5.2 Strategier
5.2.3 Valgfrihet og autonomi
O programa de indicadores da publicação Health at a Glance é focado na comparação do desempenho dos sistemas de saúde nos diferentes países da OCDE. Ele é
destinado à transparência de informações e a auxiliar os governos na identificação dos resultados qualitativos em seus sistemas de cuidados em saúde.
A seleção dos indicadores que compõem o programa foi feita com base na estrutura criada pelo projeto OCDE HealthCare Quality indicators Project (8) . Este projeto se iniciou em 2001 com o objetivo de, no longo prazo, elaborar um conjunto de indicadores que permitisse a comparação da qualidade dos serviços de saúde providos em diferentes países.
O processo de seleção do conjunto de indicadores foi dividido em 3 fases: 1. Definição de áreas prioritárias de interesse
2. Criação de uma primeira lista de indicadores, construída através de uma vasta revisão da literatura especializada
3. Proposição da primeira lista de indicadores para um grupo de experts, formado por especialistas internacionais em avaliação da qualidade
Em geral, a escolha de cada um dos indicadores observava os seguintes critérios principais: relevância, qualidade metodológica, e exequibilidade, que seguem os mesmos princípios de boas práticas da AHRQ.
Em relação à relevância, era verificado se o aspecto avaliado pelo indicador era importante para o sistema de saúde, isto é, se seus resultados poderiam ser utilizados para melhorar a qualidade dos serviços. Quando um indicador é considerado
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relevante, ele é selecionado e colocado em uma fase de teste para verificar a qualidade metodológica e exequibilidade.
A qualidade metodológica está relacionada à verificação dos seguintes aspectos: evidência clínica, reprodutibilidade, validade, precisão, ajuste de risco e comparabilidade das fontes de dados.
A exequibilidade está relacionada à disponibilidade de dados, e/ou do custo para compilação e/ou obtenção dos dados necessários para o cálculo.
Uma vez aprovado nas 3 fases o conjunto de indicadores selecionados pela OCDE foi apresentado ao grupo de especialistas, que validaram ou não os resultados alcançados e decidiram se o indicador seria incluído ou excluído do programa.
Os indicadores selecionados para o Health at a Glance baseiam-se essencialmente nos dados de rotina disponíveis regularmente (registros administrativos), podendo algumas vezes ser complementados com pesquisas realizadas com pacientes. Como o objetivo do programa da OCDE é comparar países, os indicadores baseiam- se em dados que são comparáveis entre os países.
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3 METODOLOGIA
3.1 D
ESCRIÇÃO DAS BASES DE DADOSConsiderando a revisão das bases de dados desenvolvida no capítulo anterior e a avaliação das fichas técnicas da OCDE sobre cada indicador que será apresentada posteriormente neste capítulo, no subitem Cálculo— dos— Indicadores , foram selecionadas as bases de dados necessárias para o cálculo dos indicadores.
Para todos os indicadores sobre utilização de serviços em saúde foram utilizadas amplamente as principais bases que refletem a produção de serviços em saúde no país:
- SIA/SUS e SIH/SUS para produção ambulatorial e hospitalar, respectivamente, no setor público
- SIP/ANS para produção ambulatorial e hospitalar no setor de saúde suplementar
- CIHA/SUS para produção ambulatorial e hospitalar com outras fontes de financiamento que não SUS e Saúde Suplementar
Especificamente para a Saúde Suplementar, com base no levantamento das bases de dados existentes, inicialmente havia-se optado pela utilização do TISS/ANS ao invés do SIP/ANS. O fato de se priorizar o TISS ao SIP se justifica pelo TISS ser o instrumento que reflete o pagamento dos prestadores que efetuaram atendimento dos beneficiários de planos de saúde. Já o SIP é um sistema no qual as operadoras apenas declaram para controle da ANS as quantidades e valores totais dos serviços de saúde realizados. O fato do SIP não estar atrelado ao pagamento pode gerar um mascaramento nos dados enviados pelas Operadoras à ANS.
No entanto, embora a base ideal para o cálculo dos indicadores seja a do TISS, a ANS só começou a receber os dados do TISS das operadoras a partir de setembro de 2014, ou seja, a base do TISS não está disponível para o período de análise deste trabalho, ano de 2013. Portanto, a base utilizada neste trabalho para extrair os dados de produção de serviços na saúde suplementar é a do SIP.
Para os indicadores que refletem a estrutura dos estabelecimentos em saúde, bem como quantidade de profissionais de saúde, que são informações utilizadas pelos indicadores de leitos hospitalares, equipamentos para exames médicos e consultas por médico, a base utilizada para extração dos dados será a do CNES/SUS. A escolha da base de dados do CNES ao invés da base de dados da MAS/IBGE se deu pelo fato de que a data mais recente com os dados da pesquisa da MAS é o ano de 2009, enquanto o CNES apresenta uma série histórica que contém os registros de 2013, ano de análise dos indicadores neste trabalho.
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Para a quantidade de habitantes, utilizada no denominador da maioria dos indicadores, serão utilizados os dados da Projeção da População do Brasil e das Unidades da Federação feita pelo IBGE, com base no Censo de 2010.
Para o cálculo dos indicadores referentes à saúde suplementar o denominador considera somente os beneficiários de planos privados de saúde. Estes números foram retirados do Sistema de Informação de Beneficiários SIB/ANS.
SIH – Sistema de Informações Hospitalares
Como visto na revisão das bases de dados em saúde no Brasil, o SIH é o sistema que registra toda a produção de internações no âmbito do SUS com a finalidade de remuneração dos serviços prestados.
A base de dados do SIH é alimentada por um instrumento de coleta, AIH Autorização de Internação Hospitalar, que é preenchido pelos estabelecimentos de saúde para cada internação. Cada internação gera uma AIH que contem, além do número que identifica a autorização de internação, dados de identificação do paciente, registro dos procedimentos médicos e serviços de diagnose e terapia e código da doença diagnosticada (CID). (9)
O DATASUS disponibiliza publicamente duas bases de dados originadas pelo SIH: base de dados de AIH Reduzida e base de dados de AIH Serviços Profissionais.
A base de dados da AIH Reduzida, AIH RD, traz as principais informações sobre o procedimento principal, isto é, o procedimento que gerou a internação excluindo informações de identificação dos pacientes. Já a base de dados da AIH Serviços Profissionais, AIH SP, traz a informação dos demais procedimentos realizados em uma internação. A base de dados de AIH Serviços Profissionais deve conter todos os atos médicos realizados na internação, os que precisam de pagamento ou não, pois alguns atos médicos já têm seu pagamento vinculado ao procedimento principal que gerou a internação. Assim como ocorre em outras bases de dados que não estão vinculadas a pagamento, estima-se que haja subnotificação de procedimentos cujo registro seja apenas informativo, não estando vinculado a seu pagamento.
Para o cálculo dos indicadores neste trabalho precisaremos das duas bases de dados, tanto AIH RD quanto AIH SP, para termos acesso a todos os procedimentos realizados durante a internação.
Abaixo são listadas as variáveis existentes nos bancos de dados disponibilizados pelo DATASUS referentes aos arquivos do SIH.
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Quadro 1 Variáveis da Base de Dados de AIH Reduzida
UF_ZI DIAR_ACOM DIAG_PRINC INSTRU FINANC
ANO_CMPT QT_DIARIAS DIAG_SECUN CID_NOTIF FAEC_TP
MES_CMPT PROC_SOLIC COBRANCA CONTRACEP1 REGCT
ESPEC PROC_REA NATUREZA CONTRACEP2 RACA_COR
CGC_HOSP VAL_SH NAT_JUR GESTRISCO ETNIA
N_AIH VAL_SP GESTAO INSC_PN SEQUENCIA
IDENT VAL_SADT RUBRICA SEQ_AIH5 REMESSA
CEP VAL_RN IND_VDRL CBOR AUD_JUST
MUNIC_RES VAL_ACOMP MUNIC_MOV CNAER SIS_JUST
NASC VAL_ORTP COD_IDADE VINCPREV VAL_SH_FED
SEXO VAL_SANGUE IDADE GESTOR_COD VAL_SP_FED
UTI_MES_IN VAL_SADTSR DIAS_PERM GESTOR_TP VAL_SH_GES
UTI_MES_AN VAL_TRANSP MORTE GESTOR_CPF VAL_SP_GES
UTI_MES_AL VAL_OBSANG NACIONAL GESTOR_DT VAL_UCI
UTI_MES_TO VAL_PED1AC NUM_PROC CNES MARCA_UCI
MARCA_UTI VAL_TOT CAR_INT CNPJ_MANT
UTI_INT_IN VAL_UTI TOT_PT_SP INFEHOSP
UTI_INT_AN US_TOT CPF_AUT CID_ASSO
UTI_INT_AL DT_INTER HOMONIMO CID_MORTE
UTI_INT_TO DT_SAIDA NUM_FILHOS COMPLEX
Quadro 2 Variáveis da Base de Dados de AIH Serviços Profissionais
SP_GESTOR SP_ATOPROF SP_CO_FAEC
SP_UF SP_TP_ATO SP_PF_CBO
SP_AA SP_QTD_ATO SP_PF_DOC
SP_MM SP_PTSP SP_PJ_DOC
SP_CNES SP_NF IN_TP_VAL
SP_NAIH SP_VALATO SEQUENCIA SP_PROCREA SP_M_HOSP REMESSA SP_DTINTER SP_M_PAC SERV_CLA SP_DTSAIDA SP_DES_HOS SP_CIDPRI SP_NUM_PR SP_DES_PAC SP_CIDSEC SP_TIPO SP_COMPLEX SP_QT_PROC SP_CPFCGC SP_FINANC SP_U_AIH
Neste trabalho as principais variáveis utilizadas para o cálculo dos indicadores são: Para a base de dados de AIH RD:
- UF_ZI identifica a UF onde foi realizada a internação.
- IDENT identifica o tipo de AIH, isto é, se for do tipo 5 corresponde a uma AIH de continuidade. Esta variável é importante pois pacientes que ficam
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Portanto, para evitar múltipla contagem de uma mesma internação é preciso filtrar as AIHs que são diferentes do tipo 5, isto é, de longa duração.
- PROC_REA identifica o procedimento principal que gerou a internação. - DT_INTERN identifica a data de entrada do paciente.
- DT_SAIDA identifica a data de saída do paciente.
- DIAG_PRINC identifica o CID-10 do diagnóstico principal do paciente.
- DIAS_PERM identifica a quantidade de dias de permanência do paciente. Esta variável além de ser útil na contagem do tempo de uma internação, também identifica os casos de hospital-dia.
- COBRANCA identifica o motivo da alta, se por morte, transferência, alta médica, etc.
Para a base de dados de AIH SP:
- SP_UF identifica a UF onde foi realizada a internação. - SP_DTINTER identifica a data de entrada do paciente. - SP_DTSAIDA identifica a data de saída do paciente.
- SP_ATOPROF identifica o ato médico (procedimento) realizado. - SP_QTD_ATO identifica a quantidade de atos realizada.
Quando se pretende contar a quantidade de internações é importante observar o tipo de AIH. AIHs cuja identificação (IDENT) é 1 ou 7 são utilizadas para registrar todas as internações até o tempo máximo de 45 dias. Para pacientes que necessitem de mais de 45 dias internados, psiquiátricos ou crônicos, além da AIH tipos 1 ou 7 preenchida, outro tipo de AIH também deverá ser preenchida ao final dos 45 dias, o tipo 5, que é a AIH de continuidade.
Portanto, uma AIH do tipo 5 sempre vem em seguida a uma AIH do tipo 1 ou 7, para caracterizar que uma internação iniciada há 45 dias irá continuar. A AIH do tipo 5 contém o mesmo número e data de internação da AIH 1 ou 7 emitida para o paciente, sua identificação e informações sobre a continuidade de seu tratamento. Dessa forma, o número de internações realizadas por uma instituição se refere apenas às AIHs tipo 1 e 7. (10)
É importante destacar também que na base de dados da AIH Reduzida cada linha de registro representa uma AIH, e na base de dados de AIH Serviços Profissionais cada linha de registro representa a quantidade de procedimentos realizados que contenham as mesmas características descritas nas demais variáveis.
Algumas particularidades do SIH a serem tratadas com cuidado (11):
- Não identifica reinternações e transferências de outros hospitais, o que pode levar a sobrestimação da quantidade de internações
- Como a finalidade é a remuneração de serviços e as AIHs estão limitadas ao teto financeiro do estado, há interferência deste limite nas informações
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apresentadas. Os gestores estaduais e municipais tendem a optar por cobrar os procedimentos mais caros, arcando com os custos dos mais baratos