3. Ecosystem, Fisheries, Governance structure and the EAF
3.2 The Fisheries
Barreiro Ano 2003 94 147 117 Ano 2007 110 139 108 Ano 2012 112 138 114 Centro Sul Ano 2003 178 181 106 Ano 2007 153 158 87 Ano 2012 124 134 73 Leste Ano 2003 187 167 119 Ano 2007 174 157 105 Ano 2012 148 149 86 Nordeste Ano 2003 186 220 188 Ano 2007 106 139 111 Ano 2012 95 107 100 Noroeste Ano 2003 177 162 115 Ano 2007 110 137 95 Ano 2012 148 131 96 Norte Ano 2003 161 162 144 Ano 2007 146 142 119 Ano 2012 102 115 97 Oeste Ano 2003 179 191 140 Ano 2007 240 158 122 Ano 2012 147 132 79 Pampulha Ano 2003 153 168 103 Ano 2007 161 121 87 Ano 2012 110 109 70 Venda Nova Ano 2003 132 132 99 Ano 2007 129 120 96 Ano 2012 107 114 95
Fonte: Gerência de Epidemiologia e Informação em Saúde – GEEPI-GVSI. SMSA BH, 2014.
DISCUSSÃO
O estudo revelou uma tendência de redução nas ICSAP no município de Belo Horizonte entre os anos de 2003 a 2012. As ações desenvolvidas pelas equipes ESF tiveram incremento significativo ao longo do período analisado. A reorganização do processo de trabalho na atenção primária -- com o deslocamento do modelo médico-centrado para o multiprofissional --, incorporou novos atores e possibilidades para as práticas em saúde20. A reorientação do modelo de atenção aliado ao incremento no número de equipes, possibilitou a ampliação no acesso da população aos serviços e o aumento no número de procedimentos realizados na atenção primária. As variáveis sugeridas neste estudo como de possível influência na redução das ICSAP, apresentaram aumento na média por habitante coberto pela ESF. A média de consultas médicas passou de 1,27 para 1,45 por habitante/ano, e as consultas
de enfermagem de 0,25 para 0,28. As visitas domiciliares cresceram 74,07% no total, passando de 1,62 visitas/hab/ano em 2003 para 2,82 visitas/ano para cada usuário coberto pela ESF em 2012. As médias variaram ao longo do período entre os distritos sanitários e são necessários mais estudos para identificar as possíveis causas destes diferenciais.
O acesso aos cuidados primários, oportunos e de qualidade, vem sendo associado a maior resolutividade deste nível de atenção, com consequente diminuição das ICSAP. Rasella8 et al. encontraram associação positiva entre o número de atividades desenvolvidas pela ESF -- atividades de educação em saúde, visitas domiciliares e consultas médicas --, e redução de ICSAP por doenças cardiovasculares. Em recente revisão sistemática, Rosano21 et al. concluíram que a maioria dos estudos publicados confirmaram a relação esperada entre acesso aos cuidados primários e ICSAP, demostrando menores taxas de ICSAP em áreas com maior acesso à APS, demonstrando que o acesso é, portanto, uma condição para a qualidade geral da APS. Gulliford22 et al. encontraram associação entre o aumento da oferta de médicos na atenção primária e diminuição nas taxas de internações por doenças agudas na Inglaterra. A análise do acesso, para Abreu de Jesus e Assis23, vai além da conexão pura e simples ao conceito de “porta de entrada”, configurando-se como um dispositivo transformador da realidade. A partir de então, assume um caráter regulador sobre o sistema de saúde, ao definir os fluxos, o funcionamento, a capacidade e a necessidade de expansão e organização da rede, para o cuidado progressivo, inclusive no que tange à eficácia e equidade desses serviços.
Por outro lado, evidências demonstram que em municípios com baixa cobertura da ESF é encontrada alta prevalência de ICSAP8,24, indicando uma sobrecarga dos serviços de urgência hospitalar, em detrimento da longitudinalidade da atenção primária à saúde24.
Entre as variáveis estudadas, a média de atendimentos de urgência por hab/ano foi a que obteve maior incremento (200%). A média passou de 0,03 atingindo 0,09 no ano de 2012. A responsabilidade em atender as urgências e as condições de saúde em seu estágio agudo é uma das premissas da atenção primária e da ESF, conforme preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica25 (PNAB, 2011). A disponibilidade para acolher o sofrimento no momento de maior vulnerabilidade da saúde, denota responsabilização da equipe de saúde da família e fortalece o vínculo equipe-usuário. O significativo aumento na média de atendimentos de urgência, evidencia a importância dada pelo município a este serviço na APS26, como componente de ampliação de acesso, fortalecimento de vínculos com a comunidade, responsabilização pelos primeiros cuidados às urgências e emergências, até a transferência ou encaminhamento a outros pontos de atenção, se necessário, após classificação
dos riscos e vulnerabilidades27. A ferramenta de classificação de risco -- Protocolo de Manchester -- está em processo de implantação na APS, desde 201126.
No entanto, existem resistências quanto à atenção primária assumir a responsabilidade pelo cuidado ao agudo, considerando ser o ponto da rede de atenção voltado para prevenção, promoção da saúde e desenvolvimento de atividades educativas e de vigilância28. Dessa forma, muitos podem ver a urgência e/ou emergência como situação inerente apenas ao serviço hospitalar, levando à uma precariedade da assistência a estas situações na APS, com referenciamento inadequado a outros níveis de atenção e com diminuição da resolutividade deste ponto da rede de saúde29.
Por outro lado, foi observada tendência significativa de redução dos encaminhamentos para internação hospitalar no período avaliado. Encaminhar menos para internação pode significar cuidar melhor e mais precocemente das doenças quando surgem, e/ou controlar mais efetivamente as doenças crônicas, minimizando os eventos agudos. Um estudo recente concluiu que grande parte dos atendimentos realizados nos serviços de urgência e emergência representa agravos que poderiam ser resolvidos ambulatorialmente na atenção primária, sendo que a redução do número de atendimento hospitalar é um dos resultados assistenciais da ESF30.
Em termos absolutos, as ICSAP diminuíram 37,80% nas áreas cobertas pela ESF, com redução de 26,53% na taxa de hospitalização por condições sensíveis, apresentando maior queda nos setores de maior vulnerabilidade, corroborando os achados de Mendonça6. A implantação da ESF vem sendo associada à redução das ICSAP no Brasil como um todo, mesmo após controlados os potenciais fatores de confusão como, por exemplo, fatores econômicos, sociais e dos serviços de saúde, que podem influenciar o risco de internação5,19.
Os resultados demonstram uma queda das taxas de ICSAP em todos os distritos, com variações intra-urbanas na redução das mesmas. Notamos diferenças nos valores das taxas entre as mesmas categorias de risco, nos diferentes distritos sanitários. As taxas de uma mesma categoria de risco do IVS podem variar em mais de 100% entre as regiões. Os distritos localizados ao norte de Belo Horizonte (Nordeste, Norte, Pampulha e Venda Nova) apresentam menores taxas de ICSAP nos setores de muito elevado e elevado risco. As regiões ao sul do município (Centro Sul, Oeste e Leste) apresentam menores taxas nos setores de médio risco. As distintas reduções nas taxas de internações podem estar associadas a uma grande variedade de fatores, como: perfil sócio-demográfico e econômico das populações (como renda per capita, esgotamento sanitário, nível educacional, entre outros); a situações
epidemiológicas específicas (maior prevalência ou incidência de determinados agravos); à própria rede de serviços existentes em cada região; à proximidade de hospitais, e ao cuidado prestado pelos profissionais das equipes31,32.
Quando analisamos as taxas de ICSAP em cada categoria de risco, observamos que apesar das áreas de médio, muito elevado e elevado risco terem apresentado percentualmente as maiores reduções, persistem diferenças consideráveis entre as categoria de risco, conforme encontrou Mendonça et al6. Apesar da maior redução das taxas nos setores cobertos pela ESF, ainda encontram-se em patamares superiores às taxas da população de baixo risco. A taxa de ICSAP na população residente nas áreas de risco baixo, chega a ser 2,6 vezes menor que a taxa para o risco médio, e 3,4 vezes menor que nos riscos elevado e muito elevado. Esta variação demonstra, mesmo após os avanços observados, a persistência da desigualdade na distribuição destas internações nos estratos mais vulneráveis da população. Estes resultados indicam que o IVS foi adequado para identificar diferenciais intra-urbanos de vulnerabilidade6,33.
Apesar de revelar informações importantes quanto ao aumento na oferta e acesso aos serviços da APS, bem como na redução das ICSAP, os dados deste estudo apresentam algumas limitações, requerendo cautela na sua utilização. Vale ressaltar que se trata de um estudo descritivo baseado em dados secundários, disponibilizados pelos sistemas municipais e nacionais de informação em saúde, sujeitos aos vieses relacionados à qualidade dos registros e aos dados disponíveis. No que diz respeito às análises estatísticas, foram utilizados dados de três intervalos (os anos de 2003, 2007 e 2012) e para aprofundamento das análises, será necessário utilizar dados anuais de toda a série temporal.
Foi observado ao longo do tempo, um avanço na qualidade dos registros. A qualificação das informações geradas pode ter produzido, em determinado momento da série histórica, aumento ou diminuição na produção dos profissionais, acarretando variações nas médias/hab. Estes fatores podem ter afetado de forma diferenciada os distritos sanitários. É preciso considerar que o cálculo das taxas de internação e média de procedimentos por habitante depende de dados populacionais que, para o período estudado, são objeto de projeções e estimativas e, portanto, sujeitos a desvios de cálculo.
Da mesma forma, a melhoria na qualidade do preenchimento das AIH e na definição do diagnóstico da morbidade podem afetar o valor das taxas de ICSAP. Outro fator a considerar é que não podemos afirmar que todas as pessoas que internaram receberam cuidados da ESF.
Esses e outros aspectos da qualidade dos dados não invalidam a importância e utilização das informações geradas, na medida em que se cumpra o objetivo de devolvê-las amplamente ao conjunto de gestores e profissionais do SUS de Belo Horizonte, envolvidos com a produção e gestão das informações em saúde.
A descrição das tendências temporais revelou mudanças positivas na evolução das ICSAP no município. Os resultados deste estudo encontram similaridade aos achados da literatura, evidenciando a importância da ESF na ampliação do acesso e na resolutividade da atenção primária, tendo como foco principal, a melhoria na saúde da população.
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