Prosjekt
Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år – del 2
STFK
Kommunesektorens organisasjon
2015
Rapport Vibeke Olufsen
31.08.2015
Tjenesteutvikling i
skolehelsetjenesten i
Oppdal og Melhus kommune
Forord
Denne rapporten beskriver resultatene fra delprosjekt II i prosjektet” Tilgjengelig skolehelsetjeneste i Sør- Trøndelag”. Det første delprosjektet var en kartlegging av ledelse i skolehelsetjenesten i fylket og viste at kommunene på administrativt og politisk nivå ikke hadde tilstrekkelig opplysninger om skolehelsetjenesten til å kunne styre tjenesten på en optimal måte. Kartleggingen viste også at det var uavklarte ledelsesstrukturer mellom fagansvarlig for skolehelsetjenesten1 og øvrig ledelse. Dette kan i verste fall påvirke praksisfeltet slik at barn og unge i skolehelsetjenesten 6-20 år ikke får en faglig forsvarlig tjeneste i henhold til de myndighetskravene i gjeldende lov 2og forskrift3, samt føringer gitt i Nasjonale faglige retningslinjer.
Delprosjekt II beskriver bruken av 4 indikatorer som kan gi nødvendig styringsinformasjon om tjenesten både for tjenesten selv og for det administrative og politiske nivået i kommunen. Det elektroniske journalsystemet som pilotkommunene bruker gir dessverre i liten grad mulighet for å hente inn nødvendige data om volum og kvalitet på tjenestene. Registrering av de forskjellige variablene i indikatorene gir et godt grunnlag for å kunne vurdere ressursbruk og måloppnåelse, men det er tidkrevende arbeid når dataene ikke kan hentes inn automatisk. På tross av dette vil deltakerne fra begge pilotkommunene anbefale andre kommuner å ta indikatorene i bruk.
Helsestasjon og skolehelsetjenesten er et viktig tjenestetilbud rettet mot barn og unge, og er i dag et viktig satsingsområde for regjeringen.4 For å kunne forvalte og utvikle gode helsefremmende og forebyggende helsetjenester kommunalt, må både lokale og nasjonale helsemyndigheter ha kunnskap om en rekke forhold. For å kunne styre en tjeneste forsvarlig trengs kunnskap for å planlegge, dimensjonere, evaluere og korrigere tjenesten.
Prosjektet viser at registreringen kan gi svært nyttig informasjon, men at det fortsatt er viktig å videreutvikle indikatorsettet. Det bør være et krav til leverandørene av elektronisk pasientjournal til helsestasjon at det bygges opp på en slik måte at datauthenting kan gjøres med få tastetrykk. Forbedringer av KOSTRA kan også være viktig for å sikre at data er sammenlignbare mellom kommuner.
Det pågår i dag et nasjonalt arbeid i Helsedirektoratet etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet om å utvikle indikatorer for helsestasjon og skolehelsetjeneste. Vi håper at arbeidet som er gjort i Sør- Trøndelag kan være et viktig bidrag også inn i det nasjonale arbeidet.
Fylkesmannen i Sør- Trøndelag vil bidra i året som kommer i dialog med kommuner og fylkeskommunen med å spre erfaringer i arbeidet som er gjort i dette prosjektet.
Jan Vaage Fylkeslege
Sør-Trøndelag Fylkeskommune
1 Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunen
2 Helse- og omsorgstjenesteloven
3 Forskrift om kommunenes helsefremmede og forebyggende tjeneste i helsestasjon og skolehelsetjeneste
4 Meld. St.26- Fremtidens primærhelsetjeneste- nærhet og helhet
Tittel Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune Institusjon Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Ansvarlig Vaage, Jan Fylkeslege. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Prosjektleder Olufsen, Vibeke «Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år»
Forfattere Olufsen, Vibeke Prosjektleder. Høyskolelektor, Institutt for sykepleievitenskap ved Høgskolen i Sør-Trøndelag
Publikasjonstype Rapport på oppdrag Sider 1 sider med vedlegg
Oppdragsgiver Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Publisert http://fylkesmannen.no/Sor-Trondelag/Helse-omsorg-og-sosialtjenester/
Sitering Olufsen V, Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune. Fylkesmannen i Sør- Trøndelag. Trondheim august 2015.
Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Oktober 2015
Sammendrag
Bakgrunn
Kunnskapsgrunnlaget om aktivitet og kvalitet i skolehelsetjenesten er for dårlig. Våren 2014 besluttet Fylkesmannen i Sør-Trøndelag å bevilge skjønnsmidler til prosjektet «Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år i Sør-Trøndelag». Prosjektet er delt i tre delprosjekter, og
«Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune» er del 2. Delprosjekt 2 har teste ut og vurdere fire indikatorer utviklet av Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller i prosjektet «Den gode skolehelsetjenesten». Indikatorene heter «Tjenestebeskrivelse»,
«Konsultasjonsprogram», «Faste og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper».
Formålet med prosjektet «Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune» er å vurdere om disse indikatorene kan bidra til å målrette fagutvikling og kvalitetsforbedring i skolehelsetjenesten. Tre spørsmål er blitt undersøkt;
1. Hvilke erfaringer har ansatte i skolehelsetjenesten med å benytte og registrere informasjon i regnearkene; «Konsultasjonsprogram», «Tjenestebeskrivelse», «Faste- og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper» med tilhørende veiledere?
2. Beskriver indikatorene egenskaper ved innholdet i skolehelsetjenesten på en god måte?
3. Kan indikatorene benyttes til å måle kvalitet i skolehelsetjenesten?
Metode
Dette er et intervensjonsprosjekt, gjennomført i perioden høst 2014 til høst 2015. Designet er inspirert av teori om aksjonslæring. Det ble forankret på alle nivå i de to pilotkommunene Oppdal og Melhus. Utvalget var to fagledere og 13 helsesøstre. Prosjektleder inngikk samarbeidsavtale med utviklerne av tjenesteindikatorene; Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller. Det ble planlagt å gjennomføre 4 samlinger med utviklerne. Mellom samlingene jobbet deltakerne selvstendig med å registrere data i indikatorene, og å vurdere og diskutere funn opp mot egen praksis. Evaluering av prosjektet er inspirert av aksjonsforskning. Prosjektet har benyttet tre metoder for å samle inn data; indikatorene, notater fra dialog i samlinger og møter i kommunene og et evaluerings spørreskjema.
Resultat
Erfaringer med å registrere data
Registering av data i indikatorene «Tjenesteproduksjon» og «Konsultasjonsprogram» var tidkrevende fordi informasjon måtte hentes fra flere kilder og telles opp manuelt. Informasjon kan ikke hentes fra tjenestens elektroniske journalsystem (EPJ). Brukermanualen/veilederen er brukervennlig. At den inneholdt kunnskap om formål og eksempler ble opplevd som avgjørende for å få konsistente registeringer av data. Indikatoren «Tjenestebeskrivelse» representerer bredden i de oppgaver skolehelsetjenesten skal gjennomføre. Det blir imidlertid foreslått en utvidelse i regnearket knyttet til måling av helsefremmende tiltak og brukermedvirkning. Noen pekte på faren ved å sette målbare størrelser på enkelte oppgaver. Det kan styre oppmerksomheten fra brukere, helsesøstre, ledere og politikere mot disse tilbudene/tiltakene.
Da kan viktige tilbud for barn og unges helse utilsiktet nedprioriteres.
Omfanget av tilbudet ut over det faste programmet er ukjent
Skolehelsetjenestene i pilotkommunen registrerte ikke faste og ekstra konsultasjoner eller oppfølgingsgrupper i EPJ. Omfang av tilbud og tiltak registreres som «fri tekst» på hver enkelt elev i EPJ. Pilotkommunene begrunner praksisen med at fagsystemet i EPJ ikke byr på muligheter for å ta ut statistikk slik at de kan å få oversikt over omfanget og innholdet i det tilbud elever får fra skolehelsetjenesten ut over det faste programmet.
Fange opp og håndtere elever med oppfølgingsbehov
Pilotkommunen foreslår at definisjonen i indikatoren «Faste og ekstra konsultasjoner» bør utvides til å omfatter grupper og undervisning. Indikatoren kan da måle to forhold; omfanget av tjenesteproduksjonen utenom det faste programmet og omfanget av hver enkelt elevs treffpunkt med skolehelsetjenesten. For det første kan man tallfeste skolehelsetjenestens kommunal beredskapsfunksjon, og forholdet mellom innsatsen av det arbeidet skolehelsetjenesten gjør i det faste programmet (faste konsultasjoner) og det de gjør utenom det faste programmet (ekstra konsultasjoner). For det andre kan man tallfeste omfanget av «alle»
kontaktpunkter hver enkelt elev har med skolehelsetjenesten. Sammen med andre registre (skolens og ungdata) kan skolehelsetjenestens innhold predikere helseeffekten det har for elevene. Denne tilpasnings må gjøres i EPJ, manuell registering blir for omfattende.
Indikatoren «Oppfølgingsgrupper» kan måle antall barn og unge som får et utvidet tilbud. Det vil gi en tilnærmet komplett registrering av et viktige helsemål om skolehelsetjenestens fanger opp barn og unge som er i riksikon og har behov for støtte fra skolehelsetjenesten, samt hvordan de følges opp. Indikatoren sikrer tilgang til data fra hele befolkningen innenfor rammen av ordinær virksomhet og kan gi grunnlag for å fastslå behov for innsats og evaluere intervensjoner. Det foreslås en utvidelse av antall oppfølgingsgrupper, og tydeligere inklusjons og eksklusjons krav. Denne tilpasnings må gjøres i EPJ, manuell registering blir for omfattende.
Fagutvikling ved skolehelsetjenesten
Prosjektet har skapt en endring i helsesøstrenes og fagledernes forståelse av hvordan man måler kvalitet i egen praksis. Helsesøstrene opplevde at indikatorene «Tjenestebeskrivelse» og
«Konsultasjonsprogram» bidro til økt oversikt over prioriteringer av innholdet, tilbud/tiltak og effektiv ressursutnyttelse i skolehelsetjenesten. Det skapte forståelse for felles minimumstilbud, prosedyrer, rutiner og fagopplegg. Seminarene bidro til refleksjon og en bevisstgjøring på at indikatorene kan underbygge erfaringskunnskap med kontrete tall om brukerbehov. Det var krevende for pilotkommunene å ta i bruk både et nytt verktøy med krav til økt metodekunnskap, og å introdusere nye begrep i utviklingsarbeidet. Likevel ville helsesøstrene og begge faglederne anbefale andre kommuner å implementere indikatorene. Begge kommunene vil fortsette å benytte indikatorene for å evaluere og planlegge tjenesten.
Styringsdata for administrativ og politisk ledelse
Prosjektet har gitt skolehelsetjenesten faktabasert kunnskap om alle dimensjoner av kvalitet i skolehelsetjenesten. Indikatorene «Tjenestebeskrivelse» og «Konsultasjonsprogram» har gitt begrepene ressursinnsats, tjenesteprofil, tjenesteproduksjon, resultatprofil og behovsberegning innhold. Det har fremmet skolehelsetjenestens kommunikasjon/styringsdialog med administrativ- og politiske ledelse. Pilotkommunene opplever at administrativ leder i større grad etterspør kunnskap om skolehelsetjenesten, og deltar på kvalitetsutviklingsmøter i skolehelsetjenesten. Faglederne i pilotkommunene engasjere seg i dimensjonering og registering i KOSTRA. Pilotkommunene har vedtatt uavkortet å benytte regjeringens ekstrabevilgning til helsestasjons- og skolehelsetjenesten både for 2014 og 2015. På den måten har helsesøstre i helsestasjons- og skolehelsetjenestenes kommet i posisjon til å være med på utvikle rollen skolehelsetjenesten skal ha i det helsefremmende- og forebyggende arbeidet blant
barn og unge i kommunen. Det anbefales at data som registreres i indikatorene også legges inn i det nye nasjonale helseregister.
Innhold
Forord ... 3
Sammendrag ... 6
Innhold ... 9
1. Innledning ... 12
1.1 Formål ... 12
1.2 Avgrensning ... 12
2. Bakgrunn ... 14
3. Metode ... 18
3.1 Design og utvalg ... 18
3.2 Gjennomføring ... 19
3.3 Innsamling av data... 21
4. Intervensjon – Tjenesteutvikling ... 22
4.1 Tjenestebeskrivelse ... 23
4.2 Konsultasjonsprogram ... 31
4.3 Faste- og ekstra konsultasjoner ... 35
4.4 Oppfølgingsgrupper... 38
5. Resultat og drøfting ... 38
5.1 Erfaring med å registrere data i indikatorene ... 38
5.2 Vurdering av indikatoren «Tjenestebeskrivelse» og skolehelsetjenestens innhold ... 42
5.3 Gir indikatorene kunnskap om kvalitet i skolehelsetjenesten ... 45
5.3.1 Indikatoren «Konsultasjonsprogram» ... 45
5.3.2 Indikatoren «Tjenestebeskrivelse» ... 47
5.3.3 Indikatoren «Faste og ekstra konsultasjoner» ... 49
5.3.4 Indikatoren «Oppfølgingsgrupper» ... 50
5.3 Implementering av indikatorene og konsekvenser for skolehelsetjenesten ... 53
5.3.1 Medarbeidernes erfaringer med å implementere indikatorene ... 54
5.3.1.1 Resultat fra skriftlig evaluering ... 54
5.3.1.2 Erfaring med å lære å bruke indikatorene ... 57
5.3.2. Konsekvenser for kommunikasjon med administrativ ledelse og politikere ... 59
5.3.3 Konsekvenser for dimensjonering, kompetanse, organisering og strategi ... 62
5.5 Krav til fagsystemene i EPJ ... 68
6. Bærekraftig videreføring av implementering av indikatorene i Sør-Trøndelag og nasjonalt ... 69
6.1 Implikasjoner på nasjonalt nivå ... 71
6.2 Implikasjoner på Fylkesmannen/Fylkeslegen ... 71
6.2 Implikasjoner på fylkeskommunalt nivå ... 71
6.3 Implikasjoner for kommunene ... 72
6.4 Implikasjoner for universitet og høgskoler ... 72
Referanser ... 73
Vedlegg ... 77
1. Innledning
Våren 2014 besluttet Fylkesmannen i Sør-Trøndelag å bevilge skjønnsmidler til prosjektet
«Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år i Sør-Trøndelag» (1). Formålet med prosjektet er å synliggjøre og tydeliggjøre skolehelsetjenesten, et lovpålagt tjenesteområde, på en slik måte at beslutningstakerne i kommunene får tilstrekkelig kunnskap til å kunne vurdere om tjenesten er faglig forsvarlig og av god kvalitet. Prosjektet er delt i tre delprosjekter, og «Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune» er del 2. Delprosjekt 2 har teste ut og vurdert fire indikatorer utviklet av Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller i prosjektet «Den gode skolehelsetjenesten» (2). Prosjekt «Den gode skolehelsetjenesten» har definert formelle krav til skolehelsetjenesten og etablert en modell med de fire indikatorene for å beskrive tjenesteproduksjon, ressursinnsats og effektivitet i skolehelsetjenesten. Et verktøy med brukermanualer/veiledere for indikatorene er utviklet og det trenger ytterligere utprøving i praksis for å verifiseres. Prosjektet har vart fra høsten 2014 til høsten 2015.
1.1 Formål
Formålet med prosjektet «Tjenesteutvikling i skolehelsetjenesten i Oppdal og Melhus kommune» er å vurdere dimensjonene av kvalitet i de fire indikatorene «Tjenestebeskrivelse»,
«Konsultasjonsprogram», «Faste- og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper» måler.
Prosjektet skal undersøke om disse data kan bidra til å målrette fagligutvikling og kvalitetsforbedring i skolehelsetjenesten i pilotkommunene. Tre spørsmål skal undersøkes;
1. Hvilke erfaringer har ansatte i skolehelsetjenesten med å benytte og registrere informasjon i regnearkene; «Konsultasjonsprogram», «Tjenestebeskrivelse», «Faste- og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper» med tilhørende veiledere?
2. Beskriver indikatorene egenskaper ved innholdet i skolehelsetjenesten på en god måte?
3. Kan indikatorene benyttes til å måle produktivitet, resultat og kvalitet?
1.2 Avgrensning
Kvalitet er et begrep som må defineres i en sammenheng, og kan tolkes på ulike måter. I dette prosjektet defineres kvalitet som egenskaper ved tjenesten som vedrører dens evne til å
tilfredsstille myndighetskrav, brukerbehov og kompetansekrav. Det er vanlig å skille mellom kvalitet og kvantitet. Kvalitet forståes som egenskaper ved tjenesten, snarere enn omfanget. En kvalitetsindikator er et indirekte mål, en pekepinn, som sier noe om kvaliteten på det området som måles. Dette prosjektet følger Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem definisjon av kvalitet (3). Den er hentet fra kvalitetsstrategien «Og bedre skal det bli…!» som gir føringer for hva som er god kvalitet i helsestasjon- og skolehelsetjenesten (4). Tjenester av god kvalitet defineres som:
• Virkningsfulle
• Trygge og sikre
• Involverer bruker
• Samordnet og preget av kontinuitet
• Utnytter ressurser
• Tilgjengelige og rettferdig fordelt
Det er også vanlig å skille mellom typer kvalitet slik som strukturkvalitet, prosesskvalitet, produktkvalitet og resultatkvalitet (se definisjon i kapittel 2). De ulike typer kvalitet kjennetegnes ved at de har ulik «nærhet» til brukerne. I dette prosjektet vurderes hovedskillet å gå mellom struktur – og prosesskvalitet på den ene siden, og produkt- og resultatkvalitet på den andre siden. Produkt- og resultatkvalitet beskriver henholdsvis egenskaper ved skolehelsetjenesten som er viktig for elevene og det resultat tjenesten har for elevens fysiske-, psykiske- og sosiale helse. Struktur- og prosess kvalitet beskriver forhold som ressursbruk og organisering. De har en mer indirekte effekt på elevene.
Indikator kommer fra verbet indikere som betyr «å anvise, angi». Indikatorer benyttes for å angi eller beskrive forhold som er for kompliserte eller for kostbare å måle direkte. Ved å forenkle kompliserte forhold skal en indikator gi et tydelig signal om en tilstand eller endring i tilstand.
Kvalitetsindikatorer tar utgangspunkt i en eller flere av dimensjoner kvalitet og kan for eksempel måle helsetjenestens tilgjengelige ressurser, pasientforløpet og resultat av helsetjenestene for pasientene. Kvalitetsindikatorer bør ses i sammenheng og kan samlet gi et bilde av kvaliteten i tjenesten. Det er vanlig å dele inn i tre typer indikatorer:
• Strukturindikatorer (rammer og ressurser, kompetanse, tilgjengelig utstyr, registre m.m)
• Prosess- og produktindikatorer (tjenestetilbud, oppfølging og samarbeid)
• Resultatindikatorer (vaksinedekning, tilfredshet, livsmestring, helseatferd m.m.)
I tillegg til ulike typer kvalitet, kan det også skilles mellom objektive og subjektive kvalitetsindikatorer. Dette prosjektet vil ikke omfatte indikatorer som beskriver subjektiv opplevd kvalitet i form av brukerundersøkelser der elevene blir bedt om å vurdere egen helsetilstand, livskvalitet, mestring og hvor fornøyd de er med skolehelsetjenesten.
Avgrensinger i dette prosjektet innebærer helsepersonells erfaringer, vurderinger og refleksjoner av indikatorenes betydning for skolehelsetjenesten, og det tilbudet som gis barn og unge og deres foreldre. Dette må ikke forståes som at subjektiv kvalitet ikke er relevant eller interessant. For å få et helhetlig bilde av kvaliteten og kvalitetsutviklingen i helsestasjons- og skolehelsetjenesten er det helt avgjørende å ta hensyn til, og å komme frem til gode indikatorer for subjektiv resultatkvalitet. Dette momentet tas opp i del tre av prosjekt «Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år i Sør-Trøndelag»; «Samarbeidsprosjekt for å analysere og implementere «ungdata» i kommunene i Sør-Trøndelag» (5).
2. Bakgrunn
Kommunene skal sørge for at skolehelsetjenesten 6-20 år er en sentral aktør i det helsefremmende- og primærforebyggende arbeidet til barn og unge (6,7). Videre skal kommunen sørge for at tjenesten oppfyller lov, forskrift, faglige retningslinjer og følge veileder med anbefalt program (8,9,10,11). En faglig forsvarlig helsetjeneste forutsetter riktig kompetanse og dimensjonering, samt nødvendige ressurser. Skolehelsetjenesten skal være kommunens hjørnesten i folkehelsearbeidet til barn og unge (7). Rapport om samfunnsutvikling for god folkehelse påpeker at helsetjenestene må satse på det brede folkehelsearbeidet. Det vil si innsats som ikke primært er rettet mot de som allerede har det vanskelig (12). Kommunen skal sørge for et helhetlig tjenestetilbud ved at skolehelsetjenesten styrker samhandlingen og inngår formelle samarbeidsavtaler med skolene, helseforetakene, fastlegen, tannhelsetjenesten, kommunale instanser og andre (10,11).
I merknad til Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenestens §1.1 fremheves det at helsestasjons- og skolehelsetjenesten i et tverrfaglig samarbeid skal bidra til å skape et godt oppvekstmiljø for barn og ungdom (10). Tjenesten skal styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen, fremme gode livsstilsvalg, styrke barn og unges mestring av utviklingsoverganger og livsutfordringer, samt fremme et godt psykososialt og fysisk arbeidsmiljø i barnehagen og i skolen (12,13,14).
Myndighetskrav forplikter rektor (15) og skolehelsetjenesten (10) til å inngå et systematisk samarbeid for å fremme elevers helse og et godt psykososialt skolemiljø. I rapporten fra NOU
«Å høre til», understrekes skolehelsetjenestens betydning for elevene (16, side 319);
«Utvalget ser på denne tjenesten som helt sentral i det forebyggende arbeidet med å sikre et godt psykososialt skolemiljø for alle elever. Tjenesten skal ha et helhetlig blikk og kompetanse om helse, oppvekst og livskvalitet. Den skal bidra til økt trivsel og mestring for barn og unge og legge til rette for et godt psykososialt og fysisk arbeidsmiljø i skolen. Videre skal den være en støtte for barn og unge i en sårbar fase og bidra til å forhindre frafall i videregående opplæring. I ungdomsskoler og videregående skoler blir tjenesten benyttet av om lag halvparten av elevene. Dette gjør det mulig å avdekke problemer tidlig og nå frem til alle barn og unge uavhengig av sosial bakgrunn».
Prosjekt «Den gode skolehelsetjenesten» har identifisert at skolehelsetjenesten ikke er stigmatiserende, den har høy brukeroppslutning og høy brukertilfredshet (2). Myndighetene har gjennom flere år tillagt helsestasjons- og skolehelsetjenesten stadig flere nye oppgaver, samt krav til helsepersonells formelle kompetanse for at kommunen skal drifte tjenesten faglig forsvarlig, for eksempel anbefalt minstenorm for helsesøster, jordmor, lege og fysioterapeut (17). Som et ledd i oppbyggingen av helsestasjons- og skolehelsetjenesten har denne tjenesten vært prioritert og styrket av Regjeringer og et samlet Storting gjennom flere år (18).
Samhandlingsreformen har ført til at skolehelsetjenesten allerede har overtatt mye av oppfølgingsansvaret for barn og unge, et ansvar som tidligere lå hos spesialisthelsetjenesten (19,20). Det er fornuftig at flere barn, ungdom og familier får tidlig og god hjelp via skolehelsetjenesten i kommunen, men tjenesten må dimensjoneres ut fra skolehelsetjenestens samfunnsmandat, behov i målgruppen (årsverk, fagkompetanse og metoder/verktøy) og kunnskapsbasert praksis. Regjeringen tildelt kommunene en ekstrabevilgningen på 364
millioner kroner som frie midler i budsjettet 2014 og 2015, for ytterligere å styrke helsestasjons- og skolehelsetjenesten (21,22).
Til tross for stor satsning på oppbygging av helsestasjons- og skolehelsetjenestens ansvarsområde og ressurstilgang fra sentrale myndigheter blir ikke denne tjenesten prioritert i budsjettforhandlingene i mange kommuner. Rapport fra barneombudet 2014 (23), viser at skolehelsetjenesten er lite synlig og lite tilgjengelig for mange barn og unge. Helsesøstre har formidlet bekymring over at de ikke klarer å gjennomføre de lovpålagte helseundersøkelsene, oppfølging av barn og familier, og andre lovpålagte oppgaver, spesielt i skolehelsetjenesten (24). Tilbakemelding fra en landsomfattende kartlegging og tilsyn med helsestasjonsvirksomheten i 2011 og 2013, påpeker at kommunens ledelse ikke etterspør planer for måloppnåelse og prioriteringer, og at rutiner og prosedyrer mangler eller ikke følges (19,25).
En undersøkelse utført i regi av Norsk sykepleierforbund (NSF) avdekket at under halvparten av kommunene benyttet ekstrabevilgningen fra regjeringen til helsestasjons- og skolehelsetjenesten (26).
Prosjekt «Tilgjengelig skolehelsetjeneste 6-20 år i Sør-Trøndelag» del 1: «Kartlegging av ledelse i skolehelsetjenesten i Sør-Trøndelag» undersøkte utøvelse av ledelse med hensyn til internkontroll, kvalitetskrav, dimensjoner og avvikshåndtering (27). Kun 9 av 25 enhetslederne oppga at deres kommune benytter regjeringens «frie midler» på helsestasjons- og skolehelsetjenesten i 2014/15. Enhetsledere dimensjonerer ikke helsesøsterårsverk i skolehelsetjenesten. Dette har over tid medført store forskjeller i ressursen kommunene benytter per barn i alderen 6-20 år, noe som gir elevene i Sør-Trøndelag et svært variabelt skolehelsetjenestetilbud. Kartleggingen viste at kommuneledelsen, både administrativt og politisk, har utfordringer i å kjenne til tjenestens funksjon og arbeidsoppgaver, og hva som skal til for å gjøre den bærekraftig, effektiv og av god kvalitet (27). En mulig årsak kan være at mange kommuner har avsatt svært begrensede ressurser til ledelse generelt, og spesielt til fagledelse og styring av denne tjenesten. En annen mulig årsak kan være mangel på helseregistre som måler kvalitet. Dette kan igjen føre til utfordringer når økonomiske og faglige prioriteringer skal gjøres med hensyn til kompetanse krav og faglig forsvarlig kvalitetsutvikling mot mer helsefremming og primærforebygging i skolehelsetjenesten. Et eksempel på dette er at myndighetenes kvalitetskrav til kommunene om å følge anbefalt minstenorm for helsesøsterårsverk (17) i mange kommuner i Sør-Trøndelag ikke ble ivaretatt før personer med behandler kompetanse tilsettes (27).
KOSTRA står for Kommune-Stat-Rapportering og gir statistikk om ressursinnsatsen, prioriteringer og måloppnåelse i kommuner, bydeler og fylkeskommuner (28). KOSTRA er ønsket fra kommunene for å få økt innsikt og styring med blant annet kvaliteten i helsestasjons – og skolehelsetjenesten. I KOSTRA defineres de ulike typene kvalitet på følgende måte:
• Strukturkvalitet omfatter forhold som knyttes til institusjonen som produserer tjenesten, og defineres ved den standarden som finnes på innsatsfaktorer. Dette er for eksempel økonomiske rammebetingelser, personalets kompetanse og utdanning.
• Prosesskvalitet er knyttet til produksjonsprosessen, og defineres som den smidighet og effektivitet som ligger til grunn for tjenesteproduksjonen. Det kan dreie seg om organisering av arbeidet, oversiktlige rutiner, metodebruk og klare ansvarsforhold.
• Produktkvalitet er egenskaper ved tjenesten som er viktig for brukeren, og defineres ved tjenestens innhold og service.
• Resultatkvalitet er den virkningen eller resultat leveransen av tjenesten har for brukeren.
Resultatkvalitet defineres gjerne ved den behovsdekning som er oppnådd ved hjelp av tjenesten.
KOSTRA er i dag den best egnede kilden for å sammenligne ressursbruk på tvers av kommuner.
I KOSTRA rapporteres årsverk, timer og driftsutgifter i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (funksjon 232) (28). Utfordringen er at den gir lite data om innhold, tjenesteproduksjonen og kvalitet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Av aktivitetsdata i skolehelsetjenesten er det kun antall førskoleundersøkelser som rapporteres. KOSTRA skiller heller ikke på årsverk til ledelse, svangerskapskontroller, følgetjeneste (jordmor), helsestasjonen 0-5 år og skolehelsetjenesten i barneskolen, ungdomsskolen og videregående skole. I rapport «Bedre måling av kvalitet i kommunen» gjennomført av Senter for økonomisk forskning AS Trondheim, foreslåes det en rekke nye indikatorer som er velegnet til å si noe om resultatkvaliteten ved noen få deltjenester i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (29). Prosjekt
«Den gode skolehelsetjenesten» har utviklet indikatorer for tjenestebehov, tjenesteproduksjon og kvalitet. Disse indikatorene beskriver innholdet i skolehelsetjenesten har bidratt med gode kvalitative styringsdata for fagledere, administrative ledere og politikere i kommuner i Telemark fylke (2). I statsbudsjett for 2015 er det bevilget 30 millioner kroner til å utvikle et samlet helseregister for de kommunale helse- og omsorgstjenestene (KOHOR). Dette
begrunnes med at kunnskapsgrunnlaget om aktivitet og kvalitet er for dårlig i blant annet helsestasjon og skolehelsetjenesten.
3. Metode
3.1 Design og utvalg
Dette er et intervensjonsprosjekt som skal testet ut en modell med fire indikatorer for tjenesteproduksjon i skolehelsetjenesten. Indikatorene heter «Konsultasjonsprogram»,
«Tjenestebeskrivelse», «Faste og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper».
Intervensjonen omtales i kapittel 4. Designet er inspirert av teori om aksjonslæring.
Aksjonslæring defineres som en kontinuerlig lærings- og refleksjonsprosess. Hensikten er å bidra til kvalitets- og kompetanseheving, og ordet aksjon viser til handling og aktivitet i egen praksis. I dette prosjektet vil det si å benytte de fire indikatorene for å beskrive egenskaper ved skoletjenesten. Deretter tolke og vurdere resultatet opp mot tidligere erfaringer og forståelse.
Tom Tiller fremholder at forutsetninger for aksjonslæring et at et utvalg setter i verk konkrete tiltak for å utvikle kvaliteten på virksomheten og fornye handlingskompetansen (30). Utvalget i dette prosjektet bestod i utgangspunktet av grunnbemanningen i skolehelsetjenesten i begge pilotkommune. Fagpersoner i skolehelsetjenesten er fagleder, helsesøster, skolelege og fysioterapeut. Faglederne i begge kommunene besluttet at kun helsesøstrene skulle delta i prosjektet. Begrunnelsen var at både ressursene innenfor fysioterapi og lege er små og må forbeholdes elevene. Utvalget i prosjektet var to fagledere og 13 helsesøstre. Alle helsesøstrene jobbet både i skolehelsetjenesten og på helsestasjon. I følge Tiller (30) er styrken i aksjonslæring at de som jobber i organisasjonen blir mer oppmerksomme på og kan nyttiggjøre seg den kunnskapen som allerede finnes. Det generer læring ut av de foreliggende erfaringer ved at man refortolker tidligere erfaringer i lys av dagens og morgendagens kunnskap og utfordringer.
Evaluering av prosjektet er inspirert av aksjonsforskning. Dette er en intervensjon der deltakerne blir introduserer for nye begrep for å beskrive kvalitet. Deltakerne får opplæring i å registrere og å tolke dataene fra indikatorene. Man ønsket å få ny kunnskap om deltakernes forståelse, erfaringer, innspill og refleksjoner i denne læringsprosessen. I tillegg ble det
gjennomført en skriftlig evaluering. Dette for å komplementere, og for at alle deltakerne skulle få en anledning til å bli hørt. Det som kjennetegner aksjonsforskning er at forskeren deltar sammen med utvalget i evalueringsprosessen. «Forskerne» er i dette prosjektet; utviklerne av indikatorene - Janne G Ljosåk og Geir Møller, og prosjektleder - Vibeke Olufsen.
Aksjonsforskningsprosessen består av både aksjon og forskning. Aksjonen er intervensjonen (kapittel 4), felles samlinger og møter i kommunene. Prosjektets «forskningsdel» skal evaluere prosessen ved å beskrive og analysere det som foregår. Resultatet fra dette arbeidet skal vurdere sammenheng med foreliggende kunnskap på området. I evalueringsprosessen skal alle aktørene inviteres til å lære av sine erfaringene. Det forutsetter at erfaringer systematisk samles inn og deles underveis (31).
3.2 Gjennomføring
Prosjektleder inngikk samarbeidsavtale med utviklerne av tjenesteindikatorene; Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag inngikk samarbeidsavtaler med Pilotkommunene Oppdal og Melhus. Prosjektleder forankret prosjektet i skolehelsetjenesten i pilotkommunene i samarbeid med fagansvarlig/ledende helsesøster. Det ble planlagt å gjennomføre 4 samlinger. Mellom samlingene jobbet utvalget selvstendig med registrering av data, samt å vurdere og diskutere funnene. Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller har hatt regien på det faglige innholdet og bistått kommunene mellom samlingene med faglige- og tekniske spørsmål. De har også bistått pilotkommunene med å sette sammen resultatene fra registreringene til tolkbare data. Prosjektleder har satt opp agenda og koordinert samlingene, fulgt opp kommunene og deltatt på fagmøte i pilotkommunene. Prosjektleder har invitert nøkkel etater/personer med interesse av at skolehelsetjenesten produserer kvalitets- og styringsdata fra skolehelsetjenesten. Det er avgjørende at dette utviklingsarbeidet etter avslutning blir bærekraftig og forankres i kommunenes ledelse og etater som har sammenfallende interesse av å bistå kommunene generelt og skolehelsetjenesten spesielt med kunnskap, teknisk bistand, råd og veiledning.
Samlingen 1. Kvalitetsindikatorer i skolehelsetjenesten – implementering av tjenesteproduksjonsindikatorer (Vedlegg 1).
Deltakere: utvalget i pilotkommunene, utviklerne, prosjektleder og nøkkel- etater/personer.
Alle deltakerne fikk en felles introduksjon om bakgrunn, behov for og utvikling av styringsdata.
Deretter delte gruppen seg i to. De ansatte i skolehelsetjenesten fikk opplæring i bruk av regnearkene for tjenesteproduksjon og konsultasjonsprogram. Resten av gruppen, med representant for Helsedirektoratet, FMST, STFK, KS, folkehelsekoordinator for pilotkommunene, samt spesielt inviterte ledere fra andre kommuner fikk en introduksjon om hvordan indikatorene kan bidra til å målstyre effektive helsetilbud av god kvalitet til barn og unge.
Samling 2 Kvalitetsindikatorer i skolehelsetjenesten – implementering av tjenesteproduksjonsindikatorer (Vedlegg 2).
Deltakerne: utvalget i pilotkommunene, utviklerne og prosjektleder. Erfaringer og data fra registeringen av tjenesteproduksjon og konsultasjonsprogram ble diskutert. Utvalget fikk en introduksjon om indikatorene «Individuelle- og ekstrakonsultasjoner» og
«Oppfølgingsgrupper» og tilhørende verktøy.
Samling 3 Kvalitetsindikatorer i skolehelsetjenesten – implementering av tjenesteproduksjonsindikatorer (Vedlegg 3).
Deltakere: utvalget i pilotkommunene, utviklerne, prosjektleder og nøkkel etater/personer. Alle deltakerne fikk en felles introduksjon om barn og unges helseutfordringer, tjenesteproduksjon og kommunens planarbeid. Deretter delte gruppen seg i to. De ansatte i skolehelsetjenesten diskuterte og reflekterte over bruk av indikatoren «Individuelle- og ekstra-konsultasjoner», samt strategi og prioriteringer i skolehelsetjenesten. Resten av gruppen med representanter fra FMST, STFK, KS, KoRus - Midt, folkehelsekoordinator for pilotkommunene, samt spesielt inviterte ledere fra andre kommuner fikk en utvidet introduksjon om hvordan styringsdata fra skolehelsetjenesten kan benyttes i kommunenes oversiktsarbeid (§5, 4) og planarbeid (§6, 4) i pilotkommunene sammen med «ungdata». Alle disse instansene har ifølge Folkehelseloven et ansvar for å bidra med kunnskap for å fremme og styrke kommunenes systematiske folkehelsearbeid (3).
Samling 4 Kvalitetsindikatorer i skolehelsetjenesten – implementering av tjenesteproduksjonsindikatorer (Vedlegg 4).
Deltakerne: fagledere i pilotkommunene, utviklerne og prosjektleder. Ny registering av tjenesteproduksjon ble kun gjennomført i en av pilotkommunene. Den andre kommunen måtte utsette registreringen grunnet langvarig sykdom. Samling 4 ble derfor utsatt til høsten 2015. I tillegg ble det bestemt at oppfølging skjer separat i hver kommune og prosjektleder deltar.
Analyse av forholdet mellom planlagt og faktiske gjennomførings tiltak, skal danne bakgrunn for evaluering av skolehelsetjenesten for 2014/2015. Det vil bli diskutert hvordan indikatorene
«Tjenesteproduksjon» og andre data om barn og unges helse kan trekkes inn når det skal utvikles ny strategi for skolehelsetjenesten 2015/2016. Slike data er oversiktsdata fra nasjonale registre, analyserte «ungdata» og data fra egen tjeneste.
Navn på deltakere i prosjektet er i Vedlegg 5.
3.3 Innsamling av data
Prosjektet har benyttet tre metoder for å samle inn data; Registreringer i indikatorer, notater fra samlinger/møter og spørreskjema.
Deltakerne registrerte data i spesifikke regneark utviklet for hver av de fire indikatorene;
1. Konsultasjonsprogram 2. Tjenestebeskrivelse
3. Individuelle og ekstra konsultasjoner 4. Oppfølgings grupper 0-4
Dataene ble sammenstilt i søylediagram, radardiagram og tjenesteprofiler, og fremstilt på en slik måte at de var lett tilgjengelige for utvalget. Hver samling bestod av kunnskapsutveksling, erfaringsdeling, diskusjon, vurdering og refleksjon mellom alle aktørene i prosjektet.
Momenter fra diskusjoner og refleksjoner fra samlingene, erfaringseksempler, fornyet innsikt blant utvalget, utviklerne og prosjektleder ble notert av prosjektleder. Det ble i tillegg gjennomført en skriftlig tilbakemelding om deltakernes erfaringer med å ha deltatt i prosjektet.
Informantene var fagledere og helsesøstre i pilotkommunene. Tidspunkt for gjennomføringen var etter 3. samling. Evalueringsskjema bestod av fem åpne og tre lukkede spørsmål (Vedlegg
6). Prosjektleder Vibeke Olufsen har hatt ansvar for å sammenstille notatene til resultat, og er ansvarlig for rapportens vurderinger og konklusjoner.
4. Intervensjon – Tjenesteutvikling
Janne Gunnerud Ljosåk og Geir Møller har i prosjekt «Den gode skolehelsetjenesten» utviklet en modell for å illustrere fire indikatorer som måler kvalitet på flere nivå i skolehelsetjenesten.
Figur 1 viser modellen.
Figur 1. Modell av sammenhengen mellom indikatorene «Tjenestebeskrivelse»,
«Konsultasjonsprogram», «Faste og ekstrakonsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper» i skolehelsetjenesten.
Et verktøy skal sørge for at data som registreres er standardisert (2). Verktøyet er basert på regneark (Excell) med tilhørende brukermanual/veileder og består av fire hoveddeler, en del for
hver av følgende indikatorer; «Tjenestebeskrivelse», «Konsultasjonsprogram», «Faste- og ekstra konsultasjoner» og «Oppfølgingsgrupper». Hver av de fire hoveddelene beskrives under.
4.1 Tjenestebeskrivelse
Formålet med indikatoren «Tjenestebeskrivelse» er å beskrive skolehelsetjenestens totale tilbud. Skolehelsetjenesten får en profil på sitt tjenestetilbud basert på registrering av tiltak og grad av gjennomføring. Indikatoren er utformet på en slik måte at den skal beskrive skolehelsetjenestens praksis. Den er basert på Myndighetskrav og Helsedirektoratets anbefalinger (10,11) og ivareta samtidig lokale variasjoner og tilpasninger. De tiltakene som er beskrevet er ikke uttømmende, men samlet antas det at de beskrevne tiltakene vil gi en rimelig god beskrivelse av skolehelsetjenestens innhold.
Indikatoren «Tjenestebeskrivelse» er delt inn i følgende 11 ulike oppgaver:
1. Helseundersøkelse (oppgave 1)
2. Forebyggende psykososialt arbeid (oppgave 2)
3. Opplysningsvirksomhet og veiledning individuelt og i grupper (oppgave 3) 4. Hjemmebesøk/oppsøkende virksomhet (oppgave 4)
5. Tiltak som fremmer psykososialt lærings- og arbeidsmiljø (oppgave 5) 6. Bistand og undervisning i grupper/klasser/foreldremøter (oppgave 6) 7. Samarbeid om å habilitere barn og ungdom (oppgave 7)
8. Informasjon og tilbud om barnevaksinasjonsprogrammet (oppgave 8) 9. Oversikt over helsetilstanden (oppgave 9)
10. Miljørettet helsevern/smittevern (oppgave 10) 11. Tverrfaglig samarbeid (oppgave 11)
Verktøyet (regnearket) består av fire arkfaner:
1. Elevdata, Figur 2
2. Skolehelsetjenesten, Figur 3a-e 3. Radardiagram, Figur 4
4. Produktivitet, Figur 5
I arkfanen «Elevdata», Figur 2, registreres antall elever fordelt pr klassetrinn. Det anbefales å bruke GSI tall. Alle skolene rapporterer til Utdanningsdirektoratet pr 01.10 hvert år på elevantall. Se link: https://gsi.udir.no/informasjon/apne/
Figur 2. Arkfane Elevdata
I arkfane «Skolehelsetjenesten», Figur 3a-e, registreres de 11 oppgavene for skolehelsetjenesten. Regnearkets 11 oppgaver består av ulike tiltak. Oppgavene med tilhørende tiltak er listet opp i regnearkets rader. Hver oppgave har sitt grunnlag i «skal oppgavene» i
«Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten» (10), med tilhørende veileder (11) og «Miljø i barnehage og skole.
Veileder til forskrift om miljørettet helsevern» (14).
For hvert tiltak registreres tilbud og gjennomføring.
- Med tilbud menes om det aktuelle tiltaket er en del av skolehelsetjenestens planlagte aktivitet.
- Med gjennomføring menes om tiltaket faktisk er gjennomført.
For å beregne gjennomføringsgrad (gjelder både universelle og målrettede tiltak), er det i høyre kolonne beregnet antall elever i målgruppen. Dersom tiltaket er universelt, vil antall elever totalt på trinnet vises i høyre kolonne. Dersom tiltaket er målrettet, vil det i høyre kolonne beregnes et antall elever som antas å utgjøre målgruppen. Normen for målrettede tjenester er satt på 25%
av totalt antall elever, men den kan justeres opp/ned dersom annet behov er kjent (se eget felt øverst i skjemaet). På landsbasis vil man anta at 25% av barn og unge i befolkningen befinner seg i risiko for utvikling av uhelse og har behov for kontakt med skolehelsetjenesten (2).
Figur 3a. Arkfane Skolehelsetjenesten (1 av 5)
Figur 3b. Arkfane Skolehelsetjenesten (2 av 5)
Figur 3e. Arkfane Skolehelsetjenesten (3 av 5)
Figur 3d. Arkfane Skolehelsetjenesten (4 av5)
Figur 3e. Arkfane Skolehelsetjenesten (5 av 5)
I arkfane «Radardiagram», Figur 4, viser skolehelsetjenestens tjenesteprofil. Radardiagrammet baserer seg på en verdi (score) som er utarbeidet for hver av hovedoppgavene i registreringsskjemaet. Disse verdiene inngår som parameter i radardiagrammet og danner grunnlaget for profilen. For hver hovedoppgave kan det maksimalt oppnås en verdi på 5. På bakgrunn av radardiagrammet er det også mulig å beregne et samlet mål for tjenesten. Det blir kalt tjenestevolum. Tjenestevolum vil da være et mål på det samlede arealet i diagrammet.
Figur 4. Arkfane Radardiagram
Tjenestevolumet er her beregnet ved å ta gjennomsnittet av verdiene på alle oppgavene. I arkfanen er det oppgitt to mål på tjenestevolum. Det ene målet er ikke vektet og det andre er vektet. Det ikke vektede målet er beregnet ved å ta et gjennomsnitt av verdiene på alle oppgavene. Det vektede målet baserer seg på en beregning der de ulike oppgavene teller ulikt i forhold til forventet tidsbehov i beregningen av gjennomsnittsmålet. Hensikten med vektingen er å beregne en verdi som bedre forteller noe om den samlede arbeidsinnsatsen i tjenesten.
Sammenligning av verdiene på tjenestevolumet må ses i forhold til ressursinnsatsen (stillinger).
I arkfanen «Produktivitet», Figur 5, viser diagrammet forventet og faktisk tjenestevolum, og beregner tjenestens produktivitet. Med produktivitet menes hvor «mye» tjeneste skolehelsetjenesten får ut av ressursene (stillingene). På bakgrunn av ressursinnsatsen og antall elever, beregnes verdien «ressursinnsats per 1000 elever». I den nest nederste ruten i skjemaet finner vi verdien for «faktisk tjenestevolum». Denne verdien er hentet fra arkfanen
«Radardiagram» (vektet verdi). I den nederste ruten i arkfanen «Produktivitet» beregnes
«forvente tjenestevolum». Denne er beregnet på bakgrunn av ressursinnsatsen (stillinger per 1000 elev). Forventet tjenestevolum betyr med andre ord det tjenestevolumet som man burde forventet at tjenesten klarte å yte med de tildelte ressursene. Verdien på faktisk og forventet tjenestevolum fremgår i Figur 5. Det betyr at man her kan se om man faktisk ligger over, på linje med eller har lavere tjenestevolum enn det man skulle forvente ut fra avsatte ressurser.
Figur 5. Arkfane Produktivitet
Sammenligningen av faktisk og forventet ressursbruk gir en pekepinn på hvor godt ressursene utnyttes i kommunen/på den aktuelle skole. Dersom faktisk tjenestevolum er høyere enn forventet kan vi si at ressursene utnyttes over det forventede. Dersom faktisk tjenestevolum er lavere enn forventet, er det grunn til å tro at det er mulig å utnytte ressursene bedre.
Prikkdiagrammet (nederst til høyere i Figur 5) viser på en noe annen måte forholdet mellom faktisk og forventet tjenestevolum. Dersom kommunen/skolen (målt som en prikk i diagrammet) befinner seg over den diagonale linjen, utnyttes ressursene bedre enn forventet.
Motsatt, dersom kommunen/skolen befinner seg under den diagonale linjen, er det grunn til å anta at ressursene kan utnyttes bedre.
4.2 Konsultasjonsprogram
Formålet med indikatoren «Konsultasjonsprogram» er å få en tjenesteprofil på helsestasjons- og skolehelsetjenestens faste tilbud/program til barn og elever. Med program menes både undersøkelsesprogram, vaksinasjonsprogram, helseopplysningsprogram (undervisning og/eller annen gruppevirksomhet), som tjenesten tilbyr etter en fastlagt plan. Verktøyet (regnearket) tar utgangspunkt i anbefalt nasjonalt helsestasjonsprogram 0-5 år og anbefalt nasjonalt program for skolehelsetjenesten 5-20 fra Helsedirektoratet (11).
Verktøyet (regnearket) har tre arkfaner:
1. Program, Figur 6
2. Resultat ressursinnsats, Figur 7 3. Resultat profil, Figur 8
I arkfanen «Program», Figur 6, skal det registreres:
• Hva slags konsultasjoner helsestasjonen/skolehelsetjenesten benytter
• Hvilken form konsultasjonen har
• Hva slags fagressurser som benyttes
• Hvilke aktiviteter konsultasjonen består av
Figur 6. Arkfane Program - Registreringsskjema
Arkfanen «Resultat ressursinnsats», Figur 7, viser en oversikt over hvor mye ressurser kommunen samlet legger i konsultasjonsprogrammet, dvs. hvilke konsultasjoner som benyttes, formen på konsultasjonene, personalinnsats og aktivitet. Verdiene på de ulike søylene kan tolkes som ressursenheter. For hver av søylene utgjør én ressursenhet følgende:
- Konsultasjoner: én konsultasjon
- Konsultasjonsform: én individuell konsultasjon (gruppesamtaler/undervisning utgjør en halv ressursenhet, mens ett hjemmebesøk utgjør 2 ressursenheter) - Fagressurser: én fagperson (uansett stilling)
- Aktivitet: to aktiviteter (f.eks. somatisk helseundersøkelse + foreldreveiledning/
individuell råd og veiledning)
Total: Totaltallet er summen av ressursinnsatsen for hver av konsultasjonene i programmet.
Summen for hver konsultasjon er beregnet på følgende måte:
Konsultasjon * ((Konsultasjonsform + fagressurser + aktiviteter) /3)
I det samme regnearket er det også utarbeidet egne søylediagram for helsestasjon og skolehelsetjenesten, og et diagram med alle aktiviteter.
Figur 7. Arkfane Resultat ressursinnsats for helsestasjon og skolehelsetjenesten
Arkfanen «Resultat profil», Figur 8, viser mer detaljert hvor mye ressurser som er lagt inn i hver enkelt konsultasjon. Dette fremstilles som et liggende søylediagram for hver av konsultasjonene. Hver søyle viser ressursinnsatsen kommunen har lagt inn i hver konsultasjon.
Hver av konsultasjonene vektes i forhold til:
• Om den aktuelle konsultasjonen gjennomføres
• Hva slags konsultasjonsform som benyttes
• Hvor mye fagressurser som legges inn
• Hva slags aktiviteter som inngår
Det betyr at en konsultasjon som ikke gjennomføres får verdien 0. En konsultasjon med verdien 1 er å betrakte som en standard konsultasjon. En standard konsultasjon består av én helsesøsterressurs og to aktiviteter.
Figur 8. Arkfane Resultat profil for helsestasjon og skolehelsetjenesten
4.3 Faste- og ekstra konsultasjoner
Formålet med indikatoren «Faste og ekstra konsultasjoner» er todelt. For det første å tallfeste omfanget av konsultasjoner gjennomført i «Konsultasjonsprogrammet» i forhold til antall barn/elever. Disse konsultasjonene kalles faste konsultasjoner. Det andre formålet er å tallfeste omfanget av ekstra konsultasjoner i forhold til faste konsultasjoner. Med ekstra konsultasjoner menes alle konsultasjoner som ikke er en del av det planlagte programmet (11).
Janne G Ljosåk og Geir Møller har foreslått at fastkonsultasjon defineres som en konsultasjon der den aktuelle personen innkalles som en del av det anbefalte programmet, der det i alt er 14 konsultasjonstrinn på helsestasjonen og 8 i skolehelsetjenesten (11). Konsultasjoner hvor flere fagpersoner er til stede regnes som èn konsultasjon.
De tre konsultasjonsformene som er angitt i anbefalt program for helsestasjonen er foreldreveiledning/helseopplysning, somatisk helseundersøkelse og vaksinasjon. De fire konsultasjonsformene i anbefalt program for skolehelsetjenesten er individuell rådgivning og veiledning, helseopplysninger i grupper for elever og foreldre, somatisk helseundersøkelse, vaksine (11). Dersom man slår de ulike konsultasjonsformene i helsestasjon og skolehelsetjenesten sammen, får man i alt seks «nye konsultasjonsformer», se Tabell 1. En entydig definisjon av faste konsultasjoner vil bidra til å trekke opp en tydeligere grense til det som er ekstra konsultasjoner. I utgangspunktet vil da ekstra konsultasjoner være alle de konsultasjonene som ikke er faste. Janne G Ljosåk og Geir Møller har foreslått kriterier for å avgrense ekstra konsultasjoner og annen aktivitet som ikke skal betraktes som en konsultasjoner, se skravert felt i Tabell 1. En ekstra konsultasjon defineres da som alle former for individuell konsultasjon/informasjon til enkelt individer eller tjenester og alle former for deltakelse i samarbeidsmøter som angår individuelle saker.
Tabell 1. Janne Ljosåk og Geir Møllers definisjon av en ekstra konsultasjon (skravert felt) og aktiviteter som ikke er konsultasjoner.
Konsultasjon til/med Konsultasjonsform
Ingen bestemt Barn Foreldre Andre tjenester
Andre tjenester og foreldre/
barn Arbeid uten kontakt med
eksterne
Sjekk av vaksinasjons- status.
Etterregistrerin g av vaksine.
Konsultasjon/informasjon til enkeltindivid via skriftlig/elektronisk medium
Referat Innkalling til møte.
Henvisning til annen instans.
Uttalelser til
barneverne t (skriftlig).
Vedlegg til henvisning.
Konsultasjon/informasjon til enkeltindivid via telefonsamtale
Telefon med elev.
Telefon med foresatte.
Veiledning av foreldre.
Telefon med samarbeids -partnere.
Konsultasjon/informasjon til enkeltindivid ansikt til ansikt
Veiledning av barn
Veiledning av foreldre.
Deltakelse i (gruppe-) møter
Samarbeids -møte vedrørende elev.
Samarbeids -møte vedrørende elev.
Samarbeids -møte vedrørende elev.
Samarbeidsmøt e vedrørende elev.
Tverrfaglige møter på skolen (m/foreldre).
Ansvarsgruppe med
koordinator.
Ansvarsgruppe uten
koordinator.
Gruppetilbud (helseopplysning i grupper/klasser)
Gruppe- tilbud til barn.
Helse- opplysning i klasse
Gruppe- tilbud til foreldre.
Foreldre- møte 1-7 trinn.
Verktøyet (regnearket) er et skjema hvor faste og ekstra konsultasjoner registreres, se Tabell 2 og 3. Det er lagt inn arkfaner for hver måned.
Tabell 2. Regneark. Faste og ekstra konsultasjoner for grunnskolen.
Tabell 3. Regneark. Faste og ekstra konsultasjoner for videregående skole.
4.4 Oppfølgingsgrupper
Formålet med indikatoren «Oppfølgingsgrupper» er å tallfeste effektiviteten i skolehelsetjenesten. Dette gjøres ved å benytte et verktøy (regneark) for å måle omfang og gjennomstrømningen av tjenestemottakere. Janne Ljosåk og Geir Møller utviklet kriterier for en mer entydig definisjon av oppfølgingsgruppene 0-4. Dette innbefatter både vilkår for å plassere personer i en gruppe og vilkår for å ta dem ut eller flytte til andre grupper. Dette for å kunne benytte oppfølgingsgrupper som et resultat mål med hensyn til;
- Hvor godt håndterer skolehelsetjenesten de barn/unge som har helse-, sosial-, eller atferdsproblemer
- Hvor gode er skolehelsetjenesten til å fange dem opp
Bakgrunnen for dette utviklingsarbeidet er at analyser av oppfølgingsgrupper forutsetter lik forståelse og registrering mellom helsepersonell, kommuner og fylker.
5. Resultat og drøfting
Design og evaluering av prosjektet er inspirert av teorier om aksjonslæring og aksjonsforskning.
Av den grunn blir resultat fra indikatorene og notatene fra seminarer og møter i kommunene presentert og drøftet i samme kapittel. Resultatet fra den skriftlige evalueringen presenteres og drøftes i underkapittel 5.3.
5.1 Erfaring med å registrere data i indikatorene
Her diskuteres helsesøstre og fagledernes erfaring med å registrere data i indikatorene
«Tjenestebeskrivelse», «Konsultasjonsprogram», «Faste og ekstra konsultasjoner» og
«Oppfølgingsgrupper».
Høsten 2014 registrerte pilotkommunene data i indikatorene «Tjenestebeskrivelse».
Helsesøstrene registrerte data på aktivitet i skolehelsetjenesten for skoleåret 2013/2014. Både faglederne og helsesøstrene fremhevet at det var svært nyttig å ha en gjennomgang av indikatoren og arkfanen «skolehelsetjenesten» før de selv skulle registrere data i regnearket. En
del misforståelser og usikkerhet ble på den måten oppdaget og avklart. Helsesøstrene fikk praktiske tips om innhenting av data, for eksempel for å beregne gjennomføringsgrad. De fikk råd om å ta for seg klasselistene, markere ut alle elever skolehelsetjenesten har fulgt opp selv og henvist videre til andre tjenester. På den måten fikk de oversikt over hvor mange elever skolehelsetjenesten hadde vært i kontakt med på hvert klassetrinn. Helsesøstrene var av den oppfatning at det var helt avgjørende at foreleseren som hadde denne gjennomgangen, også selv hadde benyttet indikatorene og erfart utfordringen med å skaffe til veie pålitelige data.
Helsesøstrene opplevde det som svært tidkrevende å gå gjennom egen tjeneste for å skaffe til veie data indikatoren etterspør. All den stund registeringen ble gjennomført retrospektivt, måtte helsesøstrene ikke bare huske, men også tallfeste aktiviteter i skolehelsetjenesten for et helt år.
Det var av den grunn ikke mulig å få helt eksakte data, dette bekymret noen. Det skal bemerkes at den informasjon som etterspørres i indikatoren ikke kan hentes direkte fra tjenestens elektroniske journalsystemet (EPJ). Data måtte hentes fra flere kilder og telles opp manuelt.
Likevel oppga flere helsesøstre at denne innsamling gjorde dem oppmerksom på «hvor mye de hadde gjennomført og hvor mange elever de hadde vært i kontakt med».
Helsesøstrene fremhevet at det for dem var viktig å forstå hvordan de resiterte dataene kan tolkes for å få praktisk nytteverdi. Et eksempel kan være at data om gjennomføringsgrad gir et tall på om skolehelsetjenesten når elever med behov eller er i risiko. For eksempel; ved en skole har under 20 % av elevene i 9. klasse benyttet skolehelsetjenesten i løpet av skoleåret 2013/2014. Helsesøstrene kom frem til at skolehelsetjenesten ble benyttet av færre elever enn de 25 % det forventes er i risiko eller har behov for et tilbudet fra skolehelsetjenesten. En slik vurdering kalles behovsberegning. På bakgrunn av behovsberegningen kan skolehelsetjenesten vurdere om tjenesten har et lavterskeltilbud. Fordi kun 20 % av elevene i 9.
klasse benyttet skolehelsetjenesten er det ikke et lavterskeltilbud. Flere helsesøstre ble da også beroliget med at om de ikke resisterte helt eksakte tall fra sin skolehelsetjeneste, så senket det ikke nytteverdien.
Helsesøstrene ble oppfordret til å komme med forslag på tilbud/tiltak de har erfart kan ha betydning for om elevene får et lavterskel tilbud fra skolehelsetjenesten. De nevnte helseundersøkelse i 8. klasse, ansattes kompetanse, samarbeidsrutiner med skolen, tilgjengelighet, undervisning i klasser og grupper, og samarbeid med elevrådet. Foreleserne gjorde helsesøstrene og faglederne oppmerksomme på at alle disse tilbudene registreres i
indikatorene. Indikatorene kan gi dem tall som beskriver om og i hvilket omfang deres skolehelsetjeneste har de nevnte tilbudene. På den måten kan indikatorene blir et hjelpemiddel til å identifisere sårbare og sterke sider ved tjenestetilbudet i skolehelsetjenesten. Indikatoren gir faglederne og helsesøstrene mulighet til å undersøke hva som karakteriserer skolehelsetjenester som når alle elever som har behov, og de som ikke gjør det. Dette resonnementet viser hvordan behovsberegning blir et uttrykk for produktkvalitet i skolehelsetjenesten. Altså indikatoren kan for det første hjelpe praksis med å finne effektive tiltak for at elevene i risiko eller med behov oppsøker skolehelsetjenesten. Ikke alle deltakerne forsto resonnementet. De som forsto fikk økt forståelse for utviklernes valg av data. Det igjen hadde positiv innvirkning på deres motivasjon til å bruke tid på å registre data.
Tilbakemeldingen fra faglederne er at registeringen for skoleåret 2014/2015 i indikatoren
«Tjenestebeskrivelse» var mye mindre tidkrevende og mer pålitelig. Dette fordi kommunene hadde utviklet felles systemer for å registrere aktuelle data til indikatoren manuelt gjennom hele skoleåret. Andregangs registrering gjorde også at både fagledere og helsesøstre oppdaget nye muligheter verktøyet ga for å tolke og få kunnskap om egen skolehelsetjeneste.
To fagledere registrerte data for indikatoren «Konsultasjonsprogram» med kun brukermanual/veilederen som hjelpemiddel. Å registrere dataene opplevde de som forholdsvis selvforklarende, men arbeidskrevende. Ved usikkerhet ga veilederen dem stort sett den informasjon de trengte. Faglederne løftet frem at en gjennomgang av indikatoren på forhånd muligens hadde lettet arbeidet med registeringen. På den andre siden var det usikkert om de på det tidspunktet hadde klart å stille presise og relevante spørsmål. For eksempel erfarte de at det var uklart om pålagte møter for ansatte, slik som fag-, avdelings- og personal møter, skal inkluderes i stillingsressursen på skolen. Registrering av fagressurs «andre» bød også på utfordringer. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i begge kommunene hadde samarbeidspartnere som deltok på konsultasjoner i det faste programmet. «Andre» i denne sammenheng er fagressurs (årsverk eller timer) som kommunene har lagt inn i aa-registeret på en slik måte at de faller inn under helsestasjons- og skolehelsetjenesten driftsutgifter i KOSTRA (punkt 232) (28). I pilotkommunene hadde ikke fagleder/enhetsleder vært involvert i registrering av KOSTRA. De fikk god hjelp av lønn- og økonomikonsulenter for å innhente data om respektive kommuners registering i KOSTRA. Begge oppdaget at KOSTRA tallene for både fagressurs og driftsutgifter ikke stemte med tallene de selv opererte med.
Janne G Ljosåk og Geir Møller fikk positiv tilbakemelding på brukermanual/veilederen til indikatorene «Tjenesteproduksjon» og «Konsultasjonsprogram», som brukervennlige og til dels selvforklarende. Selv om brukermanualen/veilederen er forholdsvis omfattende mente helsesøstrene og fagledere at det er viktig at den inneholdt både formål og eksempler.
Helsesøstre og fagledere foreslo ingen store endringer i brukermanual/veilederen med hensyn til resistering av data, kun et par stedforslag om ytterligere presiseringer.
Skolehelsetjenestene i pilotkommunen registrerte ikke faste og ekstra konsultasjoner i EPJ. De hevdet at det ikke er mulig å ta ut statistikk om tilbudet. De får ikke data som bidrar til å utvikle bedre tjenester til brukerne eller i dialog med administrativ og politisk ledelse. I prosjektet registrerte helsesøstrene data i indikatoren «Faste og ekstra konsultasjoner» i en måned (Figur 2 og Figur 3). Foreleserne gikk igjennom indikatoren og forslaget til definisjonen av faste og ekstra konsultasjoner. Registrering av faste konsultasjoner var konsistent. Registrering av ekstra konsultasjoner var ikke konsistent. Helsesøstrene og faglederne reflekterte over årsaken til avvik i registreringene. De kom frem til at flere av deltakerne var uenig i utviklernes definisjon av en ekstra konsultasjon. De ønsket å synliggjøre omfanget av forebyggende ekstra konsultasjoner på universelt- og gruppenivå, og ble derfor «kreative» i registeringen.
Fagledere og helsesøstre er usikre på nytteverdien av manuell registering. De hevder fagsystemene i EPJ må utvikles slik at det både blir enkelt å registrere data og å kunne ta ut nødvendig statistikk.
Hensikten med oppfølgingsgrupper er å få oversikt over omfanget og bidra til bedre oppfølging av barn og unge i risiko. Dette gjelder barn og unge som har psykososiale problemer, medisinske tilstander, funksjonshemming eller kronisk/langvarig sykdom (32).
Skolehelsetjenesten i pilotkommunene registrerte ikke oppfølgingsgrupper i EPJ. Helsesøstre og fagledere hevdet at fagverktøyet i EPJ kun gir statistikk på antall barn i de gitte oppfølgings gruppene. Informasjonen følger ikke «pasienten» og det vil dermed være umulig å måle antall barn og unge som får et utvidet tilbud, og hvordan de beveger seg mellom gruppene. Omfang av tilbud og tiltak registreres som «fri tekst» i EPJ. Helsesøstrene og faglederne var av den oppfatning at dersom «Oppfølgingsgrupper» skal være en indikator, må det foretas tilpasninger i fagsystemet i EPJ.
Det ble derfor bestemt at i dette prosjektet skulle helsesøstrene kun vurdere veilederen til indikatoren «Oppfølgingsgrupper», og om den kan beregne omfang og gjennomstrømning (resultat).
Omfanget av dokumentasjon og rapportering av aktivitet i skolehelsetjenesten må balanseres mot nytteverdien for praksis. Det ble hevdet at relevans for praksis skaper lojalitet til å registrere pålitelige data i indikatorene. Konsistente registreringer er avgjørende for kunne sammenlikne data mellom skoler, kommuner, fylker og nasjonalt.
5.2 Vurdering av indikatoren «Tjenestebeskrivelse» og skolehelsetjenestens innhold
Dette kapittelet beskriver helsesøstrenes og fagledernes diskusjoner og vurderinger med hensyn til om indikatoren «Tjenestebeskrivelse» beskriver bredden i det totale tilbudet i skolehelsetjenesten, samt myndighetenes intensjonen med tjenesten.
Fagledere og helsesøstre ble bedt om å vurdere om indikatoren beskriver skolehelsetjenestens funksjon og oppgaver. De mente indikatoren registrerte data som både var relevante og representative for skolehelsetjenesten. De fremholdt at innholdet er i tråd med myndighetskrav og anbefalinger for å sikre en faglig forsvarlig tjenesten (10,11). Dette er avgjørende for at alle barn og unge skal få et minimumstilbud fra skolehelsetjenesten. Å dele tjenestens innholdet i 11 oppgaver ble oppfattet som hensiktsmessig (kapitel 4.1). Det ble imidlertid påpekt mangler i regnearket knyttet til å registrere helsefremmende tiltak og tilbud på bakgrunn av elevenes behov lokalt. Det ble diskutert hvordan nytt styrende lovverk (6,7) med økt fokus på folkehelse, å fremme helse, mestring og brukermedvirkning kan få mer oppmerksomhet i indikatoren
«Tjenestebeskrivelse».
Det var bred enighet om at intensjonen med skole helsetjenesten er å sikre god barne- og ungdomshelse gjennom fysisk, psykisk og sosial trivsel. De fremhevet at helsesøster har en arbeidsform med en salutogen tilnærming. Salutogenese handler om prosessen som gjør at man beveger seg i en helsefremmende retnings gjennom livet. I Antonovsky`s salutogene teori om helse er opplevelse av sammenheng et nøkkelbegrep. Han fremhever at «opplevelsen av sammenheng (OAS) er en global innstilling som uttrykker i hvilken grad man har en gjennomgående, varig, men også dynamisk følelse av tillit til at (1) stimuli som kommer fra ens
