Após a identificação da amostra, foi iniciado o trabalho de campo. O protocolo do estudo de caso que consta no Apêndice C, foi utilizado durante as entrevistas e a coleta de documentos. O protocolo serve como um checklist para o pesquisador, funcionando como um roteiro a ser seguido, a fim de levantar todos os aspectos propostos na pesquisa (VOSS; TSIKRIKTSIS; FROHLICH, 2002). O documento contemplou os principais aspectos da
Primeira Fase Estabelecimento de Objetivos
Questões de Estudo e Definição do tipo de caso (múltiplos) mai/2016 Definição das unidades de análise
Segunda Fase Plano de coleta de dados – mai/2016
Elaboração dos Roteiros de Entrevistas – Jun/2016 Entrevistas semiestruturadas; análise
documental; análise de registros eletrônicos– jun/2016
Terceira Fase Procedimentos Operacionais de Campo – Ago/2016
Agendamento de Entrevistas – Ago/2016 a Out/2016 Check-list de materiais necessários
para entrevistas e coleta de dados – Mar/2016
Quarta Fase Plano de análise dos dados – Nov/16
Análise de Conteúdo e análise dos dados de documentos e registros eletrônicos – Nov/2016 a Jan/2017 Comparação entre os casos
Análise e Discussão dos Resultados – Jan/2017 a Mar/2017
Revisão Final – Mar/2017 a Abr/2017
estrutura da pesquisa, bem como as estratégias para coleta de dados para se aumentar a confiabilidade da pesquisa (YIN, 2010).
As entrevistas são consideradas importantes fontes de informação para um estudo de caso (YIN, 2010). Um estudo de casos múltiplos demanda a utilização de técnicas que facilitem a compreensão, a síntese e a sumarização dos resultados. Para isso, o instrumento de coleta foi o mesmo para todos os sujeitos entrevistados, possibilitando sua comparação. Os dados foram agrupados em categorias, a fim de conhecer as similaridades e diferenças tanto dentro das organizações, quanto dentre elas (MILES; HUBERMAN, 1994).
Como o objetivo geral deste estudo é verificar como ocorre a relação entre a integração e a gestão da qualidade e quais são os impactos dessa relação na eficiência de organizações de saúde, foram utilizadas como unidades de análise uma Unidade de Tratamento Intensivo Adulta (UTIA) e uma Unidade de Internação Cirúrgica de cada um dos hopitais selecionados. Entretanto, apesar do porte semelhente dos três hospitais, o perfil epidemiológico distinto de cada um dificulta a comparação entre os seus resultados econômicos, a fim de identificar sua eficiência. Por isso, decidiu-se que, apesar da obrigatoriedade da utilização da taxa de infecções associadas como indicador de qualidade (PEREIRA et al., 2016), seriam analisadas a taxa referente à incidência de infecção primária de corrente sanguínea associada à cateter venoso central (CVC) e do indicador de higienização das mãos. Como indicador de eficiência, foi utilizada a taxa de média de permanência.
Além dos indicadores, alguns processos foram selecionados para possibilitar a comparação. Diante da complexidade e volume de processos existentes na UTIA e nas unidades de internação, a análise ocorreu apenas em parte deles. Dentre os processos escolhidos, estão aqueles que ocorrem através da integração entre os profissionais assistenciais, de higienização e de exames e que estão relacionados com os resultados que podem ser obtidos pela utilização eficiente dos leitos. Os processos selecionados abrangem cinco diferentes situações: a higienização do leito após a internação; a solicitação de exames; a alta médica da unidade; o atendimento a paradas cardiorrespiratórias (PCR); e a separação de rouoas por sujidade.
Os três primeiros processos estão relacionados com a eficiência por possibilitarem um melhor gerenciamento dos leitos, gerando maiores resultados econômicos. A velocidade de higienização do leito possibilita internar outro paciente, auxiliando na gestão dos leitos da emergência e da UTIA, enquanto a qualidade desta limpeza gera reflexos na possibilidade de infecções associadas. A velocidade com que são solicitados exames e a liberação de seus laudos também repercute no planejamento de alta do paciente que, por seu turno, se reflete na taxa média de permanência. Por isso, também foi incluído o questionamento se o médico realiza o
planejamento de alta. O atendimento a PCR relaciona-se tanto com a gestão da qualidade, quanto com a taxa média de permanência. Outro processo que também é um indicador indireto de eficiência é a separação por sujidade dos tecidos utilizados na assistência (lençóis, fronhas, compressas, etc.) nas unidades de internação.
Dada a alta demanda das unidades de internação nos três hospitais durante o período da pesquisa, as taxas de média de permanência, de infecção primária de corrente sanguínea associada à cateter venoso central (CVC) e do indicador de higienização das mãos destas unidades foram descartados, porque internavam, simultaneamente, pacientes clínicos e cirúrgicos, o que poderia gerar variáveis distintas que influenciavam os indicadores. Foram mantidas, portanto, apenas as taxas referentes às UITAs.
Além de questionamentos feitos às lideranças das unidades assistenciais escolhidas e à coordenação de hotelaria e higienização sobre os processos assistenciais nas UTIA e nas unidades de internação (Apêndice B), foram realizadas entrevistas semiestruturadas (Apêndice A). As entrevistas auxiliaram na identificação das barreiras que não permitem a integração entre os profissionais, bem como de que forma estão estruturadas a liderança, confiança, comunicação e a gestão da qualidade.
Elas foram realizadas com os profissionais abaixo descritos de cada uma das três organizações de saúde, a fim de identificar suas percepções sobre a relação entre os conceitos centrais gestão da qualidade, integração e o impacto desta relação sobre a eficiência. As entrevistas foram realizadas entre agosto de 2016 e dezembro de 2016, com duração entre 30min e 40min com os ocupantes dos seguintes cargos: Gerente Administrativo; Gerente de Enfermagem; Diretor Clínico; Médico Intensivista, pertencente à UTI de cada hospital; Médico Cirurgião; Enfermeira líder da UTI Adulta; Enfermeira líder da Unidade de Internação Adulta; Coordenação do Controle de Infecção; Coordenação de Hotelaria Hospitalar ou seu equivalente; Supervisão do Setor de Higienização; Supervisão da Central de Leitos ou seu equivalente; Presidente da Federação das Santas Casas e dos Hospitais Beneficentes, Filantrópicos e Religiosos do Rio Grande do Sul.
Dos 32 entrevistados, para apenas 7 houve a solicitação de definição para os termos gestão da qualidade e eficiência, constantes no Apêndice A. O que se percebeu é que a maioria, além de não saber definir o seu significado (apenas dois dos sete foram capazes de fazê-lo), demonstravam muito desconforto com os questionamentos. A fim de não prejudicar as demais entrevistas, estas duas perguntas foram retiradas. Por outro lado, para todos os entrevistados, permaneceu a solicitação, para que dessem exemplos de ações desenvolvidas para a obtenção da eficiência e da gestão da qualidade. Além das questões elaboradas, foram acrescentadas
variáveis de identificação dos respondentes, limitando-se a conhecer se qual o cargo de liderança que ocupa, o tempo de casa, e o número de profissionais que coordena.
Diante dos dados obtidos, foi possível realizar sua triangulação através das entrevistas semiestruturadas, da análise documental e de registros eletrônicos (YIN, 2010), relacionando os dados com os depoimentos obtidos nas entrevistas, buscando quantificar a eficiência dos processos, relacionando-os com a integração entre os profissionais.
Procedimentos de Tratamento e Análise dos Dados
Para o processo de análise de dados, Miles e Huberman (1994) destacam os seguintes subprocessos: a redução de dados que implica a seleção, a focalização, a abstração e a transformação da informação bruta para a formulação das hipóteses de trabalho ou conclusões; a exposição trata da apresentação organizada da informação, o que permite desenhar conclusões; e o delineamento e verificação de conclusões, o que possibilita a identificação de padrões possíveis, explicações e configurações. Esta etapa é seguida da verificação, determinando o retorno às anotações de campo e à literatura, ou ainda, replicando o achado em outro conjunto de dados. A verificação evita que se obtenha apenas histórias interessantes sobre o que aconteceu, sem, entretanto, conhecer a verdade ou sua utilidade.
A fim de atender aos subprocessos estabelecidos por Miles e Huberman (1994), as organizações de saúde foram analisadas individualmente para, posteriormente, ser realizada a análise cruzada dos casos. Os dados foram obtidos por meio de fontes primárias, sendo utilizada uma abordagem direta nas entrevistas.
Na etapa da análise dos dados, foram utilizadas as técnicas de análise para agrupar diferentes expressões encontradas nas falas dos entrevistados externos e interno que possuam significado semelhante (MILES; HUBERMAN, 1994). Para isso, houve a necessidade da decodificação do que está sendo comunicado e no presente estudo foi utilizado o software NVivo 11 que é um programa para análise de informação qualitativa. A fim de realizar a decodificação, todas as entrevistas foram lidas ao menos três vezes, possibilitando classificar suas respostas em um dos conceitos centrais estabelecidos neste estudo. Além disso, como durante a coleta das entrevistas, foi feito um diário de campo no qual constavam as impressões do pesquisador sobre a reação dos entrevistados a cada pergunta feita, ele também foi utilizado como fonte de dados, a fim de identificar possíveis incoerências entre aquilo que era dito e sua linguagem corporal.
As entrevistas também foram analisadas por outro pesquisador em dois momentos: enquanto as entrevistas eram feitas e durante a análise propriamente dita de cada uma delas. A primeira etapa foi útil, pois possibilitava identificar se as perguntas estavam sendo bem compreendidas pelos entrevistados ou se elas o estariam colocando em uma situação desconfortável ao responde-las, o que poderai comprometer os dados dos próximos entrevistados. Por essa razão, os entrevistados não foram mais solicitados a definir eficiência e gestão da qualidade, pois encontravam dificuldades em fazê-lo, ainda que sua função fosse exatamente esta. Quanto as análises propriamente ditas, o pesquisador externo mostrou-se bastante útil durante a codificação, pois foi possível discutir em qual conceito central cada um dos dados poderia ser classificado. Um segundo pesquisador, mais familiarizado com as ferramentas do software NVivo, auxiliou na construção dos nós e fez a releitura das análises de cada um dos três hospitais, a fim de confirmar a correção como eram realizadas.
Após inseridos em um dos conceitos centrais ou dimensões, os trechos selecionados foram novamente lidos já dentro do software NVivo para verificar se eles tinham compatibilidade em seu sentido, o que significaria que estavam alocados de maneira correta. Para a análise de cada uma das organizações, cada um dos conceitos centrais foi analisado individualmente. Para realizar a análise cruzada entre as três organizações, foi necessário refazer a leitura, uma vez que as entrevistas trouxeram dados que não eram objeto das perguntas formuladas, mas que enriqueceram a análise comparativa por trazer peculiaridades de cada uma das organizações.
Cada elemento central do estudo, quais sejam, integração, gestão da qualidade e relacionamentos interpessoais (liderança, comunicação e confiança) e eficiência foram analisados em separado, tendo como base os trechos das entrevistas que tinham relação com cada um desses conceitos. Ao final de cada um dos estudos de caso, tais conceitos foram analisados em conjunto e comparados com os indicadores obtidos na análise documental, a fim de evidenciar se havia coerência ou discrepância entre as entrevistas e entre estas e os dados documentais.