredende element i den institusjonelle påvirkningen av sykehussektoren har vært New Public Management-bevegelsen (NPM), som har påvirket tankegangen og utførelsen av de nordiske sykehusreformene i ganske mange år, og stadig inspirerer praktikere og organisasjonsforskere.» (Byrkjeflot & Jespersen 2005:6)

«… reformen er en viktig del av den modernisering offentlig sektor gjennomgår.

(…) Mye av det som skjer, kan samles under paraplyen New Public Management (NPM). NPM har hatt stor innflytelse over kommunal og statlig organisering i løpet av de siste 20 årene. NPM benytter privat sektor som forbilde. Sentrale stikkord er politisk løsrivelse, helhetlig ledelse, mål- og resultatstyring. Målet er økt effektivitet og kvalitet. Sykehusreformen har bidratt til å bevege de regionale helseforetakene fra den idealtypiske politiske organisasjon over mot selskapet som idealtype.»

(Trygstad & Hagen 2004)

Gammelsæter og Torjesen (2005) mener at de mange helsereformene, foretaksreformen, vektlegging av enhetlig ledelse, fritt sykehusvalg og den tidligere innføringen av innsats- styrt finansiering, alle kan forstås som forsøk på å realisere mål- og resultatstyring som filosofi. De viser at spørsmålet om resultatansvar og autonomi i alt vesentlig handler om det økonomiske ansvaret i sykehusene. De stiller spørsmål ved om hvorvidt ledere av helsetjenester kan leve opp til forestillingen om hvordan næringslivsledere fungerer, selv om tjenestene er organisert i foretak (ibid.:90).

Det tidstypiske med foretaksreformen kan dermed sies å være både bruken av styringsanalogier fra privat virksomhet og vektleggingen av mål- og resultatstyring som virkemidler. I tillegg vil vi trekke fram et klart ønske om å begrense profesjonenes makt eller «spill» i foretakene. Reformen er i langt mindre grad interessert i kulturelle forhold og særtrekk, noe som også kan sies å være tidstypisk. Den var dessuten preget av et behov for å forenkle en komplisert virkelighet. Dels skulle den statlige styringen

være sterk(ere), virkemidlene skulle i stor grad være økt detaljstyring gjennom mål- styring og oppfølging, og samtidig skulle reformen gi økt frihet for foretakene og føre til en myndiggjort og forsterket ledelse. Dermed representerer reformen en motsetning mellom sentralplanlegging og markedsfrihet. En analyse av en slik tidstypisk reform må derfor se på ulike nivåer av og sider ved prosessen.

Vår gjennomgang av reformen og diskusjonen av ulike perspektiver på den, identi- fiserer følgende temaer, som vi vil følge gjennom rapporten:

• Overordnet politisk styring vs foretaksmessig frihet, herunder styring innenfor foretaksmodellen.

• Ledelsesmessige utfordringer i en foretaksmodell.

• Medvirkning og samarbeid i en slik modell.

Tema 1: Politisk styring – på en armlengdes avstand?

Statlig eierskap til sykehusene ville gi staten ansvar og myndighet overfor sykehusene på to måter: som overordnet politisk myndighet og som eier. Fra departementets side var det sentralt å skille de ulike rollene fra hverandre. Man hadde et uavhengig tilsyn som skulle føre kontroll, og i Helse- og omsorgsdepartementet ble arbeidet med eierstyring og oppdrags- og budsjettstyring lagt til to avdelinger, henholdsvis eieravdelingen og spesialisthelsetjenesteavdelingen. Foretakene skulle ha et arbeidsgiveransvar overfor de ansatte og ansvar for bruk av kapitalen.

Til tross for at foretakene ble organisert som egne rettssubjekter og fikk et selvsten- dig ansvar som arbeidsgivere og for forvaltning av kapitalen, presiserte departementet at helseforetakene ikke skulle bli private virksomheter. De kan ikke gå konkurs, og de er underlagt forvaltningsloven og offentlighetsloven, noe som ifølge departementet ville «bidra til å markere den offentlige karakteren av oppgavene» (Ot.prp. nr. 66 (2000-2001):25).

Mer detaljert eierstyring?

I en undersøkelse av omfanget og karakteren av den statlige styringen av sykehusene etter foretaksreformen, finner Lægreid og medforfattere (2005) at helsedepartementets eierstyring og styringsbudskapet i Det årlige styringsdokumentet over tid har blitt mer konkret. De statlige bestillingene er i større grad blitt utformet som instrukser, og resul- tatkravene er blitt mer kvantifiserbare. Samtidig har aktivitetsmål, resultatindikatorer og særskilt rapportering i de årlige oppdragsdokumentene økt i omfang det siste tiåret.

Et eksempel er at antall mål fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Nord har økt fra 90 i 2010 til 124 i 2012 (Agenda Kaupang 2012, vedlegg 1:3). I tillegg til målene i oppdragsdokumentet kommer det krav og mål fra Helse- og omsorgsdepartementet gjennom foretaksmøtene.