2. Theoretical and Methodological Framework
2.4 The Ecosystem Approach to Fisheries Management
Título resumido A Estratégia de Saúde da Família e sua relação com as ICSAP.
Artigo a ser submetido para publicação na Revista Cadernos de Saúde Pública (Normas para submissão no Anexo 1).
ABSTRACT
This paper investigates actions developed by family health teams, and correlates them to hospital admissions for primary care sensitive conditions in the municipality of Belo Horizonte. This is a retrospective longitudinal, ecological, study, based on time series, with secondary data from several databases. It describes the hospital admissions for primary care sensitive conditions temporal trends, as well as trends in the averages for ambulatory care in the population covered by the Family Health Strategy (FHS). Results show an increase in the average of medical appointments (14.17%), emergency care (200%), nursing care (12%), home visits (74.07%); a reduction in the average referrals for hospital admission (-56.25%), and a reduction of hospital admissions for primary care sensitive conditions (-37.8%). There was a trend of significant decline (β = -0.001, p = 0.04, DW = 1.92) in the number of referrals for hospitalization and rates decline hospital admissions for primary care sensitive conditions, regardless of risk areas (β = 19.8, p <0.001), although the average risk areas have lower rates (β = - 32, p <0.001). The variables analyzed suggest that the FHS enabled increase in supply and access to services, contributing to the reduction of hospital admissions for primary care sensitive conditions .
Keywords Primary Care, Family Health Strategy, Hospital Admissions, Health Evaluation
RESUMEN
Este artículo investiga acciones desarrolladas por los equipos de salud de la familia y su relación con las hospitalizaciones por Condiciones Sensibles a la Atención Primaria (ICSAP) en Belo Horizonte. Es un estudio retrospectivo longitudinal, ecológico, de series temporales con datos secundarios. Describe las tendencias de las ICSAP y del promedio de atención, en la población amparada por la Estrategia de Salud de la Familia (ESF). Los resultados demostraron aumento en los promedios de consultas médicas (14,1%), atención de urgencias (200%), consultas de enfermería (12%), visitas domiciliarias (74,07%),
y reducción en el promedio de órdenes para hospitalización (-56,25%) y en las ICSAP (-37,8%). Hubo una tendencia de disminución significativa (β=-0,001; p=0,04; DW=1,92) en el número de remitidos para hospitalización y disminución en las tasas de ICSAP, independientemente de las áreas de riesgo (β =19,8; p <0,001), a pesar de que las áreas de riesgo medio presentaron menores tasas (β =-32; p <0,001). Las variables analizadas sugieren que la ESF posibilitó aumento en la oferta e acceso a los servicios, contribuyendo para la reducción de las ICSAP.
Palabras clave Atención Primaria a la Salud, Estrategia de Salud de la Familia, Hospitalización, Evaluación en Salud.
RESUMO
Este artigo investiga ações desenvolvidas pelas equipes de saúde da família e sua relação com as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) em Belo Horizonte. É um estudo retrospectivo longitudinal, ecológico, de séries temporais com dados secundários. Descreve as tendências das ICSAP e das médias de atendimentos, na população coberta pela Estratégia de Saúde da Família (ESF). Os resultados demonstraram aumento nas médias de consultas médicas (14,17%), atendimentos de urgência (200%), consultas de enfermagem (12%), visitas domiciliares (74,07%), e redução na média de encaminhamentos para internação hospitalar (-56,25%) e nas ICSAP (-37,8%). Houve uma tendência de declínio significativo (β=-0,001; p=0,04; DW=1,92) no número de encaminhamentos para internação e declínio nas taxas de ICSAP, independentemente das áreas de risco (β =19,8; p <0,001), apesar de as áreas de risco médio apresentarem menores taxas (β =-32; p <0,001). As variáveis analisadas sugerem que a ESF possibilitou aumento na oferta e acesso aos serviços, contribuindo para a redução das ICSAP.
Palavras-chave Atenção Primária à Saúde, Estratégia de Saúde da Família, Hospitalização, Avaliação em Saúde
INTRODUÇÃO
A estruturação dos sistemas de saúde por meio da atenção primária tem demonstrado melhores resultados no estado de saúde das populações, e é considerada um meio para aprimorar a efetividade e a equidade na oferta dos serviços1,2.
Neste sentido, nos últimos anos, o Brasil vem investindo significativamente na reorientação do seu Sistema Único de Saúde (SUS), com base na atenção primária organizada por meio da Estratégia de Saúde da Família (ESF). Existem evidências dos resultados positivos desta estratégia, relacionados à ampliação do acesso e oferta de serviços3, na redução significativa das internações por condições sensíveis à atenção primária4,5,6 , na queda da mortalidade infantil7 e na mortalidade por doenças cardíacas e cerebrovasculares8, o que tem demostrado sua efetividade9.
Apesar dos avanços na atenção primária e nos investimentos crescentes para a expansão da Estratégia de Saúde da Família, ainda persistem desafios para a sua consolidação, principalmente relacionados ao acesso oportuno e a qualidade dos serviços ofertados. Há necessidade de evidências que comprovem o impacto da estratégia nas condições de saúde da
população. No caso da atenção primária é preciso desenvolver novos métodos para avaliar a resolutividade da atenção, e que subsidie gestores na tomada de decisões.
As hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária servem de instrumento para avaliação e monitoramento da efetividade desse nível de atenção10,11. As condições sensíveis à atenção primária (CSAP) são problemas de saúde atendidos por ações típicas do primeiro nível de atenção e, quando efetivas e oportunas, evitam hospitalizações, por isso, são conhecidas também como internações evitáveis ou preveníveis3,10. Estas ações estão relacionadas à prevenção de doenças, ao diagnóstico e tratamento precoce de patologias crônicas, ao acesso oportuno e qualificado ao cuidado em saúde, tendo como benefício a redução das internações hospitalares por condições sensíveis à abordagem ambulatorial.
Um dos indicadores atualmente utilizados para avaliação indireta da efetividade da atenção primária é o Ambulatory Care Sensitive Conditions – ACSC4,10,11,12 desenvolvido nos Estados Unidos, no final da década de 80. O indicador é baseado nas internações por condições sensíveis à atenção primária e foi adaptado em diversos países de acordo com a composição de suas listas de CSAP. No Brasil foi traduzido por Indicador de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP). O fundamento que sustenta este indicador parte da seguinte premissa: uma alta resolutividade da APS -- atribuída ao incremento de medidas preventivas e à qualificação dos cuidados primários --, contribui para a diminuição das internações por estas condições13. Estudos baseados neste indicador desenvolvidos em diversos países têm revelado uma associação entre as taxas de ICSAP e a qualidade da atenção primária5,10,11,12,13, 14,15.
A queda das ICSAP observada no Brasil vem sendo atribuída à Estratégia de Saúde da Família, bem como ao melhor desempenho do sistema de saúde no país7,8,9, sugerindo que esta estratégia contribui não só para a diminuição das ICSAP mas também para a promoção de maior equidade na atenção à saúde da população6.
A institucionalização de uma cultura avaliativa é relevante para a qualificação da gestão e da atenção, apresentando-se como subsídio ao planejamento e à tomada de decisões. Atualmente, vários países avaliam a resolutividade da atenção primária por meio da análise e acompanhamento das internações por condições sensíveis à atenção primária3,5,6,10,13,15.
Em Belo Horizonte, as primeiras equipes de saúde da família foram implantadas em fevereiro de 2002, priorizando as áreas de maior vulnerabilidade social16 (risco muito elevado, elevado e médio), conforme o Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS)17. No segundo ano de implantação, atingiu uma cobertura populacional de 73%, tendo em vista a cobertura total das
áreas socialmente mais vulneráveis do município. Nos anos seguintes, as novas equipes foram incorporadas para redivisão de extensas áreas de abrangência, e com o intuito de equalizar o número de usuários por equipe de saúde da família, segundo princípios da Política Nacional de Atenção Básica18.
Considerando a ESF como modelo de organização da atenção primária em Belo Horizonte, este trabalho busca analisar a influência da ESF nas internações por condições sensíveis à atenção primária, nos dez anos desde a sua implantação.
MÉTODOS
Este é um estudo retrospectivo longitudinal, ecológico, de séries temporais com dados secundários referentes à produção dos serviços de atenção primária e às internações por condições sensíveis dos residentes no município de Belo Horizonte, nos anos de 2003, 2007 e 2012.
Fonte de dados
Os dados de produção das equipes foram gerados a partir do Sistema de Informação dos Serviços de Saúde da Atenção Primária (FÊNIX), fornecidos pela Gerência de Tecnologia Informacional em Saúde (GTIS) da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSABH). Os laudos das Autorizações para Internação Hospitalar (AIH) foram processados pela Gerência de Epidemiologia da SMSABH e realizado o georreferenciamento das internações pelo código do logradouro e número do imóvel de residência do paciente, classificados segundo o IVS. A base de dados secundários utilizada para este fim inclui informações da Gerência de Regulação da SMSABH e do Sistema de Informações Hospitalares – SIH/DATASUS.
Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS)
O IVS foi desenvolvido pela SMSABH para subsidiar o planejamento e alocação dos recursos em saúde. Esse índice é baseado nas características dos moradores de cada setor censitário, que soma informações sobre cinco componentes: 1. Condições de saneamento; 2.
Habitação; 3. Escolaridade; 4. Renda; 5. Condições de saúde e idade do chefe de família. Com base no valor da soma dos componentes do IVS, os setores censitários são classificados como de risco baixo, médio, elevado e muito elevado17.
População do estudo
O universo de análise é constituído pela população residente nos nove distritos sanitários e coberta pela ESF, que compreende os moradores dos setores censitários de risco muito elevado, elevado e médio. A metodologia utilizada para a estimativa populacional para Belo Horizonte, e para cada distrito sanitário foi realizada a partir dos dados populacionais dos Censos Demográficos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2000 e 2010. A partir destes dados foi construído um índice de crescimento que permitiu estimar a população neste período de tempo. Este índice foi estimado considerando um crescimento fixo de 2000 até 2010 que resultou em uma constante de crescimento de 1,00595 anual. O índice de crescimento projetado pelo IBGE para o mesmo período não foi utilizado, pois superestimava o crescimento populacional para o período. Para calcular a população em 2012 foi utilizado o índice de crescimento estimado pelo IBGE. As constantes de crescimento de 2010 para 2011 e de 2011 para 2012 foram, respectivamente 1,00441 e 1,00425 (http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/estimativa2009/estimativa.shtm). Estes cálculos foram realizados e disponibilizados pela Gerência de Epidemiologia da SMSABH.
As áreas de risco muito elevado, elevado e médio apresentaram crescimento populacional de 3,34% no período estudado, com o maior aumento entre os anos de 2003 e 2007 (2,25%), e de 1,06% de 2007 a 2012.
Variáveis do estudo
Este é um estudo retrospectivo longitudinal, ecológico, de séries temporais com dados secundários referentes à atenção primária e às internações por condições sensíveis dos residentes no município de Belo Horizonte, no período de 2003, 2007 e 2012.
A escolha dos anos calendários utilizou como marco inicial o período de um ano após a implantação da ESF no município, ocorrido em 2002. A escolha deste período considerou que um ano de implantação da estratégia é suficiente para iniciar a avaliação das variáveis propostas neste estudo. Outro fator relevante é que a partir de 2003 a Gerência de Epidemiologia da SMSABH passou a georreferenciar as AIH por local de residência do
paciente e IVS. O ano de 2012 foi escolhido como o ano final de avaliação por representar uma década após a implantação da ESF no município. O ano de 2007 representa o marco intermediário do período estudado.
O universo de análise é constituído pela população residente nos nove distritos sanitários e coberta pela ESF, que compreende os residentes nos setores censitários de risco muito elevado, elevado e médio.
As variáveis organizacionais consideradas neste estudo tomam por base aspectos relacionados ao trabalho das equipes, que indicam o acesso da população aos serviços, caracterizando a cobertura da ESF, tais como: 1. consultas realizadas por médicos da APS; 2. atendimentos de urgência e os encaminhamentos para internação hospitalar realizados por médicos da APS (entre as consultas médicas); 3. consultas realizadas por enfermeiros; 4. visitas domiciliares realizadas por Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Foram obtidas séries temporais com informações anuais (2003, 2007 e 2012) dos nove distritos sanitários. Para calcular os procedimentos realizados na APS, foram considerados todos os profissionais lotados na atenção primária: profissionais médicos e enfermeiros das equipes de saúde da família e de apoio, e todos os ACS das equipes.
Os dados de produção foram gerados a partir do Sistema de Informação dos Serviços de Saúde da Atenção Primária (FÊNIX), fornecidos pela Gerência de Tecnologia Informacional em Saúde (GTIS) da SMSABH.
Para o estudo das internações por condições sensíveis à atenção primária foram consideradas as AIHs com diagnóstico segundo a Classificação Internacional de Doenças - CID 10, utilizando a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária, publicada na Portaria SAS/MS Nº 221, de 17 de abril de 200818. As AIH foram originadas de hospitais públicos e conveniados ao SUS em Belo Horizonte de residentes nos setores censitários cobertos pela ESF (risco muito elevado, elevado e médio), de todas as faixas etárias, de ambos os sexos, nos anos de 2003, 2007 e 2012. Os laudos das AIHs foram
processados pela Gerência de Epidemiologia da SMSABH que realizou o
georreferenciamento das internações pelo código do logradouro e número do imóvel de residência do paciente. A base de dados secundários utilizada para este fim inclui informações da Gerência de Regulação da SMSABH e do Sistema de Informações Hospitalares – SIH/DATASUS.
Análise Estatística
Inicialmente os dados foram submetidos a análise descritiva. O cálculo das médias considerou o total dos procedimentos de interesse, pela população coberta pela ESF, em determinado distrito/município e ano. A variação percentual das médias de procedimento/hab foi calculada como a razão entre a diferença das médias (do primeiro, intermediário e último ano analisado) em relação às médias do primeiro ano (2003).
A Taxa de ICSAP19 foi calculada por meio do número de ICSAP por 10.000 habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. O denominador para o cálculo da taxa é a população exposta à ocorrência do evento. Foram calculadas as taxas de ICSAP para o município, para os distritos sanitários e para as categorias de risco do IVS 2003.
a. Taxa de ICSAP no município – número total de ICSAP por 10.000 habitantes, na população residente coberta pela ESF no município, no ano considerado (2003, 2007 e 2012);
b. Taxa de ICSAP nos distritos sanitários - número de ICSAP por 10.000 habitantes, na população residente coberta pela ESF no determinado distrito sanitário, no ano considerado (2003, 2007 e 2012);
c. Taxa de ICSAP em cada categoria de risco do IVS 2003 - número de ICSAP por 10.000 habitantes, na população residente em cada setor de risco (muito elevado, elevado, médio) no determinado distrito sanitário ou no município, no ano considerado (2003, 2007 e 2012).
A variação percentual das taxas foi calculada como a razão entre a diferença das taxas de internações (do primeiro, intermediário e último ano analisado) em relação à taxa de internação do primeiro ano (2003).
Foram realizadas análises tabular e gráfica comparativa para o estudo das tendências das médias de procedimentos, das internações, da evolução das taxas de ICSAP nas categorias de risco do IVS, e variações percentuais das mesmas. O modelo de regressão linear de Prais- Winster foi empregado para avaliar as tendências ao longo do período avaliado. Os coeficientes β evidenciam a magnitude (inclinação) da tendência e se a mesma é ascendente, descendente ou estacionária.
RESULTADOS
Na tabela 1 estão relacionadas as variáveis organizacionais analisadas, e seu comportamento ao longo do período na população de interesse. Nota-se uma tendência de declínio significativo (β=-0,001; p=0,04; DW=1,92) no número de encaminhamentos para internação hospitalar. Para as demais variáveis, não foi observada tendência significativa (Tabela 1).
Tabela 1. Total e média/habitante dos procedimentos de interesse do estudo, realizados na APS-SUSBH, anos 2003, 2007 e 2012, população coberta pela ESF.
Variáveis
2003 2007 2012
N Média/hab N Média/hab N Média/hab Valor de p
Consultas médicas (CM) 2.078.687 1,27 2.128.389 1,27 2.465.304 1,45 0,33
Consultas de enfermagem (CE) 410.305 0,25 414.716 0,25 480.283 0,28 0,38
Visitas domiciliares por ACS (VD) 2.660.128 1,62 4.027.606 2,4 4.785.087 2,82 0,10
Atendimentos de urgência (AU) 49.526 0,03 85.249 0,05 160.165 0,09 0,13
Encaminhamento p internação (EI) 5.263 0,0032 3.647 0,0022 2.345 0,0014 0,04
Fonte: Tabwin / Fênix /ATFQ / GTIS /maio 2014.
Na tabela 2 encontram-se os dados descritos por distrito sanitário, evidenciando uma tendência ascendente no número de atendimento de urgências nas regionais Leste e Nordeste, e de consultas de enfermagem na regional Norte.
Tabela 2. Total e média/habitante dos procedimentos de interesse do estudo, realizados na APS-SUSBH, anos 2003, 2007 e 2012, população coberta pela ESF (por distrito).
Valores de β; Durbin-Watson: Atendimento de urgência Leste: 0,02; Atendimento de urgência Nordeste: 0,04; Consulta enfermagem Norte: 0,01) Fonte: Tabwin / Fênix /ATFQ / GTIS /maio 2014.
DISTRITO 2003 2007 2012 n media/ hab n media/ hab n media/ hab Valor de p BARREIRO Consultas médicas 291.267 1,12 303.821 1,15 310.520 1,11 0,90 Consultas de enfermagem 59.694 0,23 42.990 0,16 56.156 0,20 0,72
Visitas domiciliares por ACS 466.684 1,79 712.768 2,69 805.571 2,88 0,23
Atendimentos de urgência 7.686 0,03 9.529 0,04 25.787 0,09 0,27 Encaminhamento internação 618 0,0024 219 0,0008 211 0,0008 0,31 CENTRO SUL Consultas médicas 196.878 2,97 183.406 2,70 188.252 2,73 0,39 Consultas de enfermagem 26.819 0,40 32.013 0,47 27.092 0,39 0,29
Visitas domiciliares por ACS 157.381 2,37 234.742 3,46 244.680 3,54 0,91
Atendimentos de urgência 3.835 0,06 2.546 0,04 10.719 0,16 0,44
Encaminhamento internação 585 0,0088 366 0,0054 208 0,0030 0,07
LESTE
Consultas médicas 204.065 1,29 225.857 1,40 272.494 1,86 0,22
Consultas de enfermagem 26.433 0,17 38.343 0,24 51.770 0,35 0,09
Visitas domiciliares por ACS 316.221 2,00 358.995 2,22 395.504 2,70 0,14
Atendimentos de urgência 2.869 0,02 6.244 0,04 8.942 0,06 0,02
Encaminhamento internação 544 0,0034 614 0,0038 204 0,0014 0,42
NORDESTE
Consultas médicas 272.149 1,21 259.681 1,13 328.260 1,40 0,52
Consultas de enfermagem 85.468 0,38 76.777 0,33 75.410 0,32 0,22
Visitas domiciliares por ACS 350.184 1,56 414.452 1,80 549.872 2,35 0,14
Atendimentos de urgência 8.168 0,04 20.652 0,09 31.024 0,13 0,04
Encaminhamento internação 679 0,0030 471 0,0020 327 0,0014 0,07
NOROESTE
Consultas médicas 253.146 1,03 272025 1,08 230.042 1,26 0,19
Consultas de enfermagem 28.405 0,12 43.830 0,17 46.294 0,25 0,06
Visitas domiciliares por ACS 336.061 1,37 610.097 2,43 466.941 2,57 0,27
Atendimentos de urgência 6.891 0,03 10857 0,04 13.774 0,08 0,13
Encaminhamento p internação 510 0,0021 551 0,0022 212 0,0012 0,40
NORTE
Consultas médicas 251.915 1,33 250.257 1,29 330.587 1,62 0,40
Consultas de enfermagem 61.271 0,32 66.493 0,34 74.128 0,36 0,01
Visitas domiciliares por ACS 426.185 2,24 397.211 2,04 610.336 2,98 0,46
Atendimentos de urgência 7.351 0,04 9.446 0,05 18.406 0,09 0,22
Encaminhamento p internação 769 0,0041 311 0,0016 283 0,0014 0,29
OESTE
Consultas médicas 217.596 1,22 250176 1,37 311.507 1,57 0,06
Consultas de enfermagem 16.271 0,09 20.308 0,11 40.110 0,20 0,23
Visitas domiciliares por ACS 293.507 1,65 482.150 2,65 640.906 3,24 0,09
Atendimentos de urgência 1.377 0,01 2.620 0,01 12.357 0,06 0,26
Encaminhamento p internação 539 0,0030 321 0,0018 467 0,0024 0,64
.PAMPULHA
Consultas médicas 119.748 1,58 113.898 1,47 183.322 1,50 0,51
Consultas de enfermagem 21.689 0,29 33.407 0,43 30.015 0,25 0,87
Visitas domiciliares por ACS 162.625 2,14 244.115 3,14 371.353 3,03 0,40
Atendimentos de urgência 3.815 0,05 10.468 0,13 14.018 0,11 0,48
Encaminhamento p internação 283 0,0037 228 0,0029 150 0,0012 0,13