Validitet og reliabilitet

Diferentes métodos de diagnóstico para a cárie dental têm sido propostos 30, variando desde o exame clínico convencional até métodos mais sofisticados, como a fluorescência induzida pelo laser. Para que se possa medir a acurácia de tais métodos, seus resultados precisam ser validados contra um método confiável, denominado na literatura de “padrão- ouro” (gold standard) 111_.

Padrão-ouro ou gold standard seria um método de diagnóstico preciso para se predizer presença ou ausência de doença. No intuito de que o padrão-ouro seja realmente representativo, é indispensável que três critérios sejam preenchidos: (1) deve ser estabelecido através de um método reprodutível; (2) deve refletir a aparência anátomo-patológica da doença a ser detectada; e (3) deve ser estabelecido independentemente do método diagnóstico sob avaliação 61.

Diversos testes têm sido usados como critérios de validação para os métodos de diagnóstico de lesões de cárie. Dentre eles, estão a

inspeção visual, radiografia convencional e digital, preparo cavitário, microrradiografia transversa, microscopia de luz polarizada e estereomicroscopia 12, 30, 35, 38, 61, 62, 63, 80, 98, 103. No entanto, pode-se observar que poucos estudos utilizam a microscopia eletrônica de varredura como teste de validação.

Como explicitado anteriormente, um dos critérios para que um método de validação seja confiável é que ele seja reprodutível. Segundo ten Bosch e Angmar-Mansson 111, reprodutibilidade pode ser definida como a capacidade de um método em produzir os mesmos resultados sob diferentes circunstâncias. Quando se comparam resultados obtidos pelo mesmo examinador em diferentes ocasiões encontra-se a reprodutibilidade intra-examinador. Ao serem confrontados resultados entre diferentes examinadores obtém-se a reprodutibilidade inter-examinador. Apesar da reprodutibilidade do padrão-ouro ser considerada fundamental para que ele possa validar adequadamente novos métodos de diagnóstico de cárie, a literatura cita poucos trabalhos sobre a mesma 61, 63, 98, 111.

Quanto à Microscopia de Luz ou Microscopia Óptica, Raven e colaboradores 101 afirmam que os melhores microscópios têm um poder de resolução de 0,2 micrômetro, ou aproximadamente 200 nanômetros e, portanto, aumentam a resolução do olho nu em 500 vezes. É teoricamente impossível a construção de um microscópio óptico (ou de luz) capaz de melhor resolução. O fator limitante é o comprimento de onda da luz, que varia de 0,4 micrômetro para a luz violeta até 0,7 micrômetro para a luz vermelha.

Com relação à utilização da Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV), esta veio oferecer maior acuidade e precisão na determinação dos tipos de inter-relação entre esmalte, cemento e dentina. Esse método de observação, além de permitir um estudo mais criterioso da morfologia de superfície, possibilita a análise em toda a circunferência cervical de um mesmo dente53. Constitui-se, segundo Goracci e Mori 49, em um método adequado para observação da dentina, devido à relativa facilidade do preparo dos espécimes e, principalmente, pela facilidade de o feixe de elétrons penetrar no espécime e nos dar uma imagem tridimensional. O preparo de um tecido para análise, assim como da estrutura dentária, é relativamente simples e compreendem basicamente o processo de desmineralização e a deposição de uma camada de metal para refletir a imagem.

É importante notar que o poder de resolução e a ampliação são diferentes para os dois microscópios. Por exemplo, usando-se o melhor microscópio de luz, ao tirar uma fotografia de duas linhas que distam menos de 200 nanômetros, é possível aumentá-la indefinidamente. No entanto, estas linhas terão pouca definição. A utilização de lentes mais potentes permite

que se obtenha um maior aumento, o que, no entanto, não implica em uma melhor resolução53.

Por outro lado, a resolução do microscópio eletrônico de varredura (Scanning Electron Microscope) é de 10 nanômetros, constituindo-se em uma ferramenta bastante importante em atividades de pesquisas. As aplicações do microscópio eletrônico de varredura (MEV) incluem desde estudo de organismos inteiros, tecidos e órgãos, até em certos casos, visualização in situ de organelas subcelulares. O MEV usa elétrons que se dispersam ou são emitidos a partir da superfície da amostra. O feixe de elétrons é localizado dentro de uma pequena sonda que passa rapidamente para frente e para trás sobre a amostra. O rastreamento completo de cima abaixo geralmente leva apenas alguns segundos. As diferenças na superfície da amostra afetam o padrão com o qual os elétrons são dispersos a partir deste. Buracos ou fissuras aparecem escuros, as protuberâncias e saliências aparecem claras, resultando em uma imagem tridimensional. Somente estruturas superficiais podem ser examinadas com o MEV. Consequentemente, este é utilizado para estudar células inteiras, tecidos e superfícies de diversas estruturas 25.

O microscópio eletrônico de varredura é considerado o mais versátil instrumento para avaliação, exame e análise das características microestruturais de amostras biológicas e não- biológicas. O maior interesse é obter informações topográficas. A grande vantagem deste instrumento é a elevada profundidade de campo, da ordem de 10 μm para aumentos de cerca de 10.000 X, chegando a 1 cm para aumentos de 20 X. Esta característica possibilita obter imagens estereoscópicas e bem enfocadas com espécimes até macroscópicos. Além disso, no MEV, a amostra pode ser inclinada e rotacionada sob o feixe eletrônico em todas as orientações, logo precisa estar bem preservada nas três dimensões 53.

A análise de lesões de cárie em espécimes preparados por desgaste por meio da microscopia de luz convencional ou microscopia de luz polarizada costuma identificar e diferenciar dentina desmineralizada, esclerose dentinária, zona translúcida abaixo da dentina desmineralizada, tratos mortos dentinários e dentina sadia. Lesões incipientes e lesões experimentais avaliadas por microscopia convencional ou de luz polarizada mostram, freqüentemente, um padrão de desmineralização com formato característico de “meia-lua”, enquanto que lesões de cárie dentinária avançadas, especialmente aquelas que acometem a coroa dental, geralmente apresentam padrão de desmineralização em forma de um cone com o vértice voltado para a polpa e a base para a superfície, isto por conta do direcionamento dos canalículos dentinários 6, 26.

Apesar do uso da microscopia de luz e da microscopia de luz polarizada em associação com o MEV permita a inspeção visual das alterações qualitativas do conteúdo mineral durante o processo de cárie, ele não permite o estudo ou análise do conteúdo mineral exato nas lesões de cárie e tecidos adjacentes. Devido a esse fato, diversos trabalhos publicados complementam o estudo da cárie por ML e MEV com a microanálise, que foi utilizada pela primeira vez em tecido dentário por Frank, Capitant e Goni 46, em 1996. A microanálise permite a quantificação dos elementos presentes em um tecido, mesmo quando em pequena porcentagem 5, 6, 7.

Para análise da composição da parte inorgânica da dentina, são utilizados instrumentos sofisticados e pontas sensíveis para avaliar os componentes anatômicos presentes, sendo que cada instrumento apresenta vantagens específicas e limitações. Entretanto, as informações podem complementar-se e o uso de muitos métodos, frequentemente é necessário para uma compreensão melhor dos componentes das superfícies. Um dos métodos de escolha é a espectroscopia de dispersão de energia (EDS), o qual permite uma análise do topo das camadas atômicas da superfície das estruturas, no entanto, não apresenta resolução espacial e não pode distinguir entre dentina peritubular e dentina intertubular da superfície dentinária exposta 22.

Quando o elétron da amostra é arrancado de seu orbital, o elétron do orbital imediatamente mais externo tem que preencher o orbital vazio, perdendo energia, que pode ocorrer na forma de um fóton de raio-x ou na forma de outro elétron que é ejetado. Os raios-x podem ser captados por uma sonda posicionada perto da amostra, sendo analisados e transformados em informações a respeito da composição química da amostra. Como cada elemento emite raios-x característicos, o equipamento de espectroscopia de dispersão de energia pode identificar a composição atômica da amostra. Em resumo, o reconhecimento dos elementos químicos é baseado na dispersão dos raios-x e a energia liberada pela interação com a amostra, daí esse tipo de microanálise, o mais usado para estudos em lesões de cárie, receber o nome de espectroscopia de dispersão de energia 7.

A razão entre o conteúdo mineral em porcentagem por peso de Cálcio (Ca) e Fósforo (P), calculada a partir da utilização da microanálise, reflete a composição mineral dos tecidos avaliados e esta razão varia nos tecidos biológicos mineralizados, considerando normal que na dentina esta razão varie de 1,7 a 2,4 7.

Alguns estudos buscam avaliar a validade de métodos diagnósticos de cárie, valendo- se do exame histológico como padrão-ouro. É o caso do estudo de Bille e Thylstrup 14, que em 1982 realizaram um trabalho para avaliar a validade do exame radiográfico e o comparam

com o exame histológico. Verificaram que, das lesões que, radiograficamente, se apresentavam localizadas no terço externo do esmalte, histologicamente 13% estavam cavitadas; das que se localizavam no terço interno do esmalte, 20% estavam cavitadas; e, das que na radiografia, se localizavam na junção amelodentinária, 50% se apresentavam cavitadas.

Arnold, Konopka e Gaengler 8 investigaram as características e o conteúdo mineral, através da quantificação do cálcio (Ca), fósforo (P), magnésio (Mg), oxigênio (O) e carbono (C) da dentina sadia, desmineralizada, secundária, intratubular e peritubular, e formação de nova dentina, devido à progressão da lesão de cárie e comparar o conteúdo mineral com o da hidroxiapatita quimicamente pura. Para tanto, 18 dentes extraídos com lesões de cárie profunda foram embebidos com Technovit 9100 (Kulzer), e cortes seriados de 80 micrômetros de espessura foram realizados. Esses cortes foram, então, investigados através da microscopia de luz polarizada para identificar as lesões. Duas secções de cada dente foram revestidas com carbono e observadas por meio da microscopia eletrônica de varredura. Dos 18 dentes, 8 mostraram a formação de dentina tubular. O conteúdo mineral foi mensurado utilizando a análise de espectroscopia por energia dispersiva de raios – x (EDX). Os autores observaram que cerca de 75% de todos os túbulos dentinários envolvidos mostraram a formação de nova dentina intertubular. A razão Ca/P na dentina sadia, dentina desmineralizada, dentina peritubular e dentina secundária estava dentro da faixa da hidroxiapatita pura, considerando que na dentina intratubular a razão Ca/P foi diferente da razão da hidroxiapatita. Com relação à análise do Ca, esta mostrou-se estatisticamente significativa (p<0,01) entre a dentina sadia/ dentina intratubular, dentina sadia/dentina peritubular, e dentina sadia/ dentina secundária, mas não entre a dentina sadia/ dentina desmineralizada e dentina sadia/hidroxiapatita. Para os outros elementos mensurados, diferenças estatísticas foram encontradas. Os autores concluíram que a dentina intratubular não obstrui completamente os túbulos dentinários e mineraliza diferentemente da dentina sadia.

Celina Borges

“Vou persistir, continuar a esperar e crer E mesmo quando a visão se turva e o coração só chora Mas na alma, há certeza da vitória.”