A obstrução das vias aéreas, por espirometria, é identificada quando a relação FEV1/FVC se encontra diminuída refletindo uma limitação ao fluxo aéreo178. Nesta situação verifica-se uma diminuição de todos os parâmetros relacionados com o fator tempo, como é o caso do FEV1 e do PEF, presente na DPOC, na asma, nas bronquiectasias e na fibrose quística. Nos distúrbios que impõem uma diminuição proporcional nos parâmetros não relacionados com o fator tempo, nomeadamente a VC e a TLC, estão incluídas as doenças da parede torácica, dos músculos respiratórios, da pleura e do interstício pulmonar. Nestes casos identifica-se uma espirometria com uma relação FEV1/FVC normal ou aumentada com uma FVC reduzida, sugerindo uma alteração ventilatória restritiva178. Estas definições são consensuais e amplamente adotadas na prática clínica, o que ainda é motivo de discussão são os critérios para definir a normalidade de cada parâmetro.
A Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease (GOLD) estabelece um limite fixo abaixo do qual os parâmetros se encontram diminuídos, sendo aplicadas as percentagens de 80% e 70%, em relação ao valor previsto, para a FVC e para a relação FEV1/FVC, respetivamente131. A ATS/ERS178 consideram que a FVC e a relação FEV1/FVC se encontram diminuídas quando o seu valor se encontra abaixo do limite
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inferior da normalidade (LLN). Na prática clínica e para a interpretação das variáveis biológicas, assume-se que o intervalo de valores que correspondem a 95% da população são considerados "normais", sendo o LLN definido pelos valores que se encontram abaixo do 5º percentil. O LLN para a espirometria é calculado através da fórmula:
A determinação do LLN, em relação à aplicação do valor fixo da normalidade, entra em linha de conta com o valor previsto que é calculado para cada indivíduo, considerando a idade, sexo e altura. A utilização da raça como variável dependente provem das equações de referências que estejamos a utilizar. O valor obtido pela fórmula acima descrita, tem a limitação de assumir uma relação linear entre as variáveis preditivas e as medidas espirométricas179. Recentemente, foi proposto um novo método para definir os limiares de normalidade para a espirometria. A abordagem é realizada através do método lambda-mu-sigma (LMS), que considera as alterações na função respiratória relacionadas com a idade e que disponibiliza z-scores. Os z-scores indicam o número de desvios-padrão (SD) que o valor medido se afasta do valor previsto e como não são influenciados pela idade, altura, sexo e raça, são os indicados para o cálculo dos LLN73. Neste método são incorporados a mediana (mu) que representa o quanto variam os parâmetros espirométricos dos valores de referência, o coeficiente de variação (sigma) que representa a amplitude dos valores de referência, e a assimetria (lambda) que diz respeito ao afastamento em relação uma distribuição normal179.
Considerando que a relação FEV1/FVC tende a diminuir com a idade, sendo uma ocorrência tida como normal, a utilização de um valor fixo sobrestima a prevalência de obstruções nos mais velhos e subestima nos mais novos180. Mesmo adotando um limiar fixo, tem sido sugerido a aplicação de uma percentagem em relação ao valor previsto de 70%, 65% e 60% para os indivíduos com idades inferiores a 70 anos, entre os 70 e os 80 anos e com mais de 80 anos, respetivamente181.
A aplicação do LLN (1,64*RSD) em comparação com o limite fixo de 70% para a relação FEV1/FVC, traduz-se numa maior prevalência de limitações ao fluxo aéreo nos
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estudo desenvolvido em 10 países europeus183, revelou que as diferenças encontradas entre os dois métodos eram uniformes nas várias faixas etárias. Deste estudo, é importante ressalvar que a média de idade era inferior a 50 anos, não incluindo deste modo idosos. Quanjer et al.73, enfatizaram a importância da utilização do LLN(1,64*RSD) para identificação de obstruções ventilatórias nos idosos, tendo em conta a prevalência entre 75-80% de falsos positivos, entre os indivíduos com idade superior a 80 anos, quando se utiliza o limite fixo de 70%. Outros estudos revelam também que a aplicação do LLN(1,64*RSD) é considerada a alternativa a adotar para diminuir o número de falsos positivos sem deixar de identificar os indivíduos com um risco aumentado da mortalidade184-185.
Com recurso aos dados do estudo de coorte Cardiovascular Health Study186 que incluiu
indivíduos entre os 65 e 80 anos, foi possível testar a aplicabilidade clínica da utilização da recente abordagem LLN (LMS) para a interpretação da espirometria. Neste sentido, ficou demonstrado que a identificação, a classificação da severidade da obstrução das vias aéreas e a identificação de alteração ventilatória restritiva por este método, se associavam significativamente aos sintomas respiratórios reportados e às taxas de mortalidade187-188. Foi possível também verificar uma relação entre maiores índices de fragilidade com um maior compromisso ao nível da função respiratória189. Assumindo a validação clínica deste método, as alterações obstrutivas e as alterações restritivas, são mal classificadas quando se utiliza o limite fixo ou o LLN(1,64*RSD), principalmente nos indivíduos mais velhos187. A aplicação do valor fixo disponibiliza mais falsos positivos do que a aplicação do LLN(1,64*RSD)188. Ainda assim, ambos apresentam limitações na classificação da severidade das obstruções. Dos indivíduos com alteração ventilatória obstrutiva moderada pelos critérios da GOLD, 7,5% e 12,3% apresentavam uma obstrução ligeira e severa pelo método do LMS e mais 57,3% tinham uma espirometria normal188. Fragoso et al.190, verificaram também uma prevalência superior de espirometrias normais e menos indivíduos com obstruções e restrições, decorrente da aplicação do LNN (LMS). A identificação de obstruções por limite fixo e passar para o LNN (LMS) fez reduzir a prevalência em 17,6% (65-74 anos) e 27,8% (75-95 anos)191.
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